L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO
January 1, 2010 – December 31, 2010
Los Angeles County
H2643_9000_DentalBenefits_0410 CMS Approved (5/27/2010)
Información sobre beneficios dentales
L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO
1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2010
Condado de Los Ángeles
LIBERTY DENTAL PLAN OF CALIFORNIA, INC.
L.A. Care Health Plan is a Medicare Advantage organization with a Medicare contract. L.A. Care Health Plan is pleased to be able to offer dental benefits in 2010 to our L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO members. LIBERTY Dental Plan will be administering your dental benefits under an agreement with L.A. Care Health Plan. This booklet is a supplement to your L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO Evidence of Coverage. This booklet will provide you with the information you should know about your Dental Plan. It explains clearly how it works and the many advantages of your L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO program.
YOUR DENTAL PLAN
LIBERTY Dental Plan has been providing and administering dental benefits in California for over twenty (20) years. LIBERTY Dental Plan is in the on-going process of enhancing our statewide panel of participating dentists and specialists to accommodate the needs of our members.
Our goal is to provide Californians with appropriate dental benefits, delivered by highly qualified dental professionals in a comfortable setting. All of LIBERTY Dental Plan’s contracted private practice dentists have undergone strict credentialing procedures, background checks and office evaluations. In addition, each LIBERTY Dental Plan participating dentist must adhere to strict contractual guidelines. All dentists are pre-screened and reviewed on a regular basis. Our Provider Relations Department conducts a quality assessment program which includes ongoing contract management to assure compliance with continuing education, accessibility for members, appropriate diagnosis and treatment planning. In addition, we conduct random surveys of member groups to evaluate their view of the dental plan overall. This includes both Primary Care Dentists (General Dentists) and Specialists. Your Primary Care Dentist will provide for all of your dental care needs, including referring you to a specialist should it be necessary.
For information on asking for coverage decisions or making an appeal or complaint about your dental care call L.A. Care Health Plan’s Member Services department at 1-888-839-9909 representatives are available 24 hours a day, seven days a week (including holidays), hearing and speech impaired members (TDD users) can call 1-866-522-2731 or see Chapter 9 of your L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO Evidence of Coverage. Your health and satisfaction are important to us.
LIBERTY Dental Plan provides toll-free telephone access to covered members. Just call our Member Services Department if you have a question or inquiry. Our Member Service representatives will be glad to provide you information or resolve your inquiry. Call 1-888-700-5243 between the hours of 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (PST) Monday through Friday. Hearing and speech impaired members (TDD users) can call 1-800-735-2929.
HOW DO I RECEIVE CARE?
Your primary care dentist will be responsible for providing your dental care needs, including referring you to a specialist if necessary (remember you can change your assigned dentist by calling LIBERTY Dental Plan or by submitting a request for provider change in writing). Keep your L.A. Care ID card with you and make sure you show the ID card whenever you go for care.
HOW TO MAKE AN APPOINTMENT
All dental benefits are covered only if provided by a contracted LIBERTY Dental Plan participating primary care dentist or specialist. The only time you may receive care outside of the network is for emergencies as described herein under EMERGENCY DENTAL CARE.
Be sure to identify yourself as a member of L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO when you call the dentist for an appointment.
IS PRIOR BENEFIT AUTHORIZATION NECESSARY?
No prior benefit authorization is required in order to receive dental services from your Primary Care Dentist. The Primary Care Dentist has the authority to make most coverage determinations. The coverage determinations are achieved through comprehensive oral evaluations which are covered by your plan. Your Primary Care Dentist is responsible for communicating the results of the comprehensive oral evaluation and advising you of available benefits and any associated cost. If your Primary Care Dentist encounters a situation that requires the services of a specialist, LIBERTY Dental Plan requires a preauthorization submission, which will be responded to within five (5) business days of receipt, unless emergent.
If you or your Primary Care Dentist encounter an urgent condition in which there is an imminent and serious threat to your health, including but not limited to the potential loss of life, limb, or other major body function, or the normal timeframe for the decision making process as described above would be detrimental to your life or health, the response to the request for referral should not exceed seventy-two (72) hours from the time of receipt of such information. The decision to approve, modify or deny will be communicated to the Primary Care Dentist within twenty-four (24) hours of the decision. In cases where the review is retrospective, the decision shall be
to receive specialty care.
OUT OF AREA EMERGENCY DENTAL CARE
In the event you require Emergency Dental Care for emergent dental conditions that occur after-hours or on weekends, call the toll-free number 1-888-700-5243. Hearing and speech impaired members (TDD users) can call 1-800-735-2929.
For out of area emergencies, within the United States, simply contact any licensed dentist to receive care. Liberty Dental will reimburse you for qualifying emergency dental expenses, less applicable co-payments.
The Plan provides coverage for out of area emergency dental services only if the services are required to alleviate severe pain or bleeding or if an enrollee reasonably believes that the condition, if not diagnosed or treated, may lead to disability, dysfunction or death.
Out of area emergency dental service and care covered by LIBERTY Dental Plan include,
as defined in the California Health & Safety Code, are dental screening, examination, evaluation by dentist or dental specialist to determine if an emergency dental condition exists, and to provide care that would be acknowledged as within professionally recognized standards of care and in order to alleviate any emergency symptoms in a dental office. Medical and/or psychiatric emergencies are not covered by LIBERTY Dental Plan if the services are rendered in a hospital setting which are covered by a Medical Plan, or if LIBERTY Dental Plan determines the services were not dental in nature.
Reimbursement for Out of Area Emergency Dental Care: If the requirements in the “Emergency
Dental Care” section are satisfied, LIBERTY Dental Plan will cover the dental expenses, less any applicable co-payments.. If you pay a bill for covered Emergency Dental Care, submit a copy of the paid bill to LIBERTY Dental Plan, Claims Department, P.O. Box 26110, Santa Ana, CA 92799-6110. Please include a copy of the claim from the provider’s office or a legible statement of services/invoice. Please forward to LIBERTY Dental Plan with the following information:
• Your membership information.
• Individual’s name that received the emergency services.
• Name and address of the dentist providing the emergency service.
• A statement explaining the circumstances surrounding the emergency visit.
If additional information is needed, you will be notified in writing. If your claim is approved, you will receive reimbursement within 30 days of LIBERTY’S Dental Plan’s receipt of your claim. If any part of your claim is denied you will receive a written explanation of benefits (EOB) within thirty (30) days of LIBERTY Dental Plan’s receipt of the claim that includes:
• The reason for the denial.
• Reference to the pertinent Dental Benefit Information Booklet provisions on which the denial is based.
At no cost to you, you may request a second dental opinion, when appropriate, by directly contacting Member Services either by calling the toll-free number 1-888-700-5243, Hearing and speech impaired members (TDD users) can call 1-800-735-2929 or by writing to: LIBERTY Dental Plan, P.O. Box 26110, Santa Ana, CA 92799-6110. Your primary care dentist may also request a second dental opinion on your behalf by submitting a Standard Specialty form with appropriate x-rays. All requests for a second dental opinion are approved by LIBERTY Dental Plan within five (5) days of receipt of such request. Upon approval, LIBERTY Dental Plan will make the appropriate second dental opinion arrangements and advise the attending dentist of your concerns. You will then be advised of the arrangement so an appointment can be scheduled. Upon request, you may obtain a copy of LIBERTY Dental Plan’s policy description for a second dental opinion.
ANSWERS TO COMMON QUESTIONS Are my cleanings covered?
Yes. LIBERTY Dental Plan covers routine cleanings (prophylaxis) at your selected dental office once every 6 months. Some members may require more than a “routine” cleaning due to more involved dental needs. When more frequent cleanings or extensive treatment, such as root planing or scaling are required, your dentist may charge you in accordance with your dental plan.
Does the Plan include dental specialists?
Yes. LIBERTY Dental Plan has a contracted network of Dental Specialists. If specialty care is deemed necessary by your Primary Care Dentist, you will be referred to a specialist after coordinating your needs with your Primary Care Dentist.
How will I know what my co-payment will be?
Refer to your Schedule of Benefits which lists all of the services covered under your plan. The co-payment schedule is listed by ADA code. If you have any questions, ask your dentist before you receive services and/or call the LIBERTY Dental Plan Member Services Department.
Who do I call if I have a question?
Should you have questions once you become a member, please contact our Member Services Department at 1-888-700-5243 between the hours of 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (PST) Monday through Friday. Hearing and speech impaired members (TDD users) can call 1-800-735-2929.
ADA
Code Description Member Co-Pay
DIAGNOSTIC SERVICES
Clinical Oral Examinations
D0120 Periodic oral evaluation $0
D0140 Limited oral evaluation $0
D0145 Oral evaluation under age 3 $0
D0150 Comprehensive oral evaluation $0
D0160 Oral evaluation, problem focused $0
D0170 Re-evaluation, limited, problem focused $0
D0180 Comprehensive periodontal evaluation $0
Radiographs/Diagnostic Imaging
D0210 Intraoral, complete series (incl. bitewings) $0
D0220 Intraoral, periapical first film $0
D0230 Intraoral, periapical each additional film $0
D0240 Intraoral, occlusal film $0
D0250 Extraoral, first film $0
D0260 Extraoral, each additional film $0
D0270 Bitewings, single film $0
D0272 Bitewings, 2 films $0
D0273 Bitewings, 3 films $0
D0274 Bitewings, 4 films $0
D0277 Vertical bitewings, 7 to 8 films $5
D0330 Panoramic film $0
Tests and Examinations
D0460 Pulp vitality tests $8
D0470 Diagnostic casts $8
PREVENTIVE SERVICES
Dental Prophylaxis
D1110 Prophylaxis, adult, once every six months $0
D1120 Prophylaxis, child, once every six months $0
Topical Fluoride Treatment (Office Procedure)
Other Preventive Services
D1204 Topical application of fluoride, adult $0
D1206 Topical fluoride varnish $20
D1310 Nutritional counseling for control of dental disease $0 D1320 Tobacco counseling for control/prevention of oral disease $0
D1330 Oral hygiene instruction $0
D1351 Sealant, per tooth $15
Space Maintenance (Passive Appliances)
D1510 Space maintainer, fixed, unilateral $100
D1515 Space maintainer, fixed, bilateral $100
D1520 Space maintainer, removable, unilateral $100
D1525 Space maintainer, removable, bilateral $100
D1550 Recementation of space maintainer $10
D1555 Removal of fixed space maintainer $20
RESTORATIVE
Amalgam Restorations (Including Polishing)
D2140 Amalgam, 1 surface, primary or permanent $25
D2150 Amalgam, 2 surfaces, primary or permanent $32
D2160 Amalgam, 3 surfaces, primary or permanent $42
D2161 Amalgam, 4 or more surfaces, primary or permanent $53
Resin-based Composite Restorations – Direct
D2330 Resin-based composite, 1 surface, anterior $38 D2331 Resin-based composite, 2 surfaces, anterior $48 D2332 Resin-based composite, 3 surfaces, anterior $58 D2335 Resin-based composite, 4 or more surfaces/incisal angle $68
D2390 Resin-based composite crown, anterior $75
D2391 Resin-based composite, 1 surface, posterior $45 ** D2392 Resin-based composite, 2 surfaces, posterior $50 ** D2393 Resin-based composite, 3 surfaces, posterior $55 ** D2394 Resin-based composite, 4 or more surfaces, posterior $65 **
Inlay/Onlay Restorations
D2510 Inlay, metallic, 1 surface $180 *
D2530 Inlay, metallic, 3 or more surfaces $180 *
D2542 Onlay, metallic, 2 surfaces $185 *
D2543 Onlay, metallic, 3 surfaces $205 *
D2544 Onlay, metallic, 4 or more surfaces $205 *
D2720 Crown, resin with high noble metal $280 *
D2721 Crown, resin with predominantly base metal $280
D2722 Crown, resin with noble metal $280 *
D2740 Crown, porcelain/ceramic substrate $280
D2750 Crown, porcelain fused to high noble metal $280 * D2751 Crown, porcelain fused to predominantly base metal $280
D2752 Crown, porcelain fused to noble metal $280 *
D2780 Crown, ¾ cast high noble metal $240 *
D2781 Crown, ¾ cast predominantly base metal $240
D2782 Crown, ¾ cast noble metal $240 *
D2783 Crown, ¾ porcelain/ceramic NPB
D2790 Crown, full cast high noble metal $235 *
D2791 Crown, full cast predominantly base metal $235
D2792 Crown, full cast noble metal $235 *
D2794 Crown, titanium $235 *
Other Restorative Services
D2910 Recement inlay, onlay, or partial coverage restoration $18 D2915 Recement cast or prefabricated post & core $15
D2920 Recement crown $18
D2930 Prefabricated stainless steel crown, primary tooth $50 D2931 Prefabricated stainless steel crown, permanent tooth $50
D2932 Prefabricated resin crown $42
D2940 Sedative filling $99
D2950 Core buildup, including any pins $99
D2951 Pin retention, per tooth, in addition to restoration $30 D2952 Post & core in addition to crown, indirectly fabricated $90 * D2953 Each additional indirectly fabricated post, same tooth $45 * D2954 Prefabricated post & core in addition to crown $90 D2955 Post removal (not in conjunction with endodontic therapy) $25 D2957 Each additional prefabricated post, same tooth $45
ENDODONTICS
Pulp Capping
D3110 Pulp cap, direct (excluding final restoration) $20 D3120 Pulp cap, indirect (excluding final restoration) $20
Pulpotomy
D3220 Therapeutic pulpotomy (excluding final restoration) $40
Endodontic Therapy on Primary Teeth
D3230 Pulpal therapy (resorbable filling), anterior tooth $35 D3240 Pulpal therapy (resorbable filing), posterior tooth $40
Endodontic Therapy
D3310 Root canal, anterior (excluding final restoration) $150 D3320 Root canal, bicuspid (excluding final restoration) $190 D3330 Root canal, molar (excluding final restoration) $245
Endodontic Retreatment
D3346 Retreatment of previous root canal therapy, anterior $170 D3347 Retreatment of previous root canal therapy, bicuspid $220 D3348 Retreatment of previous root canal therapy, molar $255
Apexification/Recalcification Procedures
D3351 Apexification/recalcification, initial visit $85 D3352 Apexification/recalcification, interim med. replacement $85 D3353 Apexification/recalcification, final visit, includes root canal $85
Apicoectomy/Periradicular Services
D3410 Apicoectomy/periradicular surgery, anterior $475 D3421 Apicoectomy/periradicular surgery, bicuspid, first root $475 D3425 Apicoectomy/periradicular surgery, molar, first root $475 D3426 Apicoectomy/periradicular surgery, each additional root $475
D3430 Retrograde filling, per root $100
D3450 Root amputation, per root $100
Other Endodontic Procedures
D3920 Hemisection (incl. root removal), not including root canal $150
PERIODONTICS
Surgical Services (Including Usual Postoperative Care)
D4210 Gingivectomy/gingivoplasty, 4+ teeth per quadrant $220 D4211 Gingivectomy/gingivoplasty, 1-3 teeth per quadrant $20
D4240 Gingival flap proc., w/ root planing, 4+ teeth/quad. $300 D4241 Gingival flap proc., w/ root planning, 1-3 teeth/quad. $300
D4260 Osseous surgery, 4+ teeth per quadrant $650
D4261 Osseous surgery, 1-3 teeth per quadrant $650
Non-Surgical Periodontal Services
D4341 Periodontal scaling & root planning, 4+ teeth/quad. $60 D4342 Periodontal scaling & root planning 1-3 teeth/quad. $60
D4355 Full mouth debridement $50
Other Periodontal Services
D4910 Periodontal maintenance $50
D4920 Unscheduled dressing change/non-treating dentist NPB
PROSTHODONTICS – REMOVABLE
Complete Denture (Including Routine Post-Delivery Care)
D5110 Complete denture, maxillary $385
D5120 Complete denture, mandibular $385
D5130 Immediate denture, maxillary $385
D5140 Immediate denture, mandibular $385
Partial Dentures (Including Routine Post-Delivery Care)
D5211 Maxillary partial denture, resin base $385
D5212 Mandibular partial denture, resin base $385
D5213 Maxillary partial denture, cast metal framework/resin base $385 D5214 Mandibular partial denture, cast metal framework/resin $385
D5225 Maxillary partial denture, flexible base $425
D5226 Mandibular partial denture, flexible base $425 D5281 Removable unilateral partial denture, 1 piece cast metal $395
Adjustments to Dentures
D5410 Adjust complete denture, maxillary $22
D5411 Adjust complete denture, mandibular $22
D5421 Adjust partial denture, maxillary $22
Repairs to Complete Dentures
D5422 Adjust partial denture, mandibular $22
D5510 Repair broken complete denture base $30
Repairs to Partial Dentures
D5610 Repair resin denture base $35
D5620 Repair cast framework $35
D5630 Repair or replace broken clasp $25
D5640 Replace broken teeth, per tooth $25
D5650 Add tooth to existing partial denture $30
D5660 Add clasp to existing partial denture $30
D5670 Replace teeth & acrylic on cast metal frame, maxillary NPB D5671 Replace teeth & acrylic on cast metal frame, mandibular NPB
Denture Rebase Procedures
D5710 Rebase complete maxillary denture $75
D5711 Rebase complete mandibular denture $75
Denture Reline Procedures
D5720 Rebase Maxillary parital denture $75
D5721 Rebase Mandibular parital denture $75
D5730 Reline complete maxillary denture, chairside $60 D5731 Reline complete mandibular denture, chairside $60 D5740 Reline maxillary partial denture, chairside $60 D5741 Reline mandibular partial denture, chairside $60 D5750 Reline complete maxillary denture, laboratory $90 D5751 Reline complete mandibular denture, laboratory $90 D5760 Reline maxillary partial denture, laboratory $90 D5761 Reline mandibular partial denture, laboratory $90
Interim Prosthesis
D5820 Interim partial denture, maxillary $90
D5821 Interim partial denture, mandibular $90
Other Removable Prosthetic Services
D5850 Tissue conditioning, maxillary $55
D5851 Tissue conditioning, mandibular $55
D5860 Overdenture, complete, by report $850
IMPLANT SERVICES
Surgical Services
Implant Supported Prosthetics – Supporting Structures
D6056 Prefabricated abutment, includes placement $210
Implant Supported Prosthetics – Single Crowns, Abutment Supported
D6058 Abutment supported porcelain/ceramic crown $1,110 D6059 Abutment supported porcelain/high noble metal crown $1,096 D6060 Abutment supported porcelain/base metal crown $1,035 D6061 Abutment supported porcelain/noble metal crown $1,056 D6062 Abutment supported cast metal crown, high noble $1,003 D6063 Abutment supported cast metal crown, base metal $861 D6064 Abutment supported cast metal crown, noble metal $912
D6094 Abutment supported crown, titanium $670
Implant Supported Prosthetics – Single Crowns, Implant Supported
D6065 Implant supported porcelain/ceramic crown $1,040
D6066 Implant supported porcelain/metal crown $1,013
D6067 Implant supported metal crown $984
Implant Supported Prosthetics – Fixed Partial Denture, Abutment Supported
D6068 Abutment supported retainer for porcelain/ceramic FPD $1,110 D6069 Abut. supported retainer porc./metal FPD, high noble $1,096 D6070 Abut. supported retainer porc./metal FPD, base metal $1,035 D6071 Abut. supported retainer porc./metal FPD, noble metal $1,056 D6072 Abut. supported retainer cast metal FPD, high noble $1,028 D6073 Abut. supported retainer cast metal FPD, base metal $930 D6074 Abut. supported retainer cast metal FPD, noble metal $1,005 D6194 Abut. supported retainer crown FPD, titanium $670
Implant Supported Prosthetics – Fixed Partial Denture, Implant Supported
D6075 Implant supported retainer for ceramic FPD $1,092 D6076 Implant supported retainer for porcelain/metal FPD $1,064 D6077 Implant supported retainer for cast metal FPD $984
Other Implant Services
D6092 Recement implant/abutment supported crown $45
D6093 Recement implant/abutment supported FPD $65
PROSTHODONTICS – FIXED
Fixed Partial Denture Pontics
D6210 Pontic, cast high noble metal $220 *
D6212 Pontic, cast noble metal $220 *
D6214 Pontic, titanium $220 *
D6240 Pontic, porcelain fused to high noble metal $220 * D6241 Pontic, porcelain fused to predominantly base metal $280
D6242 Pontic, porcelain fused to noble metal $280 *
D6250 Pontic, resin with high noble metal $280 *
D6251 Pontic, resin with predominantly base metal $280
D6252 Pontic, resin with noble metal $280 *
Fixed Partial Denture Retainers – Inlays/Onlays
D6545 Retainer, cast metal for resin bonded fixed prosthesis $180 *
Fixed Partial Denture Retainers – Crowns
D6720 Crown, resin with high noble metal $280 *
D6721 Crown, resin with predominantly base metal $280
D6722 Crown, resin with noble metal $280 *
D6750 Crown, porcelain fused to high noble metal $280 * D6751 Crown, porcelain fused to predominantly base metal $280
D6752 Crown, porcelain fused to noble metal $280 *
D6780 Crown, ¾ cast high noble metal $235 *
D6781 Crown, ¾ cast predominantly base metal $235
D6782 Crown, ¾ cast noble metal $235 *
D6790 Crown, full cast high noble metal $280 *
D6791 Crown, full cast predominantly base metal $280
D6792 Crown, full cast noble metal $280 *
D6794 Crown, titanium $280 *
Other Fixed Partial Denture Services
D6930 Recement fixed partial denture $35
D6970 Post & core in addition to FPD retainer, indirect $99 * D6972 Prefabricated post & core in add to FPD retainer $99 D6973 Core build up for retainer, including any pins $89 D6976 Each additional indirectly fabricated post, same tooth $50 * D6977 Each additional prefabricated post, same tooth $50
ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
Extractions (Includes Local Anesthesia, Suturing & Routine Postoperative Care)
Surgical Extractions (Includes Local Anesthesia, Suturing & Routine Postoperative Care)
D7210 Surgical removal of erupted tooth $48
D7220 Removal of impacted tooth, soft tissue $68
D7230 Removal of impacted tooth, partially bony $100 D7240 Removal of impacted tooth, completely bony $130 D7241 Removal of impacted tooth, completely bony, complication $140 D7250 Surgical removal of residual tooth roots, cutting proc. $70
Other Surgical Procedures
D7285 Biopsy of oral tissue, hard (bone or tooth) $20
D7286 Biopsy of oral tissue, soft $20
Alveoloplasty – Surgical Preparation of Ridge for Dentures
D7310 Alveoloplasty with extractions, 4+ teeth per quadrant $35 D7311 Alveoloplasty with extractions, 1-3 teeth per quadrant $35 D7320 Alveoloplasty without extractions, 4+ teeth per quadrant $40 D7321 Alveoloplasty without extractions, 1-3 teeth per quadrant $40 D7340 Vestibuloplasty, ridge extension, 2nd epithelialization $230
D7350 Vestibuloplasty, ridge extension $330
Surgical Incision
D7510 Incision & drainage of abscess, intraoral soft tissue $30 D7520 Incision & drainage of abscess, extraoral soft tissue $30
Other Repair Procedures
D7960 Frenulectomy (frenectomy/frenotomy), separate procedure $20
D7970 Excision of hyperplastic tissue, per arch $70
D7971 Excision of pericoronal gingival $40
ADJUNCTIVE GENERAL SERVICES
Unclassified Treatment
D9110 Palliative (emergency) treatment, minor procedure $15
Anesthesia
D9210 Local anesthesia not with operative or surgical procedures $0
D9211 Regional block anesthesia $0
D9212 Trigeminal division block anesthesia $0
D9215 Local anesthesia $0
D9230 Analgesia, anxiolysis, nitrous oxide, 1st 15 minutes $45 D9230 Analgesia, anxiolysis, nitrous oxide, each add’l 15 min. $25
Professional Consultation
D9310 Consultation, other than requesting dentist $50
Professional Visits
D9430 Office visit, observation, regular hours, no other services $0 D9440 Office visit, after regularly scheduled hours $0 D9450 Case presentation, detailed & extensive treatment planning $0
D9630 Other drugs and/or medicaments, by report $20
Miscellaneous Services
D9951 Occlusal adjustment, limited $20
D9952 Occlusal adjustment, complete $20
D9999 Broken appointment, less than 24 hours notice $10 NPB = Not a plan benefit.
* Base metal is the benefit. Noble metal, high noble metal, titanium alloy and titanium, if used, will be charged to the member at the additional lab cost of the noble metal, high noble metal, titanium alloy or titanium. Exception: Implants and all services associated with implants are listed at the actual member co-payment amount. No additional fee is allowable for noble metal, high noble metal, titanium alloy or titanium for implants and procedures associated with implants.
Resin, porcelain and any resin to metal or porcelain to metal crowns and pontics are a benefit on anterior (teeth numbers 6-11, 22-27), first bicuspid (teeth numbers 5, 12, 21, and 28) and second bicuspid (teeth numbers 4, 13, 20, and 29) teeth only. The member will be charged the additional lab cost to add resin or porcelain to all molar (teeth numbers 1-3, 14-19, 30-32) crowns and pontics. Exception: Implants and all services associated with implants are listed at the actual member co-payment amount. No additional fee is allowable for resin or porcelain for procedures associated with implants.
The maximum amount chargeable to the member to upgrade to resin or porcelain on molar teeth (teeth number 1-3, 14-19, 30-32) and/or upgrade to noble metal, high noble metal, titanium alloy or titanium is $250.00.
** Amalgam fillings are benefits on molar and bicuspid teeth (teeth numbers 1-5, 12-21, 28-32). If the member upgrades to a resin-based composite filling, they will pay the additional co-payment listed for these procedures (D2391-D2394).
LIBERTY Dental Plan will arrange for you to receive services from a Contracted Dental Specialist if the necessary treatment is outside the scope of General Dentistry. Your General Dentist will initiate the referral process with LIBERTY Dental Plan. The proper referral process must be
1. Prophylaxis are covered once every six consecutive months. Additional prophylaxis are available at the listed member co-payment amount.
2. Full Mouth X-rays are limited to once every 36 consecutive months.
3. Fluoride Treatments are covered once every 6 consecutive months. Additional fluoride treatments, up to the 18th birth date, are available at the listed member co-payment amount. 4. Sealants are covered only on the first and second permanent molars and up to the 14th birth
date.
5. Crowns, Jackets, Inlays and Onlays are benefits on the same tooth only once every five years, and consistent with professionally recognized standards of dental practice.
6. Replacement of existing Full and Partial Dentures are covered once per arch every 5 years, except when they cannot be made functional through reline or repairs.
7. Denture Relines are covered twice per year, and only when consistent with professionally recognized standards of dental practice.
8. Any routine dental services performed by a Primary Care Dentist or Specialist in an inpatient/ outpatient hospital setting, under certain circumstances, will be considered for coverage.
Exclusions
1. Any procedure not specifically listed as a Covered Benefit.
2. Replacement of lost or stolen prosthetics or appliances including crowns, bridges, partial dentures, full dentures, and orthodontic appliances.
3. Any treatment requested, or appliances made, which are either not necessary for maintaining or improving dental health, or are for cosmetic purposes unless otherwise covered as a benefit.
4. Procedures considered experimental, treatment involving implants or pharmacological regimens other than listed as Covered Benefits.
5. Oral surgery requiring the setting of bone fractures or bone dislocations. 6. Hospitalization.
7. Out-patient services. 8. Ambulance services.
9. Durable Medical Equipment. 10. Mental Health services.
11. Chemical Dependency services. 12. Home Health services.
13. General anesthesia, analgesia, intravenous/intramuscular sedation or the services of an anesthesiologist other than listed as Covered Benefit.
14. Treatment started before the member was eligible, or after the member was no longer eligible.
15. Procedures, appliances, or restorations to correct congenital, developmental or medically induced dental disorder, including but not limited to: myofunctional (e.g. speech therapy), myoskeletal, or temporomandibular joint dysfunctions (e.g. adjustments/corrections to the facial bones) unless otherwise covered as an orthodontic benefit.
16. Procedures which are determined not to be dentally necessary consistent with professionally recognized standards of dental practice
17. Treatment of malignancies, cysts, or neoplasms
18. Orthodontic treatment started prior to member’s effective date of coverage 19. Appliances needed to increase vertical dimension or restore occlusion
20. Any services performed outside of your assigned dental office, unless expressly authorized by Liberty Dental Plan, or as outlined and covered in “Emergency Dental Care” section 21. Emergency Dental Care outside of the United States
LIBERTY DENTAL PLAN OF CALIFORNIA, INC.
L.A. Care Health Plan es una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. L.A. Care Health Plan se complace de poder ofrecerles beneficios dentales en el 2010 a los miembros de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO. LIBERTY Dental Plan administrará sus beneficios dentales bajo un acuerdo con L.A. Care Health Plan. Este folleto es un suplemento para su Evidencia de Cobertura de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO. Este folleto le proporcionará la información que usted debe saber sobre su Plan Dental. Le explica claramente cómo funciona y las muchas ventajas del programa L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO.
SU PLAN DENTAL
LIBERTY Dental Plan ha proporcionando y administrando beneficios dentales en California durante más de veinte (20) años. LIBERTY Dental Plan está en el proceso continuo de mejorar nuestro panel estatal de dentistas y especialistas participantes para satisfacer las necesidades de nuestros miembros.
Nuestro objetivo es proporcionarles beneficios dentales adecuados a los californianos, brindados por profesionales dentales altamente calificados en un ambiente cómodo. Todos los dentistas privados contratados de LIBERTY Dental Plan han pasado por estrictos procedimientos de acreditación, verificación de antecedentes y evaluaciones de oficina. Además, cada dentista participante de LIBERTY Dental Plan debe adherirse a estrictos lineamientos contractuales. Todos los dentistas son preseleccionados y revisados con regularidad. Nuestro Departamento de Relaciones con los Proveedores lleva a cabo un programa de evaluación de calidad que incluye la administración permanente de contratos para asegurar el cumplimiento con la educación continua, la accesibilidad para los miembros, el diagnóstico apropiado y la planificación del tratamiento. Además, realizamos estudios al azar de los grupos de miembros para evaluar su punto de vista del plan dental en general. Esto incluye tanto Dentistas de atención primaria (dentistas generales) como Especialistas. Su dentista de atención primaria atenderá todas sus necesidades de cuidado dental, incluyendo la derivación a un especialista en caso de ser necesario.
Plan al 1-888-839-9909. Los representantes están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana (incluidos los días festivos); miembros con impedimentos de audición o del habla (usuarios de TDD) pueden llamar al 1-866-522-2731 o consultar el capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO. Su salud y satisfacción son importantes para nosotros.
¿Y SI TENGO PREGUNTAS SOBRE MI PLAN DENTAL?
LIBERTY Dental Plan proporciona acceso telefónico gratuito para miembros con cobertura. Simplemente llame al Departamento de Servicios para los Miembros si tiene preguntas. Nuestros representantes de Servicios para los Miembros con gusto le proporcionarán información o resolverán su pregunta. Llame al 1-888-700-5243 entre las 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (PST) de lunes a viernes. Los miembros con impedimentos auditivos o del habla (usuarios de TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929.
¿CÓMO OBTENGO ATENCIÓN?
Su dentista de atención primaria será responsable de atender sus necesidades de cuidado dental, incluso la derivación a un especialista en caso de ser necesario (recuerde que puede cambiar su dentista asignado llamando a LIBERTY Dental Plan, o mediante la presentación de una solicitud de cambio de proveedor por escrito). Mantenga su tarjeta de identificación de L.A. Care con usted y asegúrese de presentar la tarjeta de identificación cuando reciba atención.
CÓMO HACER UNA CITA
Todos los beneficios dentales están cubiertos sólo si son brindados por un dentista de atención primaria o un especialista contratado con LIBERTY Dental Plan. La única ocasión en que se puede recibir atención fuera de la red es en caso de emergencias, según se describe en este documento bajo ATENCIÓN DENTAL EN CASO DE EMERGENCIA.
Asegúrese de identificarse como miembro de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO cuando llame al dentista para concertar una cita.
¿ES NECESARIO OBTENER AUTORIZACIÓN PREVIA?
No se requiere autorización previa para poder recibir servicios dentales de su dentista de atención primaria. El dentista de atención primaria tiene la autoridad para realizar la mayoría de las determinaciones de cobertura. Las determinaciones de cobertura se consiguen a través de evaluaciones orales integrales que están cubiertas por su plan. Su dentista de atención primaria es responsable de la comunicación de los resultados de la evaluación oral integral y del asesoramiento sobre los beneficios disponibles y sobre cualquier costo asociado.
contestada dentro de cinco (5) días laborales de la fecha en que fue recibida, a menos que sea una emergencia.
Si usted o su dentista de atención primaria encuentran una afección urgente que puede causar un daño inminente o grave a su salud, incluyendo la pérdida de vida, extremidades u otra función mayor del cuerpo, o si el tiempo normal del proceso de tomar decisiones según lo descrito anteriormente puede ser perjudicial para su vida o salud, la respuesta a la solicitud de una referencia no debe exceder setenta y dos (72) horas desde el momento de la recepción de dicha información. La decisión de aprobar, modificar o negar se le comunicará al dentista de atención primaria dentro de las veinticuatro (24) horas de la decisión. En los casos donde la revisión es retrospectiva, la decisión se comunicará al miembro dentro de los treinta (30) días de recibida la información. Si se aprueba su servicio, usted también recibirá un reembolso dentro de treinta (30) días de recibida la información.
En caso de que usted necesite ser visto por un especialista, LIBERTY Dental Plan requiere autorización previa del beneficio. Su dentista de atención primaria es responsable de obtener la autorización para que usted reciba la atención especializada.
ATENCIÓN DENTAL DE EMERGENCIA FUERA DEL ÁREA
En caso de que necesite atención dental de emergencia para afecciones dentales emergentes que se produzcan después de las horas hábiles o los fines de semana, llame al número gratuito 1-888-700-5243. Los miembros con impedimentos auditivos o del habla (usuarios de TDD) pueden llamar al
1-800-735-2929.
Para situaciones de emergencia fuera del área, dentro de los Estados Unidos, simplemente comuníquese con cualquier dentista con licencia para recibir atención. Liberty Dental le reembolsará cualquier gasto calificado como emergencia dental, menos los copagos aplicables.
El Plan ofrece cobertura para servicios dentales fuera del área de servicio sólo si los servicios son necesarios para aliviar el dolor o sangrado o si el miembro cree razonablemente que la afección, en caso de no ser diagnosticada o tratada, puede llegar a causar discapacidad, disfunción o la muerte.
La atención y el servicio dental de emergencia fuera del área cubierta por LIBERTY Dental Plan incluye, tal como se define en el código de salud y seguridad de California, un examen dental,
evaluación por parte del dentista o especialista dental para determinar si existe una condición de emergencia dental y brindar atención que podría reconocerse como dentro de las normas profesionalmente reconocidas de la atención y con el fin de aliviar los síntomas de cualquier emergencia en un consultorio dental. Las situaciones de emergencias médicas o psiquiátricas no están cubiertas por LIBERTY Dental Plan en caso que los servicios sean prestados en el ámbito hospitalario cubiertos por un plan médico, o si LIBERTY Dental Plan determina que los servicios no eran de naturaleza dental.
cubrirá los gastos dentales, menos cualquier copago aplicable. Si usted hace un pago por la Atención dental de emergencia cubierta, envíe una copia de la factura a LIBERTY Dental Plan, Claims Department, P.O. Box 26110, Santa Ana, CA 92799-6110. Por favor, incluya una copia del reclamo de la oficina del proveedor o la factura legible del servicio. Envíela a LIBERTY Dental Plan con la siguiente información:
• La información de su membresía.
• El nombre de la persona que recibió el servicio de emergencia.
• Nombre y dirección del dentista que proporcionó el servicio de emergencia.
• Una declaración que explique las circunstancias referentes a la consulta de emergencia. Se le notificará por escrito si es necesaria información adicional. Si su reclamo es aprobado, usted recibirá el reembolso dentro de 30 días de la fecha en que LIBERTY Dental Plan recibió su reclamo. Si cualquier parte de su reclamación es denegada, usted recibirá una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) por escrito dentro de treinta (30) días de la fecha en que LIBERTY Dental recibió el reclamo que incluye:
• Razón por la que fue denegada.
• Referencia a las disposiciones pertinentes en el Folleto de información de beneficios dentales en que se basa la negativa.
• Aviso de su derecho a solicitar la reconsideración de la negación y una explicación de los procedimientos de queja.
SEGUNDA OPINIÓN
Usted puede pedir una segunda opinión sin costo alguno para usted, cuando corresponda, comunicándose directamente con Servicios para los Miembros por teléfono al número gratuito 1-888-700-5243 (las personas con impedimentos de audición o del habla (usuarios de TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929) o por escrito a: LIBERTY Dental Plan, P.O. Box 26110, Santa Ana, CA 92799-6110. Su dentista de atención primaria también puede solicitar una segunda opinión dental en su nombre enviando un formulario estándar de la especialidad con las radiografías apropiadas. Todas las solicitudes para una segunda opinión dental son aprobadas por LIBERTY Dental Plan dentro de cinco (5) días de la recepción de la solicitud. Tras la aprobación, LIBERTY Dental Plan hará los arreglos necesarios para la segunda opinión dental e informará al dentista que atiende sus afecciones. A continuación, se le informarán a usted los arreglos para que pueda concertar una cita. Usted puede obtener a pedido una copia de la descripción de la póliza para una segunda opinión dental.
RESPUESTAS A PREGUNTAS COMUNES ¿Están cubiertas mis limpiezas?
Sí. LIBERTY Dental Plan cubre limpiezas rutinarias (profilaxis) en su oficina dental seleccionada una vez cada seis meses. Algunos miembros podrían requerir más de una limpieza “de rutina” debido a mayores necesidades dentales. Cuando se requieren limpiezas más frecuentes o de un tratamiento extenso, tal como alisado radicular, su dentista puede cobrarle según su plan dental.
atención primaria considerara necesaria una atención especializada, usted será derivado a una especialista después de coordinar sus necesidades con su dentista de atención primaria.
¿Cómo sabré cuánto será mi copago?
Consulte su Programa de Beneficios, el cual enumera todos los servicios cubiertos por su plan. El programa de copagos está enumerado bajo el código ADA. Si tiene preguntas, consulte a su dentista antes de recibir los servicios o llame al Departamento de Servicios para los Miembros de LIBERTY Dental Plan.
¿A quién debo llamar si tengo una pregunta?
Si tiene preguntas cuando ya sea miembro, deberá comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al 1-888-700-5243 entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. (PST) de lunes a viernes. Miembros con impedimentos auditivos o del habla (usuarios de TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929.
LIBERTY Dental Plan of California, Inc. CA 80 Programa de Copagos
Código
ADA Descripción Copago del miembro
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO
Exámenes orales clínicos
D0120 Evaluación oral periódica $0
D0140 Evaluación oral limitada $0
D0145 Evaluación oral para un paciente menor de 3 años de edad $0
D0150 Evaluación oral extensa $0
D0160 Evaluación oral, enfocada en un problema $0
D0170 Re-evaluación, limitada, enfocada en un problema $0
D0180 Evaluación periodontal extensa $0
Radiografías para diagnóstico
D0210 Radiografías intraoral - serie completa (incluida aleta de mordida) $0 D0220 Radiografías intraoral - periapical primera placa $0 D0230 Radiografías intraoral - periapical cada placa adicional $0
D0240 Radiografías intraoral - placa oclusal $0
D0250 Extraoral, primera placa $0
D0270 Radiografía de aleta de mordida - una placa $0 D0272 Radiografía de aleta de mordida - dos placas $0 D0273 Radiografía de aleta de mordida - tres placas $0 D0274 Radiografía de aleta de mordida - cuatro placas $0 D0277 Radiografía de aleta de mordida verticales - 7 a 8 placas $5
D0330 Radiografía panorámica $0
Pruebas y exámenes
D0460 Pruebas de vitalidad pulpar $8
D0470 Modelos de diagnóstico $8
SERVICIOS PREVENTIVOS
Profilaxis dental
D1110 Profilaxis, adulto, una vez cada seis meses $0
D1120 Profilaxis, niño, una vez cada seis meses $0
Tratamiento tópico de fluoruro (Procedimiento en oficina)
D1203 Aplicación tópica de fluoruro, niño, una vez cada seis meses $0
Otros servicios preventivos
D1204 Aplicación tópica de fluoruro, adulto $0
D1206 Barniz de fluoruro tópico $20
D1310 Asesoramiento nutricional para control de enfermedades dentales $0 D1320 Asesoramiento sobre el tabaco para control y prevención de enfermedades orales $0
D1330 Instrucciones para higiene oral $0
D1351 Sellador - por pieza dental $15
Espaciado (Dispositivos pasivos)
D1510 Espaciador - fijo - unilateral $100
D1515 Espaciador - fijo - bilateral $100
D1520 Espaciador - removible - unilateral $100
D1525 Espaciador - removible - bilateral $100
D1550 Recementación del espaciador $10
D1555 Remoción de espaciador fijo $20
RESTAURACIÓN
Restauraciones con amalgama (incluyendo pulido)
D2140 Amalgama - una superficie, primarios o permanentes $25 D2150 Amalgama - dos superficies, primarios o permanentes $32
D2160 Amalgama - tres superficies, primarios o permanentes $42 D2161 Amalgama - cuatro o más superficies, primarios o permanentes $53
Restauraciones con compuesto de resina – Directa
D2330 Compuesto de resina - una superficie, anterior $38 D2331 Compuesto de resina - dos superficies, anterior $48 D2332 Compuesto de resina - tres superficies, anterior $58 D2335 Compuesto de resina - cuatro o más superficies o involucrando el ángulo incisal (anterior) $68
D2390 Corona de compuesto de resina, anterior $75
D2391 Compuesto de resina - una superficie, posterior $45 ** D2392 Compuesto de resina - dos superficies, posterior $50 ** D2393 Compuesto de resina - tres superficies, posterior $55 ** D2394 Compuesto de resina - cuatro o más superficies, posterior $65 **
Restauraciones Inlay/Onlay
D2510 Incrustación Inlay - metálica, una superficie $180 * D2520 Incrustación Inlay - metálica, dos superficies $180 * D2530 Incrustación Inlay - metálica, tres o más superficies $180 * D2542 Incrustación Onlay - metálica - dos superficies $185 * D2543 Incrustación Onlay - metálica - tres superficies $205 * D2544 Incrustación Onlay - metálica - cuatro o más superficies $205 * D2720 Corona - resina con metal altamente noble $280 * D2721 Corona - resina con metal predominantemente común $280
D2722 Corona - resina con metal noble $280 *
D2740 Corona - porcelana/sustrato de cerámica $280
D2750 Corona - porcelana amalgamada a metal altamente noble $280 * D2751 Corona - porcelana amalgamada a metal predominantemente común $280 D2752 Corona - porcelana amalgamada a metal noble $280 * D2780 Corona - 3/4 colado con metal altamente noble $240 * D2781 Corona - 3/4 colado con metal predominantemente común $240
D2782 Corona - 3/4 colado con metal noble $240 *
D2783 Corona - 3/4 porcelana/cerámica NPB
D2790 Corona - colado completo de metal altamente noble $235 * D2791 Corona - colado completo de metal predominantemente común $235
D2792 Corona - colado completo de metal noble $235 *
Otros servicios de restauración
D2910 Recementación de incrustaciones Inlay, Onlay, o restauración de cobertura parcial $18 D2915 Recementación de poste y muñón prefabricados o fundidos $15
D2920 Recementación de corona $18
D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada - piezas dentales primarias $50 D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada - piezas dentales permanentes $50
D2932 Corona de resina prefabricada $42
D2940 Empaste sedante $99
D2950 Reconstrucción de muñón, incluye espigas $99
D2951 Retención de espiga - por pieza dental, además de la restauración $30 D2952 Poste y muñón además del retenedor de la corona de fabricación indirecta $90 * D2953 Cada poste adicional fabricado indirectamente - misma pieza dental $45 * D2954 Poste y muñón prefabricados además de la corona $90 D2955 Remoción de poste (por separado de la terapia de endodoncia) $25 D2957 Cada poste adicional prefabricado indirectamente - misma pieza dental $45
ENDODONCIA
Recubrimiento de la pulpa
D3110 Recubrimiento de pulpa - directa (excluye restauración final) $20 D3120 Recubrimiento de pulpa - indirecta (excluye restauración final) $20
Pulpotomía
D3220 Pulpotomía terapéutica (excluye restauración final) $40
Terapia de endodoncia en piezas dentales primarias
D3230 Pulpotomía terapéutica (empaste reabsorbible) - pieza anterior $35 D3240 Pulpotomía terapéutica (empaste reabsorbible) - pieza posterior $40
Terapia de endodoncia
D3310 Tratamiento de conducto, anterior (excluye restauración final) $150 D3320 Tratamiento de conducto, bicúspide (excluye restauración final) $190 D3330 Tratamiento de conducto, molar (excluye restauración final) $245
Revisión de endodoncia
D3346 Revisión de tratamiento de conducto - anterior $170 D3347 Revisión de tratamiento de conducto - bicúspide $220
Procedimientos de apexificación/recalcificación
D3351 Apexificación/recalcificación - visita inicial $85 D3352 Apexificación/recalcificación - sustitución provisional $85 D3353 Apexificación/recalcificación - visita final, incluye tratamiento de conducto $85
Servicios de apicectomía y periradiculares
D3410 Apicectomía/cirugía periradicular - anterior $475 D3421 Apicectomía/cirugía periradicular - bicúspide, primera raíz $475 D3425 Apicectomía/cirugía periradicular - muela, primera raíz $475 D3426 Apicectomía/cirugía periradicular - cada raíz adicional $475
D3430 Obturación retrógrada - por raíz $100
D3450 Amputación de raíz - por raíz $100
Otros procedimientos endodónticos
D3920 Hemisección (incl. remoción de raíz), no incluye tratamiento de conducto $150
PERIODONCIA
Servicios quirúrgicos (incluye cuidado postoperatorio habitual)
D4210 Gingivectomía o gingivoplastía, 4+ piezas por cuadrante $220 D4211 Gingivectomía o gingivoplastía, 1-3 piezas por cuadrante $20 D4240 Procedimiento del colgajo gingival, con alisado de raíces, 4+ piezas por cuadrante $300 D4241 Procedimiento del colgajo gingival, con alisado de raíces, 1-3 piezas por cuadrante $300
D4260 Cirugía ósea, 4+ piezas por cuadrante $650
D4261 Cirugía ósea, 1-3 piezas por cuadrante $650
Servicios periodontales no quirúrgicos
D4341 Raspado periodontal y alisado de raíces, 4+ piezas por cuadrante $60 D4342 Raspado periodontal y alisado de raíces 1-3 piezas por cuadrante. $60
D4355 Desbridamiento de boca completa $50
Otros servicios periodontales
D4910 Mantenimiento periodontal $50
D4920 Cambio de vendaje no programado por otro dentista NPB
PRÓTESIS REMOVIBLES
Dentaduras completas (incluye cuidado de rutina después de entrega)
D5120 Dentadura completa - mandibular $385
D5130 Dentadura inmediata - maxilar $385
D5140 Dentadura inmediata - mandibular $385
Dentaduras parciales (incluye cuidado de rutina después de entrega)
D5211 Dentadura parcial maxilar - base de resina $385 D5212 Dentadura parcial mandibular - base de resina $385 D5213 Dentadura parcial maxilar - estructura colada de metal, base de dentadura de resina $385 D5214 Dentadura parcial mandibular - estructura colada de metal, base de dentadura de resina $385 D5225 Dentadura parcial maxilar - base flexible $425 D5226 Dentadura parcial mandibular - base flexible $425 D5281 Dentadura parcial unilateral removible - una pieza colada en metal $395
Ajustes de dentaduras
D5410 Ajuste de dentadura completa - maxilar $22
D5411 Ajuste de dentadura completa - mandibular $22
D5421 Ajuste de dentadura parcial - maxilar $22
Reparaciones de dentaduras completas
D5422 Ajuste de dentadura parcial - mandibular $22
D5510 Reparación de base de dentadura completa $30
D5520 Reemplazo de piezas dentales faltantes o quebradas - dentadura completa $35
Reparaciones de dentaduras parciales
D5610 Reparación de base de resina de dentadura $35
D5620 Reparación de estructura colada $35
D5630 Reparación o reposición de gancho partido $25
D5640 Reemplazo de piezas dentales quebradas - por pieza dental $25 D5650 Añadir una pieza dental a una dentadura parcial existente $30 D5660 Añadir un gancho a una dentadura parcial existente $30 D5670 Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílicas en estructura de metal colado (maxilar) NPB D5671 Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílicas en estructura de metal colado (mandibular) NPB
Procedimientos de reparación de base de dentadura
Procedimientos de Revestimiento de Dentadura
D5720 Reparación de base de dentadura maxilar parcial $75 D5721 Reparación de base de dentadura mandibular parcial $75 D5730 Cambio de revestimiento de dentadura maxilar completa (consultorio) $60 D5731 Cambio de revestimiento de dentadura mandibular completa (consultorio) $60 D5740 Cambio de revestimiento de dentadura maxilar parcial (consultorio) $60 D5741 Cambio de revestimiento de dentadura mandibular parcial (consultorio) $60 D5750 Cambio de revestimiento de dentadura maxilar completa (laboratorio) $90 D5751 Cambio de revestimiento de dentadura mandibular completa (laboratorio) $90 D5760 Cambio de revestimiento de dentadura maxilar parcial (laboratorio) $90 D5761 Cambio de revestimiento de dentadura mandibular parcial (laboratorio) $90
Prótesis temporal
D5820 Dentadura parcial temporal (maxilar) $90
D5821 Dentadura parcial temporal (mandibular) $90
Otros servicios de prótesis removible
D5850 Acondicionamiento de tejido - maxilar $55
D5851 Acondicionamiento de tejido - mandibular $55
D5860 Sobredentadura completa - según informe $850
SERVICIOS DE IMPLANTES
Servicios quirúrgicos
D6010 Colocación quirúrgica del cuerpo del implante - implante endóstico $2,000
Prótesis de implantes con soporte – Estructuras de apoyo
D6056 Soporte prefabricado - incluye colocación $210
Prótesis de implantes con soporte – Coronas individuales, implantes con soporte
D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada en un soporte $1,110 D6059 Corona de porcelana amalgamada con metal, altamente noble, apoyada en un soporte $1,096 D6060 Corona de porcelana amalgamada con metal común apoyada en un soporte $1,035 D6061 Corona de porcelana amalgamada con metal noble, apoyada en un soporte $1,056 D6062 Corona de metal colado, altamente noble, apoyada en soporte $1,003
D6063 Corona de metal común colado apoyada en un soporte $861 D6064 Corona de metal colado noble apoyada en un soporte $912
D6094 Corona apoyada en un soporte de titanio $670
Prótesis de implantes con soporte – Coronas individuales, implantes con soporte
D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante $1,040 D6066 Corona de porcelana amalgamada con metal apoyada en implante $1,013
D6067 Corona de metal apoyada en implante $984
Prótesis de implantes con soporte – Dentaduras parciales fijas (FPD por sus siglas en inglés), apoyada en soporte
D6068 Retenedor para FPD de porcelana/cerámica apoyado en soporte $1,110 D6069 Retenedor para FPD de porcelana amalgamada con metal altamente noble apoyado en soporte $1,096 D6070 Retenedor para FPD de porcelana amalgamada con metal común apoyado en soporte $1,035 D6071 Retenedor para FPD de porcelana amalgamada con metal noble apoyado en soporte $1,056 D6072 Retenedor para FPD de metal colado, altamente noble, apoyado en soporte $1,028 D6073 Retenedor para FPD de metal común colado apoyado en soporte $930 D6074 Retenedor para FPD de metal noble colado apoyado en soporte $1,005 D6194 Corona retenedora apoyada en soporte para FPD de titanio $670
Prótesis de implantes con soporte – Dentaduras parciales fijas, apoyada en implante
D6075 Retenedor para FPD de cerámica apoyado en implante $1,092 D6076 Retenedor para FPD de porcelana/metal apoyado en implante $1,064 D6077 Retenedor para FPD de metal colado apoyado en implante $984
Otros servicios de implantes
D6092 Recementar corona apoyada en implante/soporte $45 D6093 Recementar FPD apoyado en implante/soporte $65
PROSTODONCIA – FIJA
Póntico para dentaduras parciales fijas
D6210 Póntico - metal altamente noble colado $220 *
D6211 Póntico - metal predominantemente común colado $220
D6212 Póntico - metal noble colado $220 *
D6214 Póntico - titanio $220 *
D6241 Póntico - porcelana amalgamada a un metal predominantemente común $280 D6242 Póntico - porcelana amalgamada a un metal noble $280 * D6250 Póntico - resina con metal altamente noble $280 * D6251 Póntico - resina con metal predominantemente común $280
D6252 Póntico - resina con metal noble $280 *
Retenedores de dentaduras fijas parciales – Incrustaciones Inlays/Onlays
D6545 Retenedor - metal colado para prótesis fijas unidas por resina $180 *
Retenedores de dentaduras fijas parciales – Coronas
D6720 Corona - resina con metal altamente noble $280 * D6721 Corona - resina con metal predominantemente común $280
D6722 Corona - resina con metal noble $280 *
D6750 Corona - porcelana amalgamada con metal altamente noble $280 * D6751 Corona - porcelana amalgamada con metal predominantemente común $280 D6752 Corona - porcelana amalgamada con metal noble $280 * D6780 Corona - colado 3/4 de metal altamente noble $235 * D6781 Corona - colado 3/4 de metal predominantemente común $235
D6782 Corona - colado 3/4 de metal noble $235 *
D6790 Corona - colado completo de metal altamente noble $280 * D6791 Corona - colado completo de metal predominantemente común $280
D6792 Corona - colado completo de metal noble $280 *
D6794 Corona - titanio $280 *
Otros servicios de dentaduras fijas parciales
D6930 Recementación de dentadura parcial fija $35
D6970 Poste y muñón colado además del retenedor de dentadura parcial fija $99 * D6972 Poste y centro prefabricado además del retenedor de dentadura parcial fija $99 D6973 Reconstrucción de pilares para retenedor, incluye cualquier clavillo $89 D6976 Cada poste indirectamente fabricado, misma pieza dental $50 * D6977 Cada poste prefabricado, misma pieza dental $50
CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
Extracciones (incluye anestesia local, puntos y cuidado postoperatorio de rutina)
D7111 Extracción, restos de corona - pieza temporal $25
Extracciones quirúrgicas (Incluye anestesia local, puntos y cuidado postoperatorio de rutina)
D7210 Extracción quirúrgica de pieza dental brotada $48 D7220 Extracción de pieza dental impactada - tejido blando $68 D7230 Extracción de pieza dental impactada - parcialmente óseo $100 D7240 Extracción de pieza dental impactada - totalmente óseo $130 D7241 Extracción de pieza dental impactada - totalmente óseo, complicación $140 D7250 Extracción quirúrgica de raíces de una pieza dental residual - procedimiento de corte $70
Otros procedimientos quirúrgicos
D7285 Biopsia de tejido oral - duro (hueso o pieza dental) $20
D7286 Biopsia de tejido oral - blando $20
Alveoloplastia – Preparación quirúrgica de cresta para dentaduras
D7310 Alveoloplastia en conjunto con extracciones - 4+ piezas por cuadrante $35 D7311 Alveoloplastia en conjunto con extracciones - 1-3 piezas por cuadrante $35 D7320 Alveoloplastia sin extracciones - 4+ piezas por cuadrante $40 D7321 Alveoloplastia sin extracciones - 1-3 piezas por cuadrante $40 D7340 Vestibuloplastía - extensión de cresta, epitelización secundaria $230
D7350 Vestibuloplastía - extensión de cresta $330
Incisión quirúrgica
D7510 Incisión y drenado de absceso - tejido blando intraoral $30 D7520 Incisión y drenado de absceso - tejido blando extraoral $30
Otros procedimientos de reparación
D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía) - procedimiento porseparado $20 D7970 Escisión de tejido hiperplástico - por arco $70
D7971 Escisión de gingiva pericoronal $40
SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS
Tratamiento sin clasificación
D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) - procedimiento menor $15
Anestesia
D9210 Anestesia local, no junto con procedimientos que requieren operación o cirugía $0
D9211 Anestesia por bloqueo regional $0
D9215 Anestesia local $0 D9230 Analgesia, anxiolisis, inhalación de óxido nitroso, primeros 15 minutos $45 D9230 Analgesia, anxiolisis, inhalación de óxido nitroso, cada 15 minutos adicionales $25
Consulta profesional
D9310 Consulta, proporcionado por un dentista o doctor distinto al dentista o doctor solicitante $50
Visitas profesionales
D9430 Visita al consultorio para observación (durante las horas programadas habituales) – ningún otro servicio prestado $0 D9440 Visita al consultorio – después de las horas programadas habituales $0 D9450 Presentación de caso, planificación detallada y extensa del tratamiento $0 D9630 Otros fármacos y/o medicamentos, por informe $20
Servicios varios
D9951 Ajuste oclusal - limitado $20
D9952 Ajuste oclusal - completo $20
D9999 Faltar a una cita, si avisa con menos de 24 horas de anticipación $10 NPB = No es beneficio del plan (por sus siglas en inglés).
* Metal común es un beneficio. Metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio y titanio, si son utilizados, serán cobrados al miembro al costo adicional del laboratorio para el metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio y titanio. Excepción: Implantes y todos los servicios asociados con implantes están enumerados al copago actual para el miembro. No se permite ningún cargo adicional para el metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio y titanio para implantes o procedimientos asociados con implantes.
Resina, porcelana y cualquier resina a metal o porcelana a coronas metálicas y pónticos son beneficios únicamente para piezas anteriores (piezas número 6-11, 22-27), primer bicúspide (piezas número 5, 12, 21 y 28) y segundo bicúspide (piezas número 4, 13, 20 y 29). Al miembro se le cobrará los gastos adicionales del laboratorio si desea agregar resina o porcelana a todas las coronas y pónticos para muelas (piezas número 1-3, 14-19, 30-32). Excepción: Implantes y todos los servicios asociados a los implantes se enumeran en la cantidad actual del copago del miembro. Ningun gasto adicional es permisible para la resina o porcelana para procedimientos asociados con implantes.
La cantidad máxima que se le puede cobrar al miembro si elije tener resina o porcelana en molares (piezas número 1-3, 14-19, 30-32) o la opción de metal noble, metal altamente noble, aleación de titanio o titanio es de $250.00
indicado para estos procedimientos (D2391-D2394).
LIBERTY Dental Plan hará los arreglos necesarios para que usted pueda recibir los servicios de un especialista dental contratado si el tratamiento necesario está fuera del alcance de la Odontología general. Su dentista general iniciará el proceso de derivación con LIBERTY Dental Plan. Se debe utilizar el proceso de derivación correspondiente para que los servicios de especialidades sean cubiertos por su plan. Las radiografías con fines de diagnóstico son beneficios únicamente en la oficina del Dentista general.
1. Las profilaxis son cubiertas una vez cada seis meses consecutivos. Las profilaxis adicionales están disponibles por la cantidad indicada bajo cantidad de copago del miembro.
2. Las radiografías de toda la boca están limitadas a una cada 36 meses.
3. Los tratamientos de fluoruro son cubiertos una vez cada seis meses consecutivos. Los tratamientos adicionales de fluoruro, hasta la edad de 18 años, están disponibles por la cantidad indicada bajo cantidad de copago del miembro.
4. Los selladores sólo están cubiertos para las primeras y segundas muelas permanentes y hasta cumplir los 14 años.
5. Las coronas e incrustaciones son beneficios para la misma pieza dental únicamente una vez cada cinco años, y consistentes con estándares profesionales de práctica dental.
6. El reemplazo de dentaduras completas o parciales está cubierto una vez por arco cada cinco años, excepto cuando carezcan de funcionalidad sin revestimientos o reparaciones.
7. Los revestimientos de dentaduras son cubiertos dos veces por año, y sólo cuando sean consistentes con estándares profesionales de práctica dental.
8. Cualquier servicio dental rutinario realizado por un dentista de atención primaria o especialista en un hospital como paciente interno o ambulatorio, bajo ciertas circunstancias, serán considerados para cobertura.
Exclusiones
1. Cualquier procedimiento no indicado específicamente como un Beneficio Cubierto.
2. Reemplazo de prótesis o dispositivos perdidos o robados incluyendo coronas, puentes, dentaduras parciales, dentaduras completas o dispositivos de ortodoncia.
3. Cualquier tratamiento solicitado o dispositivo hecho, que no sea necesario para mantener o mejorar la salud dental o que sea para propósitos cosméticos, excepto estén cubiertos como beneficio.
4. Procedimientos considerados experimentales, tratamiento relacionado con implantes o regímenes farmacológicos, con la excepción de los que están enumerados bajo Beneficios Cubiertos.
5. Cirugía oral que requiera la fijación de fracturas óseas o dislocaciones de huesos. 6. Hospitalización.
7. Servicios ambulatorios. 8. Servicios de ambulancia. 9. Equipo médico duradero. 10. Servicios de salud mental.
11. Servicios por dependencia química. 12. Servicios de atención en el hogar.
13. Anestesia general, analgesia, sedante intravenoso o intramuscular o los servicios de un anestesiólogo.
14. Tratamiento iniciado antes de que el miembro fuera elegible, o después de que el miembro ya no era elegible.
terapia del habla) mioesquelético o disfunción de la articulación temporomandibular (por ejemplo, ajustes/correcciones a los huesos de la cara), a menos que estén cubiertos como beneficio de ortodoncia.
16. Procedimientos que se determinan no ser odontológicamente necesarios conforme con los estándares profesionales reconocidos de práctica dental.
17. Tratamiento de tumores malignos, quistes o neoplasias.
18. Tratamiento de ortodoncia iniciado antes de la fecha de vigencia de cobertura. 19. Dispositivos necesarios para aumentar la dimensión vertical o restaurar la oclusión.
20. Cualquier servicio realizado fuera de su oficina dental asignada, a menos que haya sido expresamente autorizado por LIBERTY Dental Plan, o a menos que esté descrito y cubierto bajo la sección “Atención dental en caso de emergencia”.
