50
peso, síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad. Éstos pacientes suelen tener una A1c>9%.
El estudio 4T (Treating to Target in Type 2 Diabetes) (2) evaluó la eficacia y seguri- dad a 3 años de tres esquemas diferentes para la intensificación del tratamiento en pacientes con DM2 que no alcanzaban metas con antidiabéticos orales: adición de una insulina basal una vez al día, adición de insulina prandial tres veces al día o adi- ción de una insulina premezclada dos veces al día. Si bien los esquemas de insulina basal, pre mezcla o prandial redujeron la A1c en niveles estadísticamente similares, los regímenes de insulina basal o pre mezcla produjeron menos ganancia de peso, y El esquema de insulina basal produjo significativamente menos hipoglucemia que los otros dos regímenes.
Un estudio orientado a comparar el efecto de la adición de una insulina prandial o una insulina basal en pacientes con DM2 inadecuadamente controlados con anti- diabéticos orales comparó la administración de una insulina inhalada (que funciona como una insulina de acción rápida) antes de cada comida versus insulina glargina una vez al día (9.25). Si bien el grado de control glucémico que se obtuvo en los dos grupos fue comparable, en el grupo de insulinización prandial ese control se obtuvo a expensas de una mayor ganancia de peso, mayor frecuencia de hipoglucemia y mayor requerimiento de autocontrol glucémico. Los resultados claramente favorecen la adición de una insulina basal como el paso inicial de transición a la insulinoterapia en DM2. La terapia con insulina basal también se acompaña de un mayor grado de satisfacción con el tratamiento por parte del paciente, respecto a la insulinización prandial (9.26).
En un estudio de comparación directa entre el análogo de acción prolongada insulina detemir e insulina NPH en pacientes con DM2, se alcanzó un nivel similar de control glucémico, con 65% menos hipoglucemia nocturna con detemir administrada en la noche, y 87% menos hipoglucemia nocturna con detemir administrada en la mañana, respecto a insulina NPH (9.27). Otro estudio diseñado para evaluar si la frecuencia de administración de una insulina basal (en este caso el análogo de acción prolongada detemir) influye en la eficacia sobre control glucémico, evaluó en condiciones de práctica habitual la reducción de A1c y la ocurrencia de eventos
51
adversos en pacientes con diabetes tipo 2 que recibían el análogo basal una o dos veces al día (2). La administración una vez al día se asoció con una eficacia lige- ramente mayor sobre el control glucémico y con una menor dosis total de insulina, que la administración dos veces al día.
En un estudio de comparación directa entre el nuevo análogo de acción prolongada insulina degludec e insulina glargina en pacientes con DM2, el control glucémico fue igual en los dos grupos, con una tasa ligeramente menor de hipoglucemias en el grupo de insulina degludec (2).
En un estudio de meta-regresión en que se analizó la relación entre la frecuencia de contacto, la dosis de insulina basal alcanzada, y la reducción de A1c en estudios de insulinización en DM2, la frecuencia de contactos telefónicos y personales fueron predictores fuertes e independientes del éxito de la terapia Insulínica (2).
En un ensayo clínico que comparó directamente el tratamiento con insulinoterapia basal versus infusión continua de insulina con bomba en pacientes recientemente diagnosticados con diabetes tipo 2 (9.31), no se encontraron diferencias en términos de control glucémico, función de la célula beta o lípidos plasmáticos entre los dos grupos.
En el estudio FINE (First Basal Insulin Evaluation), una evaluación observacional prospectiva del uso de insulinas basales en Asia, se encontró que desde el momento en que existe la indicación hasta el momento en que se inicia la terapia con insulina basal, transcurrieron en promedio 9 años, lo cual refleja un grado inaceptable de inercia clínica (2).
La ALAD (2) recomienda que se debe adicionar un bolo de insulina prandial, ya sea insulina cristalina o un análogo de acción rápida (aspart, glulisina o lispro) cuando el paciente está en terapia con insulina basal, con o sin antidiabéticos orales, y se encuentra fuera de meta de control metabólico. La progresión debe hacerse oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de metas y la información clínica sugiere que es a expensas de elevaciones glucémicas postprandiales, y que ajustes en la insulina basal no conseguirán llevar el paciente a metas.
52
El 86 % de los pacientes reciben tratamiento con antidiabéticos orales.
El seguimiento a largo plazo de estudios de intervención que comparan el manejo in- tensivo de la diabetes con el manejo convencional (UKPDS y Steno 2) ha demostrado que la incidencia de complicaciones no se reduce en el grupo control al optimizar el manejo y que el pronóstico sigue siendo mejor en el grupo tratado intensivamente desde un comienzo. Estudios experimentales sugieren que esto se debe a la memoria metabólica y los cambios epigenéticos que se producen cuando la glucemia se mantiene elevada por un tiempo (2). Por lo tanto el control de la glucemia se debe lograr en el menor tiempo posible y mantener en forma permanente. La monoterapia con metformina logra en general una reducción de la A1c de uno a uno y medio puntos porcentuales mientras que la terapia combinada de metformina con otro ADO puede bajar la A1c dos o más puntos porcentuales (2). Esto significa que por cada 4 a 8 pacientes con A1c superior a 8% (promedio ≥ 8.5%) tratados con terapia combinada en vez de monoterapia con metformina, al menos uno más alcanzará la meta de A1c menor a 7% en las primeras semanas o meses. En nuestro estudio sólo 17 pacientes llevan tratamiento con Metformina, 24 pacientes con Glibenclamida y combinación de Metformina con Glibenclamida 2 pacientes. Cuando se utiliza inicialmente la combinación de metformina con glibenclamida (2), aumenta el peso y el riesgo de hipoglucemia se eleva considerablemente, al punto que el número necesario para causar una hipoglucemia iguala el NNT para alcanzar la meta de A1c. Esto no ocurre al combinar metformina con iDPP-4 y adicionalmente se reduce significativamente la ganancia de peso (2).
43
7 86
14
SI NO