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Un estudio realizado en México ¨ Calidad de la atención médica del paciente con diabetes mellitus tipo 2, en la Unidad de Medicina Familiar # 43 del Instituto Mexicano del Seguro Social ¨ demostró que durante la atención a 204 pacientes diabéticos tipo 2, el interrogatorio medico solo se realizó en el 67% de los pacientes atendidos, el examen físico se le realizo solo al 41 % de los pacientes y solo el 62 % de los pacientes recibió tratamiento adecuado a la norma oficial. Lo anterior demuestra coincidencia con los resultados de nuestro estudio, los pacientes diabéticos son insuficientemente evaluados y tratados y esto pudiera repercutir negativamente en su control metabólico y favorecer el desarrollo de complicaciones atribuibles a esta causa.
No es motivo de controversia la necesidad de examinar los pies a los diabéticos, en los pacientes estudiados 1 paciente el 2% nunca fue examinado , al 70 % de los pacientes solo se les examino en 1 ocasión en el año y el restante 28 % fue examinado tan solo 2 veces en el año, no cumpliéndose lo establecido en nuestro país. (46)
El 12 % de los pacientes no han sido evaluados por oftalmología en los últimos 4 años. Solo el 30 % de los pacientes diabéticos son evaluados anualmente por Oftalmología en dicho dispensario. Por lo cual no existe una evaluación para detección temprana de las complicaciones oftalmológicas que la enfermedad genera y garantizar un tratamiento oportuno que evite la afectación visual en dichos pacientes diabéticos. Un estudio realizado en México demuestra que sólo el 75 % de
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la complicaciones oftalmológicas son diagnosticadas, cifra esta superior a los resultados de nuestro estudio (47)
La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2) establece que toda persona con diabetes tipo 2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico por un
oftalmólogo, con dilatación de pupilas para estudio de la retina. Si se dispone de una cámara para fotografía de fondo de ojo no midriática, éste debe ser el método de elección para la tamización de la retinopatía con el fin de remitir al oftalmólogo solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencias que hagan imposible la lectura de las fotografías (2). En nuestro estudio esto no se cumplió y el 12 % de los pacientes no han sido evaluados por Oftalmología en los últimos 4 años, lo cual refleja una deficiencia en la calidad de atención de estos enfermos.
Las personas con diabetes tipo 2 pueden llevar varios años con la enfermedad encu- bierta y por lo tanto pueden tener ya una retinopatía diabética al momento del diag- nóstico. En el UKPDS el 36% de los pacientes con DM2 recién diagnosticada tenían retinopatía. En Colombia la cifra fue del 21%, similar a lo encontrado recientemente en Escocia (19.3%) donde menos del 2% de los pacientes requirieron remisión al especialista (2).
El 50% de los pacientes incluidos en el estudio en algún momento de la evolución de
su enfermedad ha requerido la atención del Oftalmólogo por complicaciones de la diabetes, estos datos son comparativamente inferiores a estudio realizado en México
8 15 10 11 6 16 30 20 22 12 2015 2014 2013 2012 NUNCA
Cuando fue la ultima vez que le hicieron un examen de la vista en el que le hayan dilatado las pupilas?
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(47). Otro estudio realizado en Pontevedra España (43) arrojó que sólo el 31,5% de los pacientes diabéticos tipo 2 acudieron al oftalmólogo, resultado inferior al nuestro. La tamización anual de retinopatía diabética es muy costo-efectiva comparada con no hacerla, aunque deja de ser costo-efectiva si se compara con la que se hace cada 2 años. La tamización con cámara no-midriática y lectura a distancia es costo-aho- rradora al compararla con la visita al retinólogo
La ALAD (2) considera que la proporción de pacientes que no son examinados al momento del diagnóstico va del 40% a más del 90%. La sensibilidad y especificidad de la oftalmoscopia indirecta sin dilatación de pupila son pobres, especialmente si no la hace un especialista y la disponibilidad de oftalmólogos es insuficiente para examinar a todos los pacientes recién diagnosticados. El problema es aún mayor si se recomienda repetir el examen cada año como lo sugiere la Asociación Americana de Diabetes, aunque esta entidad acepta un examen cada 2 a 3 años si hay uno o dos exámenes previos normales. La fotografía de retina con cámara no midriática permite la detección de retinopatía con una sensibilidad hasta del 98% y una especificidad hasta el 100%. Este examen puede ser realizado por un técnico y evaluado a distancia por un especialista (mediante la lectura de las fotografías enviadas por medio electrónico) (2).
Las personas con diabetes tipo 2 pueden llevar varios años con la enfermedad encu- bierta y por lo tanto pueden tener ya una nefropatía diabética al momento del diag- nóstico. Además puede haber deterioro de la función renal por otra causa diferente a la diabetes como hipertensión arterial. La tasa de filtración glomerular (TFG) calcu-
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SI NO
Le ha causado su diabetes problemas en los ojos que hayan necesitado ser tratados por un oftalmologo?
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lada por la fórmula de MDRD está validada en personas con DM2 y es especialmente confiable cuando la falla renal está en la etapa 3 o superior (TFG ≤ 60 ml/min). En las etapas 1 y 2 de la insuficiencia renal la ecuación puede subestimar la TFG, pero no se asocia con nefropatía diabética mientras no haya albuminuria. Las etapas de la enfermedad renal crónica con base en la TFG fueron establecidas por la National Kidney Foundation y actualmente son utilizadas mundialmente (2).
El 36% de los pacientes diabéticos incluidos en el estudio han tenido alguna complicación renal durante la evolución de su enfermedad. Un estudio realizado en México demostró cifras mayores de complicaciones renales en comparación con el presente estudio (47).
La ALAD establece que a toda persona adulta con diabetes tipo 2 se le debe evaluar la función renal anualmente desde el momento del diagnóstico mediante la medición de la creatinina sérica y el cálculo de la tasa de filtración glomerular usando la fórmula del estudio MDRD (Modified Diet for Renal Disease).Se prefiere esta fórmula porque ha sido suficientemente validada en pacientes con diabetes tipo 2. Esto es independiente de la presencia o no de micro albuminuria (2). En nuestro estudio 36 % de los pacientes no fueron evaluados cada tres meses por su médico, lo cual evidencia insuficiencias en el seguimiento del control metabólico y de la prevención de complicaciones.
Un estudio realizado en España (Pontevedra) (43) demostró que la prevalencia de complicaciones crónicas expresado en porcentaje es: el 11,2% sufren vasculopatía
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Le ha causado su diabetes problemas en los riñones?
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coronaria, el 5,6% vasculopatía cerebral, el 5,8% vasculopatía periférica, el 3,9% neuropatía, el 5,3% retinopatía y el 2,5% nefropatía con insuficiencia renal. Valores estos significativamente menores de los encontrados en nuestro estudio, lo cual refleja un mejor control metabólico y calidad de la atención en comparación con el nuestro.
El 98 % de los pacientes ha recibido tratamiento dietético y orientación nutricional con respecto a su enfermedad.
La ALAD (2) considera que el paciente con diabetes tipo 2 debe entrar en un programa educativo estructurado desde el momento del diagnóstico. Como guía general para la práctica clínica, el plan de alimentación debe aportar 800-1500 Calorías/día para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43; y 1500-1800 Calorías/día para pacientes con IMC superiores a esos valores. Para pacientes con ese tamaño corporal y requerimiento calórico, 1500 a 1800 Calorías constituye una dieta hipocalórica.
El seguimiento a 4 años del estudio Look AHEAD (2), el estudio más grande y pro- longado que se haya realizado con intervención no farmacológica en diabetes tipo 2, encontró beneficios importantes con un plan de alimentación que brindó 1200-1500 Calorías/día para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43.7; y 1500-1800 Calorías/día para pacientes con IMC superiores a esos valores. La intervención fue diseñada con el objetivo de producir una reducción de peso corporal
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Esta siendo tratado de su diabetes modificandole su dieta?
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de 7%. Si bien no se dieron reducciones significativas del desenlace cardiovascular primario (probablemente por el bajo número total de eventos), sí se produjeron efectos benéficos significativos en factores de riesgo validados como la tensión arterial, los lípidos plasmáticos y la hemoglobina glucosilada. El estudio ABC (Active Body Control) (2), encontró que una reducción calórica de 500 Calorías/día acompañada de herramientas de tele monitoreo, produjo una pérdida de casi 12 Kg en seis meses. Estos hallazgos deberán ser confirmados en estudios con mayor poder y duración. El estudio LOADD (Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes) halló que en pacientes que ya tienen tratamiento farmacológico óptimo, incluso restricciones calóricas muy modestas, pero que incluyan cambios cualitativos favorables, pueden inducir pérdida de peso y mejor control glucémico en pacientes con diabetes en un período de 6 meses (7.4). Sin embargo no se sabe qué tanto los beneficios obtenidos se mantengan en el largo plazo cuando la restricción calórica es tan pequeña (2).
Por tal motivo que todos los pacientes diabéticos incluidos en nuestro estudio hayan recibido tratamiento dietético es muy beneficioso como demuestran los resultados de los estudios anteriormente mencionados.
El 18 % de los pacientes ha requerido tratamiento con insulina, equivale a 7 pacientes, todos tratados con insulinas de acción intermedia (NPH).
La ALAD (2) recomienda utilizar insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes clínicamente inestables, caracterizados por pérdida severa de
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