MELITENSIS
En nuestra serie de 38 sujetos con antecedentes de brucelosis se hace especial énfasis en un aspecto importante de la enfermedad como es la persistencia del ADN de
B. melitensis, detectado y cuantificado mediante un ensayo de PCRtr. La principal
limitación a la hora de interpretar estos resultados es la ausencia de un método de referencia para la detección directa del agente causal de la enfermedad con el que compararlos.
Los primeros autores que observaron, aunque de forma puntual, ADN de Brucella spp. en pacientes tras completar un tratamiento antimicrobiano, lo vincularon a recidivas (Morata et al., 1999; Nimri et al., 2003; Kattar et al., 2007). Con posterioridad, nuestro grupo y otros demostramos que el ADN de Brucella spp. podía persistir tanto en pacientes sintomáticos como en sujetos asintomáticos hasta tres años después de la finalización del tratamiento antimicrobiano (Maas et al., 2007; Navarro et
Una de las aportaciones más relevantes del presente estudio ha sido demostrar que el ADN de B. melitensis puede persistir durante más de tres años, en algunos casos hasta más de 30, en ausencia de exposición a Brucella spp. La mayoría de los sujetos con antecedentes de brucelosis presentaron anticuerpos anti-Brucella fundamentalmente del tipo IgG. Esta persistencia en sí misma no permitiría diferenciar entre la actividad o la inactividad de la enfermedad. Otra cosa sería intentar establecer una relación entre la persistencia de estos anticuerpos y la presencia del ADN bacteriano. En nuestro estudio, los resultados del análisis de la relación entre la presencia de anticuerpos y el ADN de
B. melitensis demuestran que existe una asociación entre ambas variables. Si los
anticuerpos anti-Brucella y el ADN de B. melitensis detectados proceden de bacterias viables, inviables o latentes está por esclarecer. No obstante, parece que la presencia de ambos factores tiene un papel clínico relevante. Como veíamos, a excepción de un paciente con síntomas inespecíficos en el que no se pudo demostrar la presencia de anticuerpos anti-Brucella, el 94% de los pacientes en los que se detectó tanto ADN de
B. melitensis como anticuerpos anti-Brucella presentaban síntomas y/o enfermedad
focal frente a un 20% de los sujetos asintomáticos.
La amplificación de ADN circulante remanente en individuos asintomáticos tras la finalización del tratamiento antimicrobiano también se ha descrito en otras enfermedades infecciosas (Kami et al., 2001; Hellyer et al., 1996). Algunos autores han sugerido que el ADN procedente de bacterias muertas es rápidamente degradado por la actividad nucleolítica de enzimas presentes en los tejidos (Kain et al., 1993; Malawista
et al., 1994; Nocton et al., 1998). En un experimento realizado por Straubinger en 2000,
se injectó ADN de Borrelia burgdorferi muerta por calor en perros sanos. Mediante un ensayo de PCR se detectó ADN de la bacteria durante un máximo de tres semanas después de la inyección, por lo que los autores sugieren que durante una infección natural, el ADN bacteriano es rápida y completamente eliminado en pocos días (Straubinger, 2000). Sin embargo, un estudio reciente realizado en pacientes con una historia previa de Fiebre Q, sugiere que el ADN procedente de bacterias inviables no es completamente degradado y que persiste asociado a antígenos de la bacteria durante mucho tiempo (Marmion et al., 2009). En este estudio, los autores tomaron muestras de médula ósea de pacientes con antecedentes de Fiebre Q que habían sido positivas para
la detección de ADN de C. burnetti y las inocularon en ratones sanos. Trancurridos 60 días desde la inoculación del homogeneizado, los ratones no mostraron evidencia de infección, sin embargo, fue posible detectar el antígeno bacteriano en el hígado y bazo de los mismos. A partir de estos resultados estos investigadores sugieren que el ADN bacteriano asociado a inmunocomplejos de LPS de la bacteria inviable es capaz de modular la respuesta inmunitaria en los pacientes.
Por otra parte, se ha descrito que las brucelas latentes inhiben el programa de apoptosis (Tolomeo et al., 2003). Algunos autores han sugerido que la presencia de ADN de Brucella spp. en sujetos asintomáticos se debe a una respuesta inmunitaria capaz de eliminar la bacteria de forma eventual por reactivación de la apoptosis celular (Vrioni G et al., 2008). Diversos estudios sugieren que existen distintas formas fenotípicas e incluso genotípicas de los microorganismos según causen infecciones agudas o crónicas. Se cree que las formas L, una variante de crecimiento bacteriano deficiente en pared celular, pueden permanecer de forma latente en el hospedor, y que, bajo ciertas condiciones, pueden revertir a sus formas originales y de esta manera producir la enfermedad (Díaz Corrales y Serrano, 2000). Son escasos los estudios en los que se ha investigado el papel de las formas L en Brucella spp. En 1976, Meyer demostró que la biovariedad 2 de B. abortus cambiaba a una forma L en placas de agar. Un estudio reciente realizado por Banai y cols. (2002), ha puesto de manifiesto que tras un tratamiento con progesterona aparecen in vitro formas L de Brucella spp. (Banai et
al., 2002). Atendiendo a estos resultados, las formas L explicarían la resistencia
aparente de Brucella spp. y su persistencia en el hospedador.
En definitiva, se desconoce el significado de la persistencia de ADN de B.
melitensis a largo plazo. En pacientes con enfermedad focal como una espondilitis o un
absceso hepático, este ADN parece estar relacionado con la presencia de la bacteria en el tejido dañado. Sin embargo, en pacientes con síntomas inespecíficos en los que no hay evidencia de la localización de la bacteria, esta asociación es más difícil de establecer. En este tipo de pacientes, los síntomas podrían ser resultado directo de la presencia de la bacteria o secundarios a una respuesta inmunitaria prolongada como se ha sugerido para la infección causada por Coxiella spp. (Marmion et al., 2006).
Respecto a los cuatro sujetos asintomáticos con antecedentes de brucelosis cuyas muestras fueron positivas para el ensayo de PCRQtr, tres de ellos habían estado en contacto con ganado caprino u ovino o habían ingerido productos lácteos sin pasteurizar durante la realización del estudio. Es probable que en estos sujetos, la presencia de ADN de B. melitensis se deba a la exposición a la bacteria. No obstante, no está claro el significado clínico de la persistencia de ADN bacteriano en ellos. Quizás en un futuro estos sujetos desarrollen síntomas o por el contrario, esa exposición a la bacteria les proteja a modo de vacuna. Este tipo de sujetos no se han descrito en la literatura por lo que parece apropiado realizar un seguimiento clínico y de laboratorio de los mismos más allá del realizado en el presente estudio.