Definición
Se define como proteinuria ≥3.5g/día, hipoalbuminemia <3.0g/dL y edema periférico. La proteinuria severa, sin importar su origen, está asociada con un amplio espectro de secuelas, particularmente retención de sodio, hiperlipoproteinemia y complicaciones tromboembólicas e infecciosas.
Etiología
La nefropatía diabética es la principal causa de proteinuria nefrótica. Muchas de las glomerulopatías primarias dan cuenta de la mayoría de los casos de síndrome nefrótico en pacientes no DM, y la frecuencia relativa de glomerulopatías varía con la edad. En los adultos no DM la principal causa de síndrome nefrótico es la glomerulonefritis membranosa, la cual, en pacientes >60 años puede ser asociada a neoplasias (carcinoma, sarcoma, linfoma, leucemia) y debe ser considerada. Causas secundarias de síndrome nefrótico también deben ser consideradas al momento de enfrentarse a un paciente (ver “Enfrentamiento”).
Fisiopatología
El paso de proteínas >70 kD a través de la membrana basal glomerular está normalmente restringido por una barrera carga-selectiva (glicosaminoglicanos en la membrana basal que restringen el paso de proteínas aniónicas pequeñas, principalmente albúmina) y otra tamaño-selectiva (poros en la membrana basal que impiden el paso de proteínas >150kD) y normalmente filtran 3,5g/día, y se excretan por la orina <150mg/día. La proteinuria se debe a la filtración aumentada de macromoléculas (daño glomerular) y a la disminución de la reabsorción (daño tubulointersticial). En la glomerulopatía de cambios mínimos hay una pérdida de la selectividad a carga, y en la glomerulonefritis membranosa hay pérdida de la selectividad a tamaño. La hipoalbuminemia se produce como consecuencia de la proteinuria, y la síntesis hepática aumenta en respuesta a esta pérdida, pero permanece incierta la causa de que la síntesis hepática no sea capaz de dar abasto. El edema se debe a dos mecanismos propuestos: una hipoalbuminemia severa determina la salida de fluido al espacio intersticial debido a la disminución de la presión oncótica, lo que lleva a una reducción de la volemia efectiva y con esto, activación del SRAA, retención hidrosalina y edema (underfilling). En otros pacientes, el edema es consecuencia de la retención hidrosalina primaria de los túbulos colectores (aumento de la actividad Na-K-ATPasa y resistencia al ANP), lo que determina una volemia efectiva aumentada, causando hipertensión y edema (overflow). La hiperlipidemia y lipiduria se debe a la disminución de la presión oncótica del plasma, lo cual estimula síntesis hepática de lipoproteínas produciendo hipercolesterolemia, y al enlentecimiento en el metabolismo de las VLDL en su transformación a IDL y
luego a LDL, que produce hipertrigliceridemia. Es un perfil altamente aterogénico (baja HDL, aumenta VLDL y LDL).
Clínica
Se manifiesta con:
• Proteinuria >3g/día. Espuma en orina que persiste luego de tirar la cadena.
• Edema. Típicamente en extremidades inferiores, región periorbitaria y tejido escrotal, también puede aparecer ascitis, derrame pleural y anasarca.
• Hipoalbuminemia • Hiperlipidemia • Lipiduria.
Diagnóstico
• Hemograma – VHS
• Proteinuria en 24 horas ≥3g/día o IPC (índice proteinuria/creatininuria) en muestra aislada ≥3. • Sedimento urinario
• Perfil bioquímico (*albúmina sérica) • Perfil lipídico
• Imágenes (ecografía abdominal, radiografía de tórax) • Serología
• Biopsia renal (con criterio, si estamos frente a un niño lo más probable es que sea enfermedad por cambios mínimos, hacer prueba con esteroides primero)
Enfrentamiento
Primaria
• Glomerulonefritis membranosa • Enfermedad por cambios mínimos • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Secundaria DM Glicemia, TTOG LES ANA, C3, C4 VIH ELISA VHB, VHC Serología Sifilis VDRL
Mieloma múltiple Electroforesis de proteínas Paraneoplásico TAC TAP, HSA, colonoscopía Medicamentos Penicilamina, sales de oro,
AINEs, captopril
Complicaciones
Tromboembolismo
Tienen una elevada incidencia (10-40% de los pacientes) de tromboembolismo arterial y venoso, particularmente trombosis de la vena renal (dolor en flanco, hematuria), TVP y TEP. También se ha reportado trombosis venas cerebrales. Las complicaciones tromboembólicas se ven sobre todo en pacientes con glomerulonefritis membranosa. Existen factores asociados con un elevado riesgo de complicaciones tromboembólicas, como bajos niveles de albúmina sérica (<2.5 g/dL), proteinuria >10
g/24hrs, elevados niveles de fibrinógeno, niveles bajos de antitrombina III (<75% del VN) e hipovolemia.
Infecciones
El mecanismo no está completamente entendido, pero se propone que niveles bajos de IgG y factor B del complemento dificultarían la opsonización de microorganismos capsulados.
Desnutrición proteica
Pérdida de masa magra con balance nitrogenado negativo que puede ser enmascarado por el edema. Se puede expresar por síntomas gastrointestinales (anorexia, vómitos) debido al edema del tracto digestivo.
Hipovolemia
A menudo como resultado de la diuresis excesiva en pacientes con albúmina <1.5 g/dL.
Insuficiencia renal aguda: puede desarrollarse en algunos pacientes, particularmente en la enfermedad por cambios mínimos. El mecanismo no está del todo dilucidado, pero se proponen factores como la hipovolemia, edema intersticial, daño tubular isquémico y uso de AINEs. Misceláneos
La disfunción tubular proximal se ve en algunos pacientes, a menudo asociada a enfermedad avanzada. Esto puede resultar en glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, acidosis tubular y deficiencia de vitamina D. Una disminución de la TBG puede causar cambios notorios en los test de función tiroidea, sin embargo los pacientes son clínicamente eutiroideos (T4L normal). La anemia también se ha descrito en algunos pacientes, que se puede deber a pérdidas urinarias o a alteración en la síntesis de EPO.
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad de base Ej: corticoides en enfermedad por cambios mínimos. Proteinuria
Dieta 0.8 - 1.0 g/Kg/día: desnutrición es un potente predictor de mortalidad en ERC terminal. Se ha visto un destacado beneficio respecto a disminuir la proteinuria y la hiperlipidemia usando una dieta basada en proteína de soya y baja en grasas (0.7 g/Kg/día de proteínas).
iECA o ARA-II: destinado a disminuir la presión intraglomerular y disminuir la progresión de la
enfermedad. El efecto antiproteinúrico depende del balance de sodio, por tanto puede ser aumentado con una dieta hiposódica, tratamiento con diuréticos y dieta baja en proteínas (aparentemente, dietas normo-hiperproteicas aumentan la presión intraglomerular).
Hiperlipidemia
Estatinas: indicadas si la hiperlipidemia persiste luego del tratamiento de la enfermedad de base y/o el tratamiento con iECA ó ARA-II. Reducen aproximadamente en 20% a 45% los niveles de LDL, con una disminución menor de los TG. También disminuyen lipoproteína(a). Se debe guardar cuidado con la rabdomiolisis. El uso de iECAs potenciaría el efecto de las estatinas (disminuyen 10% al 20% de LDL plasmático y LP(a), debido a que bajan la proteinuria y por ende la producción hepática de lipoproteínas).
Hipercoagulabilidad
UpToDate no recomienda anticoagulación profiláctica para todos los pacientes; si ocurre un evento tromboembólico, tratar con heparina/warfarina mientras el paciente permanezca nefrótico. Sin embargo, si el paciente presenta criterios de alto riesgo (glomerulopatía membranosa, albumina <2.5 g/dL, proteinuria >10 g/24hrs y/o factor de riesgo adicional para tromboembolismo (evento previo, inmovilización, insuficiencia cardíaca severa, obesidad mórbida o cirugía abdominal, traumatológica o ginecológica). La suspensión de la profilaxis debe ser posterior a 6 meses de un seguimiento adecuado que demuestre remisión del cuadro, siempre y cuando no exista otra indicación de anticoagulación. Edema
En la mayoría de los pacientes se debe a la retención renal de sodio, debe ser revertido lentamente para prevenir hipovolemia aguda, progresión de insuficiencia renal y hemoconcentración que ↑ el riesgo tromboembólico. Dieta hiposódica (≤2 g/día, objetivar con sodio urinario) Diuréticos: generalmente de asa. Generalmente hay una menor natriuresis respecto a sujetos normales aún cuando la VFG es normal. Esta resistencia se explica ya que los diuréticos están altamente unidos a proteínas, por lo que se distribuyen más al espacio extravascular y llegan menos al nefrón. También se describe resistencia en el asa de Henle. El efecto neto es que se debe usar mayores dosis (80-120mg de furosemida). A los no respondedores asociar tiazida.