SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

La activación del Sistema Nervioso Simpático (SNS) juega un importante papel en la respuesta del organismo al estrés o ante situaciones amenazantes. Ante condiciones de extremo estés el SNS se dispara como una unidad con el fin de maximizar la movilización y utilización de energía.

B.1 Catecolaminas

B.1.1. Estudios en orina de 24 horas. La mayoría de investigaciones se centran en la excreción urinaria media durante 24 horas de noradrenalina. En este sentido, diversas investigaciones han demostrado su elevación en pacientes veteranos de combate, al ser comparados con controles sanos (70) (71) o con otros pacientes psiquiátricos (72) y en mujeres con historia de abuso sexual durante la infancia (73). Pitman y Orr (74), comunican que el nivel medio de noradrenalina en veteranos de combate sin TEPT es estadísticamente equivalente al de veteranos con TEPT, sugiriendo que las alteraciones en la excreción de noradrenalina pueden estar más en función del trauma que del propio TEPT. De hecho, la media de excreción de noradrenalina en ambos grupos fue comparable con los niveles que Yehuda et al (70) observaron en veteranos de combate con TEPT. Y, Mellman et al (75) no encuentran

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diferencias en la secreción urinaria de noradrenalidna y su principal metabolito, el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), entre veteranos de combate con TEPT y controles sanos, si bien ambos grupos difieren en la secreción nocturna y diurna de MHPG, haciendo pensar en una posible relación entre alteraciones del sueño y una actividad noradrenérgica aumentada durante la noche en pacientes con TEPT. Por otra parte, Davidson y Baum (76) refieren elevaciones de la frecuencia cardíaca en reposo, presión arterial y noradrenalina urinaria en personas que viven dentro de las 5 millas de la planta nuclear de Three Mile Island, independientemente de que padezcan TEPT o no. Por otra parte, la excreción urinaria de dopamina (70) (71), así como de su metabolito, el ácido homovanílico VHVA (71), está elevada tanto en pacientes ingresados (70), como en pacientes ambulatorios (70) (71). Estos hallazgos están en consonancia con la reciente evidencia de una hiperactivación del sistema dopaminérgico central inducida por el estrés (77) (78). Así, algunos síntomas del TEPT entre los que se incluye ansiedad generalizada, ataques de pánico, hipervigilancia, respuesta exagerada de alarma y alteraciones en la memoria y atención podrían estar ligadas a una hiperactividad del sistema dopaminérgico (77).

B.1.2. Niveles plasmáticos de catecolaminas. Los niveles basales de noradrenalina en plasma, en líneas generales, no son capaces de diferenciar entre pacientes con TEPT y sujetos control (79) (80). Sin embargo, Yehuda et al (81), encuentran que en veteranos de combate afectos de TEPT, se detectan unos niveles de noradrenalina plasmática significativamente superiores a los detectados en veteranos afectos de TEPT y depresión comórbida, a los detectados en pacientes con depresión mayor y a los detectados en controles sanos. No obstante, esos cuatro grupos no difieren en los niveles plasmáticos del principal metabolito de la noradrenalina, el MHPG. Por otra parte, Spivak et al (71), refieren, un incremento de la concentración de noradrenalina en plaquetas, en grupo de veteranos de guerra israelíes con diagnóstico de TEPT al ser comparados con un grupo control de voluntarios sanos. Quizás uno de los hallazgos más relevantes de este estudio consiste en detectar un incremento del cociente NE/5-HT en las plaquetas de los pacientes con TEPT. Lo cual puede poner de manifiesto, que ambos sistemas, noradrenérgico y

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serotonérgico juegan un papel relevante en el TEPT. Varios hechos parecen apoyar esta hipótesis. Por un lado, estudios preclínicos indican que el incremento de la neurotransmisión serotoninérgica puede disminuir la actividad noradrenérgica neuronal, así la estimulación del rafe dorsal inhibe la estimulación del locus coeruleus (82). Además, existe un estudio clínico que demuestra que la fluvoxamina (un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, VISRS) es capaz de bloquear el efecto ansiogénico inducido por la yohimbina (83). Por último, se ha sugerido que el efecto terapeútico de los ISRSs, puede ser debido no sólo a su acción sobre la neurotransmisión serotonérgica, sino también a la inhibición secundaria del sistema noradrenergico (84).

B.1.3. Receptores catecolaminérgicos. El estado funcional de los receptores puede proveer información acerca de los efectos a largo plazo de las alteraciones de la neurotransmisión catecolaminérgica. Dos estudios, uno realizado en veteranos de guerra (85) y otro en niños traumatizados (86), -adrenérgicos en las plaquetas de las personas con TEPT, en comparación con el grupo control. Perry et al (87), sugieren que la elevación crónica de catecolaminas circulantes podría ser responsable de una regulación a la baja (downregulation) o un descenso del número de receptores disponibles. Esa reducción en el número de receptores disponibles puede representar una respuesta adaptativa a la sobreestimulación provocada por el agonista.

B.1.4. Tests de estimulación. En estos tests, el sujeto bien es expuesto a un estímulo externo que recuerda al trauma o bien se le administra una sustancia exógena y posteriormente se recogen las respuestas comportamentales, fisiológicas y neuroendocrinas consecuentes a tales estímulos. La realización de este tipo de estudios pone de manifiesto, en líneas generales, la existencia de respuestas diferentes entre pacientes y controles tanto cuando son expuestos a estímulos externos (79) (88), como cuando son expuestos a la administración de sustancias exógenas tales como lactato (89)), clonidina (90), yohimbina (91) (92) y 2-fluoro-2-desoxiglucosa más yohimbina (93). Esas respuestas diferenciales parecen apoyar la hipersensibilidad noradrenérgica detectada en los pacientes con TEPT.

112 C. SISTEMA SEROTONERGICO

La serotonina (5-HT), en humanos, parece desempeñar un papel fundamental en la regulación de la agresión, impulsividad y el humor (94). Alteraciones de dichos afectos y comportamientos son frecuentes en pacientes que han vivido acontecimientos traumáticos y desarrollado un TEPT, lo cual sugiere que alteraciones en la regulación de la serotonina pueden desempeñar un papel en dicho trastorno. Por otra parte, la serotonina participa en la modulación de la liberación de corticoides ante el estrés, mediante el incremento de la secreción de factor liberador de corticotropina (CRF) (95). Arora et al (96)refieren un descenso significativo de la captación plaquetaria de seotonina en pacientes con TEPT en comparación con controles y con pacientes con TEPT que además presentan criterios de depresión mayor comórbida. Por el contrario, Weizman et al (97), no son capaces de replicar esos hallazgos en pacientes varones afectos de TEPT. Posteriormente, Spivak et al (71), refieren un descenso de la concentración de 5-HT en plaquetas, en un grupo de veteranos de guerra israelíes con diagnóstico de TEPT al ser comparados con un grupo control de voluntarios sanos. Por otra parte, la meta-clorofenilpiperazina (mCPP) Vun agonista mixto de receptores 5-HT-, es capaz de inducir flashbacks y ataques de pánico en un grupo de veteranos de guerra afectos de TEPT, lo que sugiere un incremento de la sensibilidad de receptores serotonérgicos en esta subpoblación (91). Los mismos autores (91), también observaron que el subgrupo de pacientes (31%) que era sensible a la estimulación con mCPP difería de los que eran sensibles a la estimulación con yohimbina, sugiriendo que desde el punto de vista neuroquímico existirían dos subgrupos de pacientes con TEPT: uno con una sensibilización del sistema serotonérgico y otro con una sensibilización del sistema noradrenérgico. De igual modo, existe evidencia de eficacia, al menos parcial, de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRSs) en el tratamiento de determinados síntomas del TEPT (ver capítulo de tratamiento), lo cual está a favor de la involucración de la serotonina en este trastorno. Próximos estudios podrán determinar si los pacientes con TEPT sensibles a mCPP o yohimbina responden de modo diferente a los ISRSs.

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