LESIONES RECTALES INTRA3ERITONEALES
+ CASOS +%[/ LESIONES RECTALES E2TRA O
INFRA3ERITONEALES , CASOS ,%[/
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DISCUSIÓN:
uego de volcar todas las variables en las planillas y (acer los entrecruzamientos, extraer los porcentajes, realizar los cuadros, los gr!#icos y comenzar a proceder a un an!lisis m!s minucioso, son muc(as las conclusiones que se pueden extraer, de una primera lectura, dejando para un segundo tiempo, la discusión de aquellas situaciones que son o que pueden aparecer como controversiales.
Entre los elementos que surgen de este primer an!lisis me interesa destacar, algunas cuestiones que podr'an considerarse generales ^=E* O 3 :-. N las otras de la %V O9 en adelante, especi#icasen lo que (ace a mi trabajo.
as repasoL
O. Pue todos los pacientes ingresados, #ueron sometidos a evaluación inicial y tratamientos en la etapa &.C. intra(ospitalaria-, tanto en la sala de =D&3KE, como luego en el C<? D<<* del E.@. Emergency @epartment-, en #orma similar, seg/n normas 3.=...
2. Pue todos los pacientes recibieron tratamiento inicial agresivo DE3%&*3&Q% con cristaloides y coloides seg/n protocolos 3=-.
I. Pue los estudios diagnósticos #ueron realizados en el mismo E.@. 3=, eco cardiogra#'a, ecogra#'a bedside- y el =D&3KE D3@&<QK&< en el ervicio de &m!genes del entro, y los estudios tomo gr!#icos =3, con y sin contraste EA- para los casos que lo requirieron.
J. Pue salvo un solo paciente que consulto 6el7 tard'amente-, todos los dem!s pacientes :8,2TS- #ueron intervenidos quir/rgicamente y llegaron al <.D. antes de las R (oras de producida la lesión, lo cual debe ser tenido en cuenta a la (ora de evaluar los resultados obtenidos. Este (ec(o muy importante a la (ora de considerar el <== de los pacientes, se debe a la posibilidad de contar con ..E.*. istemas de ervicios de Emergencias *"dicas- muc(o m!s e#icaces y e#icientes y sobretodo, al (ec(o de recibir 6E 3&E%=E &%@&3@<, E% E =&E*< &%@&3@<, E% E K3D &%@&3@<7. El CE3, es un centro de trauma nivel &, y esto permite que los pacientes arriben al <.D. Puiró#anos-, en #orma muy r!pida y seleccionada, sin contar que los servicios de apoyo &m!genes, Cemoterapia, aboratorio, &nstrumentación quir/rgica, etc.-, #uncionan las 2J (s, con guardias activas y con los materiales necesarios.
5. Pue la mayor'a de los pacientes ingresados #ueron del sexo masculino m!s del :RS- R. Pue la etiolog'a de la lesión que motivo las practicas quir/rgicas, #ueron las C.3..
Ceridas de 3rma de uego-, con casi el TIS de los casos.
T. Pue el grupo etario, #ue predominantemente el de gente joven promedio de edadL 28 a)os-, lo cual nos permite in#erir, que en su gran mayor'a se trata de pacientes previamente sanos, sin taras previas, lo cual no es un dato menor, a la (ora de considerar los resultados #inales.
8. Pue la gran mayor'a de los pacientes casi el T5S de los casos- ingreso en (orarios nocturnos y en la madrugada.
:. Pue el promedio de estancia (ospitalaria, para el conjunto de todos los pacientes #ue de aproximadamente : d'as.
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@e las consideraciones mas especi#icas y que (acen a la discusión de propiamente el trabajo en cuestión, quiero resaltar las que siguen ^=E* O9 3 J9-. 3 saberL
O9. PE % 3=^&*< <DE%=3BE, D<+3+E*E%=E <D 3 E=&<<K^3 @E 3 E&<%E, DEE%=< E&<%E 3<&3@3 3 =D3*3 @E <<% N< @E DE=< 3& E 82S @E < 3&E%=E-.
OO. PE @E 3 E&<%E 3<&3@3, E &%=E=&%< @EK3@< <% 3& E RJ S @E < 3<, E E QDK3%< *3 3E=3@< <%<*&=3%=E*E%=E, &E%@< EK&@< <D E C^K3@< OTS @E < 3<, < D&Z<%E O2 S, E @<@E%< <% 3& E OOS N 3 AEB&K3 <% E 8S, DE3D=&_%@<E E DE=< E% E&<%E A3D&3@3, ED< 3K%3 @E *C3 KD3AE@3@ <*< ED<% 3 E&<%E @E AE%3 3A3 &%ED&<D, 3<D=3 < @E $%DE3.
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OI. PE 3 *&=3@ @E < 3&E%=E EK3D<% 3 3 33 @E <ED3&<%E <*E%3@< N &% E=3@< < 3@D< @E C<?, KD3&3 3 3 DE3%&*3&Q% &%&&3 E% E E.@. < <D PE 3 E&<%E %< < 3*ED&=3+3%, C3+&E%@< % 59S @E < 3&E%=E PE & &%KDE3D<% <% 3@D< @E C<?, &E%@< E KD3@< && EK`% 3=W <DE-, E *3 DEE%=E 5OS @E < 3&E%=E <% C<?-. OJ. PE 3 *3N<D^3 @E < 3&E%=E, 3& E 88S @E < 3<, %< DEP&D&ED<%
=D3%&<%E @E 3%KDE 3%KDE E%=ED3 < D_ @E KQ+< D<B<-, &E%@< *3%EB3@< <% <&<%E D&=3<&@E, D&%&3*E%=E.
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OR. PE E <<% =D3%AED<, <% *3 @E I9S @E < 3<, E E &=&< @E <<% *3 3E=3@<, EK&@< @E <<% &K*<&@E, <% << *3 @E O9S @E < 3<.
OT. PE @E 3 E&<%E @E DE=< O9 3<-, 3 *3N<D^3 E 89S, ED<% E&<%E &%D3 ED&=<%E3E < EF=D3 ED&=<%E3E.
O8. PE 3 A^3 @E 3+<D@3BE 3D3 =<@< < 3&E%=E, &% EFE&Q% E 3 &%&&Q% *E@&3%3 D3, &%D3, =D3% < 3D3 *+&&3- < &%&&Q% %&AED3 < @E *3N<.
O:. PE @E =<=3 @E 3&E%=E &%KDE3@< 58-, *3 @E RTS @E E<, DEE%=< % KD3@< && @E 3 3&&3&Q% @E 3 3.3..=. <DK3% &%BDN 3E-.
29. PE @E =<=3 @E E&<%E <Q%&3, 3& E 52S DEE%=< E&<%E .<.&.. KD3@< &&.
2O. PE E :9S @E 3 E&<%E @E DE=<, ED=E%E&ED<% 3 KD3@< && @E 3 D.<.&.. 22. PE @E =<=3 @E 3&E%=E, E IT,5S @E E< &%KDE< <% 3.=.&. 3+@<*&%3
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2I. PE @E =<=3 @E < 3&E%=E PE &%KDE3D<% <% 3.=.&. *3N<D < &K3 3 25, 3 *<D=3&@3@ E @E IJS 3D<F&*3@3*E%=E
2J. PE < E& 3&E%=E PE *D&ED<%, =<@< E O99S-, DEE%=3D<% 3 &%KDE< % 3.=.&. *3N<D 3 25 59 E% =DE 3<, J9 E% @< 3< N 28 E% %<-
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25. PE @E < E& 3&E%=E PE *D&ED<%, =<@< E O99S-, DEE%=3D<% E=3@< @E C<? KD3@< &A E% J 3<, KD3@< &&& E% %< N KD3@< && E% E =&*<-.
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2:. PE =<@3 3 E&<%E DE=3E O9-, ED<% DEE=3 <% EF=ED&<D&Y3&<%E <Q%&3, <<=<*^3. : 3< <% =_%&3 3 < 3CEN N E% % 3< <% %3 <ED3&Q% @E C3D=*3%%.
I9. PE 3 <*&3&Q% *3 DEE%=E E 3 &%E&Q% @E 3 CED&@3 P&D`DK&3 E% R 3< O9,IJS-
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II. PE 3D3 3 E&<%E @E <<%, 3 =D3 D&*3D&3 N 3 DEE&Q% N 3%3=<*<& D&*3D&3, ED<% 3 =$=&3 *$ =&&Y3@3, *$ @E 89S @E < 3<.
IJ. PE E% 3 E&<%E @E <<%, << E D3=&3D<% R <=<*^3 O2,5S-.
I5. PE E% 3 E&<%E @E DE=<, E% =<@3, E O99S @E < 3<, 3 <=<*^3 E 3 =_%&3 EEK&@3, &%@EE%@&E%=E*E%=E @E &=&< @E 3 E&Q%.
IR. PE 3 =_%&3 @E <<=<*&3 3%3 =ED*&%3 N &=3 *<3, 3 < 3CEN, E 3 EEK&@3 3D3 3 E&<%E @E DE=< :9S @E < 3<-.
IT. PE C+&ED<% << I K3 < 33 3%3=<*Q=&3, E3 <D =D3 D&*3D&3 < <D DEE&Q% N 3%3=<*<& E% E *&*< 3=<, ED< PE %3 E @E+&Q 3 %3 &=D3&Q% @E <D&%3, <=D3 3 %3 K3 @E *3=ED&3 E3 E% %3 E&Q% &%3@AED=&@3 @E <<% N 3 =EDED3 E D<@B< E% 3 K3 @E *ZQ% <Q%&< @E %3 &E<=D3%AED<=<*&3, E=3%@< 3 3%3=<*<& <<4 E%=_D&3 &%@E*%E.
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I:. PE @E < O9 3&E%=E <% .<.&.. *3N<D < &K3 3 J, << =DE ED<% <*E=&@< 3 DEE&Q% N 3%3=<*<& D&*3D&3, &E%@< E% =<@< < 3<, E&<%E @E <<% @EDEC< %3 @E &EK<, <=D3 @E 3 AED=&E%=E @EDEC3 @E <<% =D3%AED< N 3 =&*3 @E 3%K< CE$=&<-.
J9. PE 3 T E&<%E .<.&.. KD3@< J < *3N<D 3 J; E&- R ED<% @E <<% &YP&ED@<, N =<@3 ED<% DEE=3 <% E%@3 <=<*^3. O99S-. 3 _=&*3 E&Q% E =D3=< @E %3 E&Q% @E 3%K< CE$=&< @E <<%, ED< 3<&3@3 3 %3 E&Q% @<@E%3 EAED3, 3 3 PE E E D3=&< <=<*^3.
on todos estos datos, con estos 'tems que se (an rescatado y con estas estad'sticas, creo que estoy en condiciones de poder elaborar algunas consideraciones y conclusiones, tomando como re#erencia lo planteado en la primera parte del trabajo, cuando se tomaron
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5 art'culos trabajos, con#erencias, relatos- que apoyaban la %< DE3&Y3&Q% @E <=<*^3 N & E &%=E%=3D 3 =D3 D&*3D&3 E% 3 *3N<D^3 @E < 3<, versus, los J trabajos, que expusiera y a los cuales cali#ique de ser mas 6ecl"cticos7, a la (ora de sugerir conductas.
Es en esa l'nea de pensamiento, que voy a intentar comparar los resultados que obtuve de mi b/squeda retrospectiva en el lapso de dos a)os, con los : art'culos de re#erencia, y recordando siempre, el dato no menor y tan interesante que es el %< <%=3D con una normativa o protocolización en el servicio de cirug'a electiva y de emergencia- del C.E..3., lo cual lo (ace muc(o mas particular a la (ora de su estudio comparativo.
En una primera lectura, puede aseverarse que las conductas de todos los cirujanos actuantes, en los 58 pacientes, pese a sus di#erencias de edades, de momentos en que realizaron su #ormación y su in#luencia externa, tuvieron un patrón, tuvieron un modelo, siguieron un verdadero 3D3@&K*3, el cual, a mi manera de ver, se encuadra en un paradigma que no #luct/a entre ismos 6<<=<*^3 < =D3 D&*3D&37, sino que como dijera en varias ocasiones, busca el eclecticismo, intenta adecuar cada conducta a cada paciente, a cada situación, a cada momento en particular, y %< =&E%E EK< que obliguen a tener que obligatoriamente recurrir a t"cnicas ya protocolizadas o a normas cerradas.
ada cirujano actuante especialista en colono proctolog'a o no-, realizo su tarea, siguiendo criterios que le permitieron moverse el!sticamente entre un extremo y el otro, sin caer el #acilismo de una conducta, o en el empecinamiento de la realización de la otra, lo cual indudablemente (ubiese concluido en un perjuicio seguro para el paciente.
Es indudable que el estar en un servicio y en un (ospital donde existe un sistema de #ormación 3DDED3 @E EE&3&Y3&Q% E% &DK^3 EF DE&@E%&3-, con Be#es de guardia, instructores de los alumnos, con su#iciente experticia en la materia, con un pasado muy prol'#ico en todo lo re#erente a la emergencia y el trauma solo por mencionar algunos ejemplos, todos son 3=ers, algunos son &nstructores 3=, otros C=, todos (an participado o participan de trabajos sobre la especialidad, algunos son docentes de la #acultad de medicina de gestión estatal y o de gestión privada, alguno de ellos es pro#esor universitario, otros son especialistas en coloproctolog'a, pr!cticamente todos (an sido #ormados en el (ospital de emergencias, por lo cual llevan a)os en el manejo de esta patolog'a, etc..-, (ace que el grupo de cirujanos considerado para este trabajo es muy especial.
%o cabe dudas, que aun, no (abiendo una normativa 6ED&=37, un protocolo 6EF&&=<7, el paso del tiempo y la trans#erencia de conocimientos, que un sistema como el servicio de cirug'a de emergencia del CE3, permite, (ace que las conductas sean lo su#icientemente (omog"neas, como para no apartarse de una l'nea, que pese a no estar escrita, es claro que (a sido seguida en todos los actos que los cirujanos actuantes realizaron. N vuelvo a insistir que en ning/n caso, pese a la (ora de la cirug'a, la #ec(a o periodo que se tome, el cirujano responsable opto por conductas #undamentalista, sino que todas las t!cticas y t"cnicas siguieron una lógica, basada en a)os de experiencia y el pro#undo conocimiento de 'ndices, scores, grados, clasi#icaciones y normativas de entidades
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de reconocimiento y de acreditación a nivel mundial, que permiten el respaldo y la autoridad cient'#ica a la (ora de practicarlas y de#enderlas.
El servicio de cirug'a, como casi todos los servicios en el mundo entero, como se pudo ver en mi raconto de la (istoria de las lesiones colorectales, tambi"n #ue in#luenciado por las practicas que la literatura mundial o#rec'a como las mejores conductas, y es por ello que muc(os de los cirujanos instructores, cuentan que practicaron durante su #ormación t"cnicas (oy obsoletas, como la sutura y exteriorización, o las colostom'as a lo Hangesteen, o las D.=.&. extraperitoneales4subaponeuróticas, o intentaron el lavado anterógrado, utilizaron el preservativo como #orma de proteger una anastomosis primaria ante la #alta del olos(ieldM, etc. Etc.
in embargo, la posibilidad de cambiar, la necesidad de adaptarse a las mejores evidencias que la ciencia o#rece, (izo que las conductas mudaran y que (oy las t"cnicas y t!cticas quir/rgicas se adapten a pautas que la *.+.E. o#rece como de buen %ivel de Evidencia & o &&- o de Krados de Decomendación aceptables 3 o +-, sin por ello dejar de tener en cuenta < <%E%<, que si bien para la *.+.E., no son evidencia con#iable y no merecen grados aceptables de recomendación, si son seguidos de cerca por muc(os de los integrantes del servicio.
Es por ello que no llama la atención que, pese a la inexistencia de normas impuestas, se puedan ex(ibir los resultados que aparecen en los 'tems O9 a J9, en los que quedan claramente expresadas conductas