Lesiones de Colon y Recto en Traumatismos Penetrantes Del Abdomen. Un Cambio de Paradigma

(1)

1 1

LESIONES DE COLON Y RECTO

EN TRAUMATISMOS PENETRANTES DEL ABDOMEN

UN CAMBIO DE PARADIGMA?

Autores:

*Dr. Adrian Schmidt



Prof. Dr. Luis del Rio Diez

*Alumno de la Carrera de Especialización en Cirugía General de la Facultad de

Medicina de Rosario – Universidad acional de Rosario! "ervicio de Cirugía

General del #!E!C!A!



$ro%! &r! 'uis del Rio &iez

Ciru(ano )e%e de Guardia de Cirugía de Emergencias

rea de Emergencias $rimarias #!E!C!A!

TRABAJO FINAL

CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R.ROSARIO U.N.R.

Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez Hospital de Emergencias de Rosario Dr. Clemente Álvarez

Año 2011 Año 2011 Año 2011 Año 2011Año 2011Año 2011Año 2011 Año 2011

(2)

RESUMEN:

En el presente

En el presente trabajo se analtrabajo se analizan las conductizan las conductas tomadas as tomadas por cirujanos expor cirujanos expertos en elpertos en el manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de

exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de injurias abdominales abiertas, eninjurias abdominales abiertas, en el lapso de 25 meses. e describen las t!cticas y t"cnicas utilizadas por este grupo de el lapso de 25 meses. e describen las t!cticas y t"cnicas utilizadas por este grupo de pro#esionales pertenecientes al $rea de Emergencias de un centro de trauma %ivel & y de pro#esionales pertenecientes al $rea de Emergencias de un centro de trauma %ivel & y de re#erencia regional, que no cuenta con normas, gu'as o protocolos que estandaricen los re#erencia regional, que no cuenta con normas, gu'as o protocolos que estandaricen los procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. e realiza una revisión de los procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. e realiza una revisión de los distintos cambios de t"cnicas que las lesiones mencionadas (an su#rido a trav"s de los a)os, distintos cambios de t"cnicas que las lesiones mencionadas (an su#rido a trav"s de los a)os, se analizan cr'ticamente a la luz la *.+.E. *edicina +asada en la Evidencia- y la .+.E. se analizan cr'ticamente a la luz la *.+.E. *edicina +asada en la Evidencia- y la .+.E. irug'a +asada en la Evidencia- tales cambios, se realiza una correlación que los consensos irug'a +asada en la Evidencia- tales cambios, se realiza una correlación que los consensos m!s reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dic(os resultados, con los m!s reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dic(os resultados, con los obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron variables m/ltiples, muc(as de las cuales no son consideradas en la mayor'a de los trabajos variables m/ltiples, muc(as de las cuales no son consideradas en la mayor'a de los trabajos especializados, resalt!ndose el (ec(o de que al no (aber una normativa explicita en su especializados, resalt!ndose el (ec(o de que al no (aber una normativa explicita en su manejo, esto evito el sesgo

manejo, esto evito el sesgo de las conductas que cada uno de las conductas que cada uno de los pro#esionales asumió.de los pro#esionales asumió.

Palabras llaves:

Palabras llaves: Lesiones de colon y r Lesiones de colon y recto – Traumatismo abdominal abierto –ecto – Traumatismo abdominal abierto –Trauma colorectalTrauma colorectal

ABSTRACT

&n t(is paper 0e analyze t(e be(avior ta1en by surgeons in t(e management o# severe &n t(is paper 0e analyze t(e be(avior ta1en by surgeons in t(e management o# severe trauma, in 58 patients 0it( time, but not limited to colon and rectal injury, t(e product o# trauma, in 58 patients 0it( time, but not limited to colon and rectal injury, t(e product o# open abdominal injuries in t(e span o# 25 mont(s. &t describes t(e tactics and tec(niques open abdominal injuries in t(e span o# 25 mont(s. &t describes t(e tactics and tec(niques used by t(is group o# pro#essionals #rom t(e emergency area o# a evel & trauma center and used by t(is group o# pro#essionals #rom t(e emergency area o# a evel & trauma center and regional re#erral, 0(ic( (as no standards, guidelines or protocols t(at standardize t(e regional re#erral, 0(ic( (as no standards, guidelines or protocols t(at standardize t(e procedures in colonic and rectal injuries. 3 revie0 o# t(e various tec(nical c(anges procedures in colonic and rectal injuries. 3 revie0 o# t(e various tec(nical c(anges mentioned (ave su##ered injuries t(roug( t(e years, are critically analyzed in lig(t o# E+* mentioned (ave su##ered injuries t(roug( t(e years, are critically analyzed in lig(t o# E+* Evidence +ased *edicine- and .+.E. Evidence4+ased urgery- t(ose c(anges, a

Evidence +ased *edicine- and .+.E. Evidence4+ased urgery- t(ose c(anges, a correlationcorrelation but recognized t(at t(e consensus proposed today and t(ese results are compared 0it( but recognized t(at t(e consensus proposed today and t(ese results are compared 0it( t(ose obtained in patients 0(o entered t(is study, #or 0(ic( multiple variables 0ere ta1en, t(ose obtained in patients 0(o entered t(is study, #or 0(ic( multiple variables 0ere ta1en, many o# 0(ic( are not considered in most specialized 0or1, (ig(lig(ting t(e #act t(at t(e many o# 0(ic( are not considered in most specialized 0or1, (ig(lig(ting t(e #act t(at t(e absence o# explicit rules in its (andling, t(is avoids t(e bias o# t(e be(aviors t(at eac( o# t(e absence o# explicit rules in its (andling, t(is avoids t(e bias o# t(e be(aviors t(at eac( o# t(e pro#essionals too1 over.

pro#essionals too1 over.

Key words:

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2 2

RESUMEN:

En el presente

En el presente trabajo se analtrabajo se analizan las conductizan las conductas tomadas as tomadas por cirujanos expor cirujanos expertos en elpertos en el manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no manejo del traumatizado grave; en 58 pacientes que presentaron puntualmente, pero no exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de

exclusivamente, lesiones colónicas y rectales, producto de injurias abdominales abiertas, eninjurias abdominales abiertas, en el lapso de 25 meses. e describen las t!cticas y t"cnicas utilizadas por este grupo de el lapso de 25 meses. e describen las t!cticas y t"cnicas utilizadas por este grupo de pro#esionales pertenecientes al $rea de Emergencias de un centro de trauma %ivel & y de pro#esionales pertenecientes al $rea de Emergencias de un centro de trauma %ivel & y de re#erencia regional, que no cuenta con normas, gu'as o protocolos que estandaricen los re#erencia regional, que no cuenta con normas, gu'as o protocolos que estandaricen los procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. e realiza una revisión de los procedimientos a seguir en las lesiones colónicas y rectales. e realiza una revisión de los distintos cambios de t"cnicas que las lesiones mencionadas (an su#rido a trav"s de los a)os, distintos cambios de t"cnicas que las lesiones mencionadas (an su#rido a trav"s de los a)os, se analizan cr'ticamente a la luz la *.+.E. *edicina +asada en la Evidencia- y la .+.E. se analizan cr'ticamente a la luz la *.+.E. *edicina +asada en la Evidencia- y la .+.E. irug'a +asada en la Evidencia- tales cambios, se realiza una correlación que los consensos irug'a +asada en la Evidencia- tales cambios, se realiza una correlación que los consensos m!s reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dic(os resultados, con los m!s reconocidos proponen en la actualidad y se cotejan dic(os resultados, con los obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron obtenidos en los pacientes que ingresaron al presente trabajo, para lo cual se tomaron variables m/ltiples, muc(as de las cuales no son consideradas en la mayor'a de los trabajos variables m/ltiples, muc(as de las cuales no son consideradas en la mayor'a de los trabajos especializados, resalt!ndose el (ec(o de que al no (aber una normativa explicita en su especializados, resalt!ndose el (ec(o de que al no (aber una normativa explicita en su manejo, esto evito el sesgo

manejo, esto evito el sesgo de las conductas que cada uno de las conductas que cada uno de los pro#esionales asumió.de los pro#esionales asumió.

Palabras llaves:

Palabras llaves: Lesiones de colon y r Lesiones de colon y recto – Traumatismo abdominal abierto –ecto – Traumatismo abdominal abierto –Trauma colorectalTrauma colorectal

ABSTRACT

&n t(is paper 0e analyze t(e be(avior ta1en by surgeons in t(e management o# severe &n t(is paper 0e analyze t(e be(avior ta1en by surgeons in t(e management o# severe trauma, in 58 patients 0it( time, but not limited to colon and rectal injury, t(e product o# trauma, in 58 patients 0it( time, but not limited to colon and rectal injury, t(e product o# open abdominal injuries in t(e span o# 25 mont(s. &t describes t(e tactics and tec(niques open abdominal injuries in t(e span o# 25 mont(s. &t describes t(e tactics and tec(niques used by t(is group o# pro#essionals #rom t(e emergency area o# a evel & trauma center and used by t(is group o# pro#essionals #rom t(e emergency area o# a evel & trauma center and regional re#erral, 0(ic( (as no standards, guidelines or protocols t(at standardize t(e regional re#erral, 0(ic( (as no standards, guidelines or protocols t(at standardize t(e procedures in colonic and rectal injuries. 3 revie0 o# t(e various tec(nical c(anges procedures in colonic and rectal injuries. 3 revie0 o# t(e various tec(nical c(anges mentioned (ave su##ered injuries t(roug( t(e years, are critically analyzed in lig(t o# E+* mentioned (ave su##ered injuries t(roug( t(e years, are critically analyzed in lig(t o# E+* Evidence +ased *edicine- and .+.E. Evidence4+ased urgery- t(ose c(anges, a

Evidence +ased *edicine- and .+.E. Evidence4+ased urgery- t(ose c(anges, a correlationcorrelation but recognized t(at t(e consensus proposed today and t(ese results are compared 0it( but recognized t(at t(e consensus proposed today and t(ese results are compared 0it( t(ose obtained in patients 0(o entered t(is study, #or 0(ic( multiple variables 0ere ta1en, t(ose obtained in patients 0(o entered t(is study, #or 0(ic( multiple variables 0ere ta1en, many o# 0(ic( are not considered in most specialized 0or1, (ig(lig(ting t(e #act t(at t(e many o# 0(ic( are not considered in most specialized 0or1, (ig(lig(ting t(e #act t(at t(e absence o# explicit rules in its (andling, t(is avoids t(e bias o# t(e be(aviors t(at eac( o# t(e absence o# explicit rules in its (andling, t(is avoids t(e bias o# t(e be(aviors t(at eac( o# t(e pro#essionals too1 over.

pro#essionals too1 over.

Key words:

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INTRODUCCIÓN

%o caben dudas que entre los temas controversiales que aun posee la cirug'a, est! el %o caben dudas que entre los temas controversiales que aun posee la cirug'a, est! el tratamiento de las lesiones del colon y

tratamiento de las lesiones del colon y del recto, por lesiones penetrantes del abdomen.del recto, por lesiones penetrantes del abdomen.

ese al tiemp

ese al tiempo transcurrido o transcurrido y los m/ltiples tray los m/ltiples trabajos que comenzaron bajos que comenzaron a 6intentar7a 6intentar7 marcar gu'as, normatizaciones, protocolos y conductas consensuadas, la terap"utica de este marcar gu'as, normatizaciones, protocolos y conductas consensuadas, la terap"utica de este tipo de lesiones, permanece aun en una zona gris, en un terreno en el

tipo de lesiones, permanece aun en una zona gris, en un terreno en el que las conductas queque las conductas que asumen la mayor'a de los cirujanos dedicados a la emergencia y al trauma, podr'a asumen la mayor'a de los cirujanos dedicados a la emergencia y al trauma, podr'a considerarse

considerarse correctas o correctas o validas 6cient'#icamevalidas 6cient'#icamente7 (ablando, pernte7 (ablando, pero sin tener eo sin tener en muc(osn muc(os casos niveles de evidencia yo

casos niveles de evidencia yo grados de recomendación, totalmente irre#utablesgrados de recomendación, totalmente irre#utables..

*as a/n cuando la comunidad cient'#ica nos 6sacude7 y nos sorprende con trabajos, *as a/n cuando la comunidad cient'#ica nos 6sacude7 y nos sorprende con trabajos, que bajo la lupa de la *.+

que bajo la lupa de la *.+.E poseen grados de .E poseen grados de recomendación 3 ó + recomendación 3 ó + y nivel de evidenciay nivel de evidencia entre & y &&, que ec(an por tierra todo lo que durante a)os parec'a eran 6dogmas7 de la entre & y &&, que ec(an por tierra todo lo que durante a)os parec'a eran 6dogmas7 de la medicina. *e re#iero a reportes como el meta4an!lisis publicado en un 3nnals o# urgery medicina. *e re#iero a reportes como el meta4an!lisis publicado en un 3nnals o# urgery deldel a)o 299:,

a)o 299:, <=< %> &- e<=< %> &- en donde todo aquello que la 6cien donde todo aquello que la 6ciencia7 se encargo de ncia7 se encargo de demostrar endemostrar en cientos y miles de art'culos, donde la limpieza mec!nica del colon y la pro#ilaxis con cientos y miles de art'culos, donde la limpieza mec!nica del colon y la pro#ilaxis con antibióticos eran la clave, (oy se pone en dudas y (asta se nos dice que pudiera ser antibióticos eran la clave, (oy se pone en dudas y (asta se nos dice que pudiera ser contraproducente.

contraproducente.

<=< %> & <=< %> &

UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND

UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OFMETA-ANALYSIS OF

RANDOMIZED

RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OFOF

MECHANICA

MECHANICAL BOWEL L BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTALPREPARATION BEFORE COLORECTAL

SURGERY

lim, ?arem *@; Aicaut, Eric *@, (@; aunay4avary, *arie4A"ronique *@; ontant, aroline *@; (ipponi, Bacques *@, (@

PREPARA

PREPARACIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES CIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES DE LA CIDE LA CIRUGÍA COLORRECTALRUGÍA COLORRECTAL

Ann Surg 2009; 249(2): 203-209

Aunque

Aunque no confirmó no confirmó el efecto el efecto perjudicial perjudicial de la preparación de la preparación mecánica mecánica del colondel colon (sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que incluyó casi 5.000 (sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que incluyó casi 5.000

pacientes, demue

pacientes, demuestra con un alto stra con un alto nivel de evidencia que cualquiera de nivel de evidencia que cualquiera de laslas formas de preparación me

formas de preparación mecánica del colon deer!a ser omiticánica del colon deer!a ser omitida antes de lada antes de la cirug!a colónica.

cirug!a colónica.

CONCLUSION: CONCLUSION:

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4 4

e me (ace imposible

e me (ace imposible no recordar art'culos donde se ino recordar art'culos donde se insist'a y se recomendansist'a y se recomendaba laba la preparación mec!nica limpieza- preoperatoria del colon y todos los

preparación mec!nica limpieza- preoperatoria del colon y todos los di#erentes m"todos quedi#erentes m"todos que se utilizaron, apareciend

se utilizaron, apareciendo o el 6%< C3ED<7, como casi 6%3 *3el 6%< C3ED<7, como casi 6%3 *33 D3F&7GG.3 D3F&7GG.

=odos le'mos art'culos que suger'an el H3C<= con I a J litros de solución salina =odos le'mos art'culos que suger'an el H3C<= con I a J litros de solución salina por boca o por %K,

por boca o por %K, o los I litros de manitol, o los J litros de polietilenglo los I litros de manitol, o los J litros de polietilenglicol y m!s cercanoicol y m!s cercano a nuestros d'as los

a nuestros d'as los #os#atos sódicos. < intentos intraoperatorios como el lavado #os#atos sódicos. < intentos intraoperatorios como el lavado anterógradoanterógrado del colon o los sistemas protectores de las anastomosis para los casos de lesiones colónicas del colon o los sistemas protectores de las anastomosis para los casos de lesiones colónicas en intestinos mal preparados, tales como el by pass intracolónico que describiera +iagio en intestinos mal preparados, tales como el by pass intracolónico que describiera +iagio Davo y cols.L olos(ieldM, entre otros. 

Davo y cols.L olos(ieldM, entre otros. Diseases of the Colon  Diseases of the Colon  Re!t"# Vol"#e $%& N"#'e( )& *+,-*+/Re!t"# Vol"#e $%& N"#'e( )& *+,-*+/

=ambi"n #ueron e

=ambi"n #ueron elevados, como levados, como lo precedente, lo precedente, 63& 3 =3= 63& 3 =3= @E @<K*37; las@E @<K*37; las preparaciones pre quir/rgicas con antibióticos endoluminales primero, como la %eomicina, preparaciones pre quir/rgicas con antibióticos endoluminales primero, como la %eomicina, la Eritromicina, el *etronidazol y m!s adelante las ce#alosporinas de segunda generación  la Eritromicina, el *etronidazol y m!s adelante las ce#alosporinas de segunda generación  e#oxitina,

e#oxitina, e#otetan- e#otetan- las las de de tercera tercera e#otaxime#otaxima y a y e#ixima- e#ixima- y y (asta (asta las las de de cuartacuarta generación e#epima y e#epime-, y otros antibióticos por v'a parenteral previo al acto generación e#epima y e#epime-, y otros antibióticos por v'a parenteral previo al acto quir/rgico.

quir/rgico.

Es todav'a com/n escuc(ar en cirug'as electivas Ej. Desecciones tumorales-L 6

Es todav'a com/n escuc(ar en cirug'as electivas Ej. Desecciones tumorales-L 6 TI!TI! " CO"O! #$" P%P$%$&O: '$( )* '$C% *!$ CO"O+TO#,$ ( !O $!$+TO#O+$% " CO"O! #$" P%P$%$&O: '$( )* '$C% *!$ CO"O+TO#,$ ( !O $!$+TO#O+$% P%I#$%I$#!T.

P%I#$%I$#!T.

%i que (ablar cuando esto se

%i que (ablar cuando esto se extrapola a la emergencia, en donde la extrapola a la emergencia, en donde la norma es que elnorma es que el colon yo el recto 6%%37 est"n limpios y que el vuelco de materia #ecal a la cavidad, colon yo el recto 6%%37 est"n limpios y que el vuelco de materia #ecal a la cavidad, aunque m'nimo, sea una constante.

aunque m'nimo, sea una constante.

En este trabajo se (ace un an!lisis cr'tico de las conductas que cirujanos En este trabajo se (ace un an!lisis cr'tico de las conductas que cirujanos experimentados, 6expertos7 en el manejo del trauma y la emergencia, asumieron en la experimentados, 6expertos7 en el manejo del trauma y la emergencia, asumieron en la atención de 58 pacientes que ingresaron a un centro de trauma nivel &, en la ciudad de atención de 58 pacientes que ingresaron a un centro de trauma nivel &, en la ciudad de Dosario, en un periodo de 2J meses, a la vez que se las relaciona con los trabajos que Dosario, en un periodo de 2J meses, a la vez que se las relaciona con los trabajos que presentan en la literatura mundial la 6mejor evidencia cient'#ica7 y los consensos de presentan en la literatura mundial la 6mejor evidencia cient'#ica7 y los consensos de entidades reconocidas internacionalmente y cuyas =3? <DE N K&@E&%E, no podr'an entidades reconocidas internacionalmente y cuyas =3? <DE N K&@E&%E, no podr'an ser cuestionadas, aun por la *.+.E.

ser cuestionadas, aun por la *.+.E.

obre esta l'nea de trabajo se mostrar!n y analizaran los resultados obtenidos en el obre esta l'nea de trabajo se mostrar!n y analizaran los resultados obtenidos en el manejo especi#ico de lesiones del colon y del recto, en pacientes a#ectados por manejo especi#ico de lesiones del colon y del recto, en pacientes a#ectados por traumatismos penetra

traumatismos penetrantes del abdomen, que ingresantes del abdomen, que ingresaron al ron al C<&=3 @E E*EDKEC<&=3 @E E*EDKE%&3 @E%&3 @E D<3D&< C.E..3.-, y que #ueron intervenidos quir/rgicamente por distintos cirujanos que D<3D&< C.E..3.-, y que #ueron intervenidos quir/rgicamente por distintos cirujanos que por su experticia, son considerados 6expertos7 en el manejo d

por su experticia, son considerados 6expertos7 en el manejo de pacientes traumatizados.e pacientes traumatizados.

n detalle importante, es el (ec(o de que pese a ser un centro de trauma nivel &, y n detalle importante, es el (ec(o de que pese a ser un centro de trauma nivel &, y ser centro de re#erencia regional, a la #ec(a, el servicio de cirug'a de emergencia de dic(o ser centro de re#erencia regional, a la #ec(a, el servicio de cirug'a de emergencia de dic(o e#ector, no cuenta con una normativa par

e#ector, no cuenta con una normativa para el manejo de este grupo de paca el manejo de este grupo de pacientes y ientes y tipo detipo de lesiones especi#icas

lesiones especi#icas, por lo cual no existir! , por lo cual no existir! en mi investigación ese sesgo, lo que interpreen mi investigación ese sesgo, lo que interpretoto permitir! una mirada y un an!lisis muc(o m!s amplios, en razón que se analizaran permitir! una mirada y un an!lisis muc(o m!s amplios, en razón que se analizaran conductas de cirujanos experimentados, que no debieron ajustarse a una normativa conductas de cirujanos experimentados, que no debieron ajustarse a una normativa

(6)

espec'#ica, sino que siguieron conductas diversas, dentro de c!nones que no se apartaron nunca de procedimientos aceptados por la comunidad cient'#ica mundial.

@esde este punto de partida, se analizaran m/ltiples variables, que a las que podr'amos considerar totalmente necesarias e insoslayables como %umero de pacientes, edades, sexo, tipo de lesiones, motivo de ingreso, etc.-, se le sumaran otras que permitieron (acer m/ltiples entrecruzamientos de la in#ormación recogida, que llevaron a obtener interpretaciones y resultados sumamente interesantes.

Entre este tipo de variables estudiadas e investigadas, se recabaron de cada (istoria cl'nica, entre otras que aparecer!n en los distintos cuadros, las que aparecen en el CUADRO N0 I.

CUADRO N0 I



A1OS DE E23ERIENCIA DEL CIRU4ANO EN EL CENTRO



ES3ECIALIDAD O NO EN COLO3ROCTOLO56A



7ORARIO DE IN5RESO DEL 3ACIENTE



TIEM3O A LA CIRU56A



7ORA DE INICIO DE LA CIRU56A



3ERIODO DEL A1O EN 8UE SE REALI9ARON LOS

3ROCEDIMIENTOS



6NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL 3ENETRANTE 3ATI/



6NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL ATI/



5RADO DE S7OC; ATLS<s 5RADES/



UNIDADES DE 5LÓBULOS RO4OS TRANSFUNDIDOS



TIEM3O A LA CIRU56A



ANTIBIOTICOTERA3IA UTILI9ADA



INSTRUCTOR A CAR5O DE LA CIRU56A



LOCALI9ACIÓN DE LAS LESIONES ES3ECIFICAS



LESIONES ASOCIADAS



5RADOS DE LA A.S.A.T. ASOCIACIÓN AMERICANA DE

CIRU4ANOS DE TRAUMA/



5RADO DE CONTAMINACIÓN FECAL



TRATAMIENTO INSTITUIDO



COM3LICACIONES



D6AS DE INTERNACIÓN

(7)

6

Despecto a la pregunta que #ormulo en el titulo de mi trabajo =UN CAMBIO DE 3ARADI5MA>?, esta, se sostiene en el supuesto de que llegado al #inal de mi an!lisis, los resultados demuestren que quiz!, sea el momento para producir algunos cambios y modi#icaciones en las conductas que se asume #rente a este tipo de pacientes, teniendo en cuenta queL

O. Coy contamos en nuestro medio con mejores y m!s e#icaces y e#icientes sistemas de servicios de emergencias medicas ..E.*-, vale decir atención en la escena E=33 DE C<&=33D&3-, normatizada por protocolos como el C= re (ospital =rauma li#e support-, que permiten llevar el paciente indicado, al lugar correcto en el menor tiempo.

2. os pacientes tienen acceso a centros de atención especializados entros de =rauma y de Emergencias-, como el caso del CE3  Cospital de Emergencias lemente $lvarez de Dosario-, considerado centro de trauma nivel & ver C"a@(o N0 II-, en el cual su $rea de Emergencias rimarias 3E- o E.D Emergency Doom-, es manejada por pro#esionales entrenados, que reciben en .D. s(oc1 romos- ad (oc, a pacientes traumatizados y aplican en la atención inicial intra(ospitalaria, protocolos y gu'as que el <= omitee on =rauma- del 3 3merican ollege o# urgeons, (a di#undido a nivel mundial y que son indiscutiblemente las conductas que (an demostrado la mejor evidencia cient'#ica, al gozar de niveles de evidencia y grados de recomendación, que no son superados por otros protocolos.

I. e cuenta con una masa cr'tica de pro#esionales experimentados y entrenados en la atención de#initiva de este tipo de pacientes y que incluye no solo cirujanos de guardia activa, sino anestesiólogos #amiliarizados con el manejo anest"sico de este tipo de pacientes y con servicios de apoyo nidad de Cemoterapia, &m!genes, Puiró#ano, ala de uidados r'ticos para el <- esenciales para que el pronóstico de muc(os de estos pacientes, que otrora era de#initivamente ominoso, (oy (aya cambiado.

J. a tecnolog'a m"dica, la electro medicina, nos permite (oy contar con m"todos de diagnostico y terap"utica quir/rgica que (asta no (ace muc(o no pose'amos para el tratamiento de este tipo de lesiones Ej. a video laparoscopia-.

%otaL

• l Comit de Trauma del Cole/io $mericano de Cirujanos detalla e01austivamente las

caracter2sticas de un centro de trauma nivel I y las funciones de los profesionales del e3uipo de salud y a4n su ubicaci5n en relaci5n al paciente en el 6rea de admisi5n.

(8)

CUADRO N0 II

NIVEL I. CENTRO DE TRAUMA Y ALTA COMPLEJIDAD



Volumen anual de ingreo de !"# a $### %rauma%i&ado' ( a ) *ama

de admii+n ,e-ui.o de ra/o .or%0%il / e*+gra1o la 2( 3ora4



5 a $( ama de uidado in%eni6o'



2# a 7# ama de uidado in%ermedio'



2 -uir+1ano .ro.io *on r0.ida a**ei8ilidad dede el 0rea de admii+n

/ on un 0rea de reu.erai+n .o%o.era%oria 0rea de re3a8ili%ai+n



Ser6iio 80io de a.o/o ,la8ora%orio 3emo%era.ia / radiolog9a *on

1un*ionamien%o la 2( 3ora4



Cirug9a 6aular en%ral / .eri1:ria on di.oni8ilidad la 2( 3ora



Neuroirug9a; Trauma%olog9a / ane%eiolog9a de guardia a%i6a la 2(

3ora'



De.ar%amen%o de Diagn+%io .or Im0gene on %om+gra1o a<ial

om.u%ado de =l%ima generai+n



>emodinamia



Eo ardiogra19a %ran%or0ia / %raneo10gia ,on .oi8ilidad de

e1e*%uar e%udio 8edide4



Reonador .ara R'M'N'I' on 1unionamien%o la 2( 3ora'



Ingreo / a**eo r0.ido / e%ra%:gio; omo a6enida /?o au%o.i%a'



En%rada de 6e39ulo .ro.ia / di1ereniada -ue um.la on lo

re-uii%o de una irula*i+n %i.o noria'



Área di1ereniada .ara la ree.i+n de 69%ima numeroa



Área de TRIAGE; on adeuada iluminai+n; gae en%rale / la

.oi8ilidad de im.ro6iar u1iien%e an%idad de amilla -ue 1aili%en

e1e*%uar el %riage al ingreo'



De8er0 on%ar on norma e%ri%a de ingreo / egreo De8er0 on%ar

on norma de re1erenia de / 3aia o%ro en%ro de menor

om.le@idad relaionado *on el Cen%ro de Trauma'



Reuro 3umano neeario .ara el mane@o del .a*ien%e en el 0rea de

admii+n' E%e de8er0 e%ar in%egrado .or un *iru@ano general

en%renado en %rauma *omo l9der' En u reem.la&o .odr0 %omar el

lidera&go del %eamB; un emergen%+logo; un in%eni6i%a o un

ane%ei+logo

/ o%ro do m:di*o?a en%renado en %rauma

,emergen%+logo ane%ei+logo in%eni6i%a o *iru@ano4 / do

en1ermero?a en%renado en la a%en*i+n del %rauma'

(9)

8 8

or todo ello mi pregunta

or todo ello mi pregunta =UN CAMBIO DE 3ARADI5MA>?&=UN CAMBIO DE 3ARADI5MA>?& que dejo claro en este que dejo claro en este momento, que e

momento, que el termino paradl termino paradigma no intentigma no intenta ser asima ser asimilado a lo que ilado a lo que =(omas amuel=(omas amuel ?u(n ient'#ico y #iloso#o americano- designara all! por los sesenta, cuando impuso el ?u(n ient'#ico y #iloso#o americano- designara all! por los sesenta, cuando impuso el termino 3D3@&K*3, consider!ndolo como 6n conjunto de pr!cticas que de#inen a una termino 3D3@&K*3, consider!ndolo como 6n conjunto de pr!cticas que de#inen a una disciplina cient'#ica durante un periodo de tiempo y que cuando estas ya no pod'an disciplina cient'#ica durante un periodo de tiempo y que cuando estas ya no pod'an satis#acer las necesidades de la comunidad cient'#ica, era reemplazado por otro, pero este satis#acer las necesidades de la comunidad cient'#ica, era reemplazado por otro, pero este cambio suscitaba una crisis, una revolución cient'#ica, (asta que era aceptada por la cambio suscitaba una crisis, una revolución cient'#ica, (asta que era aceptada por la comunidad y se (ac'a estable y maduro, pues aparec'a un nuevo paradigma que reemplaza comunidad y se (ac'a estable y maduro, pues aparec'a un nuevo paradigma que reemplaza al otro7.

al otro7.

En mi caso, si bien la (istoria de la evolución del manejo de las lesiones de colon y En mi caso, si bien la (istoria de la evolución del manejo de las lesiones de colon y recto en (eridas penetrantes del abdomen, (a ido cambiando en el devenir de la (istoria, recto en (eridas penetrantes del abdomen, (a ido cambiando en el devenir de la (istoria, interpreto que no alcanza el status su#iciente, como para poder asimilarlo al signi#icado que interpreto que no alcanza el status su#iciente, como para poder asimilarlo al signi#icado que le diera ?u(n, pero si para parangonarlo al de *<@E<, o 3=DQ%.

le diera ?u(n, pero si para parangonarlo al de *<@E<, o 3=DQ%.

Es desde all', que se deber! interpretar mi pregunta, pues no cabe dudas que el Es desde all', que se deber! interpretar mi pregunta, pues no cabe dudas que el modelo paradigma- que nos muestra y nos gu'a en el tratamiento de las lesiones modelo paradigma- que nos muestra y nos gu'a en el tratamiento de las lesiones colorectales mencionadas, debe mutar, debe cambiar, debe adaptarse a los tiempos, la colorectales mencionadas, debe mutar, debe cambiar, debe adaptarse a los tiempos, la situación y la realidad en la que (oy nos movemos y en la que la *.+.E. y la irug'a +asada situación y la realidad en la que (oy nos movemos y en la que la *.+.E. y la irug'a +asada en la Evidencia, nos

(10)

REPASANDO LA HISTORIA

DESDE LOS VIEJOS PARADIGMAS A NUESTROS DÍAS.

En la

En la primera guerra mundial Hallace primera guerra mundial Hallace irujano +rit!nico que reporta loirujano +rit!nico que reporta los resultadoss resultados obtenidos en O299 (eridas de arma de #uego, de las cuales O55 #ueron exclusivamente obtenidos en O299 (eridas de arma de #uego, de las cuales O55 #ueron exclusivamente colónicas- presento

colónicas- presento un casu'stica, con un RRS un casu'stica, con un RRS de suturas primariade suturas primarias ..- en el tratamies ..- en el tratamientonto de las lesiones colónicas, con un resultado de 59 S de mortalidad para estas y un TIS para de las lesiones colónicas, con un resultado de 59 S de mortalidad para estas y un TIS para las derivaciones. oto %>

las derivaciones. oto %>

&&-<=< %> && <=< %> &&

ADAPT

ADAPTADO DE: TRAADO DE: TRAUMA DE COLON –UMA DE COLON –XIX PANAMXIX PANAMERICAN TRAUMERICAN TRAUMA CONGRESS –A CONGRESS –DANIEL LUDANIEL LUDI M.D.DI M.D.

ADAPT

ADAPTADO DE: TRAADO DE: TRAUMA DE COLON –UMA DE COLON –XIX PANAMXIX PANAMERICAN TRAUMERICAN TRAUMA CONGRESS –A CONGRESS –DANIEL LUDANIEL LUDI M.D.DI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

http//www.pa

http//www.panamtraumnamtrauma.org/lectures/trauma.org/lectures/traumaa

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

PRIMERA GUERRA MUNDIAL

W

ALLACE,C.

B.M.J. 4:6! "

#!#6

CIRU4ANO BRITANICO 8UE RE3ORTA LOSCIRU4ANO BRITANICO 8UE RE3ORTA LOS

RESUL

RESULTTADOS OBTENIDOS ADOS OBTENIDOS EN +%% 7ERIDAS 3OR EN +%% 7ERIDAS 3OR ARMA DE FUE5O& DE LAS CUALES )) FUERONARMA DE FUE5O& DE LAS CUALES )) FUERON

E2CLUSIVAMENTE COLONICAS/

$A STUDY OF #.%&& CASES OF GUNSHOT WOUNDS OF

THE ABDOMEN'



#(( LESIONES D

E COLON



66) REPARACION PRIMARIA



(&) DE MORTALIDAD EN LAS R.P.



*) DE MORTALIDAD PARA LAS COLOSTOMIAS

En la

En la misma "pocmisma "poca a raser B. raser B. y @rummond y @rummond presentan presentan los resultalos resultados de dos de lala reparaciones de 55 lesiones colónicas aisladas.

reparaciones de 55 lesiones colónicas aisladas.

Concluyendo en recomendar la

reparaci5n primaria7 e0cepto para a3uellas lesiones e0tensas.

(11)

&&&-10 10 <=< %> &&& <=< %> &&&

ADAPT

ADAPTADO DE: ADO DE: TRAUMTRAUMA DE COLON –A DE COLON –XIX PANAXIX PANAMERICAN TRAMERICAN TRAUMA CONGRESS –UMA CONGRESS –DANIEL LDANIEL LUDI M.D.UDI M.D.

ADAPT

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http//www.

http//www.panamtraupanamtrauma.org/lecturema.org/lectures/traumas/trauma

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

PRIMERA GUERRA MUNDIAL

FRASER, J. Y +

DRUM

MOND, H. B.M.J. :*%# A-O #!#

$TRHEE HUNDRED PERFORATING WOUNDS OF THE

ABDOMEN'

PRESENTAN LOS RESULTADOS DE LAS REPARACIONES DE 55

PRESENTAN LOS RESULTADOS DE LAS REPARACIONES DE 55 LESIONESLESIONES COLONICAS AISLADAS.

COLONICAS AISLADAS.

CONLUYEN EN RECOMENDAR LA REPARACION PRIMARIA DE LAS CONLUYEN EN RECOMENDAR LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS AISLADAS DEL COLON, EXCEPTO

HERIDAS AISLADAS DEL COLON, EXCEPTO PARA AQUELLAS LESIONESPARA AQUELLAS LESIONES EXTENSAS.

EXTENSAS.

En los a)os cuarenta en la segunda guerra mundial <gilvie n reconocido cirujano En los a)os cuarenta en la segunda guerra mundial <gilvie n reconocido cirujano brit!nico-

brit!nico- obtienen una alt'simobtienen una alt'sima mortalidad utilizando la a mortalidad utilizando la sutura primaria, sutura primaria, por lo que sepor lo que se concluye que la cirug'a de

concluye que la cirug'a de derivación es el m"todo mandatario para esos derivación es el m"todo mandatario para esos casos.casos. <=< %> &A-<=< %>

&A-En O:JI la <#icina del alto mando ordenó que todas las lesiones del colon sean En O:JI la <#icina del alto mando ordenó que todas las lesiones del colon sean tratadas con colostom'a. os casos mostrados #ueron tratados por cirujanos sin experiencia tratadas con colostom'a. os casos mostrados #ueron tratados por cirujanos sin experiencia que iban al #rente de combate (aciendo su experiencia y

que iban al #rente de combate (aciendo su experiencia y

/enerando as2 3ue las

ostom2as fueran el 8do/ma de a3uellos tiempos y por muc1os a9os

m6s

(12)

<=< %> &A <=< %> &A

ADAPT

ADAPTADO DE: TRAADO DE: TRAUMA DE COLON –UMA DE COLON –XIX PANAXIX PANAMERICAN TRAMERICAN TRAUMA CONGRESS –DANIEL LUDI M.D.UMA CONGRESS –DANIEL LUDI M.D.

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ADAPTADO DE: TRAADO DE: TRAUMA DE COLON –UMA DE COLON –XIX PANAXIX PANAMERICAN TRAMERICAN TRAUMA CONGRESS –DANIEL LUDI M.D.UMA CONGRESS –DANIEL LUDI M.D.

http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

OGLIVIE WH. SURG. GYNECOL. OBSTET. S.G.O./ #!440

1: %%(2%*1.

$

ABDOMINAL WOUNDS IN

THE

WESTERN DESERT'

"#$%&'&' 'A A$%*%+A +"$

"#$%&'&' 'A A$%*%+A +"$A%A $%%A'" A A%A $%%A'" A &/AA%"'&/AA%"'

/%+A%A & A* &*%"'&* ""'%A*, /" " 1& "'2&' 1&

A &%3A%"' ""'%A &*

A &%3A%"' ""'%A &* & +&$"" +A& +&$"" +A'A$'A$"%" /AA &*"*"%" /AA &*"*

A*"*.

A*"*. "O+ C$+O+ %PO%T

"O+ C$+O+ %PO%T$&O+ ;*%O! T%$T$&O+ ;*%O! T%$T$&O+ PO% CI%*?$!O+ $&O+ PO% CI%*?$!O+ $#%IC$!$#%IC$!O+ +I! @P%I!CI$ )* IA$! $" ;%!TO+ +I! @P%I!CI$ )* IA$! $" ;%!T

& CO#A$

& CO#A$T '$CI!&O +*+ P%I#%$+ @P%I!CI$+ ( T '$CI!&O +*+ P%I#%$+ @P%I!CI$+ ( B!%$!&B!%$!&O O $+I )* "$+ $+I )* "$+ 8O+TO#I$+ ;*%$! " 8&OB#$8O+TO#I$+ ;*%$! " 8&OB#$

& $)*""

& $)*""O+ TI#PO+ ( PO% O+ TI#PO+ ( PO% #*C'O+ $O+ #$+#*C'O+ $O+ #$+

AÑOS ‘40

<=< %> A <=< %> A

(13)

12

En el a)o O:5O Hoodall y <c(ner <=< %> A&-, comienzan a cuestionar la real necesidad de la derivación obligatoria de las lesione colónicas. e empiezan a di#erenciar las lesiones de arma de guerra con las de la población civil. &n#ormaron una mortalidad del 8,IS con la reparación primaria vs. I5S con colostom'a.

&esde esta publicaci5n7 la

reparaci5n primaria se 1a utiliDado con frecuencia y cada veD m6s.

<=< %> A&&-<=< %> A&

ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

WOODHALL Y OSCHNER COMIENZAN A CUESTIONAR LA REAL NECESIDAD DE DERIVAR OBLIGATORIAMENTE LAS LESIONES

COLONICAS.

SE REPLANTEAN EL USO $SISTEMATICO' DE LAS COLOSTOMIAS PARA LAS LESIONES AISLADAS DEL COLON.

4""A)) 6/., "**'& A. *(7&2. 8958: ;9< =05-=;0

>$& +A'A7&+&'$ " /&?"A$%'7 %'6(%&* "? $& ")"' A' &$(+ %' %3%)%A' /A$%&@

AÑOS ‘50

AÑO 1951

(14)

En O:RT 3xelrod y Canley, replantean nuevamente la sutura primaria de las (eridas per#orantes de colon y presentan un trabajo con O9I pacientes. <=< %> A&&&-. En sus resultados se muestra una

mortalidad de 8E para las suturas primarias y un F.G

H paras las colostom2as.

<=< %> A&&&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘60

EN

1967

_{AELROD Y HANLEY, REPLANTEAN NUEVAMENTE EL ESTADO DE}

SITUACION Y PROPONEN LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS

PERFORANTES DEL COLON Y DE RECTO. PRESENTAN SU CASUISTICA DE #&*

CASOS.

80= /A%&'$&*

LOS SOMETIDOS A REPARACIONES PRIMARIAS 0%

DE MORTALIDAD

LOS SOMETIDOS A DERIVACIONES (COLOSTOMIAS)

TUVIERON UNA MORTALIDAD DEL 9,3%

AXELROD,AJ. & HANLEY, PH. SOUTH MEDI.J. 1967: 60; 811

“TREATMENT O PERFORATIN !OUNDS OF THE "OLON AND RE"TUM: A RE#E$ALUATION%

AÑO 1967

En los a)os setenta aparece el concepto y la pr!ctica de la

e0terioriDaci5n de las

lesiones col5nicas reparadas. "os resultados obtenidos fueron malos7 por lo

3ue se desaconsejo su uso

?ir1patric1 y Daipal O:T5, *atolog y Hol#man O:TT-.<=< %> &F N

(15)

F-14 <=< %> &F

<=< %> F

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘70

>A &$&%"%A%"' & A* &%"'& $AA@

APARECE EL CONCEPTO  LA PRACTICA DE

LA “EXTERIORIZACION”

DE LAS LESIONES COLONICAS REPARADAS

' LOS RESULTADOS

OTENIDOS FUERON PRACTICAMENTE DESASTROSOS; POR LO CUAL

FUE TOTALMENTE DESACONSEADO SU USO'

#!(: HIRHPATRICH  RAIPAL #!: MATOLOG  OLFMAN

+A$")"7 '+, 4")?+A' &?. >/%+A2 &/A% "? ")"'% %'6(%&*< A )%'%A) &3A)(A$%"'@ 6.$A(+A 89BB.

C%C/A$%C 6, D A6/A) *. >$& %'6(& ")"'< $&A/&($% "'*%&A$%"'*@. A+. 6. *(7. 89B5

(16)

En el a)o O:T: C. Carlan STONE y =imot(y . FABIAN presentan el

P%I#%

+T&IO %$!&O#I$&O #O+T%$!&O "$ +B%I&$& & "$ +T%$

P%I#$%I$ & "$+ "+IO!+ CO"J!IC$+7 P%O T!I!&O ! C*!T$

8C%IT%IO+ & @C"*+IJ! P$%$ +T$ P%$CTIC$.

<=< %> F&-.

<=< %> F&

ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D.

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘70

PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO

STONE HH, FABIAN TC.

>+A'A7&+&'$ "? /&?"A$%'7 ")"' $A(+A< A'"+%A$%"' #&$4&&' /%+A2 )"(*& A' &$&%"%A$%"'@

A''. *(7. 89B9: 890<E=0-E=F

AÑO 1979

os

CRITERIOS DE E2CLUSIÓN FUERON:

el s(oc1, la perdida sangu'nea de m!s de un litro, lesión de m!s de dos órganos, contaminación #ecal di#usa, demora de m!s de oc(o (oras del tratamiento quir/rgico, lesiones que requieran resección y perdida de pared abdominal. <=< %>

(17)

F&&-16 <=< %> F&&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

STONE HH, FABIAN TC.

“ MANAGEMENT OF PERFORATING COON TRA!MA" RAN#OMI$ATION %ET&EEN PRIMAR' CO!(E AN# E)TERIORI$ATION* ANN. (!RG. +,-, +,"012013

AÑO 1979

PACIENTES QUE FUERON “ECLUIDOS! PARA

LA RANDOMIZACION



PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK (P.A.S. < 90)



HEMORRAGIA MAYOR DE UN LITRO



MAS DE DOS ORGANOS LESIONADOS



CONTAMINACION DIFUSA



DEMORA A LA CIRUGIA MAYOR DE  HORAS



LESIONES DE TAL MAGNITUD QUE REQUERIAN

RESECCION



PERDIDA SIGNIFICATI!A DE LA PARED ABDOMINAL

En el a)o O:8O *oore presenta en un Bournal o# =rauma de la "poca un trabajo bajo el titulo de

3ENETRATIN5 ABDOMINAL TRAUMA 6NDE2

. *oore EE, @unn E, *oore B+, =(ompson . B =rauma O:8O; 2OR-L JI:4J5-. <=< F&&&-.

" P$TI P!T%$TI!B $A&O#I!$" T%$*#$ ,!&@>7

#ue realizado para todos los órganos abdominales intra y retroperitoneales, inclusive para el sistema óseo-.

<=< %> F&A-. @e ese art'culo se rescata el 3=& correspondiente a las lesiones del colon. s

de destacar 3ue #oore7 llamativamente7 no dise9o un P$TI para las lesiones rectales.

El .3.=.&., utiliza para su c!lculo, un #actor de riesgo que oscila entre uno y cinco O 3 5-. ara el colon, espec'#icamente este #actor de riesgo es U a J. Este #actor de riesgo multiplicado por #actor que arroja la gravedad de la lesión en este caso el colon-, determina el puntaje #inal del 6NDICE DE TRAUMA ABDOMINAL 3ENETRANTE.

(18)

a suma de todas las puntuaciones da como resultado otro 'ndice que es elL

ABDOMINAL TRAUMA 6NDE2 ATI/

3 mayor 3=&, mayor probabilidad de complicacionesL

CO! $TI LM PO% ?#P"O '$A%N #N+ & MEH &

P%OA$AI"I&$& & CO#P"IC$CIO!+.

<=< %> F&&&

PATI = Factor de Riesgo (de 1 a 5) multiplicado por el segundo Factor, según gravedad lesión.

La suma de todas las puntuaciones es el Abdominal Trauma Index (ATI). A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones sépticas: con ATI >25 por ejemplo habrá más de 50% de probabilidad de complicaciones

Moore EE; Dunn EL; Moore ; T3om.on S' Pene%ra%ing A8dominal Trauma Inde<'  Trauma $J5$K 2$,)4 (7J("'

PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX

(PATI)

COLON

1 " # $ " 5

LESIÓN SEROSA

LESIÓN PARIETAL SIMPLE

DESGARRO 3 %() DE LA CIRCUNFERENCIA

DESGARRO  %() DE LA CIRCUNFERENCIA

SECCIÓN COMPLETA O DEVASCULARIZACIÓN

ORGANO FACTOR DE RIESGO GRAVEDAD

A-O #!1#

En la misma "poca, lint y col elaboraron el

Colon Injury +core C.I.+.>7

o

+CO% & "$+ I!?*%I$+ CO"J!IC$+.

<=< %> F&A FA. lint, clasi#ico a las lesiones del colon enL



TRES 5RU3OS&



DE 5RAVEDAD CRECIENTE 

(19)

18

<=< %V F&A

FLINT COLON INJURY SCORE

(FCIS)

GRADO I

LESIÓN COLÓNICA AISLADA

AUSENCIA DE S>OCH

MÍNIMA CONTAMINACIÓN

MÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN

GRADO II

DOLE PERFORACIÓN

DESGARRO IMPORTANTE

CONTAMINACIÓN MODERADA

GRADO III

PRDIDA SEGMENTARIA

DESVASCULARIACIÓN

CONTAMINACIÓN IMPORTANTE

Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al. T he injured Colon. Relationships of management to complications. Ann Surg 1981;193;5:619-623.

AÑO 19%1

<=< %V FA

CLASIFICACION DE FLINT

PARA LESIONES COLONICAS SOLAMENTE

• _{GRADO I}

LESION AISLADA DEL COLON CONTAMINACION MINIMA

SIN SHOC& DEMORA MINIMA SIN LESIONES ASOCIADAS

• _{GRADO II}

PERFORACION TRANSPASANTE CONTAMINACION MODERADA

LACERACION

• _{GRADO III}

SEVERA PERDIDA TISULAR DESVASCULARIZACION

CONTAMINACION INTENSA- MAS DE DOS CUADRANTES PRESENCIA DE SHOC&

(20)

ero sin duda alguna, un paso tremendamente importante #ue el que se dio a #ines de los W89 e inicio de los X:9, cuando la Aso!ia!in A#e(i!ana @e Ci("anos @el T(a"#a  A.A.S.T./, de la mano de @onald =un1ey, elaboró una serie de escalas de lesiones para pr!cticamente todos los órganos.

En el mundo se conocieron entonces las

+C$"$+ & I!?*%I$ & "O+

J%B$!O+ O.I.+. O%B$! I!?*%( +C$"> de la $.$.+.T.

En el a)o O::9, *oore y cols. <=< FA&-, Descatan de la <.&.., las lesiones espec'#icamente de colon y recto, y realizan una 3=EK<D&Y3&Q% @E 3 E&<%E y proponen lasL

Colon Or/an Injury +cale COI+> y la

%ectal Or/an Injury +cale %.O.I.+.>.

<=< FA&

CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTAL

ESCALAS DE ORGANOS INJURIADOS DE LA A.A.S.T.

*COLON ORGAN INJURY SCALE

(COIS)

*RECTAL ORGAN INJURY SCALE

(ROIS)

MOORE EE, COGBILL TH, MALANGONI MA, ET AL. ORGAN INJURY SCALIE. J.TRAUMA 1990;30:1427-9 (ASOCIACION AMERICANA E CIRUJANOS E TRAUMA! A.A.S.T.

Estas escalas, que categorizan las injurias del colon y del recto, describen las diversas lesiones traum!ticas de colon y recto

+IBI!&O !$ B%$&$CIJ! )* =$

&+& "$ CO!T+IJ! +I#P" $ "$ &+=$+C"$%I$CIJ!. 

<=< FA&& N

(21)

FA&&&-20

<=< FA&&

ESCALA DE INJURIA DEL COLON

ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA

A.A.S.T./ " O.I.S./ " C2O2I2S/

<=< FA&&&

ESCALA DE INJURIA DE ORGANO O.I.S./

ESCALA DE INJURIA PARA EL RECTO " R.O.I.S./ DE LA

ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL

(22)

a E33 @E &%BD&3 @E QDK3%< <.&..-, permitió comparar resultados adem!s de elaborar series cl'nicas, reportes y estudios de casos, con 6idiomas similares o comparables7 de una manera conocida por todos, a la vez que las escalas de injurias #ueron comparadas con 'ndices como el de la lasi#icación &nternacional de en#ermedades &.[email protected] o el 3.&..4:9 ABBRE"IATE INJURY SCALE). <=< %> F&F N FF-.

<=< %> F&F

ORGAN INJURY SCALE (OIS)

ESCALA DE INJURIA DE ORGANOS

T"neFDD. T(a"#a !a(e at #il@-GassaHe. A Ge(sonal ieJGoint:,K AAST 3(esi@en!ial A@@(ess. Trauma $J55K2555J'

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE COLON (C.O.I.S.) GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90 I

HEMATOMA

DESGARRO

CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓN

ESPESOR PARCIAL. NO HAY PERFORACIÓN

863.40 863.44 863.40 863.44 2 2 II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUNFERENCIA 863.50 863.54 3 III DESGARRO

>/= 50% DE LA CIRCUNFERENCIA SIN SECCIÓN TRANSVERSAL

863.50 863.54

3

IV

DESGARRO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON 863.50

863.54 4

V

DESGARRO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON CONPÉRDIDA SEGMENTARIA DEL TEJIDO 863.50863.54 4

En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III

(23)

22

<=< %V FF

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS RECTALES

GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ICD-9 AIS-90 I

HEMATOMA

DESGARRO CONTUSIÓN O HEMATOMA SINDEVASCULARIZACIÓN ESPESOR PARCIAL. 863.45 863.45 22 II DESGARRO < 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 3 III DESGARRO >= 50% DE LA CIRCUMFERENCIA 863.55 4 IV

DESGARRO DESGARRO DEL ESPESOR TOTALCON EXTENSIÓN HASTA EL PERINEO 863.55 5 V

DESGARRO SEGMENTO DEVASCULARIZADO 863.55 5

En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III

ORGAN INJURY SCALE OIS/

Tune/ DD' Trauma *are a% mild.aage' A .eronal 6ieQ.oin%$J5! AAST Preiden*ial Addre'  Trauma $J55K2555J'

4 TRAUMA ,,

R.O.I.S.

En el a)o O:8:, diez a)os despu"s de aquel trabajo de tone y abian, que marcara un (ito en el manejo de las lesiones colónicas, abian, junto a otro equipo de trabajo, realiza un estudio prospectivo en pacientes no seleccionados KE<DKE * Br., 3+&3% =., A<EED K.D., ?@? ?.3., *3%K&3%=E E, +D&== .K. 3%%. DKEDN O:8: ).

! +T T%$A$?O7 ;*%O!

I!C"I&O+ TO&O+ "O+ P$CI!T+ ) '$A,$! +I&O @C"*I&O+ ! "

P%I#% T%$A$?O &" $O F.

<=< %>

(24)

FF&-<=< %> FF&

Ann Surg. 1989 Jun;209(6):728-33; 733-4.

Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients. George SM Jr, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA, Mangiante EC, Britt LG.

LA REPARACI'N PRIMARIA DE

LAS HERIDAS DE COLON( UN

ESTUDIO PROSPECTIVO EN

PACIENTES NO

SELECCIONADOS(

AÑO 1989

En estos pacientes se realizaron +*T*%$+ P%I#$%I$+ ( %+CCIJ! CO! $!$+TO#O+I+ ! " #I+#O $CTO7 dando como resultado poca di#erencia estad'stica en la morbilidad y mortalidad con respecto a los que se le practicaron colostom'as. <=< %>

(25)

FF&&-24 <=< %> FF&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘80

EN EL AO $J5J ,DIE AOS DESPUES4 SE REALIA UN ESTUDIO; EN EL CUAL

SE INCLUEN LOS PACIENTE UE >AIAN SIDO ECLUIDOS EN EL PRIMER

TRAAO DEL AO !J' NO >UO AUÍ ECLUSIONES POR S>OCH U OTROS

ORGANOS LESIONADOS' SE PRESENTARON LOS PACIENTES CON LESIONES

COLONICAS; EN UN ESTUDIO PROSPECTIVO; EN PACIENTES NO

SELECCIONADOS' SE PRACTICARON R'P'; R'/ A'P' >UIERON

83 REPARACIONES PRIMARIAS

12 RESECIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS

2 )"* ,&()$A-" '" +"*$,A,"' -%?&,&'0%A

&$A-%$%0A+&'$& *%'%?%0A$%3A -& +",#%)%-A- 2

+",$A)%-A- &' 0"+/A,A0%"' 0"' )A* 0")"$"+%A

AÑO 1989

GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R., KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989 “PRIMARY REPAIR OF COLON WOUNDS A PROSPECTIVE TRIAL IN NONSELECTED PATIENTS!

En el a)o O::O otro estudio randomizado demuestra en 5R pacientes con lesiones penetrantes del colon, que

la sutura primaria del colon7 no tuvo diferencia

si/nificativa con la colostom2a

C3& H., DEN @., @&E=YE , E= 3. 3%%. DK. O::O-. <=< %> FF&&& N %>

(26)

FF&&&-<=< %> FF&&

AÑO 1991

<=< %> FF&&&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘90

OTRO ESTUDIO RANDOMIZADO, EN EL A-O #!!#, DEMUESTRA 5UE SOBRE (6 PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DEL COLON, LA REPARACION PRIMARIA NO

TUVO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ESTADISTICAMENTE HABLANDO, CON LAS COLOSTOMIAS DE DERIVACION.

5" PACIENTES

REPARACION PRIMARIA !S. COLOSTOMIA

NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

C"APPUIS CW., FREY D., DIET#EU C, ET AL. ANN. SURG. 1991

“MANAGEMENT O PENETRATING COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMI#ED TRIAL!

(27)

26

n FFM se realiDa el primer estudio randomiDado en  pacientes7 3ue

muestra ventajas en la sutura primaria del colon7 sobre las colostom2as.

Esta di#erencia se vio en el aumento de complicaciones de los colostomizados 33?& ., 33+E% D@., K<H33 D., *&==3 A?. B. =D3*3 %<A. O::5-. <=< %>

FF&A-<=< %> FF&A

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

AÑOS ‘90

AÑO 1995

ES EL PRIMER ESTUDIO RANDOMIADO UE PONE EN EVIDENCIA

LAS VENTAAS DE LA REPARACION PRIMARIA; OSERVANDO UN

ELEVADO  MAOR PORCENTAE DE COMPLICACIONES PARA EL

GRUPO DE PACIENTES COLOSTOMIADOS'

SE PRESENTA UNA SERIE #$ PACIENTES CON REPARACION

PRIMARIAS !S. COLOSTOMIA

SASAI LS., ALLA'EN RD., OL!ALA R., MITTAL $. J. TRAUMA NO$. 199(. “ PRIMARY REPAIR OF "OLON INJURIES. A PROSPE"TI$E

RANDOMI)ED STUDY%

JOURNAL OF TRAUMA

ero en (onor a la verdad, debemos reconocer que E

P%I#% +T*&IO

#*"TIC!T%ICO7

que plantea <stom'as vs. 3nastomosis rimarias #ue en el a)o 299O

.

<=< %>

(28)

FFA-<=< %> FFA

JOURNAL OF TRAUMA 2001

Este estudio #ue llevado adelante por la 3.3..=. para lesiones penetrantes de colon #ue en el 299O B. =D3*3. 299O *3N; 59 5-LTR54T5-. @e este estudio participaron centros de diversos pa'ses como varios estados de los E.E..., olombia. Espa)a, ud!#rica, entre otros. <=< %> FFA& N FFA&&

-<=< FFA&

A%O &00$

/&'&$A$%'7 ""' %'6%&*

&1%%'7 &&$%"'< %3&%"' "

/%+A2 A'A$"+"%G A' AA$

/"/&$%3& +$%&'$& $2

THE JOURNAL OF TRAUMA I!?*%(7 I!;CTIO! $!& C%ITIC$" C$%

PARTICIPARON CENTROS DE VARIOS ESTADOS DE AMERICA DEL NORTE, COLOMBIA, ESPAÑA,

(29)

28 <=< %> FFA&&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

A%O &00$

PRIMER E(T!#IO M!TICENTRICO 4!E M!E(TRA

C!AE( ERAN O( FACTORE( A TENER ' TOMAR

EN C!ENTA A A 5ORA #E #ECI#IR POR !NA

REPARACION PRIMARIA6 ANA(TOMO(I( PRIMARIA

!EGO #E RE(ECCION O %IEN !NA O(TOMIA. F!E

E PRIMER E(T!#IO PRO(PECTI7O

M!TICENTRICO 4!E E7O A#EANTE A

A.A.(.T.6 PARA A( E(IONE( PENETRANTE( #E

COON.

a conclusión del trabajo #ueL

=LA TÉCNICA 8UIRR5ICA FRENTE A LA LESIÓN 3ENETRANTE DEL COLON NO

AFECTA A LA INCIDENCIA DE COM3LICACIONES ABDOMINALES&

INDE3ENDIENTEMENTE DE LOS FACTORES DE RIES5O ASOCIADOS. LA

CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA& LA TRANSFUSIÓN DE  $ UNIDADES DE

SAN5RE EN LAS 3RIMERAS +$ 7ORAS  UN NICO ANTIBIÓTICO SON

FACTORES

DE

RIES5O

INDE3ENDIENTES

DE

COM3LICACIONES

ABDOMINALES. EN VISTA DE ESTOS RESULTADOS& LA CALIDAD DE VIDA&  LA

NECESIDAD DE UNA 3OSTERIOR O3ERACIÓN EN LOS 3ACIENTES DE

COLOSTOM6A& ANASTOMOSIS 3RIMARIA SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS

LOS 3ACIENTES?.

@e todos modos, en el art'culo, la recomendación #inal que se realizaba inclu'a a las lesiones penetrantes del colon que #ueran

MENORES O MODERADAS

, por lo que quedaron en una zona gris las lesiones severas del colon... <=< %V

(30)

FFA&&&-<=< %V FFA&&&

HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS

3ENETRATIN5 COLON IN4URIES RE8UIRIN5 RESECTION: DIVERSION OR 3RIMAR ANASTOMOSIS> AN AAST 3ROS3ECTIVE MULTICENTER STUD

T' ?O*%!$" O; T%$*#$ I!?*%(7 I!;CTIO! $!& C%ITIC$" C$%

ESTE ESTUDIO MULTICENTRICO LLEVO A

SUGERIR 5UE LA REPARACION PRIMARIA DE

LAS LESIONES COLONICAS PENETRANTES, ERA

EL METODO DE TRATAMIENTO OPTIMO PARA

A5UELLAS LESIONES MENORES O MODERADAS.

PERO PARA LAS LESIONES

COLONICAS SEVERAS ?

as preguntas entonces #ueronL



8"e se ha!e !on las lesiones see(as @el !olon>



8"e !on@"!ta as"#i( !on las lesiones =DESTRUCTIVAS? @el

!olon>

(31)

F&F-30

<=< F&F

LESIONES NO DESTRUCTIVAS

VS

LESIONES DESTRUCTIVAS

DEL COLON

UN DILEMA

Cubieron entonces, varios intentos de comparar las escalas y los scores lint con <& y D<&, por ejemplo- como puede verse en las #otos FF y FF&, N <=< FF&& N FF&&&-, tratando de este modo de 3=EK<D&Y3D 3 E&<%E, a #in de establecer pautas de conductas, o criterios consensuados.

<=< FF

ESCALA DE LESION DEL COLON DE LA A.A.S.T

(32)

<=< FF& CORRESPONDEN A GRADOS I Y II DE FLINT (C.I.S.) CORRESPONDEN AL GRADO III DE FLINT (C.I.S.)

CATEGORI'ACIN EN TRAUMA COLNICO

COMPARACIN DE LA C.I.S.

(FLINT)

Y LA ESCALA

C.O.I.S

.

DE LA A.A.S.T.

<=< FF&&

ESCALA DE LESION O INJURIA RECTAL DE LA A.A.S.T. (R.O.I.S.)

(33)

32 <=< FF&&& CORRES#ONER$A A GRAOS I Y II E %LINT (C.I.S.! CORRES#ONER$A A GRAOS III E %LINT

(C.I.S.!

0A$&7",%A0%H' &' $,A(+A ,&0$A)

&0A)A -& )A A.A..$.

R.O.I.S.

obre la base de estos estudios comparativos de los Krados de la 3.3..=. y del core de lint, azador4odina y su equipo pudieron arribar a conclusiones que son a mi criterio muy validas a la (ora de tomar conductas y que veremos m!s adelante. <=< FF&A N FFA-.

(34)

<=< FF&A

LAS LESIONES DE PARED DE

COLON Y RECTO

NO DESTRUCTIVAS

CORRESPONDEN A UN CIS2FLINT

DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE

GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE

GRADOS I, II Y III.

<=< FFA

L67 897:;<97

“DESTRUCTIVAS”

=98

>;8;< ?@; =98 9>; 9

>;97;<=9< 6 <6 CIS2F8:< =9

GRADO III, 79 ;;8;6< 6 <6

COIS =9 6=;7 IV ? V ? 6 <6 ROIS

(35)

34

En el a)o 299I se publico el articulo =MANE4O ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON? Horld B urg. 299I Bun; 2TR-LRI24:. Epub 299I *ay 2.-. <=< %>

FFA&-<=< %V FFA&

4orld 6 *urg. ;00= 6un:;B(F)<F=;-9. &pu ;00= +ay ;.

CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA. MK988 RA; Fa8ian TC'

De.ar%men% o1 Surger/; Uni6eri%/ o1 Tenneee; J!J Ea% T3ird S%ree%; Sui%e (#$; C3a%%anooga; Tenneee 7!(#7; USA' ma<Qelraerlanger'org

MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON.

RA Ma<Qell ; Fa8i0n TC '

AÑO 2003

R979< :

E%e ar%9*ulo o1re*e una re6ii+n e<3au%i6a de %rauma de *olon dede la Primera Guerra Mundial 3a%a el .reen%e' El .ro*eo de la medi*ina 8aada en la e6iden*ia e

u%ili&+ .ara anali&ar lo da%o de lo =l%imo 2" aWo / de1inir la norma de a%en*i+n en el *am.o' Cuando lo da%o on meno *on*lu/en%e; la re*omenda*ione / ugeren*ia e .ro.or*ionan .ara 1u%ura in6e%iga*ione' Lo %ema *on%in=an

*en%r0ndoe en la leione de *olon de%ru*%i6a / no de%ru*%i6a; la leione re*%ale; en el la6ado del *olon; %u8o de deri6a*i+n; lo 1a*%ore de riego; lo

an%i8i+%i*o .erio.era%orio / *ierre de la *olo%om9a'

Este completo art'culo o#rece una revisión ex(austiva la (istoria del manejo de las lesiones traum!ticas del colon, por (eridas abiertas, desde la rimera Kuerra *undial (asta ese momento,

$P"IC$!&O " P%OC+O & #.A..

Es bueno destacar, que en sus conclusiones los autores, a la luz del an!lisis de todos los trabajos revisados concluyen queL

=CUANDO LOS DATOS NO SON TAN CONCLUENTES& LAS

RECOMENDACIONES SE 3RO3ORCIONAN 3ARA FUTURAS

INVESTI5ACIONES. LOS TEMAS CONTINAN CENTRNDOSE EN LAS

"+IO!+ &" CO"O! &+T%CTI=$+ ( !O &+T%CTI=$+

&

LAS LESIONES RECTALES& EN EL LAVADO DEL COLON& LOS TUBOS DE

DERIVACIÓN& LOS FACTORES DE RIES5O& LOS ATB

3REO3ERATORIOS  EL CIERRE DE LAS COLOSTOM6AS?

(36)

in embargo, el avance de la *.+.E. medicina basada en la evidencia- continuó y se centró en analizar los datos de los /ltimos 25 a)os y tratar de de#inir normas de atención de#initivas para las lesiones colónicas y rectales.

or ello, no #ue extra)o que en el a)o 299J, se presentara un estudio retrospectivo sobre el tema. @is olon y recto. diciembre 299J; JT O2-L2OR:4TT-. <=< %V FFA&&-.

<=< %> FFA&&

D79797 ; 9 C;8;< + R9>

A T9<2Y9 S=? ; P9<9< I<97 ; 9 C;8;<

A=97<?, A=9=;?< A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.0 E<9, E<9 E. B.S., M.P.H., P.D

AÑO #))"

Este trabajo a la luz de la *.+.E., concluye que

" *+O #$+ $#P"IO & "$

+T%$ P%I#$%I$+ + !C+$%I$ ! "O+ P$CI!T+ CO! "+IO!+ &

CO"O!.

<=< %>

Lesiones de Colon y Recto en Traumatismos Penetrantes Del Abdomen. Un Cambio de Paradigma