SITUACIONES ESPECIALES Adolescentes

La conducta ante una citología anormal en ado- lescentes a menudo debe ser distinta de la adoptada en la población adulta. Es importante evitar el so- brediagnóstico y el sobretratamiento si tenemos en cuenta que la remisión de la CIN grados 1 y 2 es prácticamente constante a estas edades34_{. La exére-} sis quirúrgica o escisión del tejido cervical en una adolescente nulípara puede ser perjudicial para la fertilidad y/u originar incompetencia cervical, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible307_{. La} conducta conservadora, con observación y trata- miento de eventuales infecciones asociadas, es la más adecuada en la gran mayoría de las ocasiones.

En estas edades es fundamental informar amplia- mente sobre la prevención de las enfermedades de transmisión sexual, la historia natural de la infección por el VPH y de las posibilidades para prevenir el cáncer, empezando por la vacunación. El objetivo es que la adolescente adquiera una actitud responsable que le permita tomar conciencia de los riesgos para su salud, incluido el tabaquismo.

Inmunodepresión, VIH

Las mujeres inmunodeprimidas, ya sea a causa de una infección por el VIH74_{u otra enfermedad, o por} estar sometidas a tratamientos inmunosupresores75_,

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tienen un riesgo más elevado de desarrollar una in- fección por el VPH, tanto en sus formas clínicas co- mo subclínicas, y de que dichas lesiones sean más extensas y evolucionen más rápidamente. A menudo estas pacientes presentan condilomas extensos en la mayor parte del TGI. Las lesiones precursoras, espe- cialmente las del cuello uterino, son más frecuentes y avanzadas, y progresan más rápidamente. Los fra- casos del tratamiento son más numerosos, y hay un alto índice de recurrencias.

La incidencia global de CIN en las mujeres VIH positivas varía entre el 10 y el 25%76,77_{, por lo que} es obligado realizar un cribado del cáncer de cuello uterino. Los factores de riesgo más importantes son: valores bajos de CD4 (< 200/µl), alta carga viral pa- ra el VIH, y falta de respuesta al tratamiento antirre- troviral con persistencia de la inmunodepresión81_. Las mujeres VIH con recuento de CD4 > 500/µl, ci- tología normal y un test de ADN-VPH negativo tie- nen un riesgo semejante a las mujeres VIH negati- vas308 _{y deben seguir el mismo protocolo de} cribado. Desde que se dispone de tratamientos anti- VIH altamente activos, ha habido una notable dis- minución o mejoría de las lesiones cervicales pre- cursoras, así como una menor tasa de recurrencia.

El protocolo de actuación para estas pacientes debe incluir un examen ginecológico completo con citología y colposcopia, que se repetirá a los 6 me- ses. Si no se detecta ninguna alteración, se puede hacer controles anuales, aunque, según las condi- ciones inmunológicas de cada caso y las posibilida- des diagnósticas, es preferible un seguimiento ci- tológico y colposcópico semestral. En presencia de una citología anormal, siempre se debe realizar una colposcopia.

Gestación

En la primera visita del embarazo se efectuará una citología a las gestantes que no han seguido un correcto protocolo de cribado. La citología anormal requiere un estudio semejante al practicado en la mujer no embarazada. La detección durante el em- barazo del ADN-VPH en el cuello uterino o la vagi- na no debe modificar la conducta de control evolu- tivo del embarazo ni el tipo de parto propuesto. Hay una baja respuesta inmunitaria frente el VPH duran- te los primeros 2 trimestres de la gestación. Pero es-

ta respuesta se recupera de forma intensa al princi- pio del tercer trimestre y se acentúa definitivamente en el posparto, con un aclaramiento muy alto de la infección309_.

La pequeña biopsia dirigida mediante colposco- pia está indicada en los casos en que sea necesario descartar invasión. Puede realizarse en cualquier momento de la gestación, adoptando las debidas precauciones para una correcta hemostasia. Debe restringirse al máximo la conización durante el em- barazo por la morbilidad hemorrágica asociada, en especial en el segundo y tercer trimestre. En ausen- cia de cáncer invasivo, debe recomendarse el parto vaginal, con control citológico y colposcópico pos- terior. El tratamiento de la CIN se pospondrá des- pués del parto.

El riesgo de transmisión vertical es muy bajo, así como las posibilidades de infección persistente en el recién nacido, sin que se produzca ninguna manifes- tación clínica de esta infección. Un metaanálisis de 9 trabajos, que incluían en conjunto 2a .111 gestantes, ha mostrado que un test del ADN-VPH positivo en la madre aumentaba el riesgo de transmisión vertical al recién nacido (riesgo relativo [RR] = 4,8; IC del 95%, 2,2-10,4). También se observó un mayor riesgo de in- fección después de un parto vaginal que tras la cesá- rea (RR = 1,8; IC del 95%, 1,3-2,4). Sin embargo, los autores concluyen que un test ADN-VPH positivo en el neonato no necesariamente es indicativo de infec- ción, sino que, con frecuencia, es la expresión de una contaminación durante el parto310_.

Las embarazadas con historia de condilomas ge- nitales tienen un riesgo de 7 por 1.000 partos de que el hijo pueda desarrollar una papilomatosis de las vías respiratorias. Los partos prolongados más de 10 h duplican este riesgo. Sin embargo, los partos por cesárea no lo disminuyen311_{. Se desconoce la efica-} cia del tratamiento de los condilomas en la preven- ción de la transmisión vertical de la infección.

Adenocarcinoma

El adenocarcinoma del cérvix es una entidad po- co frecuente, y se ha observado un aumento relati- vo de éste en la última década100,312_{. El adenocarci-} noma comparte los mismos factores de riesgo que el cáncer escamoso, y el VPH16 es el tipo más fre- cuente en ambos. Sin embargo, el VPH18 es más

50 frecuente en el adenocarcinoma que en el cáncer es- camoso, especialmente en las mujeres jóvenes. En conjunto, los VPH 16 y 18 están presentes en el 85% de los adenocarcinomas frente al 70% de los carci- nomas313_{, lo cual tiene implicaciones en la valora-} ción del efecto de la vacuna. La edad media del ade- nocarcinoma cervical, en una serie española, fue de 45 años, mientras que la del AIS fue de 38 años314_.

El cribado citológico del AIS y el adenocarcinoma es más dificultoso que el de la CIN y el carcinoma. Se confía que el empleo del test ADN-VPH en el cribado mejore su detección313,315_{. Asimismo, la colposcopia} en el AIS resulta de escaso valor, ya que la mayoría de las veces las imágenes anormales corresponden a lesiones escamosas. El legrado endocervical tiene una eficacia diagnóstica entre el 35 y el 75%, por lo que si es negativo no descarta la existencia de AIS. En 11 se- ries de la literatura médica la asociación AIS-CIN se constató entre el 39% y el 85% de los AIS316_{; en un} trabajo español fue del 67%316_{. El riesgo de enferme-} dad premaligna o maligna en la citología con presen- cia de células glandulares atípicas (AGC) varía entre el 9 y el 41%, mientras que en la AGC con posible neo- plasia (AGC-N) asciende al 96%317_.

El AIS de cérvix plantea un reto importante, ya que afecta con frecuencia a mujeres jóvenes que de- sean preservar su fertilidad. Para algunos autores, la recurrencia postratamiento es relativamente baja, y el riesgo de adenocarcinoma invasivo en el segui- miento es raro, por lo que aceptan un tratamiento conservador mediante conización, si los márgenes quirúrgicos son negativos318,319_{. Sin embargo, el va-} lor pronóstico de los márgenes del cono parece li- mitado. En 15 series publicadas, la presencia de AIS residual en la pieza de histerectomía fue del 22% (rango, 0-51) si los márgenes de la conización esta- ban libres, y del 59% (rango, 0-80) con márgenes afectados316_{. La presencia de márgenes quirúrgicos} negativos no excluye en su totalidad la posibilidad de recidiva320_{. Por ello, las pacientes que optan por} una conducta conservadora deben controlarse estric- tamente mediante colposcopia y, una vez cumplidos sus deseos genésicos, es aconsejable realizar una histerectomía320,321_.

Neoplasias multicéntricas

Es frecuente la asociación de neoplasias del TGI en distintas localizaciones anatómicas que derivan embriológicamente del mismo epitelio anogenital, como el cuello (CIN), la vagina (VaIN), la vulva (VIN) y el área perianal (PAIN). Aproximadamente, un 5-10% de mujeres con CIN tienen una neoplasia en otra localización, la mitad de forma sincrónica322_. A la inversa, entre un 50 y un 60% de los casos con VIN o VaIN tienen una CIN sincrónica o metacróni- ca. Por ello, cuando se diagnostica una neoplasia en cualquier localización se ha de explorar minuciosa- mente todo el TGI. Esta asociación ocurre con más frecuencia en mujeres jóvenes y, además del VPH, estaría en relación con la infección por el VIH, in- munodepresión y hábito tabáquico. La asociación de CIN y VIN es más frecuente en jóvenes, mientras que en las mayores es más frecuente la asociación de CIN y VaIN.

En un estudio reciente que analiza los locus de integración del ADN-VPH en lesiones de VIN y/o VaIN, aparecidas 38-143 meses después del trata- miento de una CIN o carcinoma cervical previo, se ha observado que son idénticos a los de la neopla- sia cervical. Esto indica que las lesiones de VIN o VaIN derivan de la misma población de células mo- noclonales transformadas de la CIN o el carcinoma previo244_{. Se desconoce la forma en que estas célu-} las han migrado a las otras localizaciones del TGI, pero estas hipótesis suscitan un interesante debate245 y tienen, además, implicaciones clínicas. El desarro- llo tardío de cáncer vaginal después de histerec- tomía por CIN obliga a continuar el cribado citoló- gico en estas mujeres.

El tratamiento de las neoplasias multicéntricas de- pende de su localización. En general, en el cuello se realiza tratamiento escisional con asa, en la vagina se prefiere el tratamiento tópico con 5-fluorouracilo y la vaporización con láser, y en la vulva la exéresis cutánea asociada con láser en las lesiones extensas. Estas pacientes requieren un seguimiento a largo plazo. La tasa de lesión residual o recurrencia es ele- vada, del 43,5% en una serie reciente322_.

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