El proceso para decisiones de cobertura y apelaciones tiene que ver con problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios médicos y de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted utiliza para cuestiones tales como si algo está cubierto o no, y la manera como algo está cubierto.
Solicitar decisiones de cobertura.
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y su cobertura o con respecto al monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su doctor de la red del plan toma una decisión de cobertura (a favor) para usted cada vez que recibe atención médica por parte de él/ella, o cuando su doctor de la red lo remite a un
especialista médico. Usted o su doctor también puede ponerse en contacto con nosotros y
solicitarnos una decisión de cobertura si su doctor no sabe si cubriremos o no un servicio médico específico o si se niega a brindarle atención médica que usted piensa necesitar. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que
tomemos una decisión de cobertura para usted.
Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos podemos decidir que el servicio o medicamento no está cubierto o dejó de estarlo por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.
Hacer una apelación.
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado.
Cuando usted apela la decisión por primera vez, se denomina una apelación de nivel 1. En esta apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hayamos tomado para verificar que hemos cumplido con todas las reglas de manera adecuada. Su apelación será procesada por revisores distintos de aquellos que tomaron inicialmente la decisión en contra. Cuando hayamos completado la revisión le damos nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, las cuales
explicamos más adelante, usted puede solicitar una “decisión de cobertura rápida” o acelerada, o una apelación rápida de una decisión de cobertura.
Si denegamos todo o parte de su apelación de Nivel 1, usted puede continuar al Nivel 2 de
apelación. La apelación de Nivel 2 es conducida por una organización independiente que no tiene conexión con nosotros. (En ciertas situaciones, su caso será enviado automáticamente a una organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto sucede, le informaremos. En otras situaciones, usted deberá solicitar la apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión en el Nivel 2 de apelación, puede tener la posibilidad de seguir a través de otros niveles de apelación.
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión de cobertura o haciendo una apelación
¿Desea recibir ayuda? A continuación están los recursos que usted puede utilizar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
• Puede comunicarse con el Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tenga conexión con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).
• Su médico puede hacer una solicitud en su nombre.
o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es denegada en el Nivel 1, automáticamente pasará al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe estar designado como su representante. o Para medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra persona que le
haya recetado puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otra persona que le haya recetado debe estar
designado como su representante.
• Puede designar a alguien para que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como “representante” para solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación.
o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley estatal.
o Si desea que un pariente, un amigo, su médico u otro proveedor, o cualquier otra persona sea su representante, comuníquese con el Departamento de servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario “Designación de un representante”. (El formulario también está disponible en el sitio de Internet de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio de Internet en www.modahealth.com/medicare). El formulario da
a dicha persona la autorización para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted quiere que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.
• Usted también tiene derecho a contratar un abogado para que actúe en su
nombre. Puede contactar con su propio abogado u obtener el nombre de un
abogado del colegio de abogados de su localidad o de otro servicio de referencias. También existen grupos que pueden brindarle servicios legales gratuitos si usted califica. Sin embargo, no es obligatorio que usted contrate a un abogado para solicitar ningún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo da los detalles que