Ventilación no invasiva (VNI)
Ventilación mecánica invasiva
Los pacientes con rápido deterioro clínico, hipoxemia grave desde el inicio del ingreso o que no responde rápidamente a la OAF o la VNI, deben ser intubados sin demora.
El procedimiento de intubación se considera de alto riesgo de aerosolizacion y debe realizarse por personal experto debidamente entrenado ya que la reserva de los pacientes hipoxémicos es muy escasa y el tiempo de apnea muy recortado.
Característicamente la neumopatía del COVID-19 en el paciente crítico, aunque conlleva hipoxemia profunda, suele presentarse en pulmones con complianza relativamente conservada. Para el manejo de la hipoxemia del adulto intubado, la ventilación en prono precoz y las maniobras de reclutamiento, parecen ser de gran utilidad.
• Mayor riesgo de fugas
• Mascara facial total como primera alternativa
• Utilizar PEEP alto y presiones de soporte bajas (con el objetivo de obtener un VT <9ml/kg de peso)
Valorar intubación oro-traqueal precoz en las siguientes 2 horas si no existen criterios de mejoría.
Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio la ventilación mecánica invasiva precoz, con las estrategias recomendadas en SDRA en pediatría (PALICC) de ventilación protectora:
RECOMENDACIONES PARA VENTILACION MECANICA EN ARDS VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL
Modo Volumen o presión control
Volumen Tidal 4-8ml/kg Hipercapnia permisiva (incremento <5mmHg/h) PaCO2 65-85mmHg
pH arterial > 7.15
Presión Plateau <30cmH2O Superar este límite, incrementa el riesgo de barotrauma y fuga aérea
Driving Pressure <15cmH2O
PEEP 10-15cmH2O Niveles bajos de PEEP si hay lesión pulmonar heterogénea Niveles altos de PEEP si hay lesión pulmonar difusa Considerar posición prono de 6-12hrs
Frecuencia respiratoria 20-60rpm Ajustar a la edad
Relación Inspiración/ Espiración
1:2 a 1:1 Revisar PEEP inadvertido
FIO2 <60%-80% Depende de la reclutacion del pulmón enfermo paO2 40-60mmHg, sPo2 85-95%
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
Amplitud 30-50cmH2O Hasta lograr vibraciones visibles al abdomen
Paw 15-30 cmH2O Hasta lograr adecuado reclutamiento alveolar
Frecuencia respiratoria 3-10Hz Disminuir o incrementar de acuerdo con Volumen tidal
Relación Inspiración/ Espiración
1:3- 1:1 1:1 más apropiado en lesión pulmonar difusa
FIO2 <60%-80% Depende de la reclutacion del pulmón enfermo
Maniobras de reclutamiento alveolar
Consiste en incrementos transitorios de la PAW con el fin de reclutar unidades alveolares colapsadas, mediante la aplicación continua o repetitiva del aumento de los niveles de presión de distensión alveolar superior a la recomendada.
Ventilación más homogénea, mejorando el intercambio gaseoso y limitando la distensión de las unidades alveolares sanas.
Presión de la vía aérea altas (40cmH2O) prolongadas por 20-40 segundos, con reducciones subsiguientes de FIO2 (Menos episodios de hipoxemia refractaria y menor mortalidad asociada a Hipoxemia refractaria).
• Algoritmo terapéutico Hogson (Palicc):
Decúbito supino, cabecera 30°, sedado + relajación muscular.
Complicaciones: • Baro trauma
• Sobre distensión alveolar • Retención de CO2
• Disminución del GC secundario al aumento de la presión intratorácica • Aumento del retorno venoso y precarga
No se recomienda aplicar PEEP alto o MR en pacientes con shock
1.AC por presion con presiones meseta ≤ 30 cmH2O. 2.Programa VT preferentemente menores de 6ml/kg y si no fuera posible VT < 8 ml/kg
3.Se realiza maniobras de reclutamiento en escalera programando
una PIP 15 cmH2O sobre la PEEP.
4.Se aumenta la PEEP en 5 en cmH2O durante dos minutos hasta llegar
a 40 cmH2O.
5.A continuacion se procede cada 3 minutos a la titulacion decreciente de la PEEP reduciendola a 25, luego a 20, a continuacion
a 17, hasta un minimo de 15 cmH2O, hasta que se observe una disminucion de la saturacion de oxigeno ≥ 1% del maximo de la saturacion, definiendose asi el PUNTO DE RECLUTAMIENTO
6.Durante un minuto se procede al aumento de la PEEP hasta 40 cmH2O, volviendo posteriormente a
un nivel de 2 cmH2O por encima del punto de reclutamiento, es
decir, la PEEP OPTIMA
7.Depues de esta estrategia se ajusta el VT, a cifras ≤ 6 ml/kg con
una presion meseta ≤ 30 cmH2O
Al incrementarse se espera una caída en el VC, permitiendo la hipercarbia y
reclutamiento.
Los niveles de PEEP deben incrementar gradualmente hasta que la FIO2 se pueda
reducir por debajo de 0.6, manteniendo al mismo tiempo una SatO2> 90%
Si no hay mejoría en los parámetros de oxigenación no está justificada nuevamente la maniobra de reclutamiento.
• Recluta las zonas del pulmón atelectasicas.
• Se recomienda pronación de 12 a 16 horas, no encontrando beneficio por más de 16 horas.
Aumento de la capacidad funcional residual NO modificacion de distensibilidad Aumento oxigenacion en el 50% Mejora la disfuncion del ventriuclo derecho
Aumento del numero de unidades ventiladas V/Q normal Aumento de la Ptp en regiones ventrales Mejora el aclaramiento de secreciones Pronación 83
84
Paciente con presencia de fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, cambios del estado de alerta (confusión, letargia, irritabilidad), hipotensión, oliguria, piel fría o caliente, llenado capilar prolongado o inmediato SpO2 <90%
• Realice A, B, C…
• Proporcione oxigeno con dispositivos de bajo flujo (puntos nasales, mascarilla simple y mascarilla con reservorio, deberá de colocar un cubrebocas encima para evitar aerosolizacion. No nebulice.
• Coloque acceso intravenoso (IV) (preferentemente) o acceso intraóseo (IO)
• Aproveche el acceso IV o IO y obtenga muestra sanguínea para: BHC, PFH, QS, ESC, TP, TPT, gasometría, grupo y Rh, lactato, PCR, PCT, VSG, DHL.
• Si no existen crepitantes o
hepatomegalia, administre carga de solución fisiológica al 0.9% a 20 ml/kg.
• Inicie antibióticos previa toma de cultivos.
• Corrija la hipoglucemia e hipocalcemia.
Reevalúe, FC, FR, TA, llenado capilar, SpO2, y pulsos después de primera carga. Si es anormal (continua en choque), pase otra carga. Vuelva a reevaluar después de cada carga administrada. Límite de cargas: 60 ml/kg (3 cargas de 20 ml/kg). Si no mejora considere choque refractario a líquidos.
Choque refractario a líquidos
Inicie con Adrenalina y modifique de acuerdo al tipo de choque (ver tabla de tipos de choque):
• Utilice adrenalina a dosis de 0.05 a 0.3 mcgr/kg/min
• Utilice noradrenalina a dosis de 0.05 mcgr/kg/min e incremente para tratar choque caliente.
Reevalúe, FC, FR, TA, llenado capilar, SpO2, y pulsos después de primera carga. Si es anormal (continua en choque), o no mejora, considere choque refractario a catecolaminas.
Choque refractario a catecolaminas
• En ese punto deberá de contar con catéter venoso central. • Si existe riesgo de insuficiencia adrenal considere hidrocortisona.
• Guíese por ecocardiografía y procure mantener SvcO2 >70%, índice cardiaco (IC) de 3.3 a 6.0 L/min/m2SC.
TA normal, choque frio y adrenalina, SvcO2
<70% Hb>10 g/dL
TA baja, choque caliente, y noradrenalina
SvcO2 >70% TA baja, choque frio, y
adrenalina SvcO2 <70% Hb>10 g/dL Agregue milirrinona. Si IC <3.3, agregue nitrovasodilatador. Considere levosimendán. Agregue milirrinona. Si IC <3.3, agregue dobutamina, levosimendán o milrrinona. Agregue milirrinona. Si IC <3.3, agregue adrenalina, dobutamina o levosimendán. Choque resistente a catecolaminas o refractario
• Investigue derrame pericárdico, neumotórax o aumento de presión intraabdominal.
De acuerdo a la SvcO2, características clínicas (TA, llenado
capilar) y Hemoglobina, siga los siguientes escenarios.
Sepsis:
Infección documentada o sospecha de infección y al menos dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en función de la edad, uno de los cuales debe de ser la alteración de la temperatura o de la cifra de leucocitos.
Choque séptico:
Hipotensión de cualquier clase (TAS por debajo del quinto centil o más de dos derivaciones estándar por debajo del valor normal para la edad) o dos o tres de los factores siguientes: alteración del estado mental: bradicardia o taquicardia (FC <90 lpm o >160 lpm en lactantes y <70 lpm o >150 lpm en niños de más edad); prolongación del tiempo de relleno capilar (>2 s) o pulso débil; taquipnea, piel moteada o fría, petequias o exantema purpúrico, elevación del lactato, oliguria, hipertermia o hipotermia.
Signos vitales (límites para considerarlos anormales) Tipo de choque (características clínicas) 0 min 5 min 15 min 60 min