TAMAULIPAS
SECCIÓN
MANUAL DE PEDIATRÍA DE SARS-COV-2
Colaboladores:
Dra. María Gabriela Graciano Galindo (PEDIATRA INTENSIVISTA, JEFA DE DIVISION DE PEDIATRIA HGR 270)
Dra. Emma Carolina Juárez (PEDIATRA NEONATÓLOGA HGR 270) Dra. Guadalupe Hernández Bautista (PEDIATRA NEONATÓLOGA HGZ 15)
Dra. Miriam Hernández Sarmiento (PEDIATRA NEONATOLOGA HGR 270) Dra. Lourdes Anais Palacios Cantú (CARDIOLOGA PEDIATRA HGR 270)
Dra. Marcela Luna Fernández (NEURÓLOGA PEDIATRA HGR 270) Dr. Lemuel Meza Suárez (NEFRÓLOGO PEDIATRA HGR 270) Dr. Rodolfo Rojas Mendoza (NEFRÓLOGO PEDIATRA HGR 270)
Dra. Mónica Arteaga Hernández Magro (GASTROENTEROLOGA PEDIATRA, HOSPITAL DE ESPECIALIDADES MATERNO INFANTIL DE LEON
GUANAJUATO)
Dra. Sandhi Anel Prado Durán (INTENSIVISTA PEDIATRA HGZ 15) Dra. Brenda Chávez Liñán (PEDIATRA ONCOLOGA HGR 270) Dra. Lidia Cuevas Martínez (PEDIATRA ENDOCRINOLOGA HGR 270)
Dra. Saida Lara Castillo (CIRUGIA PEDIATRICA HGR 270) Dr. Cesar Arnoldo Hernández Paz (CIRUGIA PEDIATRICA HGR 270) Dr. Daniel Alberto Orozco Candanosa (EX JEFE DE DIVISION DE PEDIATRIA
HGR 270)
Dr. Esteban Ibarra Gutiérrez (PEDIATRA REUMATOLOGO UMAE 25) Dra. Susana Gabriel Gómez (PEDIATRA HEMATOLOGA CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE, UNIDAD DE ALTA ESPECIALIDAD PEDIATRÍA,
IMSS GUADALAJARA, JALISCO, MÉXICO)
Zorayda Mahary Martínez Lara (ESTUDIANTE DE MEDICINA DE FACULTAD DE MEDICINA DE UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO)
MENSAJE DEL AUTOR
La globalización en este momento de la propagación del virus COVID-19, hizo considerar a la Organización Mundial de la Salud (OMS), como PANDEMIA, por la repercusión en el número de personas infectadas, así como de la creciente mortalidad inherente a ello. Por lo que se han implementado una gran variedad de estrategias y acciones encaminadas a manejar el Virus SARS- CoV-2. Y en este contexto, a nivel global se han dispuesto diversos protocolos de estudio y de manejo, los cuales son diferentes en cada país, donde el ámbito hospitalario es cambiante, toda vez que divergen distintas variables con relación a su cultura, condiciones de salud e higiene, nutrición, esquemas de vacunación, etc.
En estos momentos de incertidumbre , ya que esta patología es relativamente de nueva aparición, donde aún no quedan claros algunos aspectos fisiopatológicos de esta enfermedad, hacen necesario modificar criterios de las diversas especialidades que integran cada hospital, por lo cual como una Iniciativa dirigida a identificar y diagnosticar el espectro clínico tan ambiguo se procedió a integrar a cada una de las subespecialidades que conforman el departamento de pediatría de este hospital, para elaborar un manual de consulta, que fuese de utilidad para el resto de los hospitales de este entorno geográfico, donde el número de casos continua en aumento.
El mecanismo de transmisión es inevitable, ya que no existe en la población una verdadera consciencia, por lo que es indudable que acudirán pacientes de todos los grupos etarios, ya que se catalogó a este hospital como una unidad receptora de pacientes COVID-19, por lo que el compromiso es aún mucho mayor.
Es trascendental el objetivo de no solo preservar las condiciones de salud infantil, sino también saber manejar el estado agudo de la enfermedad en grupos muy vulnerables, como pacientes oncológicos, hematológicos o nefrológicos, así como de posibles complicaciones a nivel pulmonar, renal, cardiaco, gastrointestinal, e incluso endocrinológico, que pudieran tener repercusión hemodinámica y condicionar un manejo en una unidad de terapia intensiva, ya sea neonatal o pediátrica. Así mismo, se incluye el abordaje de pacientes COVID-19 por el servicio de cirugía pediátrica, lo que sin duda alguna será de gran utilidad en el manejo integral de este grupo de pacientes, sobre todo en estos momentos de falta de consensos en nuestro entorno.
La visión del departamento de pediatría, en conjunto con todas las subespecialidades que integran este servicio, por ser un Hospital Regional, es ser propositivo, por lo que se decidió elaborar este manual, que pudiese ser una guía muy didáctica, actualizada en cada una de las áreas por médicos pediatras subespecialistas, sobre todo aprovechando la experiencia que han adquiridos todos estos años en nuestro hospital.
El entusiasmo generado por este manual es precedido por la preocupación que experimenta el personal médico asignado al programa de COVID-19, e incluso de pediatras generales de otras unidades médicas a los cuales les expresamos nuestra admiración y respeto, así mismo les brindamos un sincero reconocimiento a todo el personal de enfermeras generales y enfermeras pediátricas por todo su esfuerzo y dedicación al cuidado de la salud infantil.
"No es un momento para la comodidad y el confort. Es el momento de la osadía y la resistencia"
Sir. Winston Churchill
Las adversidades han permitido a la humanidad crear opciones, innovaciones, superar retos. La crisis por la que actualmente atravesamos ha resultado en búsqueda de alternativas de solución, nosotros como trabajadores de la salud nos enfrentamos quizá al reto más grande de nuestras vidas. A pesar del gran esfuerzo que significa la lucha contra esta pandemia, cito a Sir. Winston Churchill ya que es el momento de la osadía y la resistencia, y aunque pudiera parecer contra todos los pronósticos, ha surgido en estos momentos una valiosa herramienta de apoyo para sacar adelante a todos nuestros pacientes. Nos congratula y nos llena de satisfacción que, aunque no es momento para la comodidad y el confort, este grupo de médicos dirigidos acertadamente por el Doctor Jesús Membrila Mondragón haya desarrollado este manual de apoyo en el tratamiento del paciente pediátrico con SARS COVID-19. Les invito a todos ellos a no bajar la guardia, y redoblar esfuerzos todo para el bienestar del prójimo sin olvidar, que “la actitud es una pequeña cosa que marca una gran diferencia”.
Dr. Pedro Luis Ramírez Perales Secretario General Sección X Tamaulipas Cd. Victoria, Tamps, 14 de Julio del 2020.
Prólogo
En tiempos de tempestad siempre encontraremos áreas de oportunidad. Este manual es una espléndida aportación a la investigación y tratamiento médico de las niñas y niños tras la aparición de Covid-19. Su valía es incuantificable.
La irrupción sorpresiva de la enfermedad obliga a la medicina a generar espacios de reflexión para comprender su comportamiento y los efectos que deja en la salud de los seres humanos.
En este contexto, la iniciativa de un grupo de médicos pediatras del Instituto Mexicano del Seguro Social de explorar dichos impactos en la anatomía de los pequeños es extraordinaria. Su mirada arroja luces para advertir daños de Covid-19, así como la aplicación de protocolos que coadyuven a su sanación.
Es un ejercicio con una alta dosis humanista. Una acción que le hace bien a la ciencia y a la sociedad en medio de una pandemia que ha marcado un antes y un después en la vida de todos. El Seguro Social cuenta con médicos de altísimo nivel que colocan al Instituto a la vanguardia en la investigación médica. Esta obra es una prueba de ello.
El área pediátrica enfrenta constantes desafíos. Covid-19 es uno de tantos, pero sin duda, uno de los más relevantes en la actualidad. Los autores así lo han entendido. Como pediatra estoy convencido de que este manual será de gran utilidad.
La cercanía con las niñas y niños nos ennoblece más el corazón, nos da la oportunidad de mirar el futuro con optimismo porque sabemos que serán protagonistas en la construcción de un México más justo y fraterno, hoy más que nunca los necesitamos sanos y felices. Aprovechemos este documento que alimenta el saber y traza las veredas que darán a los infantes en riesgo de Covid-19 un bienestar mayor en materia de salud, en un tiempo donde todo cambió.
Mi admiración y reconocimiento a los médicos del Hospital Regional del IMSS 270 y demás colaboradores.
Dr. Arturo Olivares Cerda Medico no familiar Pediatra
• RECOMENDACIONES NEUMOLOGIA PEDIATRICA • Epidemiologia --- Pág. 8 • Generalidades --- Pág. 9 • Transmisión --- Pág. 10 • Definición operacional --- Pág. 11 • Factores de riesgo --- Pág. 13 • Diagnóstico --- Pág. 13 • Estudios de gabinete --- Pág. 14 • Algoritmo: Sospecha de SARS-CoV-2 --- Pág. 15 • Recomendaciones para el tratamiento de la infección SARS-CoV-2, agente
causal de COVID --- Pág. 16 • Tratamiento --- Pág. 18 • Acciones según gravedad --- Pág. 21 • Otras consideraciones --- Pág. 26 • Bibliografías --- Pág. 31 • RECOMENDACIONES NEONATOLOGIA
• Definición --- Pág. 33 • Consideraciones generales--- Pág. 34 • Manejo del paciente --- Pág. 35 • Intervenciones generadoras de aerosoles --- Pág. 36 • Algoritmo: Manejo neonatal con sospecha o confirmación positiva a
COVID-19 en RN asintomático --- Pág. 37 • Algoritmo: Manejo neonatal con sospecha o confirmación positiva a
COVID-19 en RN sintomático --- Pág. 38 • Algoritmo: Atención neonatal en contingencia COVID-19 --- Pág. 39 • RECOMENDACIONES CARDIOLOGIA PEDIATRICA
• Síndrome Inflamatorio Multisistémico, Enfermedad de Kawasaki--- Pág. 40 • Síndrome Inflamatorio Multisistémico Post-COVID--- Pág. 40 • Diferencias MIS-C de enfermedad de Kawasaki --- Pág. 40 • Evaluación cardiovascular --- Pág. 41 • Seguimiento ecocardiográfico --- Pág. 41 • Enfermedad de Kawasaki --- Pág. 42 • Diagnostico --- Pág. 43 • Evolución --- Pág. 44 • Hallazgos de laboratorio --- Pág. 45 • Hallazgos cardiovasculares--- Pág. 46 • Anormalidades valvulares y aorticas --- Pág. 46 • Anormalidades de las arterias coronarias --- Pág. 46 • Tratamiento --- Pág. 47 • Bibliografías --- Pág. 48 • RECOMENDACIONES GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA
• Relación de síntomas digestivos producidos por SARS-CoV-2 --- Pág. 50 • Manifestaciones gastrointestinales en SARS-CoV-2 --- Pág. 50 • SARS-CoV-2 y Afectación hepática --- Pág. 50 • SARS-Cov-2 y Lactancia materna --- Pág. 51 • Bibliografías --- Pág. 52
INDICE
• RECOMENDACIONES NEUROLOGIA PEDIATRICA
• Manifestaciones neurológicas en el paciente pediátrico con COVID-19 --- Pág. 53 • Manifestaciones clínicas --- Pág. 54 • Estudios de laboratorio y gabinete --- Pág. 54 • Pronostico --- Pág. 55 • Tratamiento --- Pág. 55 • Bibliografías --- Pág. 57 • RECOMENDACIONES NEFROLOGIA PEDIATRICA
• Introducción --- Pág. 58 • Compromiso renal en la infección por COVID—19 --- Pág. 58 • Patogenia de la lesión renal --- Pág. 59 • COVID-19 en pacientes con enfermedad renal --- Pág. 59 • Manejo del paciente en diálisis --- Pág. 59 • Anexos --- Pág. 61 • Conclusiones --- Pág. 65 • Bibliografías --- Pág. 67 • RECOMENDACIONES TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA
• Criterios de ingreso hospitalario --- Pág. 68 • Criterios de valoración por UCIP --- Pág. 68 • Manejo de vía aérea --- Pág. 69 • Manejo de contagiosidad--- Pág. 69 • Procedimiento de contagiosidad --- Pág. 70 • Protocolo COVID --- Pág. 70 • Dispersión de aerosoles --- Pág. 71 • Plan de intubación de la vía aérea pacientes con sospecha COVID-19 --- Pág. 73 • Reanimación cardiopulmonar --- Pág. 74 • Algoritmo RCP pediátrico en pacientes con COVID-19 --- Pág. 76 • Algoritmo RCP en posición prono --- Pág. 77 • Manejo en UCIP --- Pág. 78 • Procedimiento en UCIP en niño con COVID-19 --- Pág. 78 • Soporte ventilatorio --- Pág. 79 • Algoritmo de manejo de choque séptico en pacientes con diagnostico o
sospecha de COVID-19 --- Pág. 84 • Antibioticoterapia empírica --- Pág. 85 • Algoritmo: Manejo del paciente pediátrico con COVID-19 leve --- Pág. 86 • Algoritmo: Manejo del paciente pediátrico con COVID-19 moderado --- Pág. 87 • Algoritmo: Manejo del paciente pediátrico con COVID-19 severo --- Pág. 88 • Algoritmo: Manejo del paciente pediátrico con COVID-19 críticamente
enfermo --- Pág.89 • Manejo del Síndrome inflamatorio pediátrico temporalmente asociado a
SARS-CoV-2 --- Pág.90 • Bibliografías --- Pág.95 • RECOMENDACIONES ONCOLOGIA PEDIATRICA
• Algoritmo: Manejo del paciente con sospecha de COVID-19 --- Pág. 97 • RECOMENDACIONES ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
• Diabetes Mellitus y COVID-19 --- Pág. 98 • Obesidad y COVID-19 --- Pág. 100 • Insuficiencia adrenal y COVID-19 --- Pág. 100 • Bibliografía --- Pág. 101 6
• RECOMENDACIONES CIRUGIA PEDIATRICA
• Introducción --- Pág. 102 • Triage de procedimientos quirúrgicos no urgentes --- Pág. 103 • Parámetros clínicos o marcadores biológicos para diferenciar entre afección
sistémica por la infección por COVID-19 y sepsis de origen abdominal--- Pág. 104 • Recomendaciones generales --- Pág. 105 • Recomendaciones en la atención quirúrgica --- Pág. 107 • Guía sobre traqueostomía --- Pág. 110 • Bibliografía --- Pág. 112 • RECOMENDACIONES REUMATOLOGIA PEDIATRICA
• Postura del Colegio Mexicano de Reumatología para Reumatólogos en el
contexto de pacientes con COVID-19 --- Pág. 113 • Recomendaciones generales --- Pág. 114 • Principios generales --- Pág. 116 • Recomendaciones --- Pág. 116 • Características de COVID-19 que semejan enfermedades reumáticas --- Pág. 119 • Conclusión --- Pág. 120 • RECOMENDACIONES HEMATOLOGIA PEDIATRICA
• COVID-19 y pruebas de coagulación en pediatría--- Pág. 121 • Fisiopatología del estado de hipercoagulabilidad en infección por
COVID-19 en edad pediátrica --- Pág. 121 • Fisiopatología e hipercoagulabilidad --- Pág. 121 • Pruebas de coagulación en infección por COVID-19 --- Pág. 123 • Anticoagulante lúpico e infección por COVID-19 --- Pág. 123 • Estado de hipercoagulabilidad y trombosis en infección por COVID/CID --- Pág. 124
• Coagulopatía inducida por sepsis y coagulopatía asociada a
COVID-19 --- Pág. 125 • Coagulopatía asociada a COVID-19 y cuadro clínico de trombosis
asociada a COVID --- Pág. 126 • Manifestaciones clínicas de la coagulopatía asociada a infección
COVID-19 --- Pág. 128 • Tratamiento pediátrico en trombosis asociada a infección por
COVID-19 --- Pág. 129 • Síndrome Inflamatorio Multisistémico, enfermedad de Kawasaki, Síndrome
de activación de macrófagos --- Pág. 130 • Fisiopatología --- Pág. 131 • Enfermedad de Kawasaki/choque por enfermedad de Kawasaki --- Pág. 132 • Síndrome de activación de macrófagos --- Pág. 135 • Criterios de linfohistiocitosis hemofagocitica --- Pág. 136 • Bibliografía --- Pág. 142
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°270 REYNOSA, TAMAULIPAS.
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
Con base a la evidencia disponible, la frecuencia de COVID-19 en niños es menor que en el adulto. La revisión con el mayor número de casos positivos a COVID-19 se realizó en China por el grupo Chinese Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team; de 73,214 sujetos con 44,672 casos confirmados se encontró que aproximadamente el 2% de estos fueron niños de 0 a 19 años de edad.En el Estudio de Dong Y et al., se encontró una media de edad de presentación en población pediátrica de 7 años.
En un estudio en Inglaterra que se realizó en esta pandemia se detectó el 1.1% (1.408 / 129.704) afectación de niños de los casos positivos de SRAS-COV-2 entre el 16 de enero de 2020 y el 3 de mayo de 2020. En total, 540305 personas se sometieron a pruebas de detección de SRAS-COV-2 y 129.704 (24,0%) dieron positivo. En niños de <16 años, se realizaron 35.200 pruebas y 1408 (4.0%) dieron positivo para SARS-COV-12, en comparación con 19.1% - 34.9% adultos. Los casos en la infancia aumentaron desde mediados de marzo y alcanzaron su punto máximo el 11 de abril antes de disminuir. Entre 2.961 personas que presentaban IRA en atención primaria, 351 eran del 9,3% al 45,5% en adultos. Ocho niños murieron y cuatro (tasa de letalidad, 0,3%; IC del 95%: 0,07% a 0,7%) se debieron a COVID-19.27
Según los últimos reportes al 10 de septiembre del 2020 en México existen 647,507 casos confirmados, 70,818 defunciones estimadas, afectación del 47.75% mujeres y 52.25% hombres, actualmente 24.88% de los casos se encuentran hospitalizados y 75.12% de manera ambulatoria, las principales comorbilidades están la hipertensión arterial sistémica 19,54%, obesidad 18.3%, diabetes mellitus 15.64% tabaquismo 7.21%, en la población menores de 19 años se encuentra la siguiente distribución:
• 0 a 4 años (hombres 2,048, mujeres 1,798) Hospitalizados 1,203. Ambulatorios 2,643. • 5 a 9 años (hombres 1,675, mujeres 1,537). Hospitalizados 318. Ambulatorios 2894. • 10 a 14 años (hombres 2,705, mujeres 2,608), Hospitalizados 402. Ambulatorios 4,911 • 15 a 19 años (hombres 5,669, mujeres 6,301) Hospitalizados 674. Ambulatorios 11,296.
El semáforo epidemiológico es un sistema de monitoreo para la regulación del uso del espacio público de acuerdo con el riesgo de contagio de COVID-19 de acuerdo al color es la recomendación.
Los primeros casos se identificaron en Wuhan, China en diciembre del 2019 con diseminación rápida nivel mundial. Actualmente con registro de casos en 202 países. El primer caso en México se confirmó el 28 de febrero del 2020.
Epidemiologia
RECOMENDACIONES NEUMOLOG
ÍA PEDIATRICA
• Verde. Podemos salir, pero con precaución y prevención. Se permiten todas las actividades, incluidas las escolares.
• Amarillo. Hay más actividades, pero con precaución. Todas las actividades laborales están permitidas, cuidando a las personas con mayor riesgo de presentar un cuadro grave de COVID-19. El espacio público abierto se abre de forma regular, y los espacios públicos cerrados se pueden abrir con aforo reducido. Como en otros colores del semáforo, estas actividades deben realizarse con medidas básicas de prevención y máximo cuidado a las personas con mayor riesgo de presentar un cuadro grave de COVID-19. (Sonora, Chihuahua, Tamaulipas, Veracruz, Tabasco, Campeche, Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Tlaxcala).
• Naranja. Si puedes, quédate en casa. Además de las actividades económicas esenciales, se permitirá que las empresas de las actividades económicas no esenciales trabajen con el 30% del personal para su funcionamiento, siempre tomando en cuenta las medidas de cuidado máximo para las personas con mayor riesgo de presentar un cuadro grave de COVID-19, se abrirán los espacios públicos abiertos con un aforo (cantidad de personas) reducido. (Baja California Norte y sur, Sinaloa, Durango, Zacatecas, Coahuila, Nuevo León, San Luis Potosí, Nayarit, Jalisco, Aguascalientes, Guanajuato, Michoacán, Hidalgo, Estado de México, Puebla, Morelos, Ciudad de México, Yucatán, Quintana Roo).
• Rojo. No salgas si no es estrictamente necesario. Se permitirán únicamente las actividades económicas esenciales, asimismo se permitirá también que las personas puedan salir a
caminar alrededor de sus domicilios durante el día. (Colima)
Los coronavirus reciben su nombre por la forma de las espigas en su superficie. Existen cuatro subgrupos principales de coronavirus, conocidos como alfa, beta, gamma y delta.
Los coronavirus humanos se identificaron por primera vez a mediados de la década de los años 60, y los siete tipos de coronavirus que regularmente circulan entre las personas son:
• 229E (coronavirus alfa) • NL63 (coronavirus alfa) • OC43 (coronavirus beta) • HKU1 (beta coronavirus)
Los casos pediátricos son, hasta la fecha, escasos. En base a la información disponible, parece que los niños y niñas son diagnosticados de COVID-19 con menor frecuencia y con sintomatología más leve. El cuadro clínico varía desde un cuadro leve y de vías respiratorias altas con uno o más de los siguientes síntomas: disnea, tos o dolor de garganta y/o fiebre hasta un cuadro de neumonía grave con sepsis
No se han descrito alteraciones laboratoriales y radiográficas específicas en población infantil afectada por COVID-19. Es recomendable la atención domiciliaria de todos los pacientes con infección no complicada. La mortalidad global hasta el día 03.04.2020, es de 5.3%. PI es de 2 a 14 días.12 En
Generalidades
una revisión en áreas sin transmisión comunitaria, el tiempo medio de incubación en adultos fue de 5.1 días (IC, 4.5-5.8 días). El inicio de los síntomas en el 97.5% de los casos se presentó en los primeros 11.5 días (IC, 8.2-15.6 días).2
A más de 7 meses del primer caso en Wuhan, China, la información acerca de las secuelas se ha incrementado, según la Organización Panamericana de Salud y la Organización Mundial de la salud (OPS/OMS).
Las secuelas se presentan generalmente en personas con factores de riesgo (Adultos mayores, fumadores, con comorbilidades como Hipertensión arterial sistémica, diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, enfermedad cerebrovascular, cáncer e inmunodeficiencia.
Dentro de las secuelas por el proceso fisiopatológico intenso que se lleva a cabo en el aparato respiratorio, el pulmón es el órgano diana. En un estudio realizado en Italia ellos identificaron en el seguimiento de pacientes con SARS COV2, de los 143 participantes incluidos, la edad media fue 56 años (19-84 años), 53 (37%) fueron mujeres, de los cuales durante su hospitalización el 72.7% tuvieron neumonía intersticial, la media de estancia hospitalaria 13.6 días, la persistencia de síntomas fatiga, disnea, dolor articular, dolor pleurítico, tos, anosmia, rinitis, hiperemia conjuntival, disgeusia, cefalea, producción de esputo, pérdida de apetito, dolor de garganta, vértigo, mialgia y diarrea.
• Secuelas en aparato respiratorio. Los pacientes que desarrollan un cuadro clínico severo, la principal afectación es fibrosis pulmonar.
• Secuelas en el sistema Cardiovascular. En casos graves de SARS COV2, se han asociado Miocarditis infecciosa, disminución de función sistólica y arritmias.
• Secuelas neuropsiquiátricas. En casos graves se ha asociado con deficiencias en la memoria, atención, velocidad del procesamiento y funcionamiento junto con la perdida neuronal difusa. Otras manifestaciones son encefalopatía, cambios de humor, psicosis, disfunción neuromuscular o procesos desmielinizantes.
Asintomáticos. Es probable que exista transmisión desde antes de la aparición de los síntomas. Li R et al. realizó un estudio en China, en el que se calculó que el 79% de los casos confirmados provenían de un caso asintomático.4
Transmisión
Se transmite por contacto con secreciones respiratorias de personas infectadas. Estas secreciones se diseminan por gotas que pueden alcanzar hasta dos metros de distancia durante el estornudo o tos.
Otra forma de transmisión es al tocar objetos o superficies contaminadas con el virus y el contacto con la mucosa de boca, ojos o nariz.3
Se ha documentado en heces la presencia del virus SARS-CoV-2 por RT-PCR en pacientes pediátricos sanos.5 En pacientes con COVID-19 confirmado se ha documentado la excreción del virus en heces hasta por 13 días.6 El estudio incluyó 33 mujeres embarazadas COVID 19, se evidenció la presencia del virus en tres neonatos, lo que sugiere la posibilidad de transmisión vertical, aún es controversial.7 Se han realizado pruebas a la leche de mujeres con COVID-19 sin que hasta el momento se haya identificado el virus.8
MECANISMO DE TRANSMISION
Via de transmision Mecanismo Agentes principales que se transmiten
Gotas Diseminación por gotas de mas de 5 micras producidas de la persona fuente (ej. Hablar, toser), y que se pone en contacto con mucosa nasal, oral o conjuntiva de un hospedero susceptible. Las gotas alcanzan hasta un metro de distancia al hablar y cuatro metros al toser o estornudar.
• Coronavirus • Influenza • Adenovirus • Bordetella pertussis • Faringitis estreptocócica • Neisseria meningitidis Aerosoles Diseminación en aerosoles de menos de 5 micras de diámetro.
Procedimientos como toma de muestra, intubación endotraqueal, ventilación no invasiva, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación manual antes de la entubación y broncoscopia.
• Coronavirus e • Influenza (durante
procedimientos que genera n aerosoles).
• Mycobacterium tuberculosis • Sarampion
Contacto Contacto directo con el paciente o indirecto con superficies contaminadas. • Varicela • Coronavirus • Influenza • VSR • S. aureus
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades-CDC https://www.cdc.gov/coronavirus/types.html
Es importante recordar que los términos han cambiado, el 24 de agosto del 2020 cambió la definición operacional.
Caso Sospechoso: Persona de cualquier edad que en los últimos 10 días haya presentado al menos uno de los siguientes signos y síntomas mayores: Tos, fiebre, disnea (Dato de gravedad) o cefalea*.
Definición operacional
Acompañados de al menos uno de los siguientes signos o síntomas menores:6 • Mialgias • Artralgias • Odinofagia • Escalofríos • Dolor torácico • Rinorrea Tos Fiebre Cefalea Disnea • Anosmia • Disgeusia • Conjuntivitis
* Nota: En menores de 5 años de edad, la irritabilidad puede sustituir a la cefalea.9
Niños menores de un año son más vulnerables, la mayor tasa de casos graves y críticos (10.6%).
Inmunocomprometidos.
Cardiopatías congénitas y adquiridas.
Enfermedad respiratoria crónica (Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, asma grave, necesidad de oxígeno).
Enfermedad neuromuscular.
Diabetes tipo 1 con mal control metabólico.
Anemia de células falciformes.
Insuficiencia renal crónica.
Cuadro Clínico
*2,143 niños, donde el 90% fueron asintomáticos o presentaron una enfermedad leve o moderada, 5.2% tuvieron un cuadro grave y 0.6% un cuadro crítico.10
*1,391 niños que eran contactos de casos positivos o sospechosos, en 171 niños se estableció el diagnóstico de COVID-19, de los cuales las manifestaciones más frecuentes fueron:
• Tos (48.5%)
• Dolor faríngeo (46.2%) • Fiebre (41.5%)
Tres días (rango de 1-16 días).
Otros síntomas menos frecuentes fueron diarrea, fatiga, rinorrea, vómito y congestión nasal.11
La detección de RNA de SARS-CoV-2 a través de RT-PCR muestras de hisopado nasofaríngeo, y en los pacientes que requieren intubación endotraqueal, de lavado bronquioalveolar o aspirado traqueal.
Lineamiento estandarizado para la vigilancia epidemiológica y por laboratorio de COVID-19. Director General de Epidemiología. Disponible en:
https://www.gob.mx/salud/documentos/avisoepidemiologico-casos-de-infeccion-respiratoria-asociados-a-nuevo-coronavirus-2019-ncov.
El diagnostico se realiza con sospecha clínica (que cumpla con definición operacional). La sensibilidad es del 95% y una tasa del 30% de falsos negativos.
Que se basa de igual manera en la detección de ácidos nucleicos del virus mediante RT-PCR en un tiempo menor, aproximadamente 45 minutos.12
Sin evidencia actual de utilidad.
Factores de riesgo
Diagnóstico
Prueba Rápida. GeneXpert®
Las pruebas serológicas
La seroconversión para IgM e IgG ocurre entre 5-7 días y 12-14 días respectivamente, de haber iniciado los síntomas. Por lo que la realización de estas pruebas de manera temprana, pueden representar un falso negativo.13
Henry et al. 66 niños, 69.2% leucocitos normales, neutrofilia en 4.6%, neutropenia en 6.0% y linfopenia en 3.0%.14
En niños la proteína C reactiva y la procalcitonina se elevan en el 13.6% y 10.6% de los casos respectivamente.
En casos severos se ha descrito síndrome de activación macrofágica como complicación. Con niveles altos de ferritina, consumo de fibrinógeno y/o elevación de triglicéridos en conjunto con citopenias.14
Lu X et al. en 171 niños con diagnóstico de COVID-19 observó en la tomografía pulmonar que el 32.7% tenían imagen en vidrio despulido, así como 18.7% y 12.3% infiltrados focales o bilaterales, respectivamente.11
Infección no complicada
Observar las medidas generales de protección. Colocar si es posible al paciente y sus familiares mascarilla quirúrgica.
Mantener idealmente 2 metros (mínimo 1 metro de separación con otros pacientes en todo momento).
El personal que atiende al paciente debe seguir las medidas preventivas recomendadas en todo momento.
Administración de antitérmicos habituales cuando sea necesario (paracetamol).
Se recomienda un familiar u otro acompañante autorizado por los padres o tutor legal del menor ingrese junto a él, aunque no tenga criterios para el ingreso.
Sería recomendable una sola persona, siempre la misma, que debería en todo momento cumplir las medidas de aislamiento recomendadas.
Estudios de gabinete
15 Cas o s o sp ec h o so : Per so n a d e c u alq u ie r e d ad q u e e n lo s ú lti mo s 10 d ías h aya p re se n tad o al me n o s u n o d e lo s s ig u ie n te s s ig n o s y s ín to mas mayo re s: T o s, fi eb re , d is n e a ( d ato d e grave d ad ) o c efale a* . A co mp añ ad o d e al me n o s u n o d e lo s si gu ie n te s s ig n o s o s ín to mas me n o re s: mial gi as , artr al gi as , o d in o fagi a, e sc alo fr ío s, d o lo r t o rá ci co , ri n o rr ea, an o smia, d is ge u si a, c o n ju n ti vit is E n me n o re s d e c in co a ñ o s d e e d ad , l a ir ri ta b ili d ad p u ed e s u sti tu ir a la cefale a. GRUPO A Cu mp le c ri te ri o s d e d efi n ic ió n o p eracio n al CO V ID -19 Si ti e n e fa cto re s d e ri es go NO p re se n ta s ig n o s d e alar ma NO p re se n ta i n su fi ci en ci a re sp irat o ri a o tr as to rn o GR UPO B Cu mp le c ri te ri o s d e d efi n ic ió n o p eracio n al CO V ID -19 Si ti e n e fa cto re s d e ri es go NO p re se n ta s ig n o s d e alar ma NO p re se n ta i n su fi ci en ci a re sp irat o ri a o tr as to rn o GRUPO C Cu mp le c ri te ri o s d e d efi n ic ió n o p eracio n al CO V ID -19 Si ti e n e fa cto re s d e ri es go SI/ N O p re se n ta s ig n o s d e alar ma NO p re se n ta i n su fi ci en ci a re sp ir atori a o tr as torn o GR UPO D Cu mp le c ri te ri o s d e d efi n ic ió n o p eracio n al CO V ID -19 Si ti e n e fa cto re s d e ri es go SI/ N O p re se n ta s ig n o s d e alar ma NO p re se n ta i n su fi ci en ci a re sp irat o ri a o tr as to rn o M A N EJO Y TR A TA M IE NT O M an ejo a m bu lat o ri o ( ex ce pt o < 1 a ñ o) • A isl am ie nt o e st ri ct o • Edu cac ió n a lo s re sp o ns ab le s ac er ca de lo s sí nt o m as d e a lar m a • Fi ebr e p ar ac e tam o l 15m g/k g c /6hr • A se gur ar h idr at ac ió n ad ec ua da • Lo s lac tan te s de be n c o nt inu ar c o n le che m at er na ( la m ad re d eb e u sa r m as car ill a y l av ar se las m an o s an te s y d esp ués de d ar e l p ec h o o t o car e l lac tan te ) • C o nt ro l m édi co s i l a fi ebr e p er si st e m ás de 48 hr s • Expl ic ar a lo s pa d re s o r esp o ns ab le s lo s ig ui ent e s i e l p ac ie nt e p re se n ta di fi cul tar p ar a re sp ir ar FA C TO R ES D E R IE SG O Eda d 1 a ñ o C ar di o pa tí as Enf . R esp ir at o ri a cr ó n ic a C o nd ic io ne s co n d epr es ió n inm un o ló gi ca (c ánc er , d iab e te s) D esn ut ri ci ó n Ins uf ic ie nc ia re na l c ró ni ca Enf er m eda d ne u ro m us cul ar C ir cun st an ci as s o ci al e s M A N EJO Y T R A TA M IE NT O Se gú n re su lt ad o m an ejo a m bu lat o ri o • Lab o rat o ri o : He m o gr ama , p laq u et as gl ic em ia, ur ea, c re at ini na , T G O , T G P • R x de T ó rax en to s p er si st ent e • Lí qu ido s ví a o ral • Si n o t o le ra ví a o ral , IV a d o si s de m an te ni m ie nt o , e xc ept o s i e st a de sh idr at ad o . C R IT ER IO S D E G R AV ED A D Q ue jido o ti raj e H ipo xe m ia: sat ura ci ó n de o 2 -9 2% Taq ui pne a <2 m es es ≥ 60 rpm 2 -11 m es es ≥ 50 r pm 1 -5 a ñ o s ≥40 rpm >5 a ñ o s ≥30 rpm D es hi dra ta ci ó n o re cha zo al im enta ri o Ex pe cto ra ci ó n co n san gre D if ic ul ta d pa ra al im enta rs e C o nf u si ó n o s o m no le nc ia C re pi ta nt es p ul m o na re s R x de t ó rax c o n inf iltra do s pul m o na re s C o m pro m is o he m o di n ám ic o C o ns ul ta re pe ti da po r de te ri o ro cl íni co MA N EJ O Y T R AT A MI EN TO • H o spi ta lizac ió n en sal a o c o ho rte • Lab : H em o gram a, gl ic em ia, u re a, cre at ini na , T G O , T G P , e le ctro lito s, gas o m etr ía , e nzi m as c ard iaca s •D ete rm ina ci ó n de inf lue nza A yB , P C R pa ra C O V ID -19 , he m o cul ti vo • R x d e t ó rax, T A C , e co car di o gr am a P A C IE NT ES QU E P R ES ENT A N Qu eji do r esp ir at o ri o , r et ra cc ió n ge ne ral iz ad a, c ian o si s ce nt ral , a le te o n as al , c ab ec eo , t aq u ip n ea >70 rp m < 1 añ o o > 50 r pm > 1 a ñ o. Inc ap ac ida d pa ra al im ent ar se Inc ap ac ida d de m an te ne r s at O 2 >92% G as o m et rí a pa O 2 d e 50 -60 m g N ec esi da d cl íni ca d e AR M Ine st ab ili da d h em o di n ám ic a Tr as to rno d e s ens o ri o Inf ilt rad o s pu lm o na re s en m ás de 2 cua dr an te s M A N EJO Y T R A TA M IE NT O • H o sp it al iz ac ió n. U ni da d de c ui da do s in te n si vo s r es p ir at o ri o s CO VID 19. • La b: he m o gr am a, g lic em ia, ur ea, cr eat in ina , e nz im as c ar di ac as , fe rr it ina , p ro cal ci to n ina , D ím er o D , de te rm ina ci ó n de In fl ue nz a A yB , P C R pa ra C O VID19, h em o cul ti vo . • R x t ó rax, T A C , Eco car di o gr am a • H idr at ac ió n pa re nt e ral • Fi ebr e p ar ac e tam o l 15m g/k g c /6hr s IV •Sibi lan ci as : s al b ut am o l e n ae ro cá m ar a • So sp ec ha d e n eum o n ía ba ct er ian a ini ci ar a n ti bi o ti co te rap ia • EC G c am bi o s ST : QT p ro lo n gad a Me d id as ge ne ra le s: •E n ca so de do lo r o f ie bre : P ara ce ta m o l Gr up o C : • C o ns ide rar de xam eta so na Si re qui ere ho spi ta lizac ió n y o xi ge no . • C o ns ide rar an ti co ag ul an te (v er re cua dro de indi ca ci o ne s) Si m ant ie ne D ím ero D y f erri ti na e le va do s Gr up o D : • C o ns ide rar To ci lizum ab , e n IL -6 e le vad o
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GORI
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Ant ib iot ic o te ra pi a EV IT A R U SO R U TI N A R IO D E A N TIB IO TI C O S Sol o c o n si de rar si la pro cal ci to ni na s upe ra lo s 0.25 m ic ro gram o s/ L. (E l us o inc o rre cto de an ti bi ó ti co s inc re m enta la re si ste n ci a ba cte ri an a) La m ay o rí a de pa ci ente s so n m an eja do s co n an ti bi ó ti co de am pl io es p ec tro (7 1.9 %), au nqu e po co s ca so s se ha n do cum enta do c o n so bre inf ec ci ó n ba cte ri an a. Gr up o A y BIntervenciones farmacológicas en personas con COVID-19: Recomendaciones del Panel
• Tratamiento actual: Prevención de la infección y medidas de salud, en casos graves, el soporte de funciones respiratorias con oxigeno suplementario y ventilación mecánica, y cardiovasculares. NO hay medicamentos ni otras formas terapéuticas que hayan demostrado ser eficaces, ni aprobadas por COFEPRIS. Por lo que el uso de tratamientos farmacológicos se debe de llevar a cabo con la mayor responsabilidad posible.
Recomendaciones para tratamiento farmacológico:
1. Hasta el momento no existe ningún tratamiento profiláctico o preventivo con evidencia demostrada para COVID-19.
2. Para pacientes ambulatorios, no se recomienda tratamiento alguno, excepto paracetamol, para el control sintomatológico. Informar de datos y síntomas de alarma.
3. Actualmente, no hay más tratamiento para las expresiones clínicas graves y críticas de COVID-19 que el soporte respiratorio y hemodinámico.
4. En las personas con infección por SARS-CoV-2 el estado inflamatorio se acompaña de hipercoagulabilidad. Los enfermos con COVID-19 sintomáticos, generalmente hospitalizados, tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso y posiblemente arterial. En pacientes críticos se agrega trombosis de pequeños y medianos vasos principalmente en pulmón en el contexto de inmunotrombosis. Todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 requieren profilaxis antitrombótica.
5. No se recomienda el uso de los siguientes medicamentos: Cloroquina, Arbidol, Oseltamivir, Ivermectina, Azitromicina, Nitazoxanida, Factor de trasferencia, Colchicina, Antioxidantes,
Nanomoléculas de cítricos, Dióxido de cloro. Tampoco se recomienda el uso de
inmunoglobulina intravenosa ni de interferones.
6. La utilización de otros fármacos deberá realizarse bajo un ensayo clínico controlado, registrado y aprobado por comités de ética e investigación en la Institución en donde se trata el paciente, de acuerdo con la normativa vigente.
7. La Dexametasona se recomienda bajo estricto seguimiento de control de infecciones y farmacovigilancia, y siempre de acuerdo con los siguientes criterios:
• Pacientes hospitalizados por infección confirmada por SARS-CoV-2 o con sospecha clínica de COVID-19, que requieran de oxigenación suplementaria o estén en ventilación mecánica.
• Sin antecedentes o contraindicaciones que representen riesgo para recibir Dexametasona • En dosis de 6 mg una vez al día durante 10 días. El tratamiento se suspenderá antes de los
10 días si el paciente es egresado del hospital.
8. El uso de anticoagulantes se centra en la discusión sobre la dosis de heparina a utilizar con base en el riesgo trombótico, tomando en cuenta el riesgo hemorrágico, la funciones renal y hepática, así como la cuenta plaquetaria. Se recomienda su aplicación bajo los siguientes criterios:
Recomendaciones para el tratamiento de la infección SARS-CoV-2,
agente causal de COVID-19.
16
• No existe evidencia de la utilidad de los anticoagulantes (orales o parenterales) ni de los antiagregantes plaquetarios para prevenir trombosis en individuos con COVID-19 de curso leve y tratamiento ambulatorio.
• Los pacientes que se ya se encuentren recibiendo anticoagulantes o antiagregantes por padecimiento de base cuando se contagian con SARS-CoV-2 deberán de continuarlos.
• Todos los pacientes hospitalizados deben recibir tromboprofilaxis desde el momento de su
ingreso bajo la siguiente recomendación:
o Enoxaparina (o bien otras heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada).
o Ajustar de acuerdo con el peso:
o Menos de 80 Kgs: 40 mg s.c cada 24 horas o Más de 80 kg: 60 mg s.c. cada 24hs
o Más de 100kg: 40mg s.c. cada 12 hs
o En insuficiencia renal con depuración de creatinina entre 15 y 30 ml/min, disminuir dosis a la mitad. Por debajo de 15 ml/min considerar heparina no fraccionada.
• En pacientes con coagulopatía Inducida por Sepsis (SIC) ≥4 o en terapia intensiva,
intubados sin sospecha de trombosis, considerar enoxaparina a dosis intermedias S. C.
(1mg/kg al día), o bien otras heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada.
• En pacientes con trombosis confirmada en cualquier localización o con sospecha de
tromboembolia Utilizar enoxaparina a dosis de anticoagulación terapéutica: (1 mg/kg cada
12 horas), o bien otras heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. • Si no es posible realizar angio-TAC para la confirmación de tromboembolia pulmonar, se
podrá optar por Eco Doppler de las extremidades inferiores y Ecocardiograma para la aproximación diagnóstica.
• Al momento del alta hospitalaria se recomienda:
o Pacientes sin trombosis: continuar con tromboprofilaxis con una heparina de bajo
peso molecular, en el caso de enoxaparina con una dosis de 40 mg cada 24 horas de 7 días a 30 días. No sobre la duración óptima.
o Pacientes con sospecha o corroboración de trombosis: continuar con dosis
terapéuticas de anticoagulante por tres meses. Considerar cambio a dosis terapéuticas de anticoagulantes directos como apixabán o rivaroxabán (sin dosis de carga si ya recibieron por lo menos 5 días de heparina).
• Las alteraciones del TTPa y TP no contraindican la utilización de tromboprofilaxis farmacológica.
• En caso de tener contraindicación para la tromboprofilaxis farmacológica realizar tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática si está accesible. Las medias elásticas no han demostrado prevenir trombosis.
9. En caso de no existir acceso a algún ensayo clínico aprobado:
• Abstenerse de utilizar medicamentos en los cuales no existe evidencia alguna de su efectividad en el tratamiento de COVID-19 y/o que representen algún riesgo para la salud e integridad del paciente.20
Tratamiento de caso confirmado de infección por SARS-Cov-2 (COVID-19) en pediatría:
• No existe actualmente evidencia procedente de ensayos clínicos controlados para
recomendar un tratamiento específico para el coronavirus SARS-CoV-2 en pacientes son sospecha o confirmación de COVID-19.
• No obstante, esto podría cambiar rápidamente debido a los resultados de varios ensayos clínicos en marcha.
Tratamiento
Cuadro clínico Rx tórax Tratamiento Actitud LEVE: No hipoxemia, no dificultad respiratoria o leve. No indicada salvo grupos de riesgo. Sintomático (1) (2)
Alta a domicilio salvo grupos de riesgo MODERADO: Hipoxemia y/o dificultad respiratoria moderada Cualquier infiltrado (1)________________ (2)________________ (3)________________ Ingreso con Tratamiento estandarizado GRAVE (UCIP): Hipoxemia severa, dificultad respiratoria grave, mal aspecto.
Cualquier infiltrado (1)________________ (2)________________ (3)________________ Ingreso con Tratamiento estandarizado
1) Valorar administrar lopinavir/ritonavir y cloquina si hay factores de riesgo. 2) Antibioterapia empírica si se sospecha coinfección o sobreinfección bacteriana.
3) Considerar el uso de Plasma Convaleciente (PC) si tiene criterios de uso (Ver Criterios).
• Infiltrados bilaterales con patrón intersticial o en vidrio deslustrado o infiltrados pulmonares bilaterales alveolares compatibles con SDRA.
• Infiltrado unilateral multilobar compatible con infección viral.
Tratamiento estandarizado para pacientes pediátricos COVID-19:
1. Oxigenoterapia. Saturación objetivo = o >95%. • Puntas nasales máximo a 5 lts por min.
• Mascarilla con reservorio (iniciar mínimo a 6 lts por min. (FiO2 aprox. 50-60%) 2. Broncodilatadores o esteroides inhalados
• Uso exclusivo de IDM (aerosoles) con aerocámara. • Se podrá utilizar salbutamol, bromuro de ipatropio.
• NO utilizar NEBULIZACIONES o intervenciones que generen aerosoles.
• No utilizar budesonide por interacción medicamentosa con cloroquina (pulmicort).
La enfermedad tromboembólica venosa tiene una incidencia baja en niños, generalmente afecta a pacientes con factores de riesgo de trombosis (inflamación, infección grave, deshidratación, eventos quirúrgicos, politraumatismo, inmovilidad, accesos vasculares, trombofilia hereditaria o adquirida. En un artículo revisión mexicano se realiza una propuesta para el manejo de la coagulopatía asociada a COVID-19 en niños, en donde mencionaremos las recomendaciones:
Rx tórax compatible con COVID-19
Anticoagulantes
20
David Ávila-Castro, Guadalupe Ortiz-Torres, Berenice Sánchez-Jara, Teresita Valle-Cárdenas, Efraín Aquino-Fernández, Ana I. González-Ávila, Abraham Majluf-Cruz. Propuesta para el manejo de la coagulopatía asociada a COVID-19 en niños.Gaceta Médica de México. 2020; 156: 344-356.
Recomendaciones para anticoagulación en niños con COVID-19
Recomendaciones para anticoagulación en niños con enoxaparina y COVID-19
Recomendaciones para la anticoagulación en niños con heparina no fraccionada (HNF)
INFECCION NO COMPLICADA
1. Medidas generales de protección
• Paciente y familiar con mascarilla
• Distancia entre 1-2 metros con otros pacientes 2. Medidas preventivas del personal
3. Antitérmicos (Paracetamol)
4. Si el paciente presenta fiebre se recomienda realizar analítica sanguínea
(BH, PCR, PCT, PFH, ES, TP, TPT, INR, Hemocultivo) para descartar sobreinfección Bacteriana y Rx de tórax.
***Ante la situación epidemiológica actual, si las condiciones familiares lo permiten, se recomienda su atención domiciliaria con instrucciones claras sobre la actuación en caso de deterioro.
INFECCION LEVE DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS
1. Monitorización no invasiva de constantes incluyendo SaO2 con pulsioximetria.
2. Realización de BH, PCR, PCT, hemocultivo PFH, ES, QS, Tiempos de coagulación y gasometría.
3. Canalización de vía periférica 4. Radiografía de tórax
5. Broncodilatadores (cámara espaciadora): EVITAR NEBULIZACIONES. Administrar en habitación con presión negativa.
6. Analgésicos habituales (paracetamol)
INFECCION GRAVE DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS
1. Manejo conservador de líquidos, (soluciones a 2/3 de necesidades basales) • No se recomienda emplear soluciones hipotónicas.
• En caso de resucitación se recomienda emplear soluciones balanceadas o • cristaloides (Hartman/Ringer Lactato/SS al 0.9%)
2. Oxigenoterapia para mantener SaO2 >92%
3. Evitar y/o limitar procedimientos generadores de aerosoles. 4. No está indicada la administración sistemática de antibióticos.
5. Si hay sospecha de sobreinfección bacteriana (leucocitosis y elevación de PCR o PCT) Iniciar antibioterapia con amoxicilina-clavulánico IV.
• Se debe valorar el ingreso en UCIP si el paciente tiene una infección de vías bajas con criterios de gravedad o con manifestaciones extra pulmonares asociadas a cuadros graves y/o presenta un deterioro progresivo.
• Si el paciente presenta sepsis, shock séptico, fallo multiorgánico o SDRA, o requiere medidas de soporte, como ventilación asistida, el paciente debe ingresas en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
Acciones según gravedad
ANTIVIRALES
Lopinavir/ritonavir
(inhibidor de proteasa) El cual ha reportado eficacia en disminuir el síndrome de dificultad respiratoria y mortalidad, cuando se usa solo o en asociación con ribavirina.15
No se debe utilizar en niños menores de 14 días ni en prematuros, la duración del
tratamiento no está bien establecida y se debe individualizar. Las dosis que se recomiendan son:
• De 7-10 Kg: 12/3 mg/Kg/dosis cada 12 horas, vía oral por 14 días • De 10-15 Kg: 12/3 mg/Kg/dosis cada 12 horas, vía oral por 14 días • De 15-25 Kg: 200/50 mg cada 12 horas, vía oral por 14 días
• De 25-35 Kg: 300/75 mg cada 12 horas, vía oral por 14 días
• Mayores de 35 Kg: 400/100 mg cada 12 horas, vía oral por 14 días Remdesivir
Es un análogo de nucleótido no autorizado que interfiere con la polimerización del ARN del virus. (EN ESTUDIO)
Las dosis que se recomiendan son:
-Menores de 40 Kg: dosis de carga de 5 mg/Kg vía intravenosa el primer día, seguido de 2.5 mg/Kg vía intravenosa como mantenimiento del segundo al décimo día.
- Mayores de 40 Kg: dosis de carga de 200 mg vía intravenosa el primer día, seguido de 100 mg vía intravenosa como mantenimiento del segundo al décimo día.16
Interferón
Es el tratamiento coadyuvante (combinado con otras estrategias terapéuticas o medicamentos) que más se ha utilizado. La guía Sobreviviendo a la Sepsis no lo
recomienda, contrario a la guía de la Universidad de Wuhan que hace una recomendación débil a favor.
Interferón α nebulizado: 200,000 a 400,000 UI/kg en 2 ml de agua estéril, 2 veces por día por 5 a 7 días.
Interferón α2b Spray: 8,000 UI (1 disparo) cada 1-2 horas en cada narina por 5 a 7 días.17
Cloroquina y derivados
Ha demostrado inhibir la replicación viral en adultos y la evidencia preclínica parece indicar efectividad en el tratamiento de la infección por SARS-CoV2 con pocos efectos adversos.
Los efectos adversos se deben monitorizar con electrocardiograma para descartar prolongación del intervalo QT o bradicardia.
Las dosis de hidroxicloroquina que se recomiendan son:
• Niños: 3-5 mg/Kg/día vía oral cada 12-24 horas por 7-14 días (máximo 7 mg/Kg/día o 400 mg al día)
• Adultos: 400 mg vía oral cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mg cada 12 horas por 7-14 días.16
ESTEROIDES
El uso de esteroides (Estudios en SARS), mejoró la sintomatología y la progresión de la enfermedad, pero no disminuyó los días de estancia intrahospitalaria.
Se puede utilizar metilprednisolona en pacientes con progresión rápida de la enfermedad o manifestaciones graves como es el síndrome de activación macrofágica, por periodos cortos (3–5 días).
La dosis que se recomienda no debe exceder 1–2 mg/kg/día.18 Corticoesteroides
Considerar su uso en pacientes con enfermedad moderada a grave. Considerar también en SDRA, shock séptico refractario, encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando exista un broncoespasmo franco con sibilancias. Calcular dosis de Metilprednisolona 2mg/kg/día cada 12 horas. Administrar por 5 a 7 días.
Declaración de los investigadores principales de la evaluación aleatoria de la terapia COVID-19 Del ensayo sobre dexametasona, 16 de junio de 2020.
La dexametasona de bajo costo reduce la muerte hasta en un tercio en pacientes hospitalizados con complicaciones respiratorias de COVID-19.
El profesor Peter Horby y el profesor Martin Landray, investigadores principales de Randomized quienes realización la evaluación del ensayo terapia COVID-19 dijeron:
En marzo de este año, se estableció un ensayo clínico aleatorizado para evaluar un rango de tratamientos potenciales para COVID-19, que incluyen dosis bajas de dexametasona (un tratamiento con esteroides). Se han inscrito 11.500 pacientes de más de 175 hospitales del NHS en el Reino Unido. El 8 de junio, el reclutamiento para el brazo de dexametasona se detuvo, ya que, según el juicio Steering Comité, se habían inscrito suficientes pacientes para establecer si el medicamento tenía o no beneficio significativo. Un total de 2104 pacientes fueron asignados al azar para recibir dexametasona 6 mg una vez al día (ya sea por boca o por inyección intravenosa) durante diez días y se compararon con 4321 pacientes asignados al azar a la atención habitual solo.
Entre los pacientes que recibieron la atención habitual solo, la mortalidad a los 28 días fue más alta en aquellos que requirieron ventilación (41%), intermedio en aquellos pacientes que requirieron solo oxígeno (25%), y el más bajo entre aquellos que no requirieron ninguna intervención respiratoria (13%). La dexametasona redujo las muertes en un tercio en pacientes ventilados (relación de tasa 0,65 [95% de confianza intervalo 0,48 a 0,88]; p = 0,0003) y en una quinta parte en otros pacientes que reciben oxígeno solamente (0,80 [0,67 a 0,96]; p = 0,0021). No hubo beneficio entre aquellos pacientes que no requirieron respiración soporte (1.22 [0.86 a 1.75; p = 0.14).
Según estos resultados, se evitaría 1 muerte mediante el tratamiento de alrededor de 8 pacientes ventilados o alrededor de 25 pacientes que requieren oxígeno solo.
Dada la importancia de estos resultados para la salud pública, ahora estamos trabajando para publicar los detalles completos como tan pronto como sea posible.
Peter Horby, profesor de enfermedades infecciosas emergentes en el departamento de medicina de Nuffield, La Universidad de Oxford, y uno de los principales investigadores del juicio, dijo:
Otras terapias
Inmunoglobulina G Humana Intravenosa:
Considerar el uso de inmunoglobulina G Humana Intravenosa en pacientes que cursen con COVID-19 graves y se calcula a una dosis de 1gr/kg/dosis (valorar con Inmunología Pediátrica) para administración intravenosa con bomba de infusión. En pacientes mayores de 70kg utilizar peso ideal para calcular la dosis.
Plasma Convaleciente
Considerar su uso en pacientes que cumplan con los criterios de gravedad o enfermedad potencialmente mortal.
‘La dexametasona es el primer fármaco que se ha demostrado que mejora la supervivencia en COVID-19. Este es un extremadamente positivo resultado. El beneficio de supervivencia es claro y grande en aquellos pacientes que están lo suficientemente enfermos como para requieren tratamiento con oxígeno, por lo que la dexametasona ahora debería convertirse en un estándar de atención en estos pacientes. La dexametasona es económica, está disponible en el estante y se puede usar de inmediato para salvar vidas en todo el mundo ".
Martin Landray, profesor de medicina y epidemiología en el departamento de población de Nuffield Salud, Universidad de Oxford, uno de los principales investigadores, dijo ‘Desde la aparición de COVID-19. Hace seis meses, se ha buscado tratamientos que pueden mejorar la supervivencia, particularmente en los pacientes más enfermos Estos resultados preliminares del ensayo son muy claros: dexametasona reduce el riesgo de muerte entre pacientes con complicaciones respiratorias graves. COVID-19 es una enfermedad mundial: es fantástico que el primer tratamiento demostrado para reducir la mortalidad sea uno disponible al instante y asequible en todo el mundo ".
Tocilizumab
Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor de IL-6, también se ha utilizado con la finalidad de frenar la tormenta de citocinas desencadenada en los casos graves de COVID-19. Se sugiere realizar la determinación de IL-6 luego de 24 horas de la última dosis administrada.
Las dosis que se recomiendan son:
- Menores de 30 Kg: 12 mg/Kg vía intravenosa (diluir en 50 mL de solución fisiológica al 0.9% y administrar en una hora).
- Mayores de 30 Kg: 8 mg/Kg vía intravenosa (diluir en 100 mL de solución fisiológica al 0.9% y administrar en una hora) Dosis máxima: 800 mg por infusión.19
Enfermedad Grave (1 criterio o más): • Sat de O2 <93%
• PaO2/FiO2 <300 • Disnea
• Taquipnea: Frecuencia respiratoria alterada (valorar según edad)
Se han reportado en diferentes estudios grupos de niños y adolescentes en Estados Unidos y en Europa que han ameritado manejo en terapia Intensiva por un cuadro inflamatorio multisistémico con características similares a enfermedad de Kawasaki y al síndrome de choque tóxico. La media de mayor afectación es de 8 años, sin diferencia significativa entre el sexo, mayor frecuencia en pacientes afro-americanos o afro-caribeños.21 Muchos casos reportados se han presentado incluso semanas posteriores a la cuarentena y se cree que el paciente pudo haber presentado una forma leve de COVID-19 con aparición de complicaciones graves semanas más tarde, además se podría presentarse como secuela post infecciosa en paciente con ciertas características genéticas 22, la
duración de los síntomas iniciales y aparición de este síndrome tiene una media de 45 días.
Definiciones de SIM-PedS por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el “Royal College of Paediactics and Child Health” (RCPCH).
OMS • Paciente <19 años con fiebre ≥ 3 días. • Y dos de los criterios siguientes:
• Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación mucocutánea (boca, manos o pies)
• Hipotensión o shock
• Datos de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos hallazgos ecocardiográficos o valores elevados de troponina/NT-proBNP)
• Evidencia de coagulopatía (alteración de TP, TTPa o valores elevados de dímeros D) • Síntomas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).
• Y valores elevados de marcadores de inflamación (elevación de VSG, PCR o PCT).
• Y ninguna otra causa microbiológica evidente de inflamación, incluida la sepsis bacteriana y los síndromes de shock toxico estafilocócico o estreptocócico.
• Y evidencia de COVID-19 (RT.PCR, pruebas antigénicas o serología positivas) o contacto probable con un caso de COVID-19.
CDC • Paciente <21 años con fiebre >24 horas
• Y evidencia de enfermedad grave que precise hospitalización con afectación de ≥2 órganos o sistemas (cardiaco, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico) signos de respuesta inflamatoria (elevación de PCR, VSG, fibrinógeno, PCT, Dímero D, ferritina, LDH o IL-6, neutrofilia, linfopenia o descenso de cifra de albumina).
• Y exclusión de otros diagnósticos alternativos.
• Y evidencia de COVID-19 reciente o actual (RT-PCR, pruebas antigénicas o serología positivas) o con contacto con caso de COVID-19 en las últimas 4 semanas.
RCPCH, UK
• Fiebre persistente
• Y signos de respuesta inflamatoria (neutrofilia, PCR elevada y linfopenia)
• Y evidencia de disfunción orgánica o multiorgánica (shock, cardiaca, respiratoria, renal, gastrointestinal o neurológica), con características adicionales. Puede incluir diagnóstico de enfermedad de Kawasaki completa o incompleta.
• Y exclusión de otras causas infecciosas, incluyendo sepsis bacteriana, shock toxico estreptocócico y estafilocócico e infecciones asociadas a miocarditis como enterovirus.
• La RT-PCR para COVID-19 puede ser positiva o negativa.
Leyenda: Tiempo de Protrombina o TP, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado o TTPa, Velocidad de Sedimentación Globular o VSG, Proteína C Reactiva o PCR, Procalcitonina o PCT, Interleucina 6 o IL-6.
Otras consideraciones
S
índrome Inflamatorio Multisistémico Post-COVID
Datos clínicos y analíticos observados con mayor frecuencia. Datos clínicos
• Fiebre casi 100% de los casos; fiebre >3 días (una fiebre de corta evolución no lo descarta). • Síntomas digestivos (>50%): dolor abdominal, vómitos, diarrea.
• Exantema (eritrodermia escarlatiniforme, eritema multiforme, livedo reticularis), conjuntivitis no exudativa, alteraciones mucosas, edemas periféricos (>2/3 de los pacientes).
• Shock, taquicardia, hipotensión, hipoperfusión (alrededor de la mitad de los pacientes). • Cefalea, meningismo, confusión (10-20%)
• Síntomas respiratorios: tos, disnea (10-20%) Datos analíticos
• Hemograma: Leucocitosis con linfopenia, neutrofilia y plaquetopenia.
• Marcadores de inflamación: elevación de PCR, VSG, ferritina, fibrinógeno, LDH, IL-6, Procalcitonina normal o elevada (en ausencia de infección bacteriana).
• Coagulación: fibrinógeno, D-Dímero elevado.
• Bioquímica: Hiponatremia, Hipoalbuminemia, Elevación de transaminasas (ALT, AST).
• Marcadores cardiacos: NT Pro-BNP muy elevado (> 200 ng/L), elevación de enzimas miocárdicas (troponina-I, CPK-MB)
Pruebas complementarias recomendadas y alteraciones más habituales.
Prueba Alteración
Hemograma - Leucocitosis (habitualmente < 20.000/mm3) con linfopenia. - Anemia variable.
- Trombopenia leve (normalmente > 50.000/mm3).
Ionograma - Hiponatremia Bioquímica hepática y albumina - Aumento de transaminasas. - Hipoalbuminemia. Bioquímica cardiaca*
- Aumento de BNP (> 35 pg/ml) o NT-proBNP (>125 pg/mL) y troponina ultrasensible (>14 ng/L).
Gasometría - Acidosis metabólica/respiratoria, según estado clínico. Marcadores inflamatorios* - Elevación de PCR (>20 mg/dl), PCT (>0.5 mcg/mL), IL-6 (>8.5 pg/mL) y ferritina (>120 mg/Dl) Estudio de coagulación - Aumento de fibrinógeno (> 400 mg/dL)
- Aumento significativo de dímero-D (> 500 ng/mL). - TP/TPPA alterados
Hemocultivo - Generalmente negativos.
Otros - Considerar la presencia de coinfecciones.
- Urocultivo
- PCR en aspirado nasal para patógenos respiratorios. - Cultivo de heces/PCR patógenos en heces.
*Valores orientativos, considerar los de referencia para cada centro hospitalario.
En los exámenes de laboratorio podemos encontrar leucocitosis a expensas de neutrofilia, linfopenia, trombocitopenia y anemia, así como reactantes de fase aguda (Proteína C reactiva, procalcitonina) y dímero D, ferritina sérica sumamente elevados 23. Puede presentarse hiponatremia e hipoalbuminemia, también puede asociarse a puede asociarse aumento de los marcadores cardíacos como la pro-BNP y troponina.24 Es importante mencionar que lo más frecuente encontrado en los reportes es IgG Positivo, con PCR SARS COV 2 negativa.
Actualmente no se cuentan con consensos o guías respecto a esta entidad, como tratamiento propuesto para efecto antiinflamatorio, la administración de inmunoglobulina intravenosa en dosis única 2 gr./kg asociada a aspirina 3-5 mg./kg /día combinados con corticosteroide oral 2-10 mg/k/día. El uso de biológicos como el infliximab (anti-TNF alfa) y la anakinra (anti-IL1) 6 pueden ser una alternativa terapéutica 25
Dosificacion, precauciones y forma de administracion de los inmunomoduladores.
Farmaco Dosis Dilucion Efectos secundarios Precauciones
Anti-IL-1 ANAKINRA SUBCUTANEO 2 mg/kg/dia con ascenso progresivo hasta 8 mg/kg/dia c/12 horas (dosis maxima 200 mg/dia) INTRAVENOSO 2 opciones: *Pauta similar a la via subcutanea *Perfusion continua <20 kg: 2 mg/kg dosis unica, seguido de 0,02 ml/kg/h en pc > 20 kg: 2 mg/kg dosis unica, seguido de 0.01 ml/kg/h. Dosis max: 400 mg/dia Si intravenosa dilur con SF con concentracion 4-36 mg/ml Reaccion local en lugar de inyeccion, cuadro pseudogripal, neutropenia, cefalea, mialgias, susceptibilidad, infecciones. Aplicar frio en el punto de administracion subcutanea. Monitorizar transaminasas. Anti-TNFa INFLIXIMAB 5 mg/kg Diluir el volumen de dosis reconstituida en 25 ml de SF. Administrar en 2 horas Reaccion anafilactica, infecciones. Valorar,premedicar con antihistaminico y conticoide para evitar reaccion infusional. Anti-IL-6 TOCILIZUMAB Dosis unica < 30 kg: 12 mg/kg >30 kg: 8 mg(kg Dosis max: 800 mg < 30 kg: diluir en 50 ml de SF. >30 kg: diluir en 100 ml de SF Administrar en 1 hora Neutropenia, trombopenia, hipertransaminasemia, infecciones, perforacion intestinal. Vigilancia estrecha de infecciones asociadas (evita ascenso PCR) No usar si <100.000 plaquetas, <500 neutrofilos o GOT/GPT > 3 veces el valor basal.
Si > 100 mg/dia de Anakinra, se administrara c/8-12 hrs o en perfusion continua.
Dosificacion y efectos secundarios de farmacos antivirales
Farmaco Indicacion Dosis Efectos secundarios Monitorizacion
REMDESIVIR (intravenoso) Ensayo clinico/ uso compasivo 2.5-40 kg: Dosis carga: 5 mg/kg/24 h (1 dosis) Dosis mantenimiento: 2.5 mg/kg/24 horas > 40 kg: Dosis carga: 200 mg/24 h (1 dosis) Dosis mantenimiento: 100 mg/24 horas Hipertransaminasemia Alteracion funcion renal Transaminasas Funcion renal 29
Tratamiento
• Manejo en terapia intensiva pediátrica.
• Inmunoglobulina 2g/kg en las primeras 24 hrs, así como antibiótico (ceftriaxona/clindamicina)
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