Anexo 1. Términos de referencia
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud
Misión de Monitoreo y Evaluación del componente de atención de la TB-DR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis
de Perú.
OPS/OMS - Comitê Luz Verde Regional
Términos de Referencia
Perú, 9 al 13 de diciembre 2013 Objetivos:
Evaluar los avances en la aplicación de la estrategia Alto a la TB, con énfasis en: Estrategias de diagnóstico y tratamiento de los casos nuevos de TB, seguimiento de los Estándares Internacionales y Respuesta de la red de laboratorios
Evaluar el grado de implementación del plan de expansión del Manejo Programático de la TB-R/M/XDR
Evaluar la respuesta al plan de expansión (infraestructura de salud y laboratorio, recursos humanos, financieros, gestión de medicamentos de segunda línea (DSL) y suministros)
Recolectar, analizar y verificar la información sobre el manejo de los pacientes con TB– R/M/XDR en tratamiento con DSL e identificar retos en dicho manejo
Verificación del cumplimiento de las actividades y metas de la propuesta al Fondo Mundial y la coordinación con el MCP y otros subreceptores
Evaluar el progreso en los logros y cumplimiento de las recomendaciones de las últimas visitas de monitoreo del control de la TB y del componente de TB – R/M/XDR
Aspectos clave a ser evaluados y revisados
1) Evaluar el Plan estratégico en el componente de MDR. Actualización de la Guía Nacional de atención de la TB-DR, Guía Nacional de Control de Infección (CI),
2) Coordinación entre el componente de manejo de la TB-MDR, el PNT, el sistema de atención primaria, hospitales de Referencia y otros hospitales nacionales y unidades de tratamiento ambulatorio de casos de TB-DR, sistema penitenciario, otros proveedores de salud
3) Coordinación con la red de laboratorios, laboratorio de referencia nacional, laboratorio supranacional
4) Evaluación de la efectividad del/los comité(s) TB-MDR y de la calidad del manejo de casos y las estrategias para:
a) búsqueda de casos y diagnóstico y los retardos
b) tratamiento, administración de la medicación y seguimiento de los casos, retardos en el inicio de tratamiento y abordaje de la pérdida al seguimiento.
c) Manejo de Reacciones Adversas a los medicamentos de 2da línea
5) Plan de gestión de medicamentos e insumos (cuantificación, compra, importación, almacenaje, distribución y administración al paciente). Mecanismo de compra utilizado (FE o GDF).
6) Situación actual de los servicios y red de laboratorio y métodos de diagnostico implementados
7) Estrategias de control de infección
8) Coordinación entre TB/HIV y TB-MDR/VIH.
9) Sistema de información para el análisis de los datos de TB sensible y TB resistente 10) Fondo Mundial (GFATM) – Receptor principal y componente TB-MDR:
a) Verificación de la implementación de los objetivos y actividades propuestas en el proyecto del Fondo Mundial
b) Cumplimiento de las metas de la propuesta del Fondo Mundial, 11) Necesidades de asistencia técnica
Anexo2. Actividades realizadas y establecimientos visitados
Grupo 1:
Composición del grupo
Dr. Raimond Armengol – La Unión Dra. Amelia del Villar – OPS/OMS Perú
Dr. Francisco Xavier León – OPS/OMS – WDC Por la ESNPCT:
Dr. José Luis Cabrera Q.F. Eliana Leyva Lic. Denisse Vela
Instituciones visitadas:
DISA Lima Ciudad:
Jefatura de la DISA Lima Ciudad
Hospital Arzobispo Loaiza
C.S. Juan Pérez Carranza
DISA Lima Sur:
Hospital María Auxiliadora
Hospital San José
Almacén Central DARES (Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos de Salud)
Reuniones Especiales:
Reunión multisectorial en municipio de San Juan de Lurigancho Reunión con el coordinador de la Estrategia Nacional de VIH
Jefatura de la DISA Lima Ciudad
Presentación de la situación del control de la TB en la DISA V Lima Ciudad.
Dr. Luis Guamaní, Director de la DISA Dr. Roberto Canales
Dr. Eloy Valencia, Coordinador de la Estrategia Sanitaria
La DISA V Lima Ciudad tiene una población de 3 914 969 habitantes distribuidos en 22 distritos de los cuales 6 son considerados del alto riesgo por sus altas tasas de TB y determinantes
sociales (La Victoria, Rímac, Santa Rosa, Independencia, Puente Piedra y Comas); la DISA V está compuesta por 4 redes de salud y 13 micro-redes de las que hacen parte 142 establecimientos de salud pertenecientes al Ministerio de Salud (MINSA), 7 pertenecen a EsSalud (Seguro Social), 3 al Instituto Penitenciario, 4 a las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, 2 al sector privado pero que notifican al MINSA y 5 Centros de Excelencia Hospitalarios (UNET).
En 2012 se realizaron 4 098 148 consultas en mayores de 15 años encontrándose 110 650 sintomáticos respiratorios (SR) equivalente a 2.7%, llama la atención el porcentaje de SR detectados por las instituciones no pertenecientes al MINSA (0.6%) con número de consultas equivalente casi al 50% (2 546 839) del total.
La tasa de incidencia de TB en 2012 fue de 144.6 por 100 000 habitantes que correspondió a 5608 casos de TB de los cuales 4940 (88%) fueron casos nuevos y 2924 (52%) tuvieron TB Pulmonar con baciloscopía positiva. Así mismo se notificaron 327 casos de TB MDR y 23 de TB XDR la mayoría de los cuales está en la Red Lima Ciudad; en relación a los contactos se alcanzó a examinar al 85% de los censados.
En 2012 se realizó tamizaje de VIH a 2960 (53%) pacientes con TB de los notificados con una positividad del 21% (613 casos), hasta el tercer trimestre de 2013 el 5% de los casos tamizados fueron positivos para VIH y se ha realizado la prueba al 77% de los casos TB notificados.
El plan de intervención para el control de la TB en esta DISA tiene como objetivos fortalecer la gestión y organización en las micro-redes, así como fortalecer la atención integral de las personas con TB en los establecimientos de salud priorizados e incrementar las acciones de promoción y participación comunal en la prevención de la TB en la DISA V Lima Ciudad.
La red de laboratorio está compuesta por 116 laboratorios que procesan baciloscopía, 9 que
procesan cultivos y 1 laboratorio de referencia que procesa pruebas de sensibilidad. En 2012 se realizaron 246 516 BK de diagnóstico de las cuales 9577 (3.8%) fueron positivas,
así también se realizaron 43 267 cultivos de diagnóstico con una positividad de 9.8%; el control de calidad de las BK muestra concordancia del 100% y es realizado una vez por año junto con los medios de cultivo y pruebas de sensibilidad.
Durante el año 2013 han tenido desabastecimiento de PAS y Levofloxacina en la presentación de 250 mg ante lo cual están fraccionando la tableta de 500 mg que disponen y la falta de PAS fue solventada con Amoxicilina más Ácido Clavulánico.
Hospital Arzobispo Loaiza
Personal entrevistado:
Dr. Alexander Espinoza.- Director Dr. Mario Danilla.- Jefe de neumología Dr. José Cornejo.- Jefe de control de TB Dr. Jorge Velásquez.- Jefe de Laboratorio
Se trata de un hospital general de referencia nacional, cuenta con pabellón exclusivo de neumología dentro del cual existen 4 de las 24 habitaciones de aislamiento para pacientes con TB-XDR que se dispone en el país, cada habitación tiene 1 cama acondicionada con medidas de bioseguridad acorde a los estándares requeridos y un baño compartido que también cuenta con presión negativa; el tiempo de ocupación de estas camas es permanente con periodos de estadía variable entre los pacientes, actualmente tienen casos en lista de espera para ser ingresados y en los que se requiere hospitalización urgente se busca aislamiento en otras salas con pobres medidas de bioseguridad. La necesidad de camas de aislamiento en este hospital es de 12, disponen del espacio necesario y la capacidad profesional con un total de 10 neumólogos, existe buena predisposición en su personal por lo que es necesario realizar
abogacía en las autoridades para la adecuación del espacio e incrementar 8 camas más de aislamiento.
El hospital dispone de Unidad Especializada en atención de TB (UNET) de construcción nueva donde funciona un área de consulta externa con 4 consultorios en la planta baja, un laboratorio que se encuentra en proceso de equipamiento actualmente realiza baciloscopias y cultivos en medio de Ogawa Kudo que es preparado en el mismo laboratorio, cuenta con los equipos para realizar pruebas de sensibilidad pero no cuenta con los insumos necesarios, el lugar para recolección de muestras se encuentra en la parte externa. En el laboratorio trabajan 5 personas: 3 realizan baciloscopía y 2 realizan cultivo, procesan 120 baciloscopias en promedio por día. En esta UNET reciben tratamiento tanto pacientes ambulatorios como hospitalizados, no cuentan con stock de medicamentos, cuando se diagnostica un caso de TB realizan la solicitud de medicamentos a la farmacia para iniciar el tratamiento, este proceso suele tardar entre 24 y 48 horas, posteriormente se coordina con la unidad de salud a donde será derivado el paciente para la continuación.
En 2012 diagnosticaron 8 casos de TB sensible entre el personal de salud del hospital la mayoría dentro de los médicos residentes y no se dispone de un protocolo para tamizaje de TB en personal de nuevo ingreso laboral.
Centro de Salud Juan Pérez Carranza
Personal entrevistado:
Dr. Alembert Polo Nicho, Director del Centro de Salud Lic. Gaby Alvarez, Responsable de la Estrategia de TB
Pérez Carranza es un centro de salud de atención primaria, su estructura física es antigua y los espacios no son los adecuados para la atención a los enfermos con TB especialmente el área donde se recolectan las muestras que no cuenta con ventilación adecuada y está dentro del edificio, los enfermos llegan con el pedido de baciloscopía al PCT para la toma de muestra y no hay un cruce de información posterior para verificar si todos los SR que fueron enviados llegaron al PCT o si todos los enviados recolectaron la muestra de esputo. La ventilación en los consultorios donde se atienden los casos de TB tampoco es la adecuada existen ventiladores que introducen aire desde el exterior justo desde donde está el área de recolección de muestras. Están tratando a 74 casos de TB con medicamentos de primera línea y 20 con drogas de segunda línea, realizan prueba de VIH al 95% de los pacientes con TB y tienen 7 casos de coinfección TB/VIH uno de los cuales fue diagnosticado en el Centro de Salud. Tuvieron desabastecimiento de PAS y Levofloxacina de 250 mg por lo que están fraccionando las tabletas de 500 mg; en los casos de intolerancia gástrica fraccionan las dosis de Etionamida, Ciclocerina, PAS y Amoxicilina más Clavulánico por lo que el paciente debe retornar a la unidad de salud para la segunda toma de medicamentos. En los casos de TB que reciben drogas de primera línea continúan con dos dosis semanales en la segunda fase.
El Centro de Salud cuenta con laboratorio que procesa baciloscopias, reciben un promedio de 20 muestras por día que son estudiadas por dos técnicos; en 2012 no tuvieron placas discordantes en el control de calidad.
Jefatura de la DISA Lima Sur
Presentación de la situación del control de la TB en la DISA Lima Sur.
Dr. José Arca.- Director
Lic. Virginia López Alarcón.- Coordinadora de la Estrategia de TB. Biol. Ángela San Martín.- Coordinadora de laboratorio.
La DISA Lima Sur tiene una población de 2 187 450 habitantes, está compuesta por 3 redes y 18 micro-redes de salud en las que existen 118 unidades de salud y 3 UNET pertenecientes al
MINSA, 7 son de EsSalud y 4 del Instituto Penitenciario. El equipo humano con el que cuenta a nivel central la DISA para el control de la TB está conformado por 1 médico, 5 enfermeras y 1 informático.
El número de consultas en mayores de 15 años en el primer semestre de 2013 fue de 1 063 599 y la detección de SR de 32 013 (3.0%), se diagnosticaron en total 1940 casos de TB que representa una tasa de 112 por 100 000 habitantes de los cuales 105 fueron TB-MDR y 3 TB- XDR. Se realizó prueba de VIH a 1079 (51.64%) pacientes con TB con una positividad de 36 (3.3%) casos, también se realizó prueba de Diabetes a 651 (33.5%) con una positividad de 49 (7.5%) casos.
La red de laboratorio está conformada por 40 laboratorios que procesan baciloscopias y 3 que realizan cultivos. En 2012 realizaron 163 939 baciloscopias de las cuales 5297 (3.2%) resultaron positivas y 25 507 cultivos con una positividad de 4647 (18.2%).
Hospital María Auxiliadora
Personal entrevistado:
Dr. Edgar Benito.- Subdirector
Dr. Jorge de Los Ríos.- Jefe de Neumología Dra. Zuly Ruíz.- Responsable de TB del hospital
Es un hospital de referencia nacional que atiende a la población de la zona sur de Lima, dispone de una UNET con capacidad para 10 camas de hospitalización de las cuales 1 es para TB-XDR, la infraestructura es nueva con áreas amplias y buena ventilación e iluminación, en esta UNET se va a implementar un laboratorio con capacidad para realizar cultivos y pruebas de sensibilidad espacio que al momento esta vacío debido a que la obra aún no ha sido entregada por inconformidad en la recepción lo que ha obligado a realizar readecuaciones y sobre todo la instalación de extractores de aire para crear presión negativa, proceso que está siendo completado y esperan ser utilizadas a inicios de 2014; la UNET dispone de 6 neumólogos que a su vez son consultores nacionales de TB.
La identificación de SR en el hospital para 2012 fue de 5109 (34%) de los SR esperados, no se realiza triaje de SR en la consulta externa y no disponen de un registro nominal de los casos de TB diagnosticados, tampoco se lleva registro diferenciado sobre los tipos de TB que se han presentado. Un hallazgo muy importante es el diagnóstico de casos de TB entre el personal de salud que labora en este hospital, en 2012 se diagnosticaron 4 casos de TB sensible y en lo que va de 2013 han diagnosticado 2 más predominando entre los médicos y enfermeras del área de emergencias. No se dispone de un protocolo para tamizaje de TB en personal de nuevo ingreso laboral, manifiestan que se oferta el examen médico general anual para todos los empleados sin embargo su aceptación y realización es muy escasa (menos del 40%).
Existen problemas logísticos para la entrega de medicamentos y posterior administración a los pacientes, no cuentan con stock mínimo lo que provoca demora en el inicio de tratamiento a los casos recién diagnosticados en este hospital.
Centro Materno Infantil San José
Personal entrevistado:
Lic. Vanesa Quintana, enfermera de la Unidad
Esta unidad de salud brinda cobertura a una población de 87 926 habitantes, en 2012 su tasa de incidencia de TB fue de 123 por 100 000 habitantes, notificaron 5 casos de TB-MDR y en hasta en tercer trimestre de 2013 llevan notificados 6. Cuenta con laboratorio que procesa baciloscopía y cultivo en medio de Ogawa Kudoh, actualmente tratan a 19 casos de TB con medicamentos de 2ª línea y 120 casos con medicamentos de 1ª línea.
Esta unidad tiene como fortaleza su personal bien capacitado y muy comprometido, cuenta con 8 profesionales entre médicos y enfermeras, existe un neumólogo que realiza funciones de consultor.
Su infraestructura es adecuada con espacios bien ventilados e iluminados donde se atienden a los enfermos con TB.
Al momento de la visita no pudo recibirnos la responsable de la Estrategia de TB.
Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (DARES)
Personal entrevistado:
Q.F. Janeth Macías Q.F. Geovanny Olivera D.F. Patricia Hernández
DARES es la institución encargada de la estimación, programación, compra, almacenamiento y distribución de medicamentos no solo para TB sino también para otras enfermedades.
Los medicamentos anti TB se encuentran almacenados en un lugar adecuado que cuenta con control de temperatura de 21oC en promedio y humedad del 64% en promedio, el registro tanto de temperatura como de humedad se realiza tres veces al día, así mismo el almacén está organizado por tipo de medicamento y numero de lote.
La mayoría de los medicamentos se compran a la industria nacional excepto: quinolonas, capreomicina, linezolid y el PAS que se compra a laboratorios extranjeros, mensualmente se emite un reporte de la cantidad existente en las bodegas y las fechas de vencimiento sin embargo actualmente mantiene en stock 93 818 ampollas de 1g. con fecha de vencimiento abril de 2014, cantidad que no será consumida en su totalidad y por tanto corre el riesgo de caducarse en bodega.
En este año hubo desabastecimiento de PAS que se presentó debido al vencimiento de 140 000 sobres/dosis, para solventar este desabastecimiento se realizó la compra de 250 000 sobres de los cuales han llegado 79 980 que serán distribuidos inmediatamente y los restantes 170 000 están por llegar en los próximos meses.
Cuando se efectúa la compra de los medicamentos se realiza control de calidad antes de su ingreso a las bodegas pero no se realiza ningún tipo control durante su vida útil, tampoco se verifica las condiciones de transporte y almacenamiento en los lugares de destino, durante la visita se pudo observar un vehículo que realiza el transporte de los medicamentos el mismo que no cumplía con las condiciones para mantenimiento de la temperatura adecuada durante el transporte.
Una de las dificultades encontradas es que las Direcciones de Salud deben enviar a retirar el medicamento de los almacenes centrales y ocurre lo mismo con las unidades de salud hacia sus almacenes de referencia, por tanto este mecanismo pone en riesgo las buenas prácticas de transporte.
Reuniones
Reunión multisectorial Comité Alto a la Tuberculosis de San Juan de Lurigancho
Personal asistente:
Lic. Marlene Rojas Peña Lic. Rosalin Toribio Dra. Nancy Zerpa
El comité se está conformado por varias instituciones: 1. Municipalidad De San Juan De Lurigancho (SJL) 2. Unidad De Gestión Educativa Local Nº 05
3. Hospital San Juan De Lurigancho
4. Promoción De La Salud De La Red SJL 5. EsSalud Aurelio Díaz Ufano
6. Asociación De Promotoras De Salud SJL 7. Epidemiologia De La Red SJL
8. Universidad Cayetano Heredia
9. Sistema Metropolitano De Salud (Sisol) SJL 10. Socios En Salud
11. Espc-Tb De La Red SJL
12. Proyecto USAID Calidad En Salud 13. Diócesis De Chosica
14. Aspat- SJL 15. Disa IV Lima Este
16. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis 17. Instituto Nacional Penitenciario
18. Penal Castro Castro 19. Penal De Lurigancho
20. Representante Distrital de Vaso de Leche 21. Defensoría Del Pueblo
22. Municipalidad De Lima
El comité tiene un plan de acción consensuado y se reúne oficialmente el tercer miércoles de cada mes con el fin evaluar y planificar actividades.
Entre los logros de este comité multisectorial está el haber conseguido una ordenanza municipal para mejoramiento del entorno de tres sub centros de salud además cuentan con una red de 80 promotores capacitados que apoyan el tratamiento domiciliario de pacientes MDR y XDR, realizan campañas de educación a las personas sobre tuberculosis, se ha conseguido incrementar la detección de SR así como el acceso, cobertura de pruebas rápidas para detección de resistencia y disminución de pérdida en el seguimiento de enfermos por TB. En los centros penitenciarios el comité está trabajando conjuntamente con los municipios para el mejoramiento de los lugares donde se atienden a los enfermos de TB.
Reunión con Coordinador del Programa Nacional de VIH
Dr. Carlos Benítez Dr. Rubén Vásquez
Se puede observar estrecha coordinación entre las dos Estrategias, las normas que fueron elaboradas tanto para HIV como para TB contemplan guías similares para el manejo de los casos con coinfección TB/VIH, actualmente la Estrategia de VIH está trabajando en la consecución de tres productos: 1) Norma de Coinfección TB/VIH, 2) Guía de Manejo de TB/VIH y 3) Directiva.
Dentro de las actividades de colaboración las normas de TARGA contemplan el tamizaje de TB en los casos de VIH a quienes les realizan baciloscopía y RX de tórax además del despistaje clínico; se está fortaleciendo la administración de TPI en todos los pacientes con VIH a quienes se descartó TB activa y administran INH por un año, la Estrategia de TB suministra la INH y se encarga de las baciloscopías mientras que la Estrategia de VIH suministra las pruebas de VIH para descarte en todos los pacientes con TB.
El sistema de información entre los dos programas es una debilidad, no se puede cruzar información, no existe registro nominal de pacientes, se reúnen una vez al año con la finalidad