INFORME DE VIAJE A PERÚ

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INFORME DE VIAJE A PERÚ

MONITOREO DEL COMPONENTE DE ATENCIÓN CLÍNICO-

PROGRAMÁTICA DE LA TB-DR DE LA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE

LA TUBERCULOSIS

COMITÉ LUZ VERDE REGIONAL (rGLC)

PERÚ, 09 AL 13 DE DICIEMBRE DE 2013

Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias

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MONITOREO DEL COMPONENTE DE ATENCIÓN CLÍNICO-

PROGRAMÁTICA DE LA TB-DR DE LA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL

DE LA TUBERCULOSIS

COMITÉ LUZ VERDE REGIONAL (rGLC)

PERÚ, 09 AL 13 DE DICIEMBRE DE 2013

Consultores

Consultores OPS/ La Unión

• Edith Alarcón

• Raimond Armengol

• Rafael Laniado

• Francisco León

• Fernando Llanos

• Jorge Matheu

• Ernesto Montoro

• Alfonso Tenorio

• Amelia del Villar

ESNPCT/INS

• José L. Cabrera

• Jonathan Cámara

• Brigitte Espíritu

• Lorena León

• Eliana Leyva

• Alberto Mendoza

• Denisse Vela

• Luis Asencios

Agradecimientos

El equipo integrante de la visita al componente TB DR de la ESNPCT quiere expresar su agradecimiento a todos aquellas personas e instituciones que contribuyeron a llevar a cabo la misión. Vaya nuestro especial reconocimiento al Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), ESNPCT, al INS, DIGEMID, DARES, Programa de VIH, las diferentes DISAS y DIRESAS visitadas, RP PATHFINDER, RP PARSALUD, al Comité Alto a la Tuberculosis de San Juan de Lurigancho y en especial a la oficina OPS/OMS de Perú

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Contenido

Abreviaturas ... 5

Resumen Ejecutivo ... 6

Objetivos y actividades ... 8

Recomendaciones y acuerdos de la visita previa ... 8

Principales acuerdos y recomendaciones ... 15

I Informe detallado ... 19

1) Introducción ... 19

2) Antecedentes ... 19

3) Programa Nacional de control de la Tuberculosis... 19

a) Hallazgos ... 19

b) Conclusiones... 23

c) Recomendaciones ... 23

4) Información sobre TB-DR/MDR/XDR en el país ... 23

a) Hallazgos ... 23

5) Compromiso político, alianzas, organización ... 25

a) Hallazgos ... 25

6) Laboratorio de bacteriología de la TB – Red de laboratorios ... 26

a) Hallazgos ... 26 b) Conclusiones... 29 c) Recomendaciones ... 30 7) Tratamiento de la TB-DR ... 31 a) Hallazgos ... 31 b) Conclusiones... 32 c) Recomendaciones ... 33 8) Gestión de medicamentos ... 33 a) Hallazgos ... 33 b) Conclusiones... 34 c) Recomendaciones ... 34

9) Sistema de registro e información ... 35

a) Hallazgos ... 35 b) Conclusiones... 37 c) Recomendaciones ... 37 10) Control de infección ... 38 a) Hallazgos ... 38 b) Conclusiones... 39 c) Recomendaciones ... 39

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d) Hallazgos ... 39 e) Conclusiones... 39 f) Recomendaciones ... 39 12) Plan Nacional de TB-DR ... 40 a) Hallazgos ... 40 b) Conclusiones... 41

13) Financiamiento y Fondo Mundial (GFATM) ... 41

a) Hallazgos ... 41

Anexos ... 43

Anexo 1. Términos de referencia ... 43

Anexo2. Actividades realizadas y establecimientos visitados... 44

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Abreviaturas

APP: Alianza Público-Privada (PPM en inglés) APS: Atención Primaria de Salud

BK: Baciloscopía de esputo (BK+ = baciloscopía positiva, BK (-) = Baciloscopía negativa)

CAT: Categoría (o esquema) de tratamiento antituberculoso, usualmente señalado como CAT I, CAT II, CAT III y CAT IV (este último con drogas de 2ª línea) CLV: Comité Luz Verde (GLC en inglés)

DGSP Dirección General de Salud de las Personas

ESNPCT Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis FG: Fondo Global (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria: GFAMT) GLC: Green Light Committee (CLV en español)

IDA: International Dispensary Association TB-MDR: Tuberculosis Multidrogorresistente MS: Ministerio de Salud

ONG: Organización No Gubernamental

OPS Organización Panamericana de la Salud PNT: Programa Nacional de Tuberculosis PPM: Public and Private Mix (APP en español) PpR Presupuesto por Resultados

PSD: Pruebas de Sensibilidad a Drogas (referido a drogas antituberculosas) RAFA: Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos.

RME Registro Medico Eletrônico TB: Tuberculosis

PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (UNDP: United Nations Development Programme.)

Medicamentos antituberculosos de 1ª y 2ª línea:

Acido P-Aminosalicílico PAS Gatifloxacina Gfx

Amikacina Am Isoniacida H

Amoxicilina/Clavulánico Amx/Clv Kanamicina Km

Capreomicina Cm Levofloxacina Lfx

Cicloserina Cs Moxifloxacina Mfx

Ciprofloxacina Cfx Ofloxacina Ofx

Claritromicina Clr Pirazinamida Z

Clofazimina Cfz Protionamida Pto

Estreptomicina S Rifampicina R

Etambutol E Tioacetazona Th

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Resumen Ejecutivo

Los objetivos de la misión fueron evaluar los avances en la implementación del manejo clínico-programático de la TB-DR, la implementación de las recomendaciones GLC regional efectuadas en 2012 y el cumplimiento de las metas del Fondo Mundial (GFATM)

La población del Perú se estima en 30 135 875 habitantes; está dividido en 25 Regiones políticas y 3 regiones geográficas: costa, sierra y selva. El país ocupa el primer lugar en América en notificar TB DR (Casos TB-MDR: 1225 y casos TB-XDR: 84). Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. Lima y Callao tienen el 54% de casos de TB, 82% de TB-MDR y 89% TB-XDR.

Existe un alto nivel de compromiso político para el control de la TB y especialmente de la TB-DR, evidenciado en la designación de recursos económicos específicos, la fuerte estructura de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de TB y la aprobación reciente de la nueva Norma Técnica Nacional de Control de TB, que adopta las recomendaciones más importantes que las anteriores misiones de evaluación habían dejado al país.

Las alianzas estratégicas existentes con otras instituciones del sector salud, con otros sectores del Estado, gobiernos locales y sociedad civil representan un inmenso potencial para fortalecer las acciones de prevención y control de la TB y la TB-DR, así como la atención de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la TB, sus familias y las comunidades en donde ellos residen. Han sido priorizadas diez regiones: Lima, Callao, Lima Provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica, Ancash y Moquegua

En octubre del 2000 el GLC aprobó el primer proyecto para el manejo programático de la TB-DR en el país, dándole acceso a DSL a precios concesionales y de calidad garantizada. En septiembre de 2003 se aprobó un proyecto de expansión para 2000 pacientes parcialmente financiado por el Fondo Mundial. Con este proyecto y posteriores se realizó la expansión a Lima-Callao y progresivamente al resto del país. El GLC y últimamente el rGLC han estado realizando evaluaciones de la implementación del proyecto y su expansión, las últimas tres evaluaciones tuvieron lugar en los años 2008, 2011 y 2012.

La ESNPCT en 2012 notificó 28 025 casos de TB TF (Tasa de 93 por 100 000 hab.) De ellos 17 653 casos fueron TB BK+ (Tasa de 58,6 por 100 000 hab.) La detección de casos es del 100% de los estimados de OMS

La actividad de detección de TB y TB-DR ha incrementado en los dos últimos años, no obstante la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. La coinfección TB/VIH es de 3,18% La mayor proporción de casos antes tratados la constituyen las recaídas con más del 60% El 81,5% de los casos nuevos están siendo evaluados por cohortes. El éxito terapéutico varió entre 68% y 75%. En el año 2011 no fueron evaluados 2 529 casos.

La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas y el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico en las recaídas del 80% y en los abandonos recuperados del 62,6%

En cuanto a diagnóstico de TB y TB-DR por laboratorio, están próximos a alcanzar el acceso universal a la PS rápida molecular: Genotype MTBDRplus/MODS y método de proporciones en cepas resistentes a H y/o R. Existe una red de laboratorios bien estructurada con laboratorios suficientes en relación a la población del país. Se encuentra en funcionamiento un sistema de transporte de muestras y cepas. Existe financiamiento para abastecer con insumos necesarios para el diagnóstico de TB y TB MDR. Se han logrado avances en la mejora de la infraestructura de los laboratorios de referencia y mejora en la bioseguridad de los laboratorios.

Se ha implantado un programa de control de calidad para las pruebas convencionales de diagnóstico de TB. Se encuentra en etapa de implementación el nuevo método para control de calidad de BK (LQAS y panel).

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El Sistema de Información de Laboratorio NETLAB está disponible en la red de laboratorios. Existe un algoritmo para la detección de TB-MDR y TB-XDR por métodos rápidos y convencionales. Se han realizado estudios de Epidemiología Molecular en el INS y se ha realizado validación de cultivo y PS por el método de BACTEC MGIT 960

Para el tratamiento de la TB-DR se siguen los protocolos establecidos por guías internacionales y es fundamentalmente ambulatorio. La hospitalización tienen lugar en los UNET (Antiguos CEDEX) Están disponibles para la Estrategia drogas del grupo V para pacientes con XDR. Para los casos XDR se aplica el tratamiento alternativo domiciliario que incluye la visita de enfermería dos veces al día.

Desde el 2007 al 2010 el éxito terapéutico de casos TB-MDR oscila alrededor del 60% con 8% de muertes y fracasos, los abandonos son el 18,6. La negativización del cultivo a los 6 meses de iniciado el tratamiento en casos MDR en el año 2010 fue de 64,6%

Se cuenta con un sistema de registro e información en todos los niveles de atención. No se cuenta aún con un sistema nominal de casos de TB a nivel nacional dentro de un software. El actual software del Registro Medico Electrónico (RME) solo disponible para los casos resistentes, no permite la obtención de reportes automatizados y su manejo es centralizado, lo que dificulta el análisis de la información en forma oportuna.

El NETLAB no es compatible con el RME por lo que la información de laboratorio también debe ser digitada. El NETLAB no emite reportes automáticos que facilite el análisis.

.

La TB y TB-DR como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud es objeto de detección y vigilancia. Algunos de los servicios visitados muestran debilidades en la implementación adecuada de las medidas de control de infección.

Se han realizado actividades de capacitación, no obstante se evidencia insuficiente RRHH debidamente capacitado para las actividades programáticas de la ESNPCT en todos los niveles de atención.

El Plan nacional es coherente con la situación de salud y criterios internacionales.

El financiamiento para las actividades programáticas de control de TB y TB-DR está garantizado por el Estado a través del presupuesto por resultados (PpR) desde 2011, y complementado por las acciones propias de otras instituciones del sector de la salud tales como EsSalud, el Sistema Nacional Penitenciario y el Seguro Integral de Salud (SIS).

El apoyo recibido a través del Fondo Mundial complementa adecuadamente las acciones gubernamentales para el control de la TB y TB-DR, y promueve actividades innovadoras exitosas para el control de la TB-XDR

Las principales recomendaciones son:

1) Continuar garantizando el financiamiento de todas las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR por parte del Estado para poder impactar significativamente dada la situación epidemiológica de la TB en el país

2) Financiar la implementación del plan Lima-Callao, 2013- 2016 y el Plan 2013-2016: Lima Cercado - La Victoria

a. Fortalecimiento de servicios de salud

b. Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB c. Abordaje de determinantes sociales

3) Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la “Norma Técnica Nacional de TB” relacionadas con la vigilancia, prevención y control de la TB y TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud.

4) Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR. 5) Fortalecer el tratamiento y seguimiento de casos TB-MDR y XDR:

• Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera.

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• Proseguir con el plan de implementación de albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día

• Tratamiento domiciliario a través de visitas de enfermería.

6) Realizar estudio de factibilidad para la introducción del GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo

7) Implementar la prueba rápida (inmunocromatografia lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo.

8) Asistencia técnica para el seguimiento de la implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad.

Objetivos y actividades

Objetivos

 Evaluar los avances en la implementación del manejo clínico-programático de la TB-DR

 Recolectar y analizar los datos sobre los resultados de la atención de los pacientes con TB-DR

 Verificar avances en la implementación de las recomendaciones GLC-2012 y metas del FG

Actividades

• Entrevista con autoridades de OPS/OMS y Ministerio de Salud

• Reuniones de trabajo con el equipo de la ESNPCT y VIH/sida, RP Pathfinder y RP Parsalud, INS, DARES y DIGEMID

• Participación de la reunión multisectorial de San Juan de Lurigancho • Visitas al:

 Almacén Central del MINSA

 Laboratorio del Instituto Nacional de Salud, Laboratorios de la DISA Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur y DIRESA Callao

 DISA y Red de Salud Lima Ciudad, Hospital Arzobispo Loayza y CS Juan Pérez Carranza

 DISA Lima Este, Hospital Hipólito Unanue, CS Nocheto, CS Jaime Zubieta, CS E. Montenegro, CS Huáscar XV

 DISA Lima Sur, Hospital Maria Auxiliadora, CMI San José.

 DIRESA Callao, Hospital Daniel Alcides Carrión, CS Perú Corea

Recomendaciones y acuerdos de la visita previa y situación actual Recomendaciones y acuerdos formulados en la

visita previa (5 al 9 de noviembre de 2012) Situación Actual Tuberculosis

Aunque el objetivo de esta visita fue evaluar el componente TBDR de la ESNPCT (Programa Nacional de TB), merece resaltarse que aunque la morbilidad disminuye, es una señal de alarma la disminución en la proporción de éxitos terapéuticos, la elevación de los abandonos y la existencia de una importante proporción de casos en los cuales se desconoce su evolución. Es un reto importante para la ESNPCT corregir esta situación, por una parte reforzando la aplicación del DOT (tratamiento directamente observado) y por otra parte

intensificando la eficiencia del sistema de

Es prematuro poder evaluar esta recomendación, no obstante se evidencia que la ESNPCT está realizando esfuerzos para reforzar el DOT y mejorar el sistema de

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información y su correspondiente informatización a los fines de conocer la situación de la TB en el país lo más exactamente posible.

Régimen 2ª fase

Es opinión unánime de esta misión que Perú debe aplicar en la 2ª fase del tratamiento de la TB un régimen trisemanal como mínimo

Está siendo aplicado

Tuberculosis drogorresistente

Es fundamental terminar de lograr la

universalización de las PS especialmente en las jurisdicciones con mayor carga de TBDR a fin de evitar diagnósticos empíricos. La provisión amplia de DSL y fármacos del grupo V de OMS recién se ha logrado en 2012, por lo que es de esperar una mejoría importante de las curaciones a partir de las cohortes actualmente en formación.

Se ha avanzado considerablemente en la universalización de las PSD. No obstante debe ser reforzado especialmente en pacientes antes tratados

El porcentaje de éxito terapéutico debería superar como mínimo el 60% en futuras cohortes como reflejo de las acciones emprendidas en el último año por la ESNPCT

Ha sido alcanzado el 60% de éxito en las cohortes de MDR. Para XDR aún no se ha alcanzado

Para las cohortes con información disponible (2007-2009), con entre 3 y 5 años de iniciadas, los

pacientes aun en tratamiento deberían tener una salida evolutiva. Representan 14,4% del total de casos y pueden influir en el bajo éxito terapéutico

Este valor actualmente está en alrededor de 4,7%

Analizar la prevalencia y evolución de perfiles de resistencia en las distintas sub categorías de retratamientos para guiar el tratamiento en cada una de ellas

Con el acceso universal a las PSD estarán disponibles los resultados de las mismas para indicar tratamiento. Es importante llevar el registro de resultados a efectos de vigilancia continua

Evaluar la importancia de la transmisión para generar casos de TBDR mediante estudios de epidemiología molecular en áreas de alto riesgo.

Se han realizado estudios. Se está cumpliendo

Tratamiento

Completar la actualización de las Guías de tratamiento de la TBDR, incluyendo todas sus formas (mono, poli, multi y extensamente resistente).

Actualizado

Convendría incorporar al CERN representación de los Laboratorios de Bacteriología, de Enfermería/ Agentes DOT, Trabajadores Sociales y un

representante de los pacientes (sociedad civil). De este modo se convertiría en un organismo

multidisciplinario, más adecuado al enfoque de la TBDR que el exclusivamente medico que plantea la Estrategia Nacional 2013-2014.

Realizado

Cuando logre habilitarse la interfaz entre el registro de pacientes con TB-DR y la información de

laboratorio (NETLAB) convendrá incorporar las

Ha sido contemplado, pero aún no ha sido habilitada la interfaz.

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actas de las reuniones del CERN de cada paciente.

Gestión de medicamentos anti-TB

Adquirir medicamentos en combinación a dosis fijas para tratamientos de TB sensible

En proceso. En cuanto a Incluir DFC (y clofazimina), se ha iniciado el proceso de inclusión en el petitorio nacional (DIGEMID), incluidos en la nueva NTS. Piloto de inicio en Lima Cercado y La Victoria

Mayor coordinación en los procesos de

programación entre la ESN y los responsables de medicamentos a nivel local, regional y nacional, para mejorar el nivel de información que conduzca a una programación más próxima a la realidad y la optimización de los recursos.

Se ha realizado reuniones

bimensuales con DIGEMID.DARES y ESNPCT a fin de fortalecer la información del suministro. Reuniones técnicas con los coordinadores de DEMID de las Limas a fin de fortalecer la programación y el suministro de medicamentos estratégicos y de soporte. 3 Reuniones por vía elluminate a nivel de las Regiones de salud con las DIREMID y ESR PCT a fin de fortalecer la

programación de medicamentos. Se ha priorizado la participación de los Farmacéuticos de las Regiones a fin de fortalecer las BPA en el AEM y en los servicios del PCT,

Programación y suministro de

medicamentos e IMQ, adquisición de medicamentos de soporte.

Se ha incluido en la NT las funciones de DIREMID y DARES.

En cambios de norma, tomar en cuenta el tiempo de su implementación considerando el stock disponible de los medicamentos anteriormente adquiridos.

Considerado

Elaborar una metodología de programación que considere no solamente casos y consumo, sino también tratamientos.

Considerados

Recomendar al GDF, Fondo Mundial u OPS/OMS buscar proveedores para PAS. Ya existe en el país un laboratorio que está fabricando kanamicina

Realizado

Apoyar a DISAs para solucionar la disponibilidad de medicamentos de soporte

Programación y suministro de

medicamentos e IMQ, adquisición de medicamentos de soporte.

La entrega de medicamentos a los servicios de la estrategia de TB para el tratamiento de TB sensible debería realizarse de manera mensual o por fases de tratamiento para minimizar los stocks a este nivel y evitar los riesgos de pérdida de la eficacia del medicamento por mal almacenamiento. No es recomendado el reingreso de medicamentos al sistema que no tuvieron adecuado mantenimiento

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de la cadena de calidad.

Los medicamentos para el esquema de un paciente (por fase o mensual) deben guardarse de

preferencia en cajas aislantes térmicas y no en cajas plásticas, esto protegería en mejor medida el problema de temperatura y humedad

Esta recomendación requiere ser documentada. Por el momento la Estrategia no la está aplicando

Mejorar la vigilancia de los responsables de

medicamentos sobre los medicamentos entregados a enfermería y de los stocks que se maneja en enfermería

En proceso

Adoptar medidas rutinarias en el monitoreo del manejo de los medicamentos en los servicios de la estrategia TB, para garantizar el mantenimiento de la calidad del medicamento

En proceso

Implementar la distribución en dosis unitaria en los medicamentos para TB en los hospitales, que permita un mejor seguimiento del tratamiento al paciente

En proceso

Implementar un equipo multidisciplinario con la participación de por ejemplo, psicólogos,

farmacéuticos, nutricionistas, para dar soporte al paciente durante su tratamiento.

Realizándose

Fortalecer las áreas competentes del profesional farmacéuticos en la consejería a los pacientes de TB y la participación activa en el manejo del paciente, implementando espacios de consejería farmacéutica al inicio de la terapia, con el fin de mejorar el nivel de conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos y disminuir los problemas de abandono

Está siendo considerado

Incrementar la fármaco-vigilancia continua en

pacientes con tratamiento antituberculosis En proceso Diseñar e implementar educación andragogica y

lúdica al paciente utilizando material adecuado (grafico y lúdico) que facilitar su educación respecto a su enfermedad, su tratamiento farmacológico y los problemas relacionados a medicamentos que vaya recibiendo

Está siendo considerado

Sistema de gestión de medicamentos en general

Implementar el uso del sistema informático SISMED con la tecnología apropiada en los centros y

puestos que no lo poseen. Así como, ampliar la automatización de la información desde el documento de atención en farmacia.

No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta

recomendación

Realizar una evaluación de la información recopilada a fin de detectar los puntos a ser mejorados, e implementar un mayor control de calidad en la información generada

En proceso

Implementar una política de desarrollo de recursos humanos, que incluya capacitación,

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remuneraciones apropiadas, estímulos, entre otros; con el fin de disminuir la elevada rotación de

personal.

recomendación

Reglamentar la transferencia de presupuestos por resultados (PpR) de las Unidades Ejecutoras a las Direcciones de Salud para garantizar la

disponibilidad de medicamentos de soporte (coordinaciones con MEF u otros niveles de gobierno).

recomendación

Implementar estrategias que permitan disminuir el número de productos desiertos:

a. Mejorar el estudio de mercado (ajustes

económicos a los productos con precios en el límite inferior, análisis económico del mercado, conseguir referentes internacionales, etc.)

b. Implementar las adquisiciones internacionales mediante la Droguería de DARES o a través del Fondo Estratégico de OPS, UNICEF u otros.

Se ha realizado compras

internacionales a través del Fondo estratégico para adquirir drogas de segunda línea

recomendación

Promover en los gobiernos regionales y locales una

mejor gestión del proceso de suministro En proceso

Gestionar la implementación de la modalidad de adquisición por convenio marco

Se han realizado compras con convenios marco con EsSalud, Fuerzas Armadas a fin de lograr oportunidad del suministro.

Para el Almacén Nacional (DARES):

a. Adquisición de un sistema informatizado para almacén, que permita mejorar el manejo del almacén e información actualizada.

b. Equipar al almacén con equipos apropiados para facilitar el trabajo y evitar riesgo de salud a los trabajadores (montacargas, balanzas, etiquetadora, embalaje automatizado, etc.)

c. Implementar indumentaria con implementos de bioseguridad en los trabajadores.

d. Dotar de recurso humano suficiente en relación al volumen de medicamentos que maneja

recomendación. Se ha implementado página Web de DARES que permite monitorizar el suministro de medicamentos a las Regiones, así como ver los saldos de stock en el AEM.

Se ha mejorado condiciones de almacenamiento en DARES y en proceso los AEM de regiones de Lima.

Se ha elaborado y financiado un protocolo para evaluar la calidad de medicamentos en almacenes y lugares de expendio de los servicios de la ESPCT (INS, DIGEMID, ESNPCT).

Para los Almacenes de DISAs:

a. Implementar almacenes con buenas prácticas de almacenamiento que protejan adecuadamente a los medicamentos y también la salud de los

trabajadores.

b. Elaborar procedimientos de todas las operaciones realizadas, así como un flujo de procesos que sirva de guía al trabajador.

c. Dotar de equipos apropiados a los almacenes

Se ha mejorado condiciones de almacenamiento en DARES y en proceso los AEM de regiones de Lima.

Se ha elaborado y financiado un protocolo para evaluar la calidad de medicamentos en almacenes y lugares de expendio de los servicios de la ESPCT (INS, DIGEMID,

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para mantener los medicamentos e insumos de acuerdo a las exigencias de su naturaleza (aire acondicionado, cámaras especializadas), y cuidar la salud del trabajador.

d. Mejorar los sistemas de informatización que ahora poseen, y dotar de sistemas adecuados para manejo de almacenes a los que aun adolecen de estos.

e. Incrementar la vigilancia de DIGEMID en los almacenes públicos DISAs de los servicios de salud del Ministerio de Salud, Seguridad Social y Fuerzas armadas.

ESNPCT). No han sido visitadas suficientes DISAS durante la misión. No han sido establecidos los lapsos para ser completada esta

recomendación

Implementar áreas de fármacotecnica en las Direcciones de medicamentos para realizar el fraccionamiento apropiado de los medicamentos para los pacientes que lo requieren en centros y puestos de salud, que guarden los principios de garantía de calidad

No implementado

Control de infecciones

El exitoso modelo de control de infecciones aplicado en el Hospital H. Unanue debe ampliarse en

primera instancia a todos los centros de atencion de tuberculosis, no solamente drogorresistentes, y luego a los servicios que manejan una proporción importante de pacientes enfermos o potencialmente enfermos, como las salas de emergencia, clínica medica, obstetricia, etc.

Está siendo aplicada la

recomendación. Con asistencia técnica y financiera de FM se ha ampliado el monitoreo de

cumplimiento de Planes de Control de Infecciones en hospitales a nivel nacional.

Se han capacitado en control de infecciones en 2013:

recomendación

Sistema de Registro e información

Para administrar la información correspondiente a los casos MDR, la ESNPCT cuenta con el aplicativo Registro Medico Electrónico (RME), el cual debe tener una interface con el NETLAB. Es importante acelerar la migración de la base de datos a un software que facilite la obtención de reportes y permita toma decisiones oportunas para el manejo y seguimiento de los afectados por TBDR (está planeada una consultoría externa a esos fines).

Se ha logrado financiamiento para implementar sistema nominal (OGEI, ESNPCT: Plan Cercado - La

Victoria) de TB sensible y TB resistente.

Se ha ensayado el proceso de la interface, detectando problemas de incompatibilidad ,el cual está en proceso

Recursos humanos

Implementar una política de desarrollo de recursos humanos que incluya capacitación, remuneraciones apropiadas, estímulos al personal, para elevar su desempeño y disminuir la rotación

En proceso. La Reforma del Sector Salud plantea un incremento de la redistribución al personal médico y no medico a nivel nacional.

recomendación

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en sus respectivas áreas tipo CAS: renovables anualmente, vacaciones, seguro social

Realizar actividades de capacitación sobre la fundamentación de las normativas

Capacitación de nueva norma: Capacitación nacional 4 al 6 de diciembre (más de 170 delegados de todo el país) y plan de réplicas a nivel nacional para el primer trimestre de 2014

Aspectos políticos y financieros

La aprobación de la Ley Marco TB/Perú significará un importante avance normativo en el control de la enfermedad en el país. Se recomienda la pronta finalización de las correcciones al proyecto y su envió al Congreso para su consideración.

Realizado

Es fundamental que los importantes recursos asignados a la ESNPCT, cuando son derivados a las Regiones del país sean utilizados con los fines específicos a los que fueron asignados, es decir las actividades de control

Implementado

LABORATORIO

Incluir en los análisis sistemáticos el aporte del cultivo para la detección de casos en el país

Pendiente inclusión en la norma técnica y en el nuevo formato bacteriológico. Informe

Bacteriológico resultado de BK (-) /cultivo (+).

Evaluar el Kit comercial para la realización del MODS tomando como referencia el método de las proporciones, analizar si por su costo es

conveniente en relación con otras pruebas rápidas

EL INS no ha incluido en uso del kit comercial de MODS en ninguna de sus directivas

Evaluar la calidad en la rutina de trabajo de LPA implementado por comparación con lo resultados del método de referencia”

En proceso la evaluación operacional del rendimiento diagnóstico del Genotype en comparación a Agar en Placa Proporciones

Mejorar informe de genotype

Consensuar y redactar un Plan de Expansión de pruebas rápidas especificando fundamentos para la selección de métodos en cada área y costos

relativos y evitar la superposición de pruebas

De acuerdo a los lineamientos de la política emitidos por el INS sobre el uso de las pruebas rápidas para la detección de TB MDR. Se logró consenso con la ESN PCT para la Transferencia de pruebas a corto plazo, en Lima Ciudad y Lima Este se implementará la prueba molecular por tener alta prevalencia de TB MDR, y el GRIESS, está propuesto, para las Áreas de baja prevalencia de TB MDR

Rediseñar el programa de Control de calidad de los BK en los laboratorios Intermedios(incorporando el análisis de los resultados de lectura de laminas y

Se han realizado talleres de capacitación 2012 y 2013 a nivel nacional sobre el nuevo

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situaciones simuladas , para evaluar la capacidad que tiene para detectar errores y reorientar medidas correctivas)”

procedimiento de Evaluación Externa de la calidad de las baciloscopías.

implementando el nuevo método de EEC de las BK en las regiones en

forma progresiva Se ha elaborado el manual, se ha

dado las capacitaciones a nivel nacional (38 talleres a nivel nacional) Incorporar la Microscopía de fluorescencia con

iluminación LED, después de su validación en terreno en los laboratorios con alta carga de trabajo (Hosp. H. Unanue)”

El INS considerará la validación de microscopia con iluminación LED en áreas seleccionadas; pendiente formalización del pedido. No está incluido en la Norma Técnica

Identificar y corregir las causas de deficiencia en la preparación de medios de cultivos detectadas, proveer instrucciones para realizar los controles de calidad internos.”

Se ha reeditado el manual de control de calidad de medios de cultivo. Existen informes de control de calidad realizados por el Lab. de Referencia Nacional y cuando se detectan problemas se dan recomendaciones de mejora y se vuelve a evaluar. Avance en 8 DIRESAS/DISAS

Validar y transferir en el corto plazo la identificación rápida de M. tuberculosis, mediante

Inmunocromatografía Lateral en los Laboratorios que realizan MODS y GRIESS

Validación ya está terminada. La transferencia se encuentra en

proceso a las 5 Limas y Arequipa Informe de validación del método Desarrollar análisis automáticos con el NetLab para

analizar de manera uniforme todos los métodos diagnósticos en uso”

Reporte de consolidados para MODS

Coordinar con ESNTB que tipo de consolidados se requieren

Desarrollar en el NetLab formatos que presentan en la información en acuerdo con los registros

requeridos por la ESNP CT y los requeridos en los trabajos internos en los laboratorios”

El Net Lab, ha incorporado la información contenida en la ficha clínica-epidemiológica que utiliza el de ESNPCT.

Formato de NETLAB es amigable pero pendiente evaluar nuevos formatos de nueva Norma Técnica

Principales acuerdos y recomendaciones

Recomendaciones Responsables(s) Tiempo para su

cumplimiento

1 Continuar garantizando el financiamiento de todas las actividades de prevención y control de la TB y TB-DR por parte del Estado para poder impactar

significativamente sobre su situación epidemiológica en el país.

Ministerio de

Salud/ESNPCT Permanente

2 Presentar un propuesta al FM para una nueva

subvención específica para la prevención y control de la

Ministerio de Salud/ESNPCT

2ª semestre de 2014 y 1er

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TB-DR ya que Perú puede ser considerado un país elegible para el nuevo modelo de financiamiento del Fondo Mundial que iniciará en 2014,

trimestre 2015

3 Financiar la implementación del plan Lima-Callao, 2013- 2016 y el Plan 2013-2016: Lima Cercado - La Victoria • Fortalecimiento de servicios de salud

• Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB • Abordaje de determinantes sociales

Ministerio de

Salud/ESNPCT 2014-2016

4 Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la “Norma Técnica Nacional de TB” relacionadas con la vigilancia, prevención y control de la TB y TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud.

Ministerio de Salud/ESNPCT

2º semestre 2014

5 Implementar lo establecido en la norma en relación a recursos humanos necesarios para el adecuado manejo programático de la TB.

Ministerio de

Salud/ESNPCT 1er trimestre 2015

6 Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de

TB-DR. ESNPCT/INS

1er trimestre 2015

7 Asegurar la compra oportuna de DFC y 5º grupo para XDR. Ministerio de Salud/ESNPCT/ DIGEMID 2º semestre 2014

8 Planificar un estudio de prevalencia de resistencia

(adecuar los laboratorios para dar respuesta a tal fin) ESNPCT/INS

2º semestre 2014

9 Garantizar sostenibilidad de la estrategia de tratamiento domiciliario para los afectados de TB-XDR

Ministerio de

Salud/ESNPCT Permanente 10 Mejorar los resultados del tratamiento de la TB-DR

a. Fortalecer la implementación de intervenciones interdisciplinarias e interinstitucionales tendientes a reducir el abandono del tratamiento

b. Fortalecer las estrategias para reducir la letalidad, mediante el diagnóstico temprano e interviniendo en los pacientes coinfectados y en comorbilidades

ESNPCT Permanente

11 Fortalecer el tratamiento y seguimiento de casos TB-MDR y XDR:

a. Habilitar un número suficiente de camas para el ingreso de pacientes a fin de evitar listas de espera. b. Proseguir con el plan de implementación de

albergues para pacientes TB-MDR y XDR en la modalidad de internación y albergue de día

ESNPCT Permanente

12 Implementar las medidas de control de infección

estipuladas en la norma actual ESNPCT

2º semestre 2014

Sistema de registro e información

13 Capacitar al personal y monitorear de forma continua los registros e informes preparados en los establecimientos de salud, con la finalidad de garantizar la calidad de la información obtenida

ESNPCT 2º semestre 2014

14 Realizar control de calidad de la información recibida en el nivel central antes de ser ingresada a la base de datos.

ESNPCT 1er semestre 2014

(17)

15 Optimizar las coordinaciones con los representantes del Seguro Social (EsSalud) para obtener la información en forma oportuna e invitarlos a participar en las

capacitaciones que se realicen en las DISAs/DIRESAs a nivel nacional.

16 Establecer los requerimientos para contratar los servicios para la preparación de un software nominal on-line de los casos de TB a nivel nacional. Este software debe tener en cuenta los niveles de seguridad,

confidencialidad, oportunidad y facilidad para los usuarios en el ingreso y obtención de reportes de acuerdo a lo establecido por la norma técnica. Integrar o contar con una interface del NETLAB en el corto plazo

ESNPCT/INS 4º trimestre 2014

17 Modificar y/o adecuar y/o migrar a un software

actualizado que facilite el ingreso de la información, así como la obtención de reportes que permita el

seguimiento y obtención de indicadores que permita tomar decisiones oportunas en base a la información de los casos de TB-DR.

18 Compatibilizar el Registro Médico Electrónico con el

NETLAB ESNPCT/INS

1er trimestre 2015

19 Implementar la base de datos nominal de todos los

casos de TB ESNPCT

2º semestre 2014

20 Implementar los registros dispuestos en la norma técnica

actual ESNPCT

2º semestre 2014

21 Actualizar el software del NETLAB teniendo en cuenta que la solicitud de investigación bacteriológica en TB ha sido modificada en la actual norma técnica de salud para la prevención y control de la tuberculosis en el Perú (Diciembre 2013).

ESNPCT/INS 1er semestre 2014

22 Solicitar que al actualizar el software, se cuente con reportes automáticos que incluyan reportes sobre la vigilancia de la resistencia a los medicamentos y que consoliden la información periódicamente.

ESNPCT/INS 2º semestre 2014

23 Capacitar al personal del laboratorio sobre las

indicaciones para la realización del cultivo y las pruebas de sensibilidad rápidas y convencionales, así como en las conservación, transporte y envío de resultados

24 Monitorear el acceso de entrega de claves al NETLAB y verificar que los resultados de los análisis informados sean revisados por los solicitantes.

INS 1er semestre 2014

Gestión de medicamentos

25 Realizar los trámites necesarios y enviar la información a DARES para documentar (concentración, forma de presentación, etc.) la necesidad de adquirir las DFC, así como la inclusión de las DFC en el petitorio nacional único de medicamentos (PNUMER) antes del 14 de marzo del 2014 ESNPCT / DARES /DIGEMID 1er semestre 2014

(18)

por lo que se recomienda que para el 2014 se programe medicamentos para cubrir un semestre, teniendo en cuenta que los trámites para compra internacional (por no contar con proveedores nacionales) demoran no menos de seis (06) meses, deberá iniciarse el trámite inmediatamente.

DARES /DIGEMID

2014

27 Despachar, desde almacén central, esquemas de tratamiento completos de los medicamentos de primera línea. ESNPCT / DARES /DIGEMID 1er semestre 2014

28 Mejorar el sistema de Gestión de Medicamentos con la finalidad de abastecer con stock suficiente a las

DISAS/DIRESAS/GERESAS en forma oportuna.

ESNPCT / DARES /DIGEMID

2º semestre 2014

29 Fortalecer las Buenas Prácticas de Almacenamiento, Distribución y transporte desde los Almacenes de la DARES hasta los EESS.

ESNPCT / DARES /DIGEMID

2º semestre 2014

30 Mejorar el sistema de información de suministro de medicamentos (SISMED), con la finalidad de monitorear, vigilar la disponibilidad de medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea (con alertas de stock crítico).

ESNPCT / DARES /DIGEMID 2º semestre 2014 Laboratorio

31 Realizar estudio de factibilidad para la introducción del

GenXpert en áreas de difícil acceso y grupos de riesgo. ESNPCT/INS

2º semestre 2014

32 Finalizar la remodelación de los laboratorios que están

en ejecución para la implementación de pruebas rápidas. INS

2º semestre 2014

33 Establecer y ejecutar un programa continuo de visitas de supervisión y capacitación. INS

1er semestre 2014

34 Actualizar las normas de procedimientos técnicos para

los laboratorios INS

2º semestre 2014

35 Validar e Implementar la microscopía por fluorescencia LED en laboratorios con alta carga de BK (estudio de factibilidad).

INS/ESNPCT 2º semestre 2014

36 Ampliar el uso del MGIT 960 para realización de PS de

1era línea y validar para drogas de 2ª línea. INS

2º semestre 2014

37 Implementar la prueba rápida (inmunocromatografía lateral) de identificación del Complejo Tuberculosis en laboratorios que realizan cultivo.

INS 2º semestre 2014

38 Incluir en los análisis sistemáticos, el aporte del cultivo al

diagnóstico de TB. INS/ESNPCT

2º semestre 2014

39 Incorporar cepas controles para garantizar la calidad de

la realización de los métodos rápidos (MODS/Griess). INS

1er semestre 2014

40 Implementar herramientas que permitan un mejor uso

del NETLAB facilitando el análisis de la información. INS

2º semestre 2014

41 Coordinar la realización de investigaciones operativas en

la red de laboratorios con el INS y la ESNPCT ESNPCT/INS

2º semestre 2014

42 Continuar con el plan de universalización de las PSD

43 Mejorar los tiempos de procesamiento y entrega de

resultados en los distintos niveles. INS

2º semestre 2014

44 Se requiere el aseguramiento de la logística necesaria

para el inicio de la encuesta nacional de resistencia a ESNPCT/INS

2º semestre 2014

(19)

drogas

45 Asistencia técnica para el seguimiento de la

implementación de nuevos métodos de diagnóstico y sistema de gestión de calidad.

INS 2º semestre 2014

I Informe detallado

1) Introducción

La población del Perú se estima en 30’135,875 habitantes, con una densidad de 23 habitantes/ km2 y dividido en 25 Regiones políticas y 3 regiones geográficas: costa, sierra y selva

La morbilidad de casos de TB para el 2012: 31,705, con 28,025 casos nuevos de TB y 17,653 casos nuevos de TBP FP

Ocupa el primer lugar en América en notificar TB DR (Casos TB-MDR: 1,225 y casos TB-XDR: 84). Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana. Lima y Callao tienen el 54% de casos de TB, 82% de TB-MDR y 89% TB-XDR

Han sido señaladas diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima Provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica, Ancash y Moquegua

2) Antecedentes

En octubre del 2000 el GLC aprobó el primer proyecto para el manejo programático de la TB-DR en el país, dándole acceso a DSL a precio concesionales y de calidad garantizada. Dicho proyecto sería implementado por Socios en Salud (PIH). No obstante el país ya tenía tiempo manejando casos de TB-DR

En septiembre de 2003 se aprobó un proyecto de expansión para 2.000 pacientes parcialmente financiado por el Fondo Mundial (GFATM). Con este proyecto y posteriores se realizó la expansión a Lima-Callao y progresivamente al resto del país

El GLC y últimamente el rGLC han estado realizando evaluaciones de la implementación del proyecto y su expansión Las últimas tres evaluaciones tuvieron lugar en los años 2008, 2011 y 2012.

3) Programa Nacional de control de la Tuberculosis a) Hallazgos

La OMS1 estimó para el 2012 una incidencia de TB todas las formas (TBTF) de 29 000 casos (25 000 a 32 000)2, con una tasa de 95 por 100 000 habitantes (83 a 108). La detección de casos fue del 100%, notificándose 28.025 casos de TBTF con una tasa de 93 por 100 000 habitantes. De ellos 17 653 casos fueron de TB con baciloscopía positiva (TB BK+) con una tasa de 58,6 por 100 000 habitantes. Estos casos BK+ representan el 63% del total de casos nuevos.

CUADRO 1.- NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS. PERÚ 2012

CASOS NUEVOS Nº (%) RETRATAMIENTO Nº (%) Baciloscopía positiva 17 653 63 Recaídas 2 194 60

1_{Los estimados de la carga de TB y de TB-MDR son calculados por la OMS en consulta con los países. Fuente:}

www.who.int/tb/data

(20)

Baciloscopía negativa 3 942 14 Tratamiento tras fracaso 527 14 Baciloscopía desconocida/ no

efectuada 614 2

Tratamiento tras abandono

959 26 Extrapulmonares (TBEP) 5 233 19

Otros 583 2

Total casos nuevos 28 025 100 Total retratamientos 3 680 100

Total casos nuevos y recaídas 29 760 Total casos notificados 31 705

La actividad de detección de TB y TB-DR se ha incrementado en los dos últimos años: mientras que la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso.

La distribución de la carga de la carga de TB es muy diversa según región. Lima y Callao notifica el 54% de casos de TB, el 82% de TB-MDR y el 89% de la TB-XDR

El tamizaje en pacientes con TB para descartar infección por VIH ha oscilado entre 50% a 70% de acuerdo a la información suministrada por la Estrategia y datos recogidos durante la misión, pero con una tendencia a aumentar progresivamente. La información presentada por el país a OMS y publicada por este organismo en 20123 fue que en ese año se conoció el estatus de VIH en 5 836 pacientes, lo que equivale al 18% (5 836 / 31 705) de los casos con TB notificados. La co-infección TB/VIH fue del 3,18% en 2012. El sistema de información sobre cobertura de pacientes con TB que han sido beneficiados con tamizaje para infección VIH debe ser mejorado.

CUADRO 2. NOTIFICACION DE CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS. PERÚ, 2008 - 2012

CASOS NUEVOS _{TOTAL DE}

CASOS AÑO TB TODAS SUS FORMAS TB PULMONBAR TB EXTRA PULMONAR TOTAL BK(+) BK(-)* Morbilidad

Nº TASA Nº TASA Nº TASA Nº TASA Nº TASA N°

2008 28,887 103.8 23,746 85.3 17,781 63.9 - - 5,141 18.5 33,446

2009 28,844 102.7 23,464 83.5 17,391 61.9 - - 5,380 19.2 33,169

2010 28,207 95.7 23,019 78.1 17,198 58.4 - - 5,188 17.6 32,394

2011 29,051 97.5 23,522 78.9 17,805 59.8 - - 5,529 18.6 32,703

2012 28,025 93.0 22,792 75.6 17,653 58.6 - - 5,233 17.4 31,705

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe

* No se cuenta con BK (-), se cuenta solo con la variable BK (-) y Cultivo (-), y la diferencia en la tabla serian 8819 casos para el 2012

De los casos previamente tratados notificados, los fracasos representan la menor proporción variando entre un 11% y 15% en los últimos 5 años; mientras que la mayor proporción la constituyen las recaídas con más del 60%

CUADRO 3. NOTIFICACION DE CASOS DE TUBERCULOSIS PREVIAMENTE TRATADOS PAIS, 2008 - 2012

AÑO CASOS PREVIAMENTE TRATADOS TOTAL

(21)

RECAIDAS FRACASOS ABANDONO RECUPERADO CASOS N° % N° % N° % N° 2008 3.092 67,8 686 15,0 781 17,1 4.559 2009 2.999 69,3 542 12,5 784 18,1 4.325 2010 2.780 66,4 480 11,5 927 22,1 4.187 2011 2.323 63,6 386 10,6 943 25,8 3.652 2012 2.194 59,6 527 14,3 959 26,1 3.680

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe % sobre el total de casos previamente tratados

Fortalecimiento del tratamiento para TB sensible: disposición de uso de medicamentos

antituberculosos a dosis fijas combinadas (DFC) y su administración tres veces por semana en la 2ª fase

En los últimos 5 años disponibles (2007-2011), solo el 81,5% de los casos nuevos fueron evaluados por cohortes. El éxito varió entre 68% y 75%, con un promedio de 71,4%, los fallecidos mostraron un promedio de 2,2%, los fracasos 2,3%, los abandonos 4,7% y los transferidos 0,8%; si se incluyeran el 18,5% de casos no evaluados, estos resultados podrían cambiar notoriamente. Durante el periodo de los 5 años descritos no fueron evaluados 16 229 pacientes. En el último año 2011 no fueron evaluados 2 529 casos de quienes se desconoce la condición de egreso.

CUADRO 4.- COHORTE TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE TB. PERÚ, 2007 – 2011

AÑO

ÉXITO FALLECIDO FRACASO ABANDONO TRANSFERIDO Nº TOTAL CASOS

Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* EVALUA DOS NOTIFICA DOS* 2007 13,164 74.0 302 1.7 204 1.1 648 3.6 97 0.5 14,415 17,796 2008 12,107 68.1 411 2.3 174 1.0 917 5.2 174 1.0 13,783 17,781 2009 12,526 72.0 368 2.1 697 4.0 847 4.9 111 0.6 14,549 17,391 2010 11,752 68.1 350 2.0 784 4.5 763 4.4 136 0.8 13,785 17,264 2011† 13,219 74.9 483 2.7 194 1.1 999 5.7 229 1.3 15,124 17,653

*Porcentaje sobre el total de casos notificados

†Información preliminar

Porcentaje de pacientes evaluados: 2007: 81,0%, 2008: 77,5%, 2009: 83,7%, 2010: 79,8%, y 2011: 85,7% Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA - Fecha: 18-Nov-2013/amhe

La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. (Ver nota al pie del cuadro 5) Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas, observando un promedio de éxito terapéutico de 80% con 4% de muertes, 6% de fracasos, 10% de abandonos y 1% de transferencias. En general se aprecia un aumento de fracasos en los dos últimos años y el porcentaje de abandonos alto y el doble del observado en casos nuevos.

CUADRO 5-. COHORTE DE TRATAMIENTO DE CASOS DE TB PULMONAR BK+ PREVIAMENTE TRATADOS. (ESQUEMA 2) RECAÍDAS. PERÚ, 2006 – 2010

AÑO ÉXITO FALLECIDO FRACASO ABANDONO TRANSFERIDO Nº TOTAL CASOS Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* EVALUA NOTIFICA

(22)

DOS DOS* 2006 1.139 83,6 47 3,4 45 3,3 113 8,3 19 1,4 1.363 - 2007 1.476 79,9 56 3,0 75 4,1 211 11,4 29 1,6 1.847 2.559 2008 1.410 81,9 69 4,0 47 2,7 174 10,1 21 1,2 1.721 2.173 2009 1.395 75,5 76 4,1 203 11,0 156 8,4 18 1,0 1.848 2.160 2010 696 76,5 43 4,7 68 7,5 89 9,8 14 1,5 910 2.029

*Porcentaje sobre el total de casos evaluados †2010 Información preliminar

Nota: Año 2010 notificaron 20 DISAS/DIRESAS de 33 debido al retiro del Esquema dos.

Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico más bajo que en el caso de las recaídas, alcanzado el 62,6% con 5,3% de muertes, 2,6% de fracasos, 27,9% de abandonos y 1,6% de transferencias. (Cuadro 6) En general el porcentaje de abandonos es muy elevado comparándolo con los casos nuevos e inclusive con los casos de recaídas antes tratados. Lo que permite deducir que el paciente que ha sido perdido del seguimiento tiende a volver a ser perdido del seguimiento.

CUADRO 6-. COHORTE DE TRATAMIENTO DE CASOS DE TB PULMONAR BK+ PREVIAMENTE TRATADOS. (ESQUEMA 2) ABANDONOS RECUPERADOS.

PERÚ, 2006 – 2010

AÑO

ÉXITO FALLECIDO FRACASO ABANDONO TRANSFERIDO Nº TOTAL CASOS Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* Nº %* EVALUA DOS NOTIFICA DOS* 2006 153 68,3 12 5,4 7 3,1 51 22,8 1 0,4 224 224 2007 295 64,6 23 5,0 22 4,8 105 23,0 12 2,6 457 474 2008 240 60,2 21 5,3 7 1,8 125 31,3 6 1,5 399 468 2009 242 59,9 24 5,9 4 1,0 127 31,4 7 1,7 404 472 2010 149 62,3 11 4,6 5 2,1 73 30,5 1 0,4 239 557

*Porcentaje sobre el total de casos evaluados †2010 Información preliminar

Nota: Año 2010 notificaron 20 DISAS/DIRESAS de 33 debido al retiro del Esquema dos.

En el cuadro siguiente (cuadro 7) se aprecian las diferencias porcentuales en las condiciones de egreso de las cohortes de casos según categoría de ingreso. El éxito terapéutico más elevado ocurre en casos nuevos, mientras que el más bajo, y como es de esperar, ocurre en los casos XDR debido al alto porcentaje de muertes. El porcentaje de abandono es elevado en todas las categorías de ingreso, pero sobretodo en pacientes antes tratados luego de recuperación de abandono, seguido de casos XDR, MDR y TB/VIH. En TB/VIH la letalidad es elevada también y quizás pudiera ser atribuido a diagnóstico tardío o inicio tardío de la TARV

CUADRO 7.- RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Y TB/VIH (COHORTE 2011), CASOS ANTES TRATADOS, MDR Y XDR (COHORTES 2010). PERÚ

(23)

NOTA: Nuevos: % sobre casos evaluados (notificados 17.653, evaluados 15.124= 86%)

Previamente tratados: Recaídas: % sobre casos evaluados (Notificados 2029, evaluados 910= 55%) Previamente tratados: Abandonos: % sobre casos evaluados (notificados 557, evaluados 239= 57%) Casos en retratamiento fueron notificados solo por 19 DISAS/DIRESAS de 33, debido a la eliminación de la CAT II por parte de la ESNPCT

† Aun en tratamiento: 4,7% de los casos

b) Conclusiones

La ESNPCT notificó en 2012 a 28.025 casos de TBTF (Tasa de 93 por 100.000 hab.) De ellos 17 653 casos fueron TB BK+ (Tasa de 58,6 por 100 000 hab.) La detección de casos es del 100%de los estimados de OMS

La actividad de detección de TB y TB-DR ha incrementado en los dos últimos años, no obstante la notificación de casos de TB BK+ muestra un descenso. Lima y Callao notifica el 54% de casos de TB, el 82% de TB-MDR y el 89% de la TB-XDR

La coinfección TB/VIH es de 3,18%

La mayor proporción de casos antes tratados la constituyen las recaídas con más del 60% El 81,5% de los casos nuevos están siendo evaluados por cohortes. El éxito terapéutico varió entre 68% y 75%. En el último año 2011 no fueron evaluados 2 529 casos.

La ESNPCT dispone de cohortes de tratamiento de casos previamente tratados para las recaídas y los abandonos recuperados. Los casos de fracaso al tratamiento entran a recibir esquemas que incluyen DSL. Del 2006 al 2010 fueron evaluados por cohortes el 75% de las recaídas notificadas y el 78% de abandonos recuperados notificados, observando un promedio de éxito terapéutico en las recaídas del 80% y en los abandonos recuperados del 62,6%

c) Recomendaciones

 Programación y compra oportuna de DFC

 Evaluar sobre el total de casos notificados, mantener categoría “excluidos” solo para los casos nuevos en que se encuentra MDR antes de que fracasen.

4) Información sobre TB-DR/MDR/XDR en el país a) Hallazgos

La última encuesta disponible de prevalencia de resistencia efectuada en el país fue en el año 2006 y mostró los siguientes resultados:

– En los casos nuevos de TB pulmonar BK+: 5,3% de TB-MDR – En los casos de TB antes tratados: 23,2% de TB-MDR

Categoría de Ingreso

Casos Éxito Abandono Muerte Fracaso Tranfer.

Evalua. % % % % % Nuevos (2011) 15124 87,4 6,6 3,2 1,3 1,5 Recaídas (2010) 910 76,5 9,8 4,7 7,5 1,5 Abandonos (2010) 239 62,3 30,5 4,6 2,1 0,4 TB/VIH (2011) 855 69,7 18,2 12,1 0 0 MDR (2010)† 1074 60,8 18,5 7,1 5,8 1,0 XDR (2010) 18 22,2 22,2 50,0 5,6 0

(24)

Actualmente no se está realizando y analizando sistemáticamente la vigilancia continua de la resistencia en pacientes antes tratados y casos nuevos

En cuanto a la detección de casos TB-MDR en 2012, la OMS4 estimó para Perú una incidencia de 2190 casos (Intervalo de incertidumbre de 2020 - 2360)

Para este mismo año el laboratorio informó haber confirmado 1225 casos de TB-MDR lo que representa un 56% de los casos estimados por OMS

En cuanto a la detección de casos de XDR en el 2012 fueron notificados 84 casos (Hasta el tercer trimestres de 2013 fueron 39 casos reportados)

En el gráfico 1 observamos que el número de casos de TB-MDR con PSD se ha mantenido bastante estable en los últimos 8 años, con un discreto aumento en el 2012, pero los casos de TB-XDR han ido aumentando progresivamente desde un caso en 1999 hasta 84 casos en 2012.

GRÁFICO 1.- CASOS QUE ACCEDEN A DROGAS DE 2° LÍNEA POR RAFAS, TB DR, TB MDR Y TB XDR, PERÚ, 2012 Y 3° TRIMESTRE 2013*

De acuerdo a la información suministrada por la ESNPCT durante la misión y anteriormente a la OMS, se realizaron PSD al 79% de los pacientes nuevos (14.484/18.236), con confirmación de TB-MDR en el 3,9% (564/14 484)

Por otra parte, a los casos antes tratados se les realizó las PSD de 1ª línea al 52% (1 902/3 680) confirmándose TB-MDR al 35% (661/1 902)

Se sugiere que estos datos requieren una revisión por parte de la ESNPCT, pues llama la atención el alto porcentaje de pacientes nuevos en quienes se les realizó las PSD y por el contrario el bajo porcentaje en los pacientes antes tratados.

Desde el año 2008 se realiza el test para VIH a más del 90% de los casos de TB-DR, encontrándose un porcentaje de positividad que oscila entre 3% y 4%..

b) Conclusiones

• Tasas elevadas de incidencia de TB sensible y TB-DR, concentrada en Lima y Callao

4

Los estimados de la carga de TB y de TB-MDR son calculados por la OMS en consulta con los países. Fuente:

www.who.int/tb/data 3 66 404 394 683 1.182 1.451 1.631 2.082 2.436 1.825 1.785 1.841 1.856 1.704 2.039 2.105 44 252 265 451 728 ₆₉₇ 779 884 1.204 1.198 1.191 1.120 1.126 1.109 1.190 1.225 1 5 7 5 8 12 17 25 52 70 63 50 81 84 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 N ro d e ca so s Casos Aprobados Casos con PS MDR Casos XDR por PS

Casos Aprobados Casos Con PS Casos con PS MDR Casos que

iniciaron tto XDR por PS

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• Tamizaje de infección VIH en pacientes con TB alrededor del 90%

 Planificar un estudio de prevalencia de resistencia (adecuar los laboratorios para dar respuesta a tal fin)

 Financiar la implementación del plan Lima-Callao, 2013 – 2016 y el plan Cercado-La Victoria

– Fortalecimiento de servicios de salud

– Fortalecimiento de la red de laboratorios de TB – Abordaje de determinantes sociales

5) Compromiso político, alianzas, organización a) Hallazgos

El 2004 la estructura organizativa del MINSA transformo al Programa Nacional de TB existente desde varios años antes en la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TB (ESNPCT), encargada de establecer las normas y procedimientos para controlar la TB en el Perú; garantizar la detección, el diagnóstico y el tratamiento gratuito y supervisado a todos los pacientes con TB y TB-DR. La ESNPCT es enteramente responsable de las acciones de prevención y control de TB-DR de manera integrada a los servicios generales de salud a nivel nacional y su cobertura alcanza a todos los establecimientos del sector y otras instituciones. La TB-DR es considerada como una prioridad sanitaria nacional, con enfoque multisectorial e interinstitucional que pretende el abordaje integral de los afectados y sus familias en un contexto de alianzas estratégicas.

La normativa vigente, que considera acciones de prevención y control de la TB-DR, incluye el Plan Estratégico Multisectorial 2010-2019; la Alianza Intergubernamental Lima Respira Vida, Juntos contra la Tuberculosis 2011-2015, que procura prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad; el Plan Nacional 2013-2016, cuyo objetivo es disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB-DR en el ámbito nacional con prioridad en poblaciones vulnerables y de alto riesgo; el Plan Lima y Callao 2013-2016, y la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis lanzada en noviembre de 2013.

Para abordar el control de la TB y la TB-DR se han establecido alianzas estratégicas intra e intersectoriales. Al interior del sector salud, y de manera alineada con las directrices establecidas por el Ministerio de Salud, participan en el control de la TB y TB-DR instituciones como el Seguro Social (EsSalud), el Instituto Nacional Penitenciario, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional y los servicios médicos de las universidades, de las Iglesias y del sector privado. También participan muy activamente sociedades científicas de neumología e infectología, el Colegio Médico, el Colegio de Enfermeras, la Federación Médica y redes de enfermería y de promotores de salud.

Alianzas con otros sectores del Estado incluyen a los Ministerios de Trabajo, Educación, Desarrollo e Inclusión Social, Mujer, Producción, Vivienda, Justicia y Transporte, con los cuales se destacan el apoyo nutricional a los afectados por TB a través del programa Canasta PAN TB, el fortalecimiento de los servicios de salud penitenciarios, el programa de Mejoramiento de Vivienda y la inclusión del tema de TB en la currícula básica regular.

Modelos de participación de los gobiernos locales son la Alianza Intersectorial e Intergubernamental del distrito de El Agustino, uno de los de mayor tasa de incidencia y carga de TB-DR del país; el Plan TB Cero y la Casa de Alivio del distrito de La Victoria; el recientemente diseñado Plan Lima-Callao; el plan de control de TB en la DISA Lima Este y el

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Plan Cercado-La Victoria, estos dos últimos siguiendo la orientación de la iniciativa de Control de TB en Grandes Ciudades.

Alianzas con otros cooperantes para el control de TB y TB-DR incluyen a la OPS/OMS, La Unión, Socios en Salud, FIND y el Fondo Mundial con sus receptores principales PARSALUD y Pathfinder, y universidades como la Universidad Peruana Cayetano Heredia, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y London School. Todos los proyectos desarrollados con estos cooperantes incluyen actividades de control de TB-DR. Se destaca la participación de múltiples Organizaciones de Afectados por la TB (OAT), con diferentes áreas de influencia geográfica, pero todas incluyendo temas relacionados con el control de TB-DR.

El Ministerio de Salud reconoce retos relacionados con el mantenimiento y aumento del nivel de prioridad de la TB en la agenda gubernamental y no gubernamental para lograr la expansión de las acciones de control de la TB-MDR, que consideren acciones intersectoriales de abordaje de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la enfermedad y sus familiares, y adicionalmente acciones de prevención y control de la TB como enfermedad ocupacional en trabajadores de salud.

Sin duda, la implementación de las innovaciones de la nueva norma técnica de tuberculosis fortalecerá muchos aspectos relacionados con el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR y los nuevos esquemas de tratamiento con dosis fijas combinadas y medicamentos del quinto grupo.

b) Conclusiones

 Existe un alto nivel de compromiso político para el control de la TB y especialmente de la TB-DR, evidenciado en la designación de recursos económicos específicos, la fuerte estructura de la Estrategia Sanitaria Nacional de Control de TB y la aprobación reciente de la nueva Norma Técnica Nacional de Control de TB, que adopta las recomendaciones más importantes que las anteriores misiones de evaluación habían dejado al país en cuanto al control de TB y la TB-DR.

 Las alianzas estratégicas existentes con otras instituciones del sector salud, con otros sectores del Estado, gobiernos locales y sociedad civil representan un inmenso potencial para fortalecer las acciones de prevención y control de la TB y la TB-DR, así como la atención de los determinantes sociales de la salud de los afectados por la TB, sus familias y las comunidades en donde ellos residen.

 Mantener el nivel de prioridad nacional y regional para la prevención y control de la TB-DR, garantizando los recursos financieros, humanos y estructurales necesarios para este propósito.

 Implementar a todos los niveles las acciones adoptadas en la Norma Técnica Nacional de TB relacionadas con la prevención y control de la TB-DR, enfatizando en la consolidación e implementación de las innovaciones propuestas y el involucramiento de otras instituciones del sector salud.

 Consolidar el acceso universal al diagnóstico rápido de TB-DR: Red de Laboratorio

 Asegurar la compra oportuna de DFC y 5º grupo para XDR.

6) Laboratorio de bacteriología de la TB – Red de laboratorios a) Hallazgos

En el año 2012, el INS reportó un total de 2 329 386 BK realizadas en el país, de las cuales 164 526 fueron de control. Se obtuvo una positividad del 1,8%. Se realizó la capacitación del