La valoración y la comparación de las encuestas de la enfermedad periodontal es un elemento muy comprometido, en principio no se pueden confrontar encuestas con diferentes índices periodontales. En otras ocasiones, el problema metodológico se inicia en el origen de la muestra, no es igual una muestra aleatoria de la población a una muestra aleatoria de pacientes de una consulta. Otras variables también no fáciles de calibrar serían: el método de exploración empleado, si se exploraron todos los dientes, o dos hemi arcadas o si lo fueron solo los dientes índices, el tipo de sonda periodontal empleada, la fuerza ejercida, o si se posee o no, iluminación adecuada entre otros factores.
Tanto la gingivitis como la enfermedad periodontal son procesos altamente prevalentesy no existen evidencias para afirmar que toda gingivitis no tratada, siempre progrese a enfermedad periodontal. Y esto es así, porque la gingivitis y la enfermedad periodontal son procesos diferentes. En las encuestas donde se emplea el manual básico de exploración de la salud oral WHO/OMS, no se pretende evaluar la enfermedad de un individuo, se valora el estado y la necesidad de tratamiento gingival y periodontal y cuando se asocia la valoración clínica de la recesión gingival, se evalúa la enfermedad periodontal pasada.112,137,166-178
No obstante este sistema de recogida de información periodontal, tiende a sobreestimar la presencia de sangrado y cálculo y a subestimar la prevalencia de bolsas.179,180
La dificultad de reconocer cuando aparecerá la enfermedad periodontal, ha conducido a que en principio solo se establecieran por la FDI/WHO objetivos específicos de salud periodontal para la cohorte de 12 años y para la cohorte de 12 a 15 años. 181-183 En la actualidad la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública (SESPO) propuso que para el año 2020 se consiguiera incrementar en un 10-20% el porcentaje de personas sanas entre los adultos que vivan en España (http://www.infomed.es/sespo ). Semejante propuesta se hizo en Alemania por la “German academia dentistry and the
dental profesión”.184
En los estudios encontrados de la cohorte de 15 a 19 años, solo entre 3-10 % tenían todos los sextantes sanos. La presencia de sangrado a la exploración y de cálculo era lo más prevalente a esta edad, su presencia estaba generalizada en porcentaje variable según los estudios pero superaba en ocasiones el 90% en al menos un sextante. Las bolsas poco profundas, de 4-5 mm, eran poco prevalentes y las profundas no existían.182,185-189
En la descripción de los estudios a la población de 35 a 45 años, pocos sujetos a esa edad tenían todos los sextantes sanos. La presencia de cálculo y de bolsas poco profundas eran las más prevalentes, pero lo que caracterizaba a esta cohorte de edad era mantener del 30% al 50% de la población con bolsas de 4-5 mm en 1 ó 2 sextantes y las bolsas de 6 ó más milímetros, que afectaban del 6% al 12%, según la publicación y afectaban a un promedio de 0,1-0,5 sextantes por persona. Había una baja prevalencia de sextantes perdidos, los sextantes perdidos son aquellos con menos de dos piezas dentarias presentes, esta condición afectaba a menos de un sextante por persona de promedio.185,186-195
La distribución de las lesiones periodontales, por debajo de los 40 años se localizaron en bucal de los molares y premolares. Por encima de los 50 se generalizó, y a los 60, cerca de la mitad de las zonas interproximales en los molares y premolares
presentaban estas lesiones. La mayor tasa de pérdida ocurrió entre los 50 y 60 años.181,196
Los marcadores de riesgo se asociaron a una mayor probabilidad de enfermedad, pero no necesariamente actuaran como factores causales, se utilizaran en sentido predictivo, como probabilidad de futura enfermedad.152,197
Como factores de riesgo, se ha generalizado que en todos los grupos de edad, las poblaciones con peores indicadores socioeconómicos (menor renta, menos años de escolarización) presentaban más necesidad de asistencia periodontal que las poblaciones con mejores indicadores sociales y económicos. Quizás se condiciona el acceso a la asistencia dental y a hábitos higiénicos como el cepillado diario y el tabaquismo propio o del ambiente (laboral o familiar).152,188,190,192,195,198-203 En algunos casos parecen influir más los indicadores socioeconómicos maternos que los paternos.204
En población Japonesa, Morita y cols 2007205observaron un gradiente en el estado periodontal: a más especializado el trabajo mejor estado periodontal. La odds ratio (OR) se ajustó para edad, presencia de diabetes, y ser fumador. Los empleos con menos cualificación profesional presentaron una OR de 2,05 con respecto a los más especializados. Estas diferencias se mantuvieron en todos los grupos de edad desde los 20 a los 69 años.
El efecto acumulativo de la edad en la progresión de la enfermedad periodontal fue usual en todas las publicaciones revisadas, pero puede ser considerada poco importante cuando se mantiene una buena higiene dental.201,206-208 La tendencia a que exista con la edad menos sangrado gingival a la exploración se explico como una mayor madurez tisular.209
Hay varios estudios en los que se encontraron mayor prevalencia de bolsas y de perdida de inserción en hombres que en mujeres, presentando estas normalmente más sextantes sanos que los varones.110,113,114,190,191,199,200,202,206,210-212 Además de factores ligados al sexo (hormonales, psicológicos), los hombres usualmente presentaron una higiene más pobre, con mayor presencia de placa y cálculo que las mujeres.195,208
La asociación significativa entre enfermedad periodontal severa y factores
sistémicos de riesgo cardiovascular: hipercolesterolemia; hipertensión arterial; proteína
C-reactiva; fibrinógeno; diabetes; artritis reumatoide, entre otros factores, están siendo estudiados. Para conocer si la enfermedad periodontal es un factor de riesgo cardiovascular y/o comparten factores de riesgo con la enfermedad cardiovascular. Serian entonces factores comórbidos, no habiendo en la actualidad evidencias concluyentes de dicha asociación.213-223
La tendencia a presentar bacteriemias tras exodoncias y procedimientos terapéuticos periodontales y/o que se liberen endotoxinas bacterianas o a que se liberen mediadores de la inflamación al torrente sanguíneo desde un foco séptico, posibilita la teoría del daño endotelial vascular a distancia, origen de los problemas cardiovasculares sistémicos.223-227 Este mayor riesgo cardiovascular, fue valorado entre 1,32 y 2,81 en los pacientes con problemas periodontales frente a los que no lo tenían.217,228,229 No obstante los numerosos factores de confusión, (edad, sexo, enfermedades metabólicas, niveles de colesterol y triglicéridos, índice de masa corporal, sedentarismo, presión arterial, uso de alcohol, tabaco) dificultan la fiabilidad de los resultados.229
La peor salud general de los pacientes periodontales graves, se relacionó con una mayor prevalencia de asma y de hepatitis que los afectados por formas leves de periodontitis y en general se les asoció con un mayor gasto sanitario. Luego otro motivo de la importancia de conocer la prevalencia de enfermedades periodontales provine de las repercusiones no solo sobre la salud oral, sino también las consecuencias sobre la salud general.220
El tabaquismo, considerado como un hábito o como una adicción225, se encontró asociado con la enfermedad periodontal, independientemente de la presencia de placa
bacteriana.188,199,216,217,231 El tabaquismo asociado a la presencia de inflamación gingival, se mostró como la causa más destructiva, frente a otros factores ambientales.201-203,232
Es habitual que en las encuestas los fumadores presenten, de forma significativa, menos puntos sangrantes a la exploración, y más bolsas por encima de 4 mm, que los no fumadores. Los autores en un 43-46%, encontraron la relación bolsas graves y número de cigarrillos consumidos, dosis dependiente.202,211,219,232-239
Para Wickholm y cols 2004199, por cada paquete más consumido por año, la OR para la presencia de bolsas se incrementó en un 6 %.
La exposición al humo fue estudiada por Arbes y cols. 2001232,los no fumadores pero expuestos al humo del tabaco en sus familias y/o puestos de trabajo, presentaron 1,6 veces más de probabilidad de presentar un problema periodontal que los no fumadores no expuestos al humo.
Este riesgo de presentar periodontitis en fumadores estuvo también relacionado con la edad. En Estados Unidos, se observó una OR de 1,44 entre los fumadores de 30-34 años y en los fumadores de 35-39 años el riesgo se incrementó hasta 2,3.240
Los fumadores presentaron más bolsas en todos los sextantes pero con más significación en la zona maxilar anterior y premolar, en especial en la superficie lingual.241
El fumar estuvo negativamente asociado con el sangrado a la exploración, 44% menos, se observó una respuesta proporcional a la dosis, con un techo situado entre 10 y 20 cigarrillos día.237,238 La inflamación gingival asociada a la placa bacteriana se retrasó en los fumadores, el mecanismo por el que se suprimió el sangrado gingival de los fumadores, parecía relacionado con un alto nivel en el suero de moléculas de adhesión endotelial, molécula de adhesión intercelular -1 (ICAM-1), y un bajo nivel de esta sustancia en el fluido crevicular.211 Esta inflación y este sangrado se incrementaron al cesar el tabaquismo, y curiosamente de forma independiente a la presencia o no de placa bacteriana.232,233,236,242
En un estudio prospectivo de 20 años, Jansson et col. 2002243, encontraron correlación estadística entre tabaquismo y perdida de hueso marginal. Shimazaki y cols. 2006211, valoraron esta pérdida en población japonesa con una OR de 1,9.
Las visitas irregulares al dentista también han sido estudiadas como factor de riesgo de enfermedad periodontal, el odds ratio estuvo comprendido entre 0,27 y 3,1, en unas ocasiones estas irregularidades provenían de miedos y en otras ocasiones a escasa accesibilidad por razones normalmente sociales y económicas.152,199,201,203,210,244
Otros factores de riesgo como los hereditarios, psíquicos y los relacionados con
enfermedades metabólicas-endocrinas, o de inmunidad congénita o adquirida, sobrepasan los objetivos de este trabajo.
Otro elemento a revisar, es la perdida de inserción, su prevalencia se encontró muy ligada a la edad, y a pesar de una pésima higiene oral y de una inflamación gingival masiva, solo una pequeña proporción de la población parecía desarrollar destrucción periodontal con una intensidad que pondría en peligro la permanencia de la dentición. Por otro lado la recesión gingival supone una complicación en la interpretación de la medida de la profundidad de bolsas y en la pérdida de inserción. La pérdida de inserción puede ser secundaria a la formación de bolsas periodontales, o a una recesión gingival o una combinación de ambas.235
La perdida de inserción gingival, se valoró por Griffiths y cols. 2001178en un estudio
longitudinal de 3 años de duración, con un promedio de 17 años de edad y rango de 16 a 20 años. Encontraron una correlación significativa entre perdida de inserción, sangrado gingival al sondaje y presencia de cálculo.
En un estudio longitudinal retrospectivo de 44 años de duración, en individuos entre 16 y 60 años, Schätzle y cols. 2003245, comunicaron que la perdida de inserción independientemente de la causa, progresa a un promedio de 0,05 mm/año, hasta alcanzar los 2,44 mm cuando se aproximan a los 60 años. Se encontraron dos picos de pérdida uno entre los 30-34 años y otro por encima de los 40 años.
En este mismo estudio, se observó en la muestra que antes de los 40 años la perdida de inserción debido a la presencia de bolsas periodontales era muy pequeña, pasada esta edad la frecuencia aumentaba significativamente. Se necesitaron 10 años de sangrado a la exploración para que la pérdida de inserción se manifestara. 245
Independientemente del concepto de enfermedad periodontal, esta mejoró en los últimos 50-60 años tanto en Europa como en Estados Unidos de América. La higiene oral ha estado mejorando, cada vez se venden más cepillos de dientes y pasta dentífrica y la enfermedad periodontal ha dejado de ser la mayor causa de pérdida dental antes de los sesenta años.169,189
Las pérdidas de inserción por recesión gingival, se encontraron ligadas al cepillado pero también a otros factores no suficientemente aclarados.179,231 En el trabajo de Schätzle y cols. 2003245, la recesión se encontró entre el 2-4% de las personas exploradas, se localizó más en las zonas sin inflamación. Se responsabilizó a que el cepillado enérgico hacía que hubiera menos inflamación pero más recesión.