Tipología del Maltrato Infantil

La tipología del maltrato infantil presenta problemas semejantes como en la definición e igualmente requiere la existencia de un consenso. El maltrato Infantil no es un hecho, un acontecimiento aislado, sino que es un proceso que viene determinado por la interacción de varios factores familiares y sociales del propio niño; no siempre delimitados de forma cuantitativa y cualitativa.

2.5.1. Maltrato Físico

El maltrato físico puede definirse como la acción no accidental de una persona adulta que provoca daño físico o enfermedad en el niño o niña que le coloca en grave riesgo de padecerlo (Soriano D. A.2001).

Este maltrato se define como “las agresiones físicas al niño por parte de uno o de ambos padres biológicos o adoptivos, de otras personas que vivan con el cuidador, del compañero/a sentimental del progenitor encargado/a de su custodia

(viva o no en la misma casa) o de cualquier otra persona en quien los padres deleguen su responsabilidad y que puedan poner en peligro el desarrollo físico, social o emocional del niño” (Cortés et al. 1997).

Es necesario, asimismo, considerar el maltrato como una forma de resolución de conflictos y que implica el pasaje al acto, la descarga física, en oposición a una manera de superar situaciones problemáticas mediante la negociación por la palabra, a través del empleo del lenguaje como instrumento privilegiado.

Este daño podría producirse tanto por acción (golpes, quemaduras, torsión, sacudida, mordisco, envenenamiento), como por omisión (castigo mediante la privación de la alimentación, permitir deliberadamente que se produzca un accidente).

Este maltrato es el más fácil de detectar desde el punto de vista clínico y por lo tanto el que más se diagnostica, se define como cualquier intervención, no accidental, que provoca daño físico o enfermedad en el niño o lo coloquen en situación de grave riesgo de padecerlo (Díaz H. J. A 1997).

El maltrato físico es “un traumatismo no accidental, es decir, por conducta de acción u omisión dirigida a dañar la integridad o funcionamiento corporal” (Vaugham M. K. N 1984).

Son lesiones que dejan huella, el material, objeto o instrumento empleado, pueden ser variables desde las más simples, hasta las más complicadas y pueden causar la muerte del niño; es posible mencionar excoriaciones, equimosis, mordedura humana, quemadura con cigarros en diferentes partes del cuerpo, fracturas recientes y/o huellas de fracturas anteriores, intoxicaciones por medicamentos u otras sustancias, heridas por instrumentos diferentes, hematoma, asfixia mecánica y otros (Granadini G. J 2009).

Las manifestaciones más comunes del maltrato físico son las siguientes:

a) Hematoma-contusión-magulladura

Aunque los hematomas son muy frecuentes en los niños que deambulan, estas forman parte de las lesiones más comunes en los niños con el SMI. Un simple hematoma-contusión-magulladura externa, puede ser indicación de una lesión interna más significativa, especialmente en los lactantes.

Estas lesiones solo aparecen de uno a dos por ciento de los lactantes normales que no deambulan, por lo que su presencia debe ser evaluada cuidadosamente. Las localizaciones varían con la edad y el desarrollo motor. Por ejemplo. Las lesiones en la cara y en la cabeza son infrecuentes en el niño que no camina.

En general estas lesiones en las extremidades u otras superficies óseas son comunes en los niños normales, pero las lesiones localizadas centralmente en las nalgas, tórax, genitales, espalda, dorso de la mano y abdomen son raramente accidentales.

La sombra o mancha de la lesión sugiere el objeto usado: palmadas, dedos, manos, cinturones, hebillas, cucharas, cepillos mordeduras, cordón eléctrico, asas u otros objetos producen lesiones con marcas específicas. El instrumento más usado para producir daño es la mano.

La presencia de lesiones simétricas o geométricas deben aumentar las sospechas de maltrato. El color del hematoma es influido por el tiempo y la profundidad de la lesión. Pero hematomas de distinto color en la misma superficie generalmente no son compatibles con un solo evento. Debe señalarse que en la práctica para evitar errores en el diagnóstico, los hematomas no deben

reconocerse solo por el color o cambios de éste, sino por una combinación de color, patrones, localización, edad del niño y su historia.

b) Mordeduras

Las marcas por mordidas, son ocasionalmente identificadas en los lactantes y niños maltratados. Al igual que los hematomas, las marcas de la mordida pueden servir como un marcador externo para alertar al médico de las posibilidades de maltrato.

Las marcas de las mordidas humanas en los niños abusados, frecuentemente no son reconocidas por médicos no experimentados en maltrato infantil.

La clásica marca de la mordida es una lesión con un patrón circular u oval que consiste en arcos simétricos opuestos, separados en su base por espacios abiertos. En la periferia de los arcos se presentan abrasiones individuales, contusiones o laceraciones que reflejan el tamaño, forma, orden y la distribución de los dientes que mordieron. Estas características no son encontradas en todos los tipos de marcas por mordidas. Algunas mordidas también presentan una marca central (hematoma de penetración) que representa la rotura de los capilares de la piel atrapada por la mordedura.

La identificación del perpetrador es determinada por el tamaño y localización de la mordida, las características de los dientes, la forma del arco y la distancia intercanina. Antes de ser lavada, deberán obtenerse muestras al raspar la herida con la utilización de agua estéril o solución salina y enviada al departamento de genética para su identificación.

También un odontólogo forense puede ayudar a la identificación del responsable de la mordida por medio del empleo de técnicas especializadas de fotografía secuencial y estudios de modelos de impresión de los sospechosos.

c) Quemaduras

Las lesiones por quemaduras térmicas de la piel, dependen de la temperatura del agente, el grosor de la piel afectada, la duración del contacto (piel- agente) y el flujo sanguíneo del área afectada

Las quemaduras son lesiones comunes en pediatría y ocurren más comúnmente en los niños y/o jóvenes solamente del 10 al 25 % de las quemaduras pediátricas son resultado del abuso.

Los niños quemados pueden presentar patrones de quemaduras que son patognomónicos de maltrato. Las quemaduras infligidas pueden resultar del contacto con objetos sólidos calientes tales como planchas, cables enrollados, radiadores, cigarrillos, materiales cáusticos, llamas y líquidos calientes (quemaduras con agua de baño caliente por calentadores).

Las quemaduras por inmersión infligidas, típicamente están asociadas con suciedad u otras conductas en el niño (vómitos, derramamiento de líquidos, alimentos) que necesitan la limpieza del niño. La víctima típica es un lactante que es sumergido en un baño de agua muy caliente, que produce un patrón de quemadura no visto en las quemaduras accidentales.

Las áreas de la piel sumergidas en el agua caliente, con inclusión de pies, piernas, nalgas y genitales son quemadas con líneas claras de demarcación, mientras que las áreas por encima del nivel del agua son respetadas. Las quemaduras simultáneas de genitales, nalgas y ambos pies son patognomónicas de maltrato.

Estas quemaduras ocurren en aguas con temperaturas que marcadamente exceden las temperaturas en los baños normales y solamente requieren una breve inmersión. Una temperatura de 147 F°produce u na quemadura de segundo grado con solo 1 segundo de inmersión. La quemadura accidental por inmersión, se caracteriza por presentar márgenes irregulares, por una profundidad no uniforme y por bordes indistintos, confusos entre la piel sana y la quemada.

Cuando las quemaduras son intencionalmente infligidas por el contacto de cuerpos sólidos calientes (planchas, radiadores, cocinas, estufas, cucharas, tenedores), las quemaduras resultantes tendrán sus bordes bien demarcados, y de forma parecida al objeto y pueden asociarse y ser múltiples.

d) Fracturas

La evaluación de las fracturas en el SMI, dependen de la edad del niño lesionado y de la historia sobre el trauma. Las lesiones no accidentales del esqueleto son significativamente más frecuentes en los lactantes y niños pequeños, pero también pueden presentarse en todas las edades.

Aunque ciertos tipos y patrones están asociados al abuso físico; ninguna fractura simple puede ser considerada como diagnóstica. Los tipos y patrones de las fracturas que aumentan las sospechas de abuso incluyen: fracturas en niños que no deambulan, fracturas múltiples y fracturas presentes con diferentes estadios de curación.

Existen diferencias de localización entre las fracturas no accidentales de los lactantes y los niños mayores.

● Lactantes abusados: costillas, metáfisis y cráneo.

Estas diferencias están relacionadas con la maduración del esqueleto de acuerdo con su edad de desarrollo y las diferencias en el mecanismo de producción de la lesión.

Algunas fracturas como las fracturas múltiples y las fracturas costales posteriores, son altamente sospechosas y virtualmente patognomónicas de maltrato. Su mecanismo de producción es la compresión severa del tórax y frecuentemente se asocian con trauma cerebral.

Las fracturas de las metáfisis, esternón, escápula son altamente sospechosas a no ser que se acompañen de una clara y convincente historia de trauma accidental. Las fracturas de las diáfisis de los huesos largos, requieren de una cuidadosa evaluación de su mecanismo de producción. Por ejemplo: las fracturas oblicuas o en espiral indican que se aplicó una fuerza de torsión en su patogenia.

Estas fracturas en los niños que no deambulan son consideradas como sospechosas de abuso. En los niños ambulatorios son frecuentes encontrarlas en los traumas accidentales.

En casos dudosos debe tenerse presente el diagnóstico diferencial de las entidades siguientes:

1. Raquitismo

2. Osteogénesis imperfecta (tipos I y IV)

3. Sífilis congénita

El trauma abdominal brusco no penetrante es una manifestación de abuso bien reconocida pero poco frecuente. Las lesiones abdominales se presentan en menos del 1 % de los maltratos identificados.

Las lesiones ligeras o moderadas no son reconocidas, pues los síntomas son inespecíficos y no presentan manifestaciones externas del trauma abdominal, como sucede en la mayoría de los casos de este tipo de trauma.

Aunque la lesión penetrante del abdomen ocurre en ocasiones, muchas lesiones de abuso son causadas por traumatismos bruscos cerrados, que producen lesiones en los órganos sólidos, perforaciones de vísceras huecas y lesiones de los vasos mesentéricos. Las lesiones de múltiples órganos no son raras, por el tamaño del abdomen en el niño pequeño y la posibilidad de que sea atacado con múltiples puñetazos.

La edad de las víctimas más frecuentes fueron niños entre 6 meses y 3 años y eran más jóvenes que los niños que sufrieron trauma abdominal accidental. La lesión de un órgano sólido aislado es más frecuente en los traumas accidentales, pero las lesiones de los órganos huecos están asociadas con el abuso. Los órganos más frecuentemente afectados son: hígado, páncreas y el intestino delgado.

Los niños con lesiones abdominales pueden presentar vómitos recurrentes, distensión abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos y dolor localizado. Las lesiones severas típicamente se presentan con manifestaciones clínicas de shock hipovolémico en las lesiones de hígado y mesenterio o con signos de peritonitis secundaria o perforación de víscera hueca.

Otra forma de presentación es el fallo renal en los casos de lesiones severas y sostenidas, por la presencia de rhabdomiolisis (condición en la cual los músculos esqueléticos comienzan a descomponerse a un ritmo rápido) y

mioglobinuria (Proteína similar a la hemoglobina responsable de transportar el oxígeno en el tejido muscular).

Otras formas son: hematomas intramurales, ascitis quilosa y pseudoquistes pancreáticos.

El trauma abdominal por maltrato tiene el antecedente de reclamar tardíamente la atención médica por la naturaleza progresiva de los síntomas.

Los niños con esta forma de abuso físico, tienen lesiones abdominales que suelen identificarse através de las pruebas de screening de rutina de la función hepática, las pruebas enzimáticas pancreáticas y los resultados de la tomografía axial computarizada.

Una vez identificada esta forma de maltrato, las lesiones de órganos sólidos son tratadas conservadoramente, pero los niños con sangrado o con lesiones de víscera hueca requieren exploración quirúrgica.

e) Trauma craneal

La causa más común de muerte por abuso físico es el trauma craneal intencional. Esta lesión cerebral es el resultado de un impacto severo en la cabeza, sacudidas con desaceleraciones súbitas o ambos.

El 29 % de los abusos físicos reportados, presentan lesiones en la cabeza, cara y en el contenido craneal. La mayoría de los niños con abuso físico craneal tienen menos de 3 años de edad y las formas severas se presentan en el 95 % de menores de un año. Los responsables del abuso suelen ser hombres (padre, novio) aunque la madre o la niñera están frecuentemente implicadas. La víctima del abuso suele ser un niño con un llanto incontrolable. Cuando el niño es llevado al médico, la historia del trauma es mínima.

Los síntomas varían, los más frecuentes son: moderada letargia, vómitos, irritabilidad, pérdida de la conciencia, apnea, convulsiones y aumento de la presión intracraneal. El 79 % de los casos de abuso severo presentan convulsiones. El examen del fondo de ojo puede revelar hemorragias retinianas en el 80 % de los casos. Estas pueden ser unilaterales o bilaterales.

La presencia de retinopatía hemorrágica severa, que incluye múltiples hemorragias en varias capas de la retina y se extienden hacia la periferia; es un hallazgo patognomónico de trauma cerebral intencional. Niños con signos neurológicos moderados pueden confundirse con otras causas y exponer al niño a otro maltrato. Una punción lumbar sanguinolenta puede no ser iatrogénica, sobre todo si se acompaña de xantocromia (coloración amarilla de una parte del cuerpo).

Evidencias de traumas anteriores son frecuentes en estos niños. El 70 % de las víctimas presentan en el momento del diagnóstico lesiones de abusos previos y entre el 30 y 70 % de los casos de esta forma de abuso físico muestran lesiones esqueléticas en el momento del diagnóstico. La lesión típica del trauma craneal intencional es la hemorragia subdural, que se localiza característicamente en la zona interhemisférico posterior.

2.5.1.2. Síndrome de Munchausen

En sociedades opulentas se ha estudiado la manifestación de este síndrome, en el que la madre simula o provoca enfermedades en el niño, a efecto de promover intervenciones médicas diagnósticas o terapéuticas. (Díaz H. J. A 1997).

Este trastorno afecta a niños a partir del mes de edad y se presenta a través de una variedad de síntomas médicos, que incluyen prácticamente todos los órganos.

La descripción de esta sintomatología probablemente esté trasluciendo una mirada técnica teñida por la ideología social de la omnipotencia materna, que se presentaría en esta situación en su aspecto de culpabilización exclusiva de la madre por la enfermedad del hijo.

En este caso, los cuidadores con frecuencia la madre o nana, someten al niño o niña a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, pretextando síntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto, que en algunos casos han llegado a provocarles la muerte ( Cortes y Cantón 1997).

Por lo que en este sentido se podría considerar que al depositar exclusivamente en la madre la responsabilidad por los cuidados del hijo, la sociedad favorece la aparición de este síntoma, en el que se evidencia la trasgresión de lo que podría llamarse “la moralidad de los cuidados” que implica no infligir daños a partir de una necesidad propia del cuidador, así como favorecer los procesos de autonomía del otro.

Este síndrome se expresa en los padres que inventan historias de enfermedades inexistentes, falseando síntomas y signos, pasando de médico en médico, sometiéndolos a exploraciones y tratamientos innecesarios, con la posibilidad de producir o desarrollar una enfermedad real inducida por los padres (Lenett et al 1997).

2.5.1.3 Síndrome de Niño Zarandeado (Shaken Baby Syndrome)

El nombre designado a este síndrome fue usado por primera vez en 1961 se define como el “uso de la fuerza física en forma intencional no accidental dirigida a herir lesionar o destruir a un niño, ejercidos por parte de un padre o persona responsable del cuidado del menor” (Staelens, P. et al 2003).

El síndrome es un cuadro clínico causado por una patología mental familiar que hace víctima al niño en la época de su vida en que se encuentra más indefenso, aprovechándose de su incapacidad de comunicación, para canalizar hacia él una agresión largamente reprimida.

La cabeza del bebé al ser zarandeado va bruscamente hacia adelante y hacia atrás (la cabeza es muy pesada y los músculos del cuello muy débiles) golpeando el cerebro contra las paredes del cráneo, lo que fácilmente provoca hemorragias retinianas, que pueden causar lesiones cerebrales, ceguera total o parcial y/o retraso mental (Motz 2001).

2.5.2. Negligencia

Se puede definir como aquella “conducta de omisión en los cuidados físicos por parte de los padres o del cuidador permanente del niño que pueden provocar o provocan daños físicos, cognitivos, emocionales o sociales; o daños a otros o a sus propiedades como resultado de las acciones del niño.”

Cortés y Cantón (1997) refieren que pueden distinguirse ocho subcategorías: descuido en la salud, en la supervisión, en la custodia, expulsión del hogar, alimentación, higiene personal, higiene del hogar y educación.

Este descuido se distingue de la situación de pobreza en la que estas omisiones ocurren porque la familia no tiene acceso a servicios básicos de salud, higiene, agua. Asimismo, es un maltrato que no implica un contacto físico inapropiado entre el niño o niña y quienes lo/a cuidan, pero que probablemente es una mayor amenaza social que el maltrato activo (Garbarino et. al 1999).

Ya que este maltrato también puede consistir en dejar o abstenerse de atender a las necesidades del niño a los deberes de guarda y protección o cuidado inadecuado del niño.

El máximo grado de abandono que tiene repercusiones psicológicas y somáticas características e incluso se podría hablar de una situación sanitaria específica de aquellos que son atendidos en instituciones de protección a la infancia como son los orfanatos o casa hogar.

Una forma de presentación del maltrato por omisión es el retraso de crecimiento orgánico, en los niños que no desarrollan sus parámetros estaturoponderales con normalidad, en ausencia de enfermedad orgánica, siendo su etiología la inadecuada o falta de atención a sus necesidades físicas, psicoafectivas y/o sociales del niño que tiene consecuencias físicas en su desarrollo.

La negligencia es la falta de atención o incapacidad de los adultos responsables del niño, para satisfacer sus necesidades básicas a nivel físico (alimentación, higiene, vestido, educación, atención médica) y emocional (afecto, apoyo, protección) para favorecer su desarrollo.

2.5.3. Maltrato Psicológico o Emocional

El daño emocional es la forma de privación afectiva del menor, descuido de la vigilancia como aseo, higiene personal, incumplimiento de órdenes médicas y abandono del niño (Granadini G.J 2009).

Este tipo de maltrato se define como cualquier acción (rechazar, ignorar, aterroriza, aislar, o inacción) de un padre o cuidador que tienda a agredir psicológicamente al niño (Sanmartín J. 2004).

Lo que provoca que el menor reduzca su habilidad lúcida y su capacidad de competitividad social; lo cual se destaca en alteraciones superficiales de la conducta y atenuación de la capacidad de funciones cognitivas (pensamientos, emociones, motivación, aprendizaje habilidades intelectuales u otros).

Todas las formas de maltrato tienen repercusiones sobre el área psicológico- emocional del niño; siendo además una entidad clínica capaz de originar cuadros psicológicos-psiquiátricos, por afectar a sus necesidades según los diferentes estados evolutivos y características del niño.

Básicamente hace referencia a comunicaciones entre padres hijos/as que “pueden dañar la competencia social, emocional o cognitiva del niño, en función de las vulnerabilidades que presenta (especialmente su nivel evolutivo). Pues cosiste en realizar conductas dirigidas a agredir verbalmente o emplear actitudes en forma continua que autoricen, reprendan, amenacen o rechacen; tales conductas transforman el desarrollo mental del menor (Vaugham M. K. N 1984).

Cortés y Cantón (1997), distinguen cinco subtipos de maltrato emocional: rechazar/degradar, aterrorizar, aislar, corromper y explotar a un niño o niña.

El rechazo/degradación incluye conductas como insultar o humillar públicamente al/la niño/ a; el aterrorizarlo/a, por ejemplo se manifiesta en las amenazas que se le hacen al niño o niña de matarlo/a, lesionarlo/a o abandonarlo/a; si no se comporta según las expectativas del/la cuidador/a; el