Tipos de cesárea

Según antecedentes obstétricos de la paciente Primera: es la que se realiza por primera vez

Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior

Iterativa: es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos a más cesáreas

Según indicaciones:

Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.

Electiva: es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto Según técnica quirúrgica:(21)

Segmentaria.- Se divide en dos subtipos:

Transversal.- La incisión se hace transversalmente en el segmento uterino, en una zona pasiva del órgano con pérdida sanguínea escasa y una mejor cicatrización.

Longitudinal.- Se hace con una incisión baja longitudinal que abarca el segmento y parte del cuerpo uterino.

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Corporal o Clásica.- Secciona el útero a nivel del cuerpo, o sea en la parte más activa del órgano, tiene como complicaciones mayor sangrado y dehiscencia de cicatriz en nuevos embarazos; se indica cuando hay densas adherencias por operación anterior que hacen inaccesible el segmento uterino, feto en transverso y placenta previa de inserción anterior.

Ilustración 4Tipos de incisión en cesárea

Fuente: www. nlm.nih.gov

En lo relacionado con la histerotomía, la incisión transversa sobre el segmento uterino inferior es la que se realiza con mayor frecuencia en razón de las ventajas significativas que tiene sobre la incisión vertical corporal: mayor facilidad para la realización de la histerorrafia, menor probabilidad de ruptura uterina en los siguientes embarazos y de formación de adherencias sobre el sitio de incisión. Una vez expuesto el repliegue vésico-uterino, se realiza la disección con tijera del mismo sobre el miometrio en dirección hacia arriba y hacia afuera para luego ser incidido y posteriormente descender el colgajo inferior aproximadamente 5 cm. y con él, la vejiga. Una vez expuesto el miometrio del segmento uterino inferior

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puede realizarse una incisión de 1 a 2 cm. horizontal sobre la línea media para luego con disección roma o cortante ampliarla hacia arriba y hacia afuera igualmente, lo suficientemente amplia como para permitir el nacimiento de la cabeza y el tronco sin desgarros del miometrio o de estructuras vasculares vecinas.(20)

Ilustración 5Técnica de extracción fetal

Fuente: www. nlm.nih.gov

Para el nacimiento, si el feto se encuentra en presentación cefálica, el cirujano debe deslizar su mano dominante por entre la histerorrafia, justo entre la sínfisis púbica y la cabeza fetal (en algunas ocasiones es necesario ejercer presión ascendente a través de la vagina para lograr desplazar la presentación del canal del parto, maniobra que puede ser realizada por otra persona del equipo médico), para luego elevarla y exponerla a través de la histerorrafia mientras el segundo ayudante ejerce presión suave sobre el fondo uterino. Una vez se haya producido el nacimiento de la cabeza, se recomienda realizar aspiración sistemática de fosas nasales y boca, para luego mediante tracción suave lograr la extracción de los hombros. El resto del cuerpo sale con mayor facilidad. En este momento se sugiere iniciar oxitocina en infusión, con el fin de lograr la adecuada contracción

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del útero y con ésta disminuir la probabilidad de atonía y hemorragia posparto. Posteriormente el pinzamiento de cordón umbilical es realizado por parte del cirujano y el recién nacido es entregado al especialista encargado para su adaptación y reanimación de ser necesaria. (20)

1.4.5 Indicaciones

Dentro de las indicaciones de cesárea se describen:

-Abrupcio de Placenta: Se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser parcial o total. (22)

- Rotura Uterina: La ruptura uterina, es la complicación, más grave de una prueba de trabajo de parto o después de una cesárea. Se define como la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o de una laparotomía. Sin embargo es una complicación rara después de un parto, o después de una cesárea previa pero es asociada al aumento de la morbi- mortalidad materna y perinatal. (23)

- Placenta Previa: Aunque existen diferentes definiciones, en general se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en la parte inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy cerca de él. Generalmente parte de la masa placentaria se sitúa por delante de la presentación fetal en el canal de parto.(24)

- Preeclampsia Severa, eclampsia y síndrome HELLP: Descritas como las complicaciones más severas de los trastornos hipertensivos del embarazo, se presentan por encima de la semana 20 de gestación. Se define preeclampsia severa cuando se documentan cifras tensionales diastólicas por encima de 110 mmHg asociado a proteinuria significativa (> 3 cruces en muestra de orina aislada ó > 300 mg en orina de 24 horas), disminución del volumen urinario y síntomas de vaso espasmo (cefalea intensa, epigastralgia, acufenos, fosfenos)

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La eclampsia se presenta en pacientes con los síntomas anteriormente descritos pero con la presencia además de convulsiones y alteración del estado de consciencia. El síndrome HELLP hace referencia a las alteraciones a nivel hematológico y hepático más graves que pueden presentarse en las pacientes que cursan con preeclampsia (hemolisis, elevación de transaminasas, trombocitopenia). La decisión de terminación de la gestación por la vía de la cesárea debe individualizarse, teniendo en cuenta el contexto en el que se encuentre el equipo médico y las condiciones obstétricas asociadas a las que estén sometidos la paciente y el feto. (20)

- Infección por VIH: La cesárea electiva es una de las medidas por medio de las cuales se ha logrado disminuir en forma significativa, casi hasta un 1%, la tasa de transmisión vertical, de la mano con el uso de terapia antirretroviral, alimentación suplementaria, el uso de AZT (Zidovudina) durante el parto y al recién nacido.(20)

- Desproporción cefalopélvica: Cuando la parte en presentación fetal es más grande que la cavidad pélvica materna, generalmente es la cabeza. Se suele dar por una pelvis contraída, que presenta algún o algunos diámetros pélvicos más pequeños de lo normal, o por excesivo tamaño del feto. Las complicaciones de la desproporción cefalopélvica son agotamiento, hemorragia materna, anoxia y traumatismo fetal. Es un parto que a menudo termina en cesárea excepto en caso de pelvis contraída y feto pequeño que puede progresar. (25)

- Distocias de presentación: Pacientes con presentación de pelvis son llevadas a cirugía con el fin de evitar el desencadenamiento del trabajo de parto y las complicaciones secundarias y severas que pueden presentarse a partir de éste En la presentación de frente en la cual los diámetros fetales son mayores que los del estrecho superior, la presencia de un parto obstruido puede ser posible en cuyo caso la realización de cesárea se hace indiscutible. Ante la eventualidad de presentaciones occipito-posterior, compuestas y transversas que no hayan logrado resolverse con maniobras de rotación y reducción deberán ser llevadas igualmente a procedimiento quirúrgico.(20)

- Estado fetal insatisfactorio: De instauración aguda, las alteraciones persistentes o recurrentes en la frecuencia cardíaca fetal y la presencia de meconio espeso

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son herramientas claves para el diagnóstico clínico de esta patología. En estas condiciones la reserva metabólica del feto podría verse reducida en forma significativa por lo que el parto por vía vaginal no estaría indicado: la presencia de desaceleraciones variables o tardías, profundas con recuperación lenta, taquicardia fetal o bradicardia persistentes obligarían a la terminación de la gestación por vía abdominal. La presencia de meconio diluido y desaceleraciones tempranas no condicionan la necesidad de cesárea, pero sí el seguimiento estricto y riguroso del trabajo de parto.(20)

1.4.6 Complicaciones

Durante muchos siglos, la cesárea ha conllevado una alta mortalidad materna, actualmente y gracias a los avances que ocurrieron a finales de siglo XIX y principios de XX con la utilización de la anestesia, la cuidadosa asepsia en el acto quirúrgico y el descubrimiento de los antibióticos, la morbimortalidad materna ha disminuido notoriamente.

Las posibles complicaciones que podrían presentarse en la cesárea según Gádor Manrique (2009)(26) _son:

Complicaciones anestésicas: - Hipotensión

- Cefalea postpunción dural

- Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada cardiorrespiratoria, Síndrome de Mendelson,…)

Complicaciones quirúrgicas: - Desgarro de la histerotomía - Lesiones vasculares

- Lesiones en el tracto urinario - Lesión del intestino

26 Complicaciones infecciosas:

- Endometritis

- Infección del tracto urinario - Infección de la herida quirúrgica - Tromboflebitis séptica pélvica

- Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso pélvico, peritonitis, fascitis necrotizante,…)

Complicaciones hemorragicas postparto Complicaciones tromboembólicas

Las cesáreas se han vuelto procedimientos muy seguros, las complicaciones serias como la muerte de la madre, es extremadamente baja. Sin embargo siempre hay más riesgos después de una cesárea que después de un parto vaginal, ya que puede haber problemas relacionados con la anestesia como reacciones a los medicamentos y problemas respiratorios; relacionados con la cirugía como mayor sangrado, riesgo de infección, lesiones en las vías urinarias, mayor dolor, etc.

Adicionalmente, la recuperación de la madre después de una cesárea es mucho más larga que después de un parto vaginal.(27)