Trastorno de la personalidad por dependencia

Los antecedentes conceptuales del trastorno se encuentran en las descripciones psicoanalíticas de Abraham acerca de la fijación en el primer estadio del desarrollo psicosexual, o etapa oral, del desarrollo infantil. La frustración o, por el contrario, la excesiva gratificación durante esta etapa producirían una dependencia (o fijación) en la misma, que harían que el individuo siguie- ra manteniendo actitudes de subordinación y sumisión a otros a fin de conseguir apoyo. Este tipo de personalidad era similar al tipo “sumiso” de Horney. El TP Dependiente fue en el DSM-I de 1952 un subtipo del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y no alcanzó la categoría de trastorno independiente hasta el DSM-III de 1980.

4.2.1. Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Este trastorno reúne, como aspectos definitorios, la necesidad generalizada y desmesurada de ser cuidado por otros, lo que da lugar a comportamientos de sumisión, apego y miedo a perder el apoyo y protección de los demás. Al sujeto le resulta extremadamente complejo tomar decisio- nes cotidianas (por ej., elegir la ropa que se va a poner) sin el consejo de otras personas. Permi- te que los demás adopten las decisiones y asuman responsabilidades en áreas importantes de su vida. Así, puede dejar en manos de otros asuntos tan personales como elegir el trabajo que tie- ne que desempeñar o los amigos con los que debe salir. Cuando discrepa de las opiniones de los demás, suele ocultar los sentimientos de desacuerdo por temor a ser abandonado. Le resulta muy difícil planificar actividades o hacer las cosas por sí mismo, puesto que no confía en sus propios recursos personales. Su deseo de apoyo de los demás puede llegar al extremo de realizar tareas desagradables, incluso soportar malos tratos, si esto le permite conservar las atenciones que cree precisar. Experimenta sentimientos de incomodidad y desamparo cuando se encuentra solo, debido al temor de ser incapaz de cuidar de sí mismo. Su dependencia también se traduce en que, cuando finaliza una relación importante, busca sin demora otra persona que pueda ocupar el lugar de la anterior y que le ofrezca el apoyo que necesita. Se preocupa, sin justificación, por el miedo a ser abandonado y tener que hacerse cargo de su propio auto-cuidado.

Según Millon, las personas con este trastorno se caracterizan por estos cinco rasgos: • un comportamiento que fluctúa entre la incompetencia y la indefensión;

• una conducta interpersonal que va de sumisa a pegajosa; • un estilo cognitivo que oscila entre ingenuidad y credulidad; • una expresión afectiva entre pacífica y tímida; y

• una percepción de sí mismo que se sitúa entre inepta e inadecuada.

Los criterios diagnósticos que definen el trastorno son diferentes en el DSM-IV-TR y la CIE-10, si bien el perfil de personalidad que dibujan ambos sistemas es muy similar (véa- se el Cuadro 4.2).

CRITERIOS DSM-IV-TR CRITERIOS CIE-10

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

A. Debe cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad.

1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidia- nas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.

B. Deben estar presentes al menos cuatro de los siguientes criterios:

2. Necesita que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.

1. Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida.

3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o apro- bación. Nota: No se incluyen los temores o la retri- bución realista.

2. Subordinación de las propias necesidades a las de aquellos de los que se depende y sumisión excesiva a sus deseos.

4. Tiene dificultades para iniciar proyectos para hacer las cosas a su manera (debido a falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades, más que a una fal- ta de motivación o de energía).

3. Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se depende.

5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr pro- tección y apoyo de los demás, hasta el punto de pre- sentarse voluntario para hacer tareas desagradables.

4. Sentimientos de incomodidad y abandono al estar solo, a causa de un temor exagera- do a ser incapaz de cuidar de sí mismo. 6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo

debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cui- dar de sí mismo.

5. Preocupación acerca de ser abandonado a su propia suerte.

7. Cuando termina una relación importante, busca urgen- temente otra que le proporcione el cuidado y el apo- yo que necesita.

6. Escasa capacidad para tomar decisiones coti- dianas sin un apoyo, consejo, y reasegura- miento excesivo por parte de los demás. 8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a

que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

Algunos trabajos han criticado los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el TP por Dependencia porque reflejan un modelo de dos factores: uno relacionado con las conduc- tas de “dependencia/incompetencia”, asociado a los cinco primeros criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, y otro, que incluiría a los restantes tres ítems, “apego/abandono” (Gude, Karterud, Pedersen y Falkum, 2006).

B) Lucía: segunda parte

Se trata de la misma paciente que comentamos en el contexto del TP por Evitación. A medida que avanzamos en el proceso de evaluación, emergió otro problema importante en la configuración de la personalidad de Lucía: su excesiva dependencia de su marido y, sobre todo, de su hija Rosa. De hecho, ésta era otra de las razones que habían llevado a Rosa a decidir que su madre necesitaba ayuda profesional.

Rosa se sentía desbordada y agobiada por las continuas demandas de Lucía y temía que acabaran por interferir en su vida de pareja, lo que en realidad ya estaba sucediendo. Por ejemplo, debía llamar por teléfono a Lucía cada vez que salía de su casa, ya fuera por traba- jo o por cualquier otro motivo, y debía hacer lo mismo cuando regresaba. Si no lo hacía (o si transcurría más tiempo del que Lucía pensaba que era razonable desde la última llama- da), era la propia Lucía la que la llamaba para asegurarse de que todo iba bien. En muchas ocasiones Lucía la llamaba para preguntarle si le parecía bien que comprara tal o cual cosa, o si la comida o cena que había pensado preparar estaría bien, o si la ropa que se había pues- to para ir a comprar era la adecuada. Cuando Rosa iba a pasar el fin de semana a la casa familiar, Lucía permanecía físicamente a su lado durante todo el tiempo posible y, por supues- to, la esperaba sin acostarse hasta que Rosa volvía a su casa a dormir por si necesitaba algo (un vaso de leche, lavar o planchar alguna prenda de ropa que Rosa tuviera pensado poner- se al día siguiente, etc.). Si era Lucía la que iba a visitar a Rosa, permanecía sentada la mayor parte del tiempo en el salón “a disposición de lo que mi hija quiera”.

Este modo de comportamiento había sido el habitual en Lucía desde que Rosa era peque- ña, con las lógicas variantes en función de la edad de Rosa. En muchas ocasiones, ésta sim- plemente no hacía caso a su madre (no respondía a sus llamadas, no le hablaba, y en algu- nas ocasiones, la rechazaba abierta y airadamente), lo que daba lugar a discusiones con su padre (debidas, casi siempre, a que en esas ocasiones Lucía se encerraba llorando en su habi- tación). Los episodios de llanto se habían incrementado de forma notable en los últimos meses, coincidiendo con el anuncio de la boda de Rosa.

Lucía admitía que su evitación del contacto y las relaciones sociales era excesivo, en parte porque se comparaba con lo que hacían otras personas, incluidas sus hermanas. Sin embargo, no era capaz de entender que a su hija le molestara la “devoción” que sentía por ella: “Es lo normal en una madre, yo nunca lo tuve, mi hija se merece todo lo que yo pueda

hacer por ella y más, yo no le pido nada, no le molesto, si no quiere contestar no me enfado…ya se le pasará, es joven…”. A pesar de ello, fue capaz de reconocer (no sin esfuerzo y en una

portable a verse abandonada por Rosa: “…es verdad, no quería decirlo pero es verdad…soy

una mala madre, no debería pensar así, me da mucha vergüenza decirlo, pero no puedo sopor- tar que se case, no paro de pensar en esto… no, no quiero que se case, no quiero que sufra, que tenga problemas, que le pase algo... no me hace ninguna ilusión la boda, no entiendo por qué mi marido está tan contento... Cuando se case ya no me hará caso, tendrá que estar pendiente de su marido, es ley de vida, yo ya lo sé,... pero no tendrá tiempo para mí… no sé qué voy a hacer… tengo mucho miedo… ¿cree que soy mala por pensar así? ¿soy una mala madre?... ¡pero por qué tiene que casarse, para qué complicarse la vida, con lo bien que está así, sin tener que dar cuentas a nadie, haciendo lo que quiere! No lo entiendo, no entiendo lo que me pasa...”.

Todos estos miedos estaban, lógicamente, en la base de la sintomatología depresiva que presentaba, como antes se comentó.

4.2.2. Entrevista diagnóstica y evaluación

Suele mostrarse ansioso y receloso desde el principio, aunque no plantea grandes problemas en la relación con el clínico durante la entrevista. Puede mostrarse reservado y lacónico en sus respuestas, por lo que es importante evitar la confrontación directa y mostrarle clara- mente que nos interesa su problema, que comprendemos su sufrimiento y que estamos dis- puestos a prestarle toda nuestra atención. Si se consigue establecer un buen clima en la pri- mera entrevista, es muy posible que él mismo nos revele sus miedos a ser mal interpretado y a partir de ese momento será mucho más sencillo explorar sus temores y ansiedades en general, y al rechazo en particular.

No hay instrumentos específicos para la evaluación del TP por Dependencia, y algunos estudios indican que estas personas obtienen puntuaciones elevadas en el perfil depresión- psicastenia y en histeria, junto con otras bajas en hipomanía y desviación psicopática en el MMPI-II. En el cuestioanrio de Millon MCMI-II las puntuaciones esperables son, lógica- mente, elevadas en la escala básica de la personalidad dependiente (Moreno y Garrosa, 2004). Por su parte, Pincus y Wilson (2001) han elaborado un cuestionario de 27 ítems, basado en el modelo circumplejo de la personalidad de Wiggins, para valorar tres dimensiones de la dependencia que han denominado 3-Vector Dependency Inventory (3VDI). La utilidad clí- nica de este cuestionario no está establecida, y su uso está restringido de momento al ámbi- to de la investigación de la dependencia como dimensión de personalidad normal.

4.2.3. Epidemiología y curso

La información publicada sobre la prevalencia del trastorno es escasamente coincidente, ya que las cifras varían en un rango que oscila entre el 1,4% y el 48% en población psiquiá- trica (con una media estimada del 19%) (Zimmerman et al., 2005). Esta amplia dispersión se debe, en parte, a que muchos de los estudios publicados utilizan criterios diagnósticos diferentes, y son anteriores a la publicación del DSM-IV. Utilizando estos últimos, las tasas

de prevalencia entre población clínica parecen estar entre el 3% y el 9% (Zimmerman et al., 2005) y cercanas al 0,1% en la población general (Samuels et al., 2002). Tampoco hay acuer- do en cuanto a la distribución por géneros, ya que mientras algunos datos apuntan a una distribución igualitaria para ambos sexos, otros indican una prevalencia doble o triple en mujeres que en hombres.

En cuanto al curso del TP por Dependencia, tampoco hay muchos datos consistentes: en general se estima que el área más afectada es, como era de esperar, el de las relaciones sociales (muy limitadas y escasas), en donde puede haber historia de abusos y explotación por parte de las personas de las que dependen, y el área laboral, dadas las enormes dificul- tades de estas personas para realizar actividades independientes y sin una estrecha supervi- sión. Por otro lado, es importante resaltar que en la evolución del trastorno son relativa- mente frecuentes la aparición de trastornos mentales de gravedad variable, tales como episodios depresivos mayores, trastorno de angustia con agorafobia, fobia social, trastornos somato- formes (hipocondría especialmente), y disociativos, así como el abuso y la dependencia de sustancias (alcohol y tabaco, sobre todo), que pueden llegar a ser graves.

4.2.4. Diagnóstico diferencial

En términos generales, las características de dependencia se hallan presentes en muchos tras- tornos mentales y en enfermedades médicas (normalmente, las crónicas). Además, la depen- dencia aparece como característica central en varios trastornos de personalidad. En conse- cuencia, en muchos casos resulta difícil determinar si una persona presenta un TP por Dependencia u otro trastorno en el que la dependencia y/o la sumisión a terceros sean ele- mentos característicos del comportamiento del individuo. En líneas generales, el elemento a dilucidar es si ese comportamiento es consecuencia evidente de la irrupción en la vida del sujeto de algún acontecimiento clave, tal como una enfermedad incapacitante, mental o médica, una relación interpersonal problemática (por ejemplo, una pareja agresiva), un con- texto socio-cultural que impida o dificulte la autonomía, o si por el contrario, sean cuales sean los acontecimientos vitales experimentados, el estilo de comportamiento de los demás con el sujeto, o su situación personal, la persona es y ha sido claramente proclive a com- portarse de un modo sumiso, inseguro, pegajoso y claramente dependiente. En todo caso, las principales entidades con las que más frecuentemente hay que realizar un diagnóstico diferencial son las que se enumeran a continuación, sin olvidar el hecho de que, cuando sea necesario, se debe realizar el diagnóstico del trastorno como coexistente con otro.

• TP Límite: Las reacciones del dependiente al abandono de los demás no son de ira, sino que tienen el efecto de aumentar todavía más su mansedumbre y sumisión. Aun así, se han publicado tasas de comorbilidad entre ambos trastornos cercanas al 50%. • TP por Evitación: Comparte con el TP Dependiente los sentimientos de inferiori-

dad, la hipersensibilidad a la crítica y la necesidad de reafirmación por parte de ter- ceros. No es de extrañar, por tanto, que las tasas de comorbilidad entre ambos tras-

tornos ronden el 50% de los casos. Sin embargo, la principal preocupación del depen- diente es que alguien se ocupe de él, mientras que en el TP por Evitación la preocu- pación ansiosa gira en torno a evitar la humillación y el rechazo. El dependiente reac- ciona a las críticas incrementando su sumisión y dependencia, mientras que el evitador lo hace aumentando todavía más su distancia con los demás.

• TP Histriónico: Estas personas parecen estar siempre esperando algo de los demás, ya sea su aprobación, ya sea elogios o consejos, y esto puede ser una característica también del dependiente. Sin embargo, el histriónico es mucho más exagerado y dra- mático en su expresividad emocional, y no presenta comportamientos o actitudes de sumisión constantes, como el dependiente.

4.2.5. Etiología

En realidad, hay pocos datos fiables que permitan establecer las probables causas en la géne- sis del Dependiente. Abraham sugirió que el carácter dependiente derivaba bien de la sobre-in - dulgencia, bien de la baja indulgencia durante la fase oral del desarrollo (es decir, del naci- miento a los 2 años de edad). Posteriormente los datos empíricos han dado más apoyo a la hipótesis de baja indulgencia, aunque los resultados son poco consistentes y escasamente específicos del trastorno. Puede que ciertos patrones estables de crianza, no necesariamente relacionados con la fase oral, por ejemplo, enfermedades físicas crónicas, o padres poco indul- gentes que prohíben la conducta independiente, sean más importantes para el desarrollo de este trastorno. Los factores genéticos/constitucionales, tales como una sumisión innata, tam- bién pueden contribuir a la etiología, tal y como sugieren algunos estudios con gemelos, en los que los gemelos monocigóticos obtienen puntuaciones más similares en escalas que miden sumisión que los gemelos dicigóticos.

Los factores culturales y sociales pueden tener también un papel importante en el des- arrollo del trastorno: la dependencia es considerada no sólo normal sino además deseable en ciertas culturas. Gilligan (1982) argumentaba que, en las mujeres de nuestra propia cul- tura, tradicionalmente se ha tendido a incentivar la dependencia de terceros. En este senti- do, el trastorno puede representar una exageración y una variante desadaptativa de la depen- dencia normal, entendiendo por tal la sancionada cultural y normativamente. En cualquier caso, es importante recordar que, para el diagnóstico formal, los rasgos dependientes debe- rían ser tan extremos como para causar un malestar significativo o un deterioro en el fun- cionamiento del individuo.

Desde una perspectiva dimensional, según la cual el TP por Dependencia constituiría una expresión o variante alterada de rasgos normales de la personalidad, Pincus y Wilson (2001) han examinado los rasgos centrales característicos de la dependencia, utilizando el modelo cir- cumplejo de la personalidad de Wiggins. Como acertadamente recuerdan estos autores, la dependencia es un constructo ubicuo en muchas áreas psicológicas (social, evolutiva, de per- sonalidad, clínica) y es el reflejo o resultado de una fuerza motivacional básica: obtener (y con- servar) relaciones que sean fuente de apoyo y crecimiento personal. Las estrategias que se ponen

en marcha para ello pueden ser de muchos tipos (por ej., activas o pasivas), y la motivación de dependencia puede ser positiva o disfuncional. Postulan que existen tres variantes (o expre- siones fenotípicas) de la dependencia: la sumisa, la explotadora y la amorosa, cada una de las cuales está formada por rasgos diferentes, y encuentran apoyo empírico para estas tres moda- lidades que se evalúan mediante el 3VDI que antes se comentó.

Lo interesante de este estudio radica en la caracterización que se realiza de estas tres modalidades o variantes de la dependencia. En primer lugar, las mujeres obtienen puntua- ciones significativamente superiores a las de los hombres en cada una de ellas. En segundo término, se dibuja una suerte de continuo disfuncional según el cual la dependencia sumi- sa ocuparía el extremo más patológico, la explotadora quedaría en un lugar intermedio, y la amorosa estaría más cercana a la dependencia normal, aunque se diferenciaría también de ella. Consecuentemente con esta caracterización, la dependencia sumisa se asocia significa- tivamente más que las otras dos a las siguientes características y/o variables: apego patoló- gico (inseguro), miedo a la soledad y el abandono, baja afiliación parental, y elevado con- trol materno. Por su parte, las mayores diferencias entre la dependencia explotadora y la amorosa está en que la primera se asocia con claridad al apego patológico, mientras que la amorosa se vincula con apego seguro y afiliación parental. Aunque se trata de un estudio realizado con población general y las diferencias entre “normales” y “dependientes” se rea- lizan sobre la base de puntuaciones en el cuestionario 3VDI, los resultados son sugerentes y abren una perspectiva interesante para avanzar en el conocimiento de las características que definen el TP por Dependencia y sus posibles variantes.