Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

A principios del siglo XX, Freud señaló que las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de

la personalidad se caracterizaban por tres elementos: orden (que incluye limpieza y meticulo- sidad), escrupulosidad y obstinación. Otros autores (por ejemplo, Ernest Jones) describieron a estos individuos como preocupados por la limpieza, el dinero y el tiempo. Estas observacio- nes fueron repetidamente citadas y ampliadas por la posterior literatura psicoanalítica –en la que el TP Obsesivo-Compulsivo a menudo era catalogado como “carácter anal”– y en la de otras orientaciones diferentes. La descripción que ofrece el DSM del trastorno está estrecha- mente vinculada con esas primeras observaciones clínicas, y es uno de los pocos TP que ha sido incluido en todas las versiones del DSM. En la psicopatología europea, este trastorno ha sido catalogado como “trastorno anancástico de la personalidad”, un término empleado por Kretschmer y Schneider en los años 20 y que es el utilizado en la CIE-10.

4.3.1. Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Los individuos con TP obsesivo-compulsivo son excesivamente ordenados, pulcros, pun- tuales, organizados, perfeccionistas y meticulosos. Estos rasgos, que en principio pueden ser

considerados “virtudes” en sociedades como la nuestra, en las que cada vez se valora más un cierto puritanismo especialmente en el ámbito laboral, dejan de serlo en estas personas por- que en realidad su excesiva preocupación por el orden, el perfeccionismo o el control men- tal e interpersonal impiden la puesta en marcha de otros rasgos tales como la flexibilidad y la apertura a nuevas experiencias, y oscurecen o imposibilitan la eficacia. Es decir: cuando realizan una tarea, están tan extremadamente pendientes de las reglas, normas, listas, hora- rios, formalidades, orden, etc., que pueden llegar a perder de vista el objetivo principal de su actividad, y confundir lo que en realidad son aspectos formales de la tarea, con la tarea en sí.

La tendencia al perfeccionismo los lleva a ser muy cuidadosos, a verificar reiteradamente que su trabajo esté adecuadamente realizado, y a descartar errores, lo que da lugar a que les resulte difícil concluir las tareas a su debido tiempo. Se vuelcan tanto en su trabajo y en el rendimiento, que en muchas ocasiones dejan a un lado sus actividades de ocio y sus amis- tades, sin que ello se deba a limitaciones económicas. Además, cuando realizan esas activi- dades pueden sentirse incómodos por tener la sensación de estar perdiendo el tiempo, o apli- can sus estándares de “perfección” también a este tipo de actividades, lo que impide (a ellos y a los que los rodean) disfrutar en realidad de lo que significa el ocio. Son personas escru- pulosas e inflexibles en temas de moral y ética, independientemente del contexto sociocul- tural. Se muestran reticentes a deshacerse de objetos viejos, inútiles o inservibles, aunque carezcan de valor sentimental, al considerar que tal vez puedan necesitarlos. Son reacios a delegar trabajos en otras personas a no ser que se sometan totalmente a sus consideraciones. Son tacaños y estiman que los gastos deben ser estrictamente controlados con vistas a pre- venir posibles desgracias futuras. Son rígidos y testarudos, y les cuesta mucho cambiar ideas o proyectos. Los criterios diagnósticos concretos para el TP Obsesivo-Compulsivo son algo diferentes en la CIE-10 y el DSM-IV-TR, aunque el perfil del trastorno es, en su conjun- to, básicamente el mismo. En el Cuadro 4.3 se ofrecen los criterios para el diagnóstico según ambos sistemas.

A) Fernando: el mundo debe ser perfecto

Es un abogado de 30 años, que está preparándose desde que acabó los estudios (hace 6 años) para ser Juez. Es hijo único, vive con sus padres y tiene novia desde hace 7 años. Ha realizado algunos trabajos esporádicos no relacionados con sus estudios (nunca ha trabaja- do como abogado), y la mayor parte del tiempo permanece solo en su casa estudiando las oposiciones (dedica una media de 10 horas diarias al estudio). Acude a nuestra consulta deri- vado por psiquiatría para tratamiento psicológico por un trastorno por angustia que debu- tó hace 6 meses. El primer episodio le llevó a acudir al servicio de urgencias del hospital convencido de que estaba sufriendo un infarto de miocardio.

En la entrevista inicial se muestra receloso y poco confiado en la “utilidad de la psico- logía” para tratar su problema: “Vengo porque me lo manda el psiquiatra y porque mi novia ha

Cuadro 4.3. Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Personalidad

CRITERIOS DSM-IV-TR (TOCP) CRITERIOS CIE-10 (ANANCÁSTICO)

Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interper- sonal, a expensas de la flexibilidad, la espontanei- dad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

A. Debe cumplir los criterios generales de trastor- no de la personalidad.

1. Se preocupa por los detalles, las normas, las lis- tas, el orden, la organización o los horarios, has- ta el punto de perder de vista el objetivo prin- cipal de la actividad.

B. Deben estar presentes al menos cuatro de los siguientes criterios:

2. Su perfeccionismo interfiere con la finalización de las tareas (por ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exi- gencias que son demasiado estrictas).

1. Falta de decisión, dudas y precauciones exce- sivas que reflejan una profunda inseguridad per- sonal.

3. Se dedica excesivamente al trabajo y a la pro- ductividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesida- des económicas evidentes).

2. Preocupación por los detalles, normas, listas, orden, organización y programación del tiempo.

4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexi- bilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión).

3. Perfeccionismo, desproporcionado hasta el extremo de llegar a perder la perspectiva global de la situación.

5. Es incapaz de deshacerse de los objetos gasta- dos o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.

4. Rectitud y escrupulosidad excesivas.

6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.

5. Preocupación injustificada por los rendimien- tos, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y relaciones personales.

7. Adopta un estilo avaro en los gastos para sí y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.

6. Pedantería y convencionalismo con limitada capacidad para expresar emociones afectuosas.

8. Muestra rigidez y obstinación. 7. Rigidez y obstinación.

8. Insistencia no razonable en que los demás se sometan a su propia forma de hacer las cosas, o bien una resistencia no razonable a permitir que los demás hagan las cosas por sí mismos.

hace días que me siento más tranquilo y no he tenido síntomas“. Por esta razón, se muestra reti-

cente a hablar de sí mismo o de cualquier otro tema que no sea el tratamiento psicológico que va a recibir para el trastorno por angustia que padece, el tiempo que va a durar, etc. De hecho, ha realizado una revisión amplia del tema en Internet y conoce bastante bien las posi- bles causas del trastorno, así como las diferentes estrategias de tratamiento psicológico y far- macológico para el mismo.

No obstante, se muestra correcto y colaborador, al menos en apariencia. A continua- ción, se transcriben algunos fragmentos de la entrevista con Fernando:

Terapeuta (T): Me dices que pasas la mayor parte del día encerrado en tu casa estu-

diando. ¿Qué tal lo llevan tus padres?

Fernando (F): “Bien, lo llevan bien, … no todo el mundo entiende que te tengas que

encerrar para preparar unas oposiciones… ellos lo aguantan bien… los dos se dedican al mundo de la enseñanza y en mi casa siempre ha habido libros, se ha dedicado tiempo a leer y esas cosas…creo que lo entienden”.

T: ¿Colaboras en algo en casa, haces algo además de estudiar?

F: Pues no, porque mi trabajo es estudiar. Bueno, me ocupo de mi habitación, no me

gusta que nadie entre ahí, que me toquen las cosas, tengo todos los temas de la oposición orde- nados y si me los tocan me los pueden cambiar. Yo me ocupo de limpiarla todos los días, aun- que una vez a la semana mi madre se empeña en entrar ella y la repasa. Pero por mucho que se lo diga, siempre me cambia algo de sitio, o me lo lía. Y luego me toca a mi perder el tiem- po poniendo otra vez todo en su sitio.

T: Sí, eso es verdad, tienes razón, cuando nos cambian los papeles de sitio…¿También

te molesta que toquen tus otras cosas, tu ropa, las cosas de aseo, o sólo lo que tiene que ver con la oposición?

F: Ah no, en general no me gusta que toquen nada mío. Cada uno pone las cosas como

más le gustan, así que no hay motivos para que otro venga y las cambie. Si son mías, son mías.

T: ¿Y tu novia? ¿Te molesta que entre en tu habitación?

F: Claro que me molesta, pero como no tenemos otro sitio, me aguanto. Pero ella ya sabe

que no puede tocar nada, y lo respeta. Además, como no se queda sola en mi cuarto, no hay problema. Está controlado. Y entra pocas veces además.

T: Eres un poco controlador, me parece.

F: Bueno. Las cosas tienen que estar bajo control. Es lo mejor. T: No te gustan mucho las aventuras, o las novedades, ¿es eso? F: Pues no. La verdad es que no.

T: Aunque no se trate de aventuras propiamente, ¿no te gusta por ejemplo viajar, cono-

cer otros sitios, otras personas?

F: Pues no mucho, la verdad. No le veo la gracia a eso de irse de viaje, por ejemplo, como

han hecho unos amigos de mi novia, sin saber dónde van a dormir, o lo que van a hacer, o lo que van a ver. Me parece una pérdida de tiempo. Tampoco tengo muchas oportunidades. Pero no es algo que eche de menos. Aunque tuviera dinero para gastarlo en lo que quisiera, creo que lo último que haría sería tirarlo viajando por ahí. Se está mejor en casa. El último viaje que hice, el de fin de carrera, fue un suplicio. La gente parece que se vuelva loca cuan- do sale de su casa.

T: ¿A qué te refieres con eso?

F: Pues a que todo se desmadra, que todo vale y yo no estoy de acuerdo con eso. Uno

siempre tiene que ser el mismo, hacer lo mismo, comportarse igual, tanto si estás solo como si no. No soporto la hipocresía.

T: Quizá no es hipocresía, igual es que cuando uno se siente libre de obligaciones, hace

cosas que en la vida cotidiana no puede hacer. Como cuando estamos de fiesta y bebemos una copa, y cantamos, o bailamos, … no es algo que hagamos en el trabajo por ejemplo.

F: Pues será que a mí no me gustan las fiestas.

T: Y a tu novia ¿tampoco le gusta viajar, ir a fiestas, salir por ahí, esas cosas? F: Sí, a ella sí que le gusta. Pero ya sabe que si quiere estar conmigo, de viajar nada de

nada. Ni ahora ni después. ...

T: Háblame de tu trabajo. ¿Cómo es un día normal para ti, tu horario, etc.?

F: Me levanto a las 7 de la mañana, me aseo, tomo un café, y me voy a correr una hora.

A las 8 llego a casa, me ducho, desayuno y a las 8:30 me siento a estudiar en mi cuarto. A las 14:30 me levanto para comer y a las 16 estoy de nuevo estudiando. A las 20:30 viene mi novia a recogerme, damos un paseo, y a las 22 vuelvo a casa. Ceno, leo un periódico o escu- cho algo de música, o veo una película, y a las 24 me voy a la cama. Dos tardes a la sema- na voy al Preparador 2 horas para que me escuche un tema (es algo habitual cuando se

están preparando este tipo de oposiciones). Esos días no salgo con mi novia y recupero las

horas de estudio perdidas.

T: ¿Y los fines de semana?

F: Lo mismo. Algún domingo por la tarde vamos al cine o a tomar algo, pero nada más. T: Tiene que ser muy duro, tantas horas solo, enfrentándote a los libros, sin tiempo para

disfrutar, para hacer otras cosas…

F: No, la verdad es que para mí no. Me gusta, estoy bien. Ya haré otras cosas cuando

apruebe. Lo que me fastidia es el tiempo que he perdido estos meses con los ataques.

T: ¿Te has planteado cuánto tiempo vas a seguir estudiando, preparándote?

F: Pues no, eso no es algo que se pueda prever. Hasta que apruebe. Como se suele decir,

quien algo quiere algo le cuesta.

T: ¿Cuántas veces te has presentado al examen? F: Todavía ninguna. Aun no estoy preparado. T: ¿Te lo ha dicho tu Preparador, es lo que él opina?

F: No, él cree que ya estoy preparado y que debería probar a ver qué pasa. Pero yo no

estoy de acuerdo: hasta que no esté seguro de que puedo aprobar, no pienso presentarme. No creo que ganara nada yendo sin más a probar suerte. No me parece honesto.

…

Como puede comprobarse por estos pequeños fragmentos, Fernando tiene una buena opinión de sí mismo, y manifiesta varias de las características que definen una personalidad obsesivo-compulsiva. Le preocupa excesivamente el orden y el control, es intransigente, está dedicado en exclusiva a su trabajo, y se muestra perfeccionista en muchos aspectos. La dedi- cación exclusiva al trabajo podría ser interpretada en el contexto de una persona que está preparando unas oposiciones como la suya, que requieren un alto grado de dedicación duran- te un tiempo prolongado. Sin embargo, a él no le preocupa en absoluto el tiempo que le

está dedicando (no se plantea siquiera durante cuántos años va a seguir así), se encuentra bien consigo mismo por ello, y no echa de menos otro tipo de vida. En cuanto al perfec- cionismo excesivo, que se manifiesta también en el hecho de no intentar siquiera presen- tarse a las oposiciones hasta que se sienta seguro de que será capaz de aprobarlas, tiene mucho que ver con una baja tolerancia a la frustración, además de que está resultando claramente improductivo por la interferencia que está provocando en su objetivo (ser Juez).

4.3.2. Entrevista diagnóstica y evaluación

En principio no es fácil crear una atmósfera adecuada de cooperación y la empatía con este individuo puede ser difícil de conseguir: por ejemplo, se suele molestar ante expresiones de comprensión por su sufrimiento porque para él lo importante son los problemas y no las emociones ni los sentimientos. En este caso, puede ser de utilidad mantenerle en contacto con su enfado, admitiendo al mismo tiempo que, aunque quizá esté justificado, no es el objeto de la entrevista. Formular preguntas demasiado abiertas puede confundirle, por lo que de cara a la evaluación inicial es mejor concretarlas. Beck argumenta que el modo más económico y fiable de evaluar si una persona presenta este trastorno es preguntarle directa- mente, sin tono crítico alguno, si le parece que los diversos criterios diagnósticos le descri- ben bien: la mayoría está dispuesta a asentir sin esfuerzo que no se sienten cómodos expre- sando afecto, o que son perfeccionistas, que les cuesta enormemente desprenderse de cosas viejas, que son inflexibles y rigurosos, que se preocupan por los detalles y el orden, o que no les gusta delegar en los demás, aunque naturalmente no comprenden que exista relación alguna entre estas características de su modo de ser y las razones o problemas por los que han llegado a la clínica.

Desde el punto de vista psicométrico, puede ser de cierta utilidad la subescala del PDQ- 4+ que evalúa este trastorno, si bien su validez clínica no está claramente establecida en nues- tro ámbito. Se puede recurrir al uso de instrumentos breves para la evaluación del TOC: por ej., el Obsessive-Compulsive Inventory (OCI-R), o el Inventario Clark-Beck de Obsesión- Compulsión (C-BOCI; Belloch, Reina, García-Soriano y Clark, 2009), con la finalidad sobre todo de descartar la presencia de un TOC o, alternativamente, valorar la vulnerabildad del paciente a presentar este trastorno clínico. Por ejemplo, puntuaciones superiores a 17 en el C- BOCI indicarían la presencia subclínica del TOC y/o una vulnerabilidad incrementada a pre- sentarlo. No obstante, hay que recordar que el TP obsesivo-compulsivo no se asocia con cla- ridad al TOC y, sobre todo, que las características clínicas de ambos son diferentes: entre otras cosas, por ejemplo, el TOC se suele centrar en una modalidad o variante obsesivo-compulsi- va (comprobación, limpieza/contaminación, etc.), mientras que el TP obsesivo-compulsivo se vincula más a características básicas de funcionamiento y estilo personal (orden, perfeccionis- mo, rigidez, etc.) que, como en todos los TP, afecta de manera especial al ámbito de las rela- ciones interpersonales. En contraposición, el componente compulsivo del trastorno es mucho menos frecuente en el caso del TP y, de hecho, no se encuentra presente en los criterios diag- nósticos del DSM-IV-TR, ni en los de su homólogo TP Anancástico de la CIE-10. Teniendo

en cuenta esta consideración, la presencia de compulsiones, es decir, comportamientos, repe- titivos o no, que la persona se siente impelida a hacer, ya sea como respuesta a la intrusión de una idea obsesiva, ya sea para prevenir o impedir su aparición, debe orientar más bien al diag- nóstico de un trastorno obsesivo-compulsivo del eje I, y no a una disfunción de la personali- dad. En contraposición, la presencia de rasgos de personalidad estables, tales como el perfec- cionismo no productivo, la rigidez, la obstinación o terquedad, la excesiva minuciosidad, etc., en ausencia de ideación obsesiva clara, es más característica del TP obsesivo-compulsivo. Pero, al mismo tiempo, es posible que comparta con el trastorno homólogo del eje I creencias y valo- res distorsionados sobre, por ejemplo, la perfección como meta en todos los ámbitos de la vida, o la intolerancia a la incertidumbre y, consecuentemente, la sobrevaloración de los posibles peligros y amenazas del ambiente, especialmente si la persona valora que pueden resultar una amenaza para su propia identidad.

4.3.3. Epidemiología y curso

Según el DSM-IV-TR, la prevalencia estimada del TP Obsesivo-Compulsivo en población general es del 1%, y del 3-10% entre la población de personas con trastornos mentales. Estas cifras varían de las que proporcionan las investigaciones que utilizan entrevistas estructura- das o cuestionarios, ya que en estos casos las tasas de prevalencia en población general fluc- túan entre el 0,9% y el 6,4%, según los estudios (por ej., Albert, Maina, Forner y Bogetto, 2004; Samuels et al., 2002) y en población clínica es del 8,7% utilizando la entrevista SCID para el DSM-IV (Zimmerman et al., 2005), si bien estos mismos autores referencian otros estudios en los que las cifras de prevalencia, utilizando la misma entrevista diagnóstica, osci- lan entre el 5% y el 28%. Algunos estudios indican que el TP Obsesivo-Compulsivo es el trastorno de personalidad más frecuente en la población general, aunque en este punto no hay un acuerdo consistente, en parte porque la mayoría utiliza únicamente cuestionarios, no coincidentes además en muchos casos. Suele diagnosticarse más en hombres que en muje- res (aproximadamente el doble).

En cuanto a la comorbilidad de esta patología con trastornos mentales del Eje I, el ran- go de posibilidades es muy amplio (p. ej., Zimmerman et al., 2005): con el trastorno por angustia con agorafobia, la comorbilidad está en torno al 17-25%; con la fobia social se manejan cifras del 13%; y con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), las cifras oscilan entre el 2 y 29% (Albert et al., 2004; Coles et al., 2008; Tenney et al., 2003; Wu, Clark y Watson, 2006). A pesar de que muchos estudios no avalan la existencia de una relación espe-