TRATAMIENTO PARA LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA:

Los objetivos del tratamiento de los TCA se dirigen a intervenir sobre la desnu- trición, el patrón de alimentación anómalo, los aspectos personales (emocio- nales y cognitivos) y sociofamiliares y ambientales implicados, así como a las consecuencias que se derivan de ellos.

6.9.1 Intervenciones orgánico-nutricional: tiene como objetivo tratar las com- plicaciones médicas derivadas de la desnutrición y/o las conductas pur- gativas e iniciar y mantener la rehabilitación nutricional.

6.9.1.1 El o la especialista en Endocrinología/MI/Pediatría, una vez reali- zada la valoración del o la paciente, aplicará el tratamiento perti-

nente a las alteraciones orgánicas detectadas:

- Electrolitos y vitaminas por i.v. si se precisa al ingreso.

- Manejo de nutrición artificial, cálculo de calorías y requerimien- tos nutricionales, así como pautas de realimentación.

- Control analítico urgente cada 3 días la primera semana y sema- nal posteriormente, incluyendo fósforo, para descartar síndro- me de realimentación y perfil proteico.

- Establecer pautas alimentarias durante el ingreso. - Reposición de vitaminas y minerales.

- Calcio y vitamina D si existe déficit de ingesta (500 a 1000 mg de calcio y 400 a 800 UI de vitamina D al día).

- Manejo de aquellos fármacos no psicotrópicos que precise el o la paciente eventualmente.

6.9.1.2Consejo nutricional: En el caso de niños, niñas y jóvenes la edu- cación y asesoramiento dietético se hará extensivo a familia o cui- dadores para ayudarle a satisfacer sus necesidades nutricionales de crecimiento y desarrollo (Recomendación NICE)1_.

6.9.1.3Tratamiento nutricional: se informarán y marcarán las directrices del comportamiento a seguir en relación a la ingesta de acuerdo a las pautas de una alimentación saludable:

- Es importante un adecuado control físico durante el tratamiento nutricional (Recomendación NICE)1_.

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- En el caso de una desnutrición significativa:

• Se marcará el procedimiento operativo estándar para realimen- tación que haga hincapié en la necesidad de evitar la subnutri- ción y el síndrome de realimentación (Recomendación NICE)1_.

• Se realizará un seguimiento estrecho para detectar y manejar los síntomas del síndrome realimentación (Recomendación NICE)1_.

• Durante el ingreso el soporte nutricional puede suplementarse con nutrición artificial (tipo nutrición enteral oral) aportando una energía suplementaria a la ingesta adecuada3_.

6.9.2Tratamiento psicoterapéutico: tiene como objetivo disminuir la ansiedad ante la hospitalización, el abordaje de la situación de crisis que supone el ingreso, los factores mantenedores del trastorno de la alimentación y la motivación al cambio y la modificación de las actitudes conductuales relacionadas con el peso y la distorsión del esquema corporal. Se reco- mienda:

•Programa de modificación de conducta para facilitar las pautas e indi- caciones nutricionales.

•Intervenciones motivacionales que favorezcan la conciencia de enfer- medad y la alianza terapéutica.

•Psicoterapia de apoyo con el objetivo de contención emocional ligado al aumento de peso y al control de las conductas purgativas.

•Psicoterapia individual centrada en el análisis del problema y las va- riables relacionadas con la situación de crisis que lleva al ingreso y la prevención de recaídas, manteniendo la continuidad del tratamiento psicoterapéutico que se haya iniciado a nivel ambulatorio (Recomen- dación NICE)1_.

•Psicoterapia familiar con el objetivo de reajustar la interacción familiar y ofrecer herramientas al alta para el manejo de las conductas anoréxi- cas y/o bulímicas (Recomendación NICE)1_.

•En bulimia nerviosa en personas adultas se considerará comenzar por la autoayuda guiada centrada en BN (Recomendación NICE)1, 3_.

•Se valorará ofrecer apoyo a los miembros de la familia que no estén involucrados en la terapia familiar, o en el caso de que niños, niñas y jóvenes estén en terapia individual (Recomendación NICE)1_.

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6.9.3Psicoeducación individual y familiar: educación e información sobre la naturaleza y los riesgos de su trastorno alimentario, sus repercusiones y la normalización de las pautas alimentarias.

6.9.4Tratamiento psicofarmacológico:

6.9.4.1No existe evidencia suficiente con respecto al tratamiento far- macológico de AN. En caso de comorbilidad psicopatológica, el tratamiento farmacológico se realizará siguiendo el Proceso Asis- tencial Integrado que corresponda. No obstante, se recomienda demorar la prescripción de psicofármacos para el alivio de los su- puestos síntomas comórbidos (ansiedad, alteraciones anímicas), hasta no tener la suficiente seguridad de que dichos síntomas no son derivados (consecuencia directa) del propio proceso orgáni- co de desnutrición.

6.9.4.2 En la bulimia nerviosa la farmacoterapia es eficaz y debe incluir- se en el abordaje inicial junto a la rehabilitación nutricional y la psicoterapia.

6.9.4.2.1 Antidepresivos: cuando hay síntomas acompañantes depresivos, síntomas leves de descontrol de impulsos y vómitos autoinducidos. La fluoxetina es el fármaco más indicado (Nivel I)2_{, con una dosis objetivo de 60}

mg/día, pudiéndose comenzar con 20 mg/día e ir es- calando mensualmente si no hay respuesta. La dura- ción del tratamiento debe ser estándar (6-12 meses). Si no hay una respuesta satisfactoria en un plazo de 4-8 semanas, una vez alcanzada dosis máxima, se plantea- rá reemplazarlo por otro. Se debe considerar:

- Los ISRS son preferibles a los antidepresivos tricícli- cos por ser más seguros.

- Los ISRS como la paroxetina y el citalopram (sobre todo la primera) se asocia a mayor aumento de peso que la fluoxetina.

- Se recomienda el uso con precaución de ISRS en ado- lescentes por el aumento del riesgo de suicidio. - El bupropión está contraindicado en BN.

- El tratamiento de mantenimiento (6-12 meses) pre- viene las recaídas. Su interrupción prematura suele asociarse a una baja tolerabilidad.

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6.9.4.2.2 Anticomiciales, sobretodo topiramato (Nivel II)2_{, por}

su efecto sobre la impulsividad, fundamentalmente en las bulimias con síntomas multi-impulsos, robos, consumo de alcohol y tóxicos, conductas agresivas y antisociales.

6.9.4.2.3 En caso de comorbilidad psicopatológica, el trata- miento farmacológico se realizará siguiendo el Proce- so Asistencial Integrado que corresponda.

6.9.4.3 Aspectos generales a tener en cuenta Δ:

- En los casos que se indique tratamiento psicofarmacológico se tendrá precaución con aquéllos fármacos que tienen una alta afinidad por las proteínas plasmáticas y por los que pro- longan el intervalo QT (como antipsicóticos y antidepresivos).

- El tratamiento farmacológico se debe comenzar (si se consi- dera necesario) a bajas dosis, por el mayor riesgo de efectos secundarios debido al bajo peso.

- Los ISRS son preferibles a los antidepresivos tricíclicos, por ser mejor tolerados.

- Se recomienda el uso con precaución de ISRS en adolescentes por el aumento del riesgo de suicidio.

- Está contraindicado el uso de Bupropión, ya que se asocia a un mayor riesgo de crisis comiciales.

6.9.5Intervención de terapia ocupacional:Se desarrollará un plan de tera- pia ocupacional, con intervenciones individuales y actividades grupa- les, atendiendo a las necesidades de la persona en torno a las áreas de desempeño ocupacional:

•Automantenimiento: actividades corporales, actividades de la vida diaria, psicomotricidad e imagen personal.

•Productividad: entrenamiento en habilidades prelaborales, orienta- ción vocacional, actividad académica.

•Ocio: actividades artísticas, de tiempo libre.

6.9.6Comedor terapéutico: La hospitalización incluirá programa de come- dor terapéutico: intervención centrada en los hábitos alimentarios con el objetivo de normalizar la conducta alimentaria y como transición al tratamiento ambulatorio.

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6.9.7Intervenciones de cuidados y soporte al autocuidado.Dependiendo del caso se planificarán los cuidados incluyendo las siguientes intervencio- nes o criterios de resultados:

- 1006 Peso: Índice de masa corporal (NOC). - 0003 Descanso (NOC).

- 0004 Sueño (NOC).

- 0300 Autocuidados: Actividades de la vida diaria (NOC). - 1200 Imagen corporal.

- 1004 Estado nutricional (NOC).

- 2300 Administración de la medicación (NIC). - 6680 Monitorización de signos vitales (NIC). - 1100 Manejo de la nutrición (NIC).

- 1160 Monitorización nutricional ( y del ejercicio habitual) (NIC). - 2380 Manejo de la medicación (NIC).

- 5820 Disminución de la ansiedad (NIC).

- 4370 Entrenamiento para controlar los impulsos (NIC). - 6040 Terapia de relajación (NIC).

- 5270 Apoyo emocional (NIC).

- 5510 Educación para la salud (actividad física–alimentación para pa- cientes y familia) (NIC).

- 5220 Mejora de la imagen corporal (NIC). - 5400 Potenciación de la autoestima (NIC). - 5230 Mejorar el afrontamiento (NIC).

- 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento (NIC). - 5430 Grupo de apoyo (NIC).

Otras intervenciones:

- Observación y registro de comportamiento individual y relacional. - Supervisión del comedor terapéutico.

6.10 Se procederá al alta de hospitalización completa en las siguientes circunstan-