1. Asociado: para evitar la selección de formas resistentes.
2. Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparición de resistencia. 3. Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa. 4. Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas
Fase diaria (50 dosis) Fase bisemanal (32 dosis)
Isoniacida 300 mg 800 mg
Rifampicina 600 mg 600 mg
Etambutol 1200 mg Pirazinamida 1500 mg Bacteriología (-): sin etambutol. Estudio de los contactos
1. Baciloscopías de expectoración (2). 2. Cultivo de Koch esputo.
3. Radiografía de tórax.
4. PPD en menores de 15 años. Fracaso del tto
El fracaso se caracteriza por persistencia o reaparición de bacilos de Koch viables en la expectoración durante el tratamiento.
Mecanismos:
- Resistencia primaria elevada.
- Ingesta inadecuada de medicamentos.
- Tto. irregular por inasistencia, incumplimiento o toxicidad.
El fracaso debe siempre comprobarse con cultivo de Koch (mientras se continúa con tto habitual). La evolución de las baciloscopias de control mensual sugiere un fracaso en las siguientes condiciones: a) Persistencia BK positivas hasta el cuarto mes.
b) Reaparición dos BK positivas obtenidas en meses consecutivos después de tener BK negativas por lo menos durante dos meses.
El cultivo negativo simultáneo a una baciloscopía positiva indica eliminación esporádica de bacilos muertos. Recaídas
Es la reaparición de bacilos de Koch viables en expectoración una vez finalizado exitosamente un tratamiento anti-TBC. El diagnóstico debe efectuarse con cultivo, pues es posible la eliminación de gérmenes no viables, visibles en la
baciloscopia, aún después de terminado el tratamiento.
Las recaídas se deben a la multiplicación de BK durmientes que persisten después de finalizado el tratamiento. En estos casos, el BK es sensible a las drogas utilizadas y por ello las recaídas se tratan reiniciando el mismo esquema, pero prolongando la fase diaria a 2 meses y la intermitente a 7 meses (2 HRZE/7 H2R2E2).
SEMINARIO TUBERCULOSIS PULMONAR
Objetivos: Al finalizar el seminario el alumno deberá ser capaz de:
1. Enumerar los factores de riesgo que facilitan la transmisión de la tuberculosis. 2. Describir las lesiones histopatológicas características de la tuberculosis. 3. Describir las diferentes formas anatómicas de la tuberculosis pulmonar.
4. Reconocer las manifestaciones clínicas que hacen sospechar una infección pulmonar por Mycobacterium
tuberculosis.
5. Describir las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar.
6. Señalar la sensibilidad y especificidad de los exámenes de laboratorio que debe solicitar ante un paciente con sospecha de TBC.
7. Describir las bases del tratamiento anti-tuberculoso de acuerdo a las normas del Programa Nacional. 8. Identificar los criterios de fracaso y recaída del tratamiento anti TBC y la conducta ante su comprobación.
9. Describir los efectos adversos de los fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis y los criterios de derivación al especialista.
10. Enumerar los factores de riesgo que facilitan la transmisión de la tuberculosis. ANAMNESIS CASO 28
Paciente de 51 años, carpintero, fumador de 15 cigarrillos al día desde su juventud. Consulta porque anoche tuvo hemoptisis de aproximadamente 50 ml y por presentar tos con expectoración hemoptoica desde hace una semana. Interrogado dirigidamente, relata que ha tenido tos con expectoración verdosa escasa desde hace aproximadamente un mes, leve compromiso de su estado general con astenia, adinamia, anorexia y escasa baja de peso no cuantificada. No ha presentado sensación febril.
Antecedentes de haber estado hospitalizado por una neumonía hace tres años. Bebedor de cerveza y vino durante los fines de semana, llegando con frecuencia a la embriaguez.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico muestra un paciente con moderado compromiso de su estado general, panículo adiposo disminuido, algo enflaquecido. IMC: 18 Kg/m2. Frecuencia cardiaca 88 lat/min, PA 135/85 mmHg, frecuencia respiratoria 18 resp/min, Tº axilar 37,6° C. El examen cardiaco y pulmonar son normales. Resto del examen segmentario sin alteraciones.
GUÍA DE ANÁLISIS DEL ALUMNO
1. ¿Qué factores de riesgo para adquirir tuberculosis tiene este paciente? a. >50 años
b. Desnutrición c. Alcoholismo d. Pobreza e. Tabaquismo
2. ¿Cuál es su diagnóstico diferencial? a. Ca pulmonar: Hemoptisis, consunción.
b. Bronquiectasias: hemoptisis. Secuelar de TBC o de sus neumonías a repetición. c. TBC: hemoptisis, CEG, consunción.
d. Neumonía: por anaerobios, sin calofríos, aspiración por embriaguez, curso subagudo. 3. ¿Qué exámenes ordenaría para confirmar sus hipótesis diagnósticas?
a. Rx de tórax: para ver posibles lesiones de TBC, ca avanzado, neumonía o bronquiectasias. b. Baciloscopía: de 1era expectoración matinal. 2 muestras. S: 76%, 83%2da muestra; E: 100%. c. Cultivo de Koch: S: 90%; E: 100%.
4. ¿Qué conducta tomaría si ellos resultan positivos o negativos? a. BK (+): inicio tto
b. BK (-): repito baciloscopía, rx tórax c. Cultivo (+): inicio tto
d. Cultivo (-) con BK (+): tto
e. Rx (+) y BK (-): busco muestra + (muestras más invasivas). Sólo en TBC miliar inicio tto inmediato. f. Rx (-): no descarta TBC.
5. Revise el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Características:
i. Multifarmacológico
ii. Prolongado: al menos 6 meses iii. Supervisado
iv. Normado
TBC pulmonar o extrapulmonar nueva confirmada bacteriológicamente: 2 meses (50 dosis) 4 meses (32 dosis)
Isoniacida Isoniacida Rifampicina Rifampicina Pirazinamida
Etambutol
TBC pulmonar cavitaria con BK o cultivos (+) al 2do mes de tto: administran 40 dosis bisemanales en vez de 32 dosis. TBC sin confirmación bacteriológica: no ocupo etambutol.
Recaídas y abandonos recuperados:
1° mes 2° mes 7 meses
Isoniacida Isoniacida Isoniacida
Rifampicina Rifampicina Rifampicina Pirazinamida Pirazinamida Etambutol
Etambutol Etambutol
Estreptomicina
TBC multiresistentes o casos crónicos: Uso de drogas de excepción: i. Ciprofloxacino
ii. Etionamida iii. Kenamicina
Además ocupo drogas de 1era línea con baja probabilidad de desarrollo de resistencia: etambutol y pirazinamida. Primera fase: diaria por 3 meses.
2da fase: Tratar de mantener etambutol como droga de base si la tolerancia lo permite. Se puede suspender la etionamida y la kenamicina.
Tiempo total de tto: 18-24 meses. Baciloscopía y cultivo mensual.
Etapa intensiva hasta negativización del cultivo. Después se sigue el tto un año más para consolidación. Definición de:
1. Recaída: paciente se recuperó y volvió a enfermarse