12 TRATAMIENTO DE SOPORTE

1.- En todo paciente diagnosticado de LAL debe procederse a hiperhidratación por

vía endovenosa con 3 litros/m2/día, con solución glucosalina alcalinizante a fin de

mantener un adecuado flujo renal y evitar la nefropatía úrica. Dicha hiperhidratación se mantiene hasta 8 días después de iniciado el tratamiento. Se reinstaura con la administración de Ciclofosfamida y con la de altas dosis de Metotrexato y de Arabinósido de Citosina.

Se puede aumentar el Bicarbonato hasta conseguir alcalinización de la orina y mantener pH orina 7-7,5 que es imprescindible para iniciar la quimioterapia.

Puede administrarse Acetazolamida ev, 5 mg/kg/día, en caso de dificultad en la alcalinización de la orina. Hay que tener en cuenta los riesgos de una excesiva alcalinización: favorece los síntomas de hipocalcemia y se tiene un mayor riesgo de precipitación del fósforo en el túbulo renal.

Inicialmente no se debe añadirse Potasio en el suero, hasta observar la evolución clínico-analítica.

2.- Instaurar balance de líquidos y control de pH de la orina cada 3-4 horas. 3.- Monitorización de urea, creatinina, uratos, sodio, potasio, calcio y fósforo.

4.-Alopurinol oral a dosis de 300 mg/m2_{/día (en 1-3 dosis/día), que puede}

aumentarse hasta 500 mg/m2/día, en caso de hiperuricemia (Dosis máxima 800

mg/día). Administrar después de las comidas con abundante líquido. Se recomienda iniciar con la quimioterapia y mantener durante el tiempo necesario.

*Si se precisa administración ev, sustituir por Rasburicasa, indicada en la profilaxis y tratamiento de la hiperuricemia aguda en pacientes con neoplasia hematológica maligna, con elevada carga tumoral, y riesgo de lisis o reducción tumoral rápida al inicio de la quimioterapia, así como en intolerancia oral. Sólo debe utilizarse durante el inicio de la quimioterapia de inducción, dado que actualmente no existen suficientes datos como para recomendar ciclos múltiples de tratamiento.

Dosis de Rasburicasa: 0,20 mg/kg/día. La duración del tratamiento oscila entre 5 y 7 días, según evolución clínica y el riesgo de lisis tumoral.

Se administra una vez al día en una perfusión intravenosa, en 50 ml de solución de suero fisiológico, durante 30 minutos. En casos de riesgo importante de síndrome de lisis tumoral, puede administrarse la misma dosis cada 12 horas durante las primeras 72 horas. No se precisa alcalinización si se utiliza Rasburicasa.

5.-Diuréticos: Con una adecuada hidratación, se puede administrar: -Furosemida 1 mg/kg/día, contínuo o dividido en 2-3 dosis. -Manitol: 0,5 g/kg/6-8 horas (diluido a ½ en suero fisiológico)

6.-En pacientes con alto riesgo de Síndrome de Lisis Tumoral, como son la hiperleucocitosis o la existencia de masas tumorales o megalias importantes:

x Instaurar tratamiento único durante 24-48 horas con Prednisona, junto con las medidas de hiperhidratación, alcalinización y administración de Rasburicasa, antes de iniciar el resto de quimioterapia.

x Vigilar estrictamente: balance de líquidos, pH orina y analítica (urea, creatinina, uratos, sodio, potasio, calcio y fósforo).

x Ante la aparición de las siguientes alteraciones, debe considerarse la instauración de hemofiltración o hemodiálisis:

x Hiperkaliemia >6 mmol/l

x Sobrecarga hídrica (oliguria, balance líquidos positiva) x Hiperfosfatemia >8 mg/dl

x Hipocalcemia <7 mg/dl

x Aumento de urea y creatinina séricas x Hiperuricemia

7.- La hipocalcemia no debe corregirse si es asintomática. Si es sintomática, proceder a la administración en 1-2 horas de Gluconato Cálcico ev 10 mg/kg, diluido en 100 ml de Suero Fisiológico, y sin mezclarse con la solución bicarbonatada. Repetir si persiste sintomatología clínica.

Transfusiones:

Se debe mantener cifra de Hemoglobina superior a 7-8 g/dl, sobretodo en presencia de trombopenia y/o clínica hemorrágica.

Mantener cifra de plaquetas superior a 20 x109/l en situación de riesgo hemorrágico,

e inclusive superior a 50 x109_{/l, en caso de hemorragia o procedimiento invasivo}

como colocación de catéter o punción lumbar.

Administración de FILGRASTIM:

Tiene como objetivo el reducir los días de neutropenia y conseguir el cumplimiento del protocolo en dosis y tiempo, lo más ajustadamente posible.

Se aconseja la administración de Filgrastim en dosis de 5 Pg/kg/día por vía subcutánea o bien endovenosa. Por vía endovenosa se administra en 30 minutos y diluyendo el vial de 30 millones UI en 20 ml de Suero Glucosado 5% (incompatible en suero fisiológico). Si se requiere administrar en más tiempo y más volumen debe añadirse albúmina a la solución para que el medicamento no quede adsorbido al plástico o cristal.

Debe administrarse de forma empírica tras 3-4 días de finalizada una quimioterapia considerada como potencialmente mielosupresora, o bien al observar neutropenia

(neutrófilos <0,5 x109/l), manteniendo la administración de Filgrastim hasta 48 horas

después de recuperada la misma.

Debe evitarse administrar quimioterapia en la fase de leucocitosis y neutrofilia post- administración de Filgrastim.

Las fases subsidiarias de tratamiento empírico son:

x Inducción: después del día +28, administrar durante 4-6 días sólo en caso de precisar recuperación rápida. Debe tenerse en cuenta la dificultad de valoración del aspirado medular tras la administración de CSF-G.

x Consolidación:

x después de cada dosis de Metotrexato a altas dosis, si se observa neutropenia, administrar durante 3-5 días.

x después de la dosis de Arabinósido de Citosina, administrar durante 5-7 días.

x Intensificación de alto riesgo:

x Tras la administración de la Ciclofosfamida y el Metotrexato. x Tras la administración del Arabinósido de Citosina.

x Mantenimiento: administrar sólo en caso de neutropenia intensa que obligue a suspender la quimioterapia.

x Bloques de Consolidación: durante 7 días tras finalizar cada Bloque.

Soporte anti-infeccioso:

Ante fiebre superior a 38,5º o febrícula mantenida, realizar cultivos e iniciar de inmediato un tratamiento antibiótico empírico dirigido en primer lugar a la cobertura frente a Bacilos Gram negativos, en segundo lugar frente a Cocos Gram positivos y también según la clínica, frente a anaerobios. Ante la persistencia de fiebre durante 5-7 días tras el inicio de la antibioticoterapia y en ausencia de cultivos positivos, valorar la posibilidad de iniciar tratamiento antifúngico empírico.

Profilaxis de la infección por Pneumocystis carinii:

Se realiza con Cotrimoxazol oral en dosis de 5 mg/kg/día de Trimetroprim, repartido en 2 tomas diarias, durante tres días a la semana (alternos o consecutivos) Dosis máxima diaria 320 mg TMT (1600 mg sulfametoxazol).

Debe mantenerse dicho tratamiento profiláctico durante todo el tratamiento quimioterápico, hasta 6 meses después de finalizados los dos años de tratamiento quimioterápico.

Profilaxis antiemética:

Se aconseja la administración de Ondansetrón ev u oral en dosis de 5 mg/m2cada 8

horas, con inicio 30 minutos antes del inicio de la tanda de quimioterapia considerada como emetizante.

Equivalencia de dosis de corticoides

Prednisona (Dacortin£) 5 mg