Tratamiento médico de las infecciones protésicas

La mediana de duración total de tratamiento antimicrobiano fue de 12 semanas (RIC 8-24), y la mediana de tratamiento intravenoso de 14,5 días (RIC 8,25-23). No hubo diferencias significativas en la duración del tratamiento antibiótico intravenoso en función del procedimiento quirúrgico realizado: 14 días (RIC 8-23) cuando se conservó la prótesis vs. 15 días (RIC 9-24) cuando se retiró, p=0,4. La mediana de duración total del tratamiento antimicrobiano fue de 15 semanas (RIC 11-24) en los casos en los que se realizó desbridamiento con retención protésica y de 11 semanas (RIC 7-18,5) en los casos en los que se retiró la prótesis, p=0,01. La mediana de antimicrobianos recibidos por paciente fue de 3 (rango de 1 a 7).

En los 61 pacientes con infección por SASM, cloxacilina por vía intravenosa fue el tratamiento inicial más frecuente (38 pacientes; 65,5%); y en 22 (37,9%) se asoció con rifampicina. Cuarenta y tres pacientes (81,1%) recibieron tratamiento oral de continuación con una fluorquinolona; en 33 (62,3 %) pacientes se le asoció rifampicina. Tres (4,9%) pacientes no recibieron tratamiento intravenoso (1 de ellos hizo tratamiento antibiótico directamente supresor) y a 8 (13,1%) no se les trató con antibioterapia oral: 2 pacientes hicieron un tratamiento intravenoso prolongado y los otros 6 fallecieron. Los antimicrobianos utilizados por vía intravenosa y oral en las infecciones por SASM se muestran en la figura 11.

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Figura 11. Tratamiento antimicrobiano intravenoso y oral administrado en las infecciones por Staphylococcus aureus sensible a meticilina.

FQL VAN CFZ+TOB LNZ TEC CXA CXA+RIF CXA+GEN CXA+RIF+GEN LNZ LNZ+RIF SXT SXT+RIF BTL+RIFCLI FQL FQL+RIF

Tratamiento intravenoso (58 de 61 pacientes). Tratamiento oral (53 de 61 pacientes).

FQL= fluorquinolona; VAN= vancomicina; CFZ= cefazolina; TOB= tobramicina; LNZ= linezolid; TEC= teicoplanina; CXA= Cloxacilina; RIF= rifampicina; GEN= gentamicina; SXT= trimetoprim-sulfametoxazol; BTL= betalactámicos; CLI= clindamicina.

De los 23 pacientes con infección por SARM, 18 (81,8%) fueron tratados inicialmente con vancomicina y de ellos, a 13 (59,1%) se les asoció rifampicina. Cotrimoxazol más rifampicina (10 pacientes; 50%) fue el tratamiento oral más frecuente. Un paciente (4,3%) recibió tratamiento antimicrobiano directamente supresor y 3 (13%) no hicieron tratamiento oral por fallecimiento precoz. En la figura 12 se muestra una descripción más detallada de los antimicrobianos utilizados.

Figura 12. Tratamiento antimicrobiano intravenoso y oral administrado en las infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina.

DAP FQL+RIF TEC+RIF VAN VAN+RIF VAN+GEN MINO FQL FQL+RIF LNZ LNZ+RIF SXT SXT+RIF

Tratamiento intravenoso (22 de 23 pacientes). Tratamiento oral (20 de23 pacientes).

DAP= daptomicina; FQL= fluorquinolona; RIF= rifampicina; TEC= teicoplanina; VAN= vancomicina; GEN= gentamicina; MINO= minociclina; LNZ= linezolid; SXT= trimetropim-sulfametoxazol.

En las infecciones por Staphylococcus coagulasa-negativa el antimicrobiano utilizado con más frecuencia de forma parenteral fue un glucopéptido (52 pacientes,

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72,1%), y posteriormente por vía oral la combinación de una fluorquinolona más rifampicina (38 pacientes; 50,7%), seguido de linezolid (14 pacientes; 18,7%) (Figura 13). Dos pacientes (2,5%) recibieron tratamiento intravenoso de forma prolongada y no tomaron tratamiento oral, y 5 (6,4%) pacientes recibieron desde el inicio tratamiento oral [en 3 (3,8%) de ellos fue directamente tratamiento antibiótico supresor crónico].

Figura 13. Tratamiento antimicrobiano intravenoso y oral administrado en infecciones por Staphylococcus coagulasa-negativa.

PEN PEN+RIF FQL FQL+RIF TEC+RIF LNZ CLI+RIF VAN VAN+RIF SXT SXT+RIF LNZ LNZ+RIF AMC AMC+RIF CLI+RIF FQL FQL+RIF FQL+SXT

Tratamiento intravenoso (72 de77 pacientes). Tratamiento oral (75 de 77 pacientes).

PEN= penicilina; RIF= rifampicina; FQL= fluorquinolona; TEC= teicoplanina; LNZ= linezolid; CLI= clindamicina; VAN= vancomicina; SXT= trimetropim-sulfametoxazol; AMC= amoxicilina-ácido clavulánico.

Los betalactámicos fueron los antibióticos más utilizados en las infecciones por Streptococcus spp.; se administraron inicialmente en 19 (82,6%) pacientes de forma intravenosa y en 15 (62,5%) como tratamiento oral de continuación (Figura 14). Dos pacientes (8%) recibieron tratamiento oral desde el inicio y a 1 (4%) se le administró todo el tratamiento de forma intravenosa.

Figura 14. Tratamiento antimicrobiano intravenoso y oral administrado en las infecciones por Streptococcus spp. FQL+RIF BTL (PEN) BTL (CRO) BTL (AMC) CLI FQL+RIF AMX

Tratamiento intravenoso (23 de25 pacientes). Tratamiento oral (24 de25 pacientes).

FQL= fluoroquinolonas; RIF= rifampicina; BTL= betalactámicos; PEN= penicilina; CRO= ceftriaxona; AMC= amoxicilina-ácido clavulánico; CLI= clindamicina; AMX= amoxicilina.

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La mitad de los pacientes con infección por enterococos se trataron de forma intravenosa con ampicilina (4; 50%), seguido de vancomicina (3; 32,5%). Amoxicilina fue el antibiótico más utilizado por vía oral (5; 55,6%). Un paciente recibió desde el inicio tratamiento oral (Figura 15).

Figura 15. Tratamiento antimicrobiano intravenoso y oral administrado en las infecciones por Enterococcus spp. FQL+AMX VAN VAN+RIF AMP AMP+GEN FOS LNZ FQL FQL+RIF AMX AMX+FQL

Tratamiento intravenoso (8 de 9 pacientes). Tratamiento oral (9 de los9 pacientes).

FQL= fluoroquinolonas; AMX= amoxicilina; VAN= vancomicina; RIF= rifampicina; AMP= ampicilina; GEN= gentamicina; FOS= fosfomicina; LNZ= linezolid.

Las infecciones por bacilos gram-negativos se trataron por vía parenteral principalmente con cefalosporinas (18; 43,9%) y ciprofloxacino (10; 24,4%), y se continuó por vía oral generalmente con ciprofloxacino (32; 86,5%). Cinco (11,9%) pacientes no recibieron tratamiento oral: 3 (7,1%) pacientes hicieron un tratamiento intravenoso prolongado y 2 (4,7%) fallecieron antes de iniciar el tratamiento oral. El motivo de no utilizar fluorquinolonas en el tratamiento por vía oral de estas infecciones fue presencia de resistencia. En la figura 16 se muestra la gráfica con los antimicrobianos utilizados por vía parenteral y oral en las infecciones por bacilos gram- negativos.

Resultados

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Figura 16. Tratamiento antimicrobiano intravenoso y oral administrado en las infecciones por bacilos gram-negativos.

FQL BTL (CFL) BTL (CBP) BTL (TZP) BTL (ATM) BTL (AMP) SXT AMC FQL FQL+FOS FQL+AZM FQL+SXT

Tratamiento intravenoso (42 de42 pacientes). Tratamiento oral (37 de42 pacientes).

FQL= fluoroquinolonas; BTL= betalactámicos; CFL= cefalosporinas; CBP= carbapenemas; PTZ= piperacilina- tazobactam; ATM= aztreonam; AMP= ampicilina; SXT= trimetoprim-sulfametoxazol; AMC= amoxicilina-ácido clavulánico; FOS= fosfomicina; AZM= azitromicina.

Los betalactámicos y la clindamicina fueron los antimicrobianos más utilizados inicialmente de forma intravenosa en los pacientes con infección por anaerobios [4 (50%) y 3 (38%) pacientes, respectivamente]. Los antimicrobianos por vía oral más empleados fueron amoxicilina (3; 42,9%) y clindamicina más rifampicina (3; 42,9%). Un (11,1%) paciente recibió sólo tratamiento intravenoso de forma prolongada (Figura 17).

Figura 17. Tratamiento antimicrobiano intravenoso y oral administrado en las infecciones por anaerobios. BTL VAN CLI LNZ CLI+RIF AMX

Tratamiento intravenoso (9 de 9 pacientes). Tratamiento oral (8 de 9 pacientes).

BTL= betalactámicos; VAN= vancomicina; CLI= clindamicina; LNZ= linezolid; RIF= rifampicina; AMX= amoxicilina.

Las infecciones polimicrobianas causadas exclusivamente por bacilos gram- negativos se trataron de forma parenteral con carbapenemas (3 pacientes; 50%) y ciprofloxacino (3 pacientes; 50%); 3 continuaron tratamiento con ciprofloxacino oral,

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en dos se mantuvo el tratamiento intravenoso hasta el final, y uno falleció. Las infecciones producidas exclusivamente por gram-positivos se trataron por vía parenteral según sensibilidad, excepto un paciente que recibió tratamiento antimicrobiano directamente supresor (cefalosporinas de tercera generación, 3; cloxacilina más rifampicina, 1; vancomicina más cotrimoxazol, 1; ciprofloxacino más rifampicina, 1), e igualmente por vía oral (fluorquinolonas, 3; amoxicilina, 1; linezolid, 1; cotrimoxazol más rifampicina, 1; clindamicina, 1). Las infecciones polimicrobianas mixtas se trataron fundamentalmente con fluorquinolonas, tanto en el tratamiento intravenoso inicial (6; 50%) como en el oral (7; 70%).

Las infecciones por Corynebacterium spp. se trataron con glucopéptidos (n=4) y se desescaló según sensibilidad a cotrimoxazol más rifampicina (n=1), amoxicilina (n=1), linezolid (n=1) y ciprofloxacino (n=1).

Los pacientes con cultivos negativos se trataron en su mayoría inicialmente con vancomicina y ceftazidima (13; 86,6%), seguido de una fluorquinolona (24; 96%), casi siempre asociada a rifampicina (22; 91,6%).

De acuerdo a las recomendaciones, recibieron tratamiento antibiótico adecuado en las primeras 24 horas de la cirugía 194 (75,5%) pacientes. El tratamiento fue dirigido según antibiograma en 270 (97,1%) pacientes. Se utilizó rifampicina en el 81,5% de las infecciones estafilocócicas, y en el 86,9% de las infecciones por SARM. En global, el tratamiento se consideró adecuado en 180 (64%) pacientes, parcialmente adecuado en 92 (32,7%), e inadecuado en 9 (3,2%). El 71% de los pacientes que hicieron un tratamiento antimicrobiano parcialmente adecuado se debió al retraso del inicio del tratamiento tras la intervención quirúrgica, el 19% a una duración inadecuada, y el 12% al uso de antimicrobianos con poca actividad frente a los microorganismos responsables de la infección o con baja biodisponibilidad por vía oral.

Cincuenta y nueve (20,9%) pacientes presentaron alguna reacción adversa tras la administración de alguno de los antibióticos. El antimicrobiano con el que se presentaron más efectos adversos fue la rifampicina (21 pacientes; 7,4%). El efecto adverso más frecuente teniendo en cuenta todos los antimicrobianos fue la intolerancia gastrointestinal (28 pacientes; 40,5%). En la tabla 13 se enumeran las reacciones

Resultados

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adversas observadas con los diferentes antimicrobianos utilizados. En todos los casos hubo que retirar el antibiótico y sustituirlo por otro.

Tabla 13. Reacciones adversas observadas con el tratamiento antimicrobiano.

Sistema o aparato Número de casos (%)

Sintomatología Fármacos implicados

Digestivo 34 (49,2)

28 (40,5) Intolerancia gastrointestinal

RIF, CIP, PTZ, LNZ, SXT, VAN, OFX, LVX, FOS

3 (4,3) Colestasis RIF, LVX

3 (4,3) Colitis

psedomembranosa CAZ, LVX, RIF

Piel y mucosas 12 (17,3)

5 (7,2) Rash cutáneo RIF, CIP, CLI, VAN, PEN

2 (2,8) Urticaria SXT

1 (1,4) Toxicodermia CIP

1 (1,4) Prurito RIF

1 (1,4) Síndrome de Lyell VAN

1 (1,4) Angioedema LNZ

1 (1,4) Candidiasis

vaginal SXT

Renal 9 (13)

7 (10,1) Insuficiencia renal VAN, CIP, GEN, SXT 1 (1,4) Nefritis intersticial RIF

1(1,4) Nefrotoxicidad GEN

Cardiovascular 6 (8,6)

4 (5,7) Flebitis CXA, VAN

1 (1,4) Síncope LVX

1 (1,4) Palpitaciones LNZ

Alteración de las pruebas de laboratorio 5 (7,2)

2 (2,8) Pancitopenia LNZ, SXT

2 (2,8) Acidosis láctica LNZ

1 (1,4) Leucopenia SXT

Afectación sistémica 2 (2,8)

2 (2,8) Fiebre CLI

Órgano de los sentidos 1 (1,4)

1 (1,4) Neuritis óptica LNZ

RIF: rifampicina; CIP: ciprofloxacino; CLI: clindamicina; VAN: vancomicina; PEN: penicilina; SXT: trimetroprima- sulfametoxazol; LVX: levofloxacion; CXA: cloxacilina; LNZ: linezolid; PTZ: piperacilina-tazobactam; OFX: ofloxacion; FOS: fosfomicina; CAZ: ceftazidima; GEN: gentamicina.

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5. Diferencias epidemiológicas, de manejo médico-quirúrgico, y pronósticas, según