El tratamiento quirúrgico de otras patologías puede afectar a la erección como en los casos de prostatectomía 59 y también, en otras intervenciones quirúrgicas o mecánicas en la zona pélvica, perineal o en la zona del recto-sigma 46,140-142.
Radioterapia.
La radioterapia ha sido descrita como un factor de riesgo para la DE en casos de radiación externa como en el tratamiento para el cáncer de próstata 46,143,144.
3.3.5. Evaluación diagnóstica.
Los pacientes que comentan un problema de disfunción eréctil deben ser evaluados con una historia médica y sexual integral, y un examen físico minucioso, independientemente de su edad, considerando la DE como una oportunidad para detectar la presencia de comorbilidades concomitantes amenazantes para su salud (como la diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial) 145.
Dadas las implicaciones personales, interpersonales, sociales y ocupacionales de la disfunción eréctil, la evaluación de la historia sexual no es una tarea fácil. Es necesario encontrar la forma correcta de hacer preguntas y “decodificar” las respuestas, para evitar avergonzar al paciente. Los cuestionarios sexuales estandarizados y validados, y las entrevistas estructuradas nos pueden ayudar a ello. Dentro de ellos está el cuestionario IIEF-15 que permite el diagnostico de la DE y su severidad, y nos aporta información sobre la función orgásmica, deseo sexual y satisfacción sexual 10,146.
En la evaluación diagnóstica del paciente con disfunción eréctil es fundamental el papel del médico de atención primaria. Es al primero que recurre el paciente y de su conocimiento y actitud frente a la misma, “un problema embarazoso” dependerá en gran medida el éxito del tratamiento. La evaluación diagnóstica deberá constar de:
1. Historia médica y psicosocial.
Con referencia expresa acerca de enfermedades, tóxicos, estado mental, medicaciones que consume, el tipo de relación de pareja 147,148. Una serie de preguntas que nos pueden ayudar en su diagnóstico (cuándo y cómo ocurre la disfunción eréctil, si existen erecciones nocturnas y matutinas…..) 10,149.
Así la podemos clasificar a la disfunción eréctil en dos tipos:
Disfunción eréctil de tipo psicógena o no orgánica: • Inicio repentino.
• Función intermitente (variabilidad, situacional). • Excelente erecciones nocturnas y matutinas.
• La respuesta a los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 es excelente.
Disfunción eréctil de tipo orgánico: • Inicio gradual.
• A menudo progresivo.
• Respuesta persistentemente pobre.
• Erección mejor en posición de pie que acostada (sospechar fuga venosa).
2. Exploración física.
Con especial atención hacia el sistema vascular, neurológico y urogenital que ayude a descartar patologías de estos sistemas 10,150.
El examen físico de los pacientes incluye la evaluación del tórax (el ritmo cardíaco, la respiración y los signos de ginecomastia (agrandamiento de las mamas)), el pene, la próstata y los testículos, y la distribución del vello corporal. Los testículos y / o el volumen prostático pequeños para la edad del paciente, puede implicar un hipogonadismo subyacente. De manera similar, otros posibles signos de hipogonadismo incluyen ginecomastia y una disminución en el crecimiento de barba y vello corporal.
La evaluación del sistema vascular periférico también es importante. Debemos valorar el pulso y la presencia/ausencia de soplos arteriales (un sonido vascular que se asocia con flujo sanguíneo turbulento). El aumento de la frecuencia del pulso (taquicardia) podría sugerir hipertiroidismo, mientras que la frecuencia del pulso reducida (bradicardia) podría ser evidente en hombres con bloqueo cardíaco (arritmia), hipotiroidismo o en aquellos que usan ciertos fármacos (por ejemplo, betabloqueantes). Los pulsos disminuidos o ausentes en las diversas arterias examinadas podrían ser indicativos de flujo sanguíneo alterado causado por la aterosclerosis.
La evaluación del pene en estado flácido puede mostrar la presencia de enfermedad de Peyronie (que involucra placas fibrosas palpables), fimosis (estrechamiento congénito de la abertura del prepucio) o frenillo breve (por lo que el tejido debajo del glande se conecta con el prepucio es demasiado corto y restringe el movimiento del prepucio), lo que puede contribuir a la disfunción eréctil.
La medición de la presión arterial, la circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal también deberíamos realizarlo por sistema.
3. Cuestionarios
.El Index of International Erectile Function (IIEF-15), es un cuestionario validado y autoadministrado que nos permite diagnosticar la disfunción eréctil,
documentar el grado de la misma y posteriormente la efectividad del tratamiento 151,152 . Este cuestionario no solo permite valorar el dominio de función eréctil (preguntas 1, 2, 3, 4, 5 y 15), sino que también valoramos dominio deseo (preguntas 11 y 12), dominio orgasmo (preguntas 9 y 10), dominio satisfacción acto sexual (preguntas 6, 7 y 8) y dominio satisfacción global (pregunts13 y 14) 152..
El Index of International Erectile Function (IIEF-15) se desarrolló con el programa de ensayos clínicos para sildenafilo, y desde entonces se ha adoptado como la medida "estándar de oro" para la evaluación de la eficacia en ensayos clínicos de DE. Se validó lingüísticamente en 32 idiomas y se utilizó en más de 50 ensayos clínicos. El IIEF cumple con criterios de fiabilidad y validez de las pruebas, con un alto grado de sensibilidad y especificidad (sensibilidad 0,97, especificidad 0,88) 152.
La severidad de la DE se clasificó en: Sin disfunción eréctil (puntuación de IIEF de 26 a 30), leve (puntuación de IIEF de 17 a 25), moderada (puntuación de IIEF de 11 a 16) y grave (puntuación de IIEF de 6 a 10) 152.
Posteriormente se desarrolló una versión abreviada del IIEF-15 de 5 ítems, el Sexual Health Inventory for Men (SHIM), validado y autoadministrado, que valora mediante 4 preguntas el dominio de función eréctil y tiene una para satisfacción sexual. Este cuestionario solamente nos permite el diagnóstico de la disfunción eréctil de una manera rápida en la consulta con una sensibilidad del 81,8% y especificidad moderada del 57,7% 152 .
4.Determinaciones habituales de laboratorio.
Algunos parámetros bioquímicos y hormonales son valiosos en pacientes con disfunción eréctil, así los niveles de colesterol, triglicéridos, glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada (HbA1c) son determinantes importantes de la estratificación del riesgo cardiovascular y metabólico. La testosterona total y la testosterona libre son parámetros suficientes para descartar el hipogonadismo. En presencia de testosterona total reducida y / o testosterona libre calculada, la obtención de niveles de prolactina y gonadotropina determinará la fuente (central o periférica) del problema 10,150,153.
5. Exploraciones complementarias.
La enfermedad aterosclerótica de las arterias del pene puede causar disfunción eréctil en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y esto, por tanto, siempre debe buscarse en pacientes con un alto perfil de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus no controlada, tabaquismo, hipertensión arterial no controlada, dislipemia) o que sufren de cardiopatía isquémica. En estos pacientes una prueba de cribado sencilla como es el IIEF-5 y la realización de un Eco doppler peneano puede desenmascarar una patología iliaca (en la que se observaría una reducción de flujo peneano en Eco doppler) 12.
6. Estratificación del riesgo cardiovascular.
Para ello debemos seguir las recomendaciones del III Consenso de Princeton para el tratamiento de la disfunción eréctil y la enfermedad cardiovascular 82. Los principales factores de riesgo cardiovascular incluyen la edad, el sexo masculino, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, el tabaquismo, la dislipemia, un estilo de vida sedentario y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura 10.
En función a estas recomendaciones los podemos clasificar en: