suele ser difícil y ha de basarse necesariamente en la orien- tación etiológica de la oclusión, la evaluación de la extensión global de la enfermedad, el estado general previo, las posibi- lidades reales de respuesta terapéutica y la situación sintomá- tica y pronóstica previsible una vez establecidas las medidas terapéuticas (Figura 4.5).
Las alternativas terapéuticas posibles son: • Cirugía
• Prótesis autoexpandibles (Stents)
• Tratamiento conservador/medidas de aspiración • Tratamiento paliativo farmacológico
• Nutrición total parenteral/hidratación
Cirugía
La cirugía tiene por objetivo la restauración del tránsito di- gestivo y es la única alternativa con intención curativa. En en- fermos oncológicos avanzados, frecuentemente con un estado general deteriorado y con más complicaciones asociadas, la indicación quirúrgica puede estar limitada, ya sea por la eleva- da tasa de mortalidad operatoria o por la imposibilidad técnica de reconstruir el tránsito digestivo.
Los estudios publicados de series de casos quirúrgicos de OIM han mostrado una mortalidad a los 30 días del 25%
4.
Síntomas digestivos
(9% -40%), una morbilidad postoperatoria de 50% (9% -90%), una tasa de reobstrucción del 48% (39% -57%), y una super- vivencia media de 7 meses (2-12 meses). La edad avanzada, la diseminación masiva de la neoplasia, la desnutrición y el deterioro del estado general, se consideran factores de mal pronóstico incluso en los casos en que la cirugía puede ser técnicamente posible.
En términos generales, la cirugía debería reservarse a en- fermos con un nivel único oclusivo, con buen estado general previo, con expectativas de vida largas en función de la exten- sión de la enfermedad o con posibilidades de tratamientos sistémicos complementarios. En la Tabla 4.6 se resumen los factores que conducen a un pobre resultado en la paliación quirúrgica y que, por tanto, nos ayudan a contraindicarla de forma absoluta o relativa.
Endoprótesis autoexpandibles
En los últimos años se ha extendido el uso de endoprótesis autoexpandibles (stents) en el tratamiento de obstrucciones proximales de intestino delgado y en colon. Sólo estarían in- dicadas cuando existe la constatación de un único nivel oclusi- vo y la ausencia de carcinomatosis peritoneal. Puede permitir una adecuada liberación de la estenosis intestinal en aquellos enfermos con enfermedad avanzada y alto riesgo en una in- tervención quirúrgica mayor. En estos casos la tasa de recupe- Figura 4.5 Esquema de actuación frente al diagnóstico de oclusión intestinal.
OCLuSIón Completa
Parcial
Dudosa Tratamiento
Tratamiento
Cirugía quirúrgica final Indicación Tratamiento
Reconstrucción del tránsito digestivo
Tratamiento paliativo farmacológico Resolución espontánea Sí Sí Sí Seguimiento/Alto índice de recurrencia No No No No Indicación de cirugía Sí
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ración del tránsito digestivo oscila entre el 80-90% en stents duodenales o colónicos. La media de supervivencia tras la co- locación con éxito de la endopróteisis es superior a 3 meses. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia o perfo- ración (1- 4%), la migración (5-11%) y la obstrucción (18-12%).
Tratamiento conservador
Consiste en la aspiración nasogástrica, dieta absoluta, hi- dratación endovenosa y fármacos antieméticos parenterales. El objetivo es reponer el equilibrio hidroelectrolítico, controlar los síntomas y en algún caso favorecer la resolución de proce- so oclusivo.
Se consigue un adecuado control de las náuseas y los vó- mitos en más del 80% de los casos. En algunos pacientes se puede observar una resolución del cuadro oclusivo, especial- mente si se trata de crisis suboclusivas. La mayoría de estas resoluciones aparecen entre los 5 y 8 días desde el inicio del tratamiento conservador, sin embargo el índice de reobstruc- ción es superior al 50%.
La intubación nasogástrica prolongada es incómoda para el paciente y no está exenta de complicaciones (erosión nasal, otitis media, neumonía aspirativa, reflujo gastroesofágico, piro- sis, esofagitis, deterioro de la autoimagen e impacto emocio- nal). La hidratación endovenosa permite una adecuada repo- sición hidroelectrolítica, sin embargo requiere hospitalización y limita la movilización del enfermo. Por todo ello se considera que el tratamiento conservador sólo está indicado durante un periodo corto de tiempo cuando existen posibilidades de un tratamiento quirúrgico o de resolución del cuadro oclusivo.
Contraindicación absoluta
Carcinomatosis peritoneal conocida por laparotomía previa Múltiples niveles oclusivos (sospecha o valorado radiológicamente) Masas palpables abdominales difusas
Ascitis masiva con recurrencia rápida tras paracentesis Caquexia plenamente establecida
Contraindicación relativa
Enfermedad metastásica extra-abdominal Estado general deteriorado
Estado nutricional deteriorado Radioterapia previa en abdomen o pelvis Edad avanzada asociada a deterioro constitucional
Tabla 4.6 Factores que contraindican la paliación quirúrgica
4.
Síntomas digestivos
Tratamiento paliativo farmacológico
Está indicado cuando el estado evolutivo de la enferme- dad o el deterioro del paciente contraindican la cirugía (Figura
4.6). Los objetivos serían:
• Controlar náuseas, vómitos, y dolor mediante un tratamien- to farmacológico adecuado.
• Permitir mínimas ingestas, fundamentalmente líquidas. • Evitar la aspiración nasogástrica.
• Evitar la sueroterapia.
• Reducir la hospitalización y favorecer el control domiciliario. La administración de fármacos por vía oral no es posible por la intolerancia digestiva, la vía intramuscular no está indi- cada por el dolor en la administración repetida y pretendemos evitar la vía endovenosa dado que requiere hospitalización. Por estos motivos, la vía de administración de fármacos de elección en esta situación sería la subcutánea intermitente o en
Figura 4.6 Esquema orientativo de tratamiento farmacológico paliativo. OCLuSIón
Haloperidol + Dexametasona
Considerar:
- Añadir ondansetrón o granisetrón - Si existe distress emocional intenso sustituir haloperidol por levomepromazina. - Revalorar medidas descompresivas (intubación
nasogástrica o gastrostomía percutánea para aspiración) Dolor Control sintomático Mantener tratamiento + seguimiento evolutivo No control sintomático No control sintomático Añadir octeotride Opioides Dolor cólico Butilbromuro
hiosciona
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infusión continua mediante bombas portátiles. La colocación de una palomita de acceso subcutáneo es cómoda, comporta escasas complicaciones (induración, fibrosis, infección) y per- mite la administración de la mayoría de fármacos útiles en el tratamiento sintomático con una biodisponibilidad excelente. Un control sintomático adecuado se basa en la utilización aislada o en combinación, dependiendo de la sintomatología, de los siguientes fármacos:
- analgésicos - antieméticos - antisecretores - corticoides
En el control analgésico hemos de considerar el dolor con- tinuo y el cólico provocado por los espasmos intestinales. Los
opiodes potentes subcutáneos (morfina, metadona, fentanilo)
consiguen un excelente control del dolor nocicoceptivo conti- nuo por distensión abdominal y si, existe dolor cólico, se pue- den asociar anticolinérgicos como el butilbromuro de hiosci- na. Este fármaco, a diferencia de la atropina o escopolamina, tiene una baja liposolubilidad y no atraviesa la barrera hema- toencefálica reduciendo, por tanto, los efectos secundarios en el sistema nervioso central (somnolencia, alucinaciones). Una alternativa a los opioides subcutáneos en el control del dolor continuo es el fentanilo transdérmico, con eficacia similar en el dolor estable.
El control de las náuseas y los vómitos se basa en la utiliza- ción racional de antieméticos o antisecretores en monoterapia o asociados. En las oclusiones intestinales de carácter mecá- nico los fármacos antieméticos de elección son los neurolép- ticos (haloperidol, levomepromazina) por su potente acción antidopaminérgica central. En los casos que predomine un componente funcional de la motilidad intestinal puede estar más indicada la metoclopramida por su efecto procinético. El aumento de la presión digestiva favorece la liberación de sero- tonina por las células enterocromafines de la pared intestinal. Por dicho motivo, algunos pacientes pueden beneficiarse de la potente acción antiemética de los antagonistas receptores 5 HT3 (ondansetrón, granisetrón, tropisetrón), especialmente si no han respondido a los antieméticos habituales.
Los fármacos antisecretores tiene por objetivo reducir el flujo endoluminal de H2O e iones que precipita y perpetúa la distensión abdominal. Colaboran, por tanto, en el control del dolor y de la emesis. Los anticolinérgicos son los fármacos antisecretores por excelencia, siendo el de primera elección el butilbromuro de hioscina. El octeotride, análogo sintético
4.
Síntomas digestivos
de la somatostatina, posee un también potente efecto antise- cretor, pudiéndose utilizar como segunda línea de tratamien- to asociado o no a antocolinérgicos. El octeotride tiene una potencia superior a los anticolinérgicos y puede ser efectivo cuando no existe una respuesta adecuada con el butibromuro de hioscina, en monoterapía o asociado a éste, según los re- sultados de algunos ensayos clínicos. Por este motivo, algunos autores recomiendan el octeotride como fármaco antisecretor de primera elección.
Los corticoides son útiles debido a su acción antiemética y reducen el edema intestinal. Entre los fármacos utilizados en esta situación son los únicos que pueden favorecer la resolu- ción del cuadro oclusivo, según los datos de ensayos clínicos evaluados en metananalisis .
En una oclusión intestinal plenamente establecida pode- mos considerar un adecuado control sintomático con el trata- miento paliativo si se consigue:
• Control del dolor continuo y cólico (EVA< 3) • Ingesta de líquidos hiperfraccionados bien tolerada • Menos de 1 vómito por rebosamiento cada 48 horas • Ausencia de náuseas
Según los estudios establecidos con tratamiento sintomá- tico paliativo (Tabla 4.7), siguiendo estas directrices, se con- siguen estos objetivos en más del 80% de los casos con una supervivencia media que oscila entre 0,5 y 3,7 meses. Las posibilidades de control son mayores en oclusiones intestina- les bajas. Si estas medidas no son eficaces, especialmente en oclusiones gastroduodenales, se puede reconsiderar la des- compresión mediante intubación nasogástrica intermitente o continua. Otra alternativa descompresiva sería la gastrostomía percutánea bajo control endoscópico. Cuando ésta es posible técnicamente permite una aspiración continua con menos mo- lestias y deterioro de la autoimagen a largo plazo que la intu- bación nasogástrica.
Nutrición parenteral total
El papel de la nutrición parenteral es muy controvertido en enfermos paliativos. En términos generales sólo estaría indica- do en las siguientes situaciones:
- Restablecimiento del estado nutricional en enfermos con posibilidades de tratamiento quirúrgico
- Pacientes jóvenes, con estado general previo conservado (Karnofsky > 50%) y afectos de tumores de lento creci- miento. Intención y posibilidades de programas de nutri- ción parenteral total a domicilio.
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Hidratación
La hidratación parenteral está indicada en el tratamien- to conservador y cuando existen síntomas relacionados con la deshidratación. Una correcta hidratación puede mejorar la sensación nauseosa pero también puede aumentar las secre- ciones endoluminales intestinales. Por este motivo es necesa- rio establecer en el tratamiento paliativo un adecuado equili- brio entre beneficios y efectos adversos. Una alternativa a la hidratación endovenosa, cómoda y disponible en el medio domiciliario, sería la hipodermoclisis.
Acción Fármaco Dosis (mg)/día Vía
Analgésica
Morfina Escalado de dosis sc, ev
Metadona Escalado de dosis sc, ev
Fentanilo Escalado de dosis sc, ev, TTS
Antiemética Haloperidol 5-15 sc, ev Levomepromazina 25-75 sc, ev Metoclopramida 30-120 sc, ev Ondansetron * 24 ev Granisetron * 3 ev Antisecretora Butilbromuro de hioscina 40-120 sc, ev Octeotride 0,2-0,9 sc
Lanreotide Análogo somatostatina de acción prolongada. IMCada 2 semanas Corticoides
Dexametasona 4-12 sc, ev
Metil
prednisolona 20-120 EV
* Algunos estudios descriptivos avalan la efectividad de los antagonistas de los receptores 5 HT3 por vía subcutánea.
Tabla 4.7 Fármacos eficaces en el tratamiento paliativo