Valoración ecográfica antes de la inserción del PICC

Diferenciación de estructuras ecográficas:

 Venas: en plano transversal se visualizan como imágenes redondeadas y negras (anecoicas), comprimibles con la propia presión de la sonda del ecógrafo.

 Arterias: en plano transversal se visualizan también como imágenes

redondeadas y negras (anecoicas), pero éstas no se comprimen y además tienen pulso.

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 Nervios: en plano transversal se visualizan como imágenes redondeadas, con forma de panal de abeja y blancas (hiperecoicas) y tampoco son comprimibles ni pulsan.

Anatomía: antes de la valoración ecogáfica, se debe tener conocimientos sobre la anatomía del brazo. La principal zona a estudio será desde la flexura del brazo o zona antecubital, hasta la zona axilar. En esta zona se encuentran las siguientes estructuras principalmente: (60-62)

 Venas:

 Basílica: principal vena de elección para los PICC que recorre la parte interna del brazo desde la flexura hasta su transformación en vena axilar. Es bastante recta, carece de tortuosidades y posee pocas válvulas en su recorrido. Suele ser la de mayor diámetro (6-14 mm), suele estar a una profundidad de 0,5 a 5 cm con respecto a la piel y suele estar lejos de estructuras de riesgo (arterias y nervios), salvo el nervio cutáneo medial del brazo que suele ser muy fino e insignificante, por todo ello la hace ser de primera elección.

 Braquial: segunda vena de elección para los PICC. Suele haber entre 2 y 5 venas braquiales. Recorren la parte interna del brazo desde el medio de la fosa antecubital hasta su terminación en la vena basílica. Es también bastante recta, con pocas tortuosidades y pocas válvulas en su recorrido. Su principal inconveniente es que está rodeada de la fascia que compone el paquete braquial (arteria y venas braquiales y nervio mediano), también llamado “Mickey Mouse” por su semejanza en la imagen ecográfica con el personaje de dibujos animados. Esta proximidad a estructuras de riesgo (arteria y nervio) junto con su diámetro (3-5 mm) y la profundidad a la que a veces se encuentra (necesidad de aguja larga) hace que no siempre sea de elección.

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 Cefálica: tercera vena de elección que recorre la parte externa y lateral del brazo, desde la flexura hasta su continuación con la vena axilar torácica formando un ángulo de 90⁰ _{con respecto a ésta a la altura del}

hombro, lo que dificulta en ocasiones la progresión del catéter. Suele ser tortuosa y con abundantes válvulas en su recorrido, con un diámetro de 2-4 mm, salvo en obesos o pacientes edematosos que a veces el diámetro es mayor y aparece más profunda. Suele ser muy superficial (<1cm), por todo ello no suele ser de elección, salvo en pacientes seleccionados.

 Mediana cubital o antecubital: se trata de una vena superficial que se continua en la vena basílica, localizada en la flexura del codo, justo en la fosa antecubital, su diámetro suele ser menor a 4mm, todo ello sumado a que se encuentra en una zona de movilidad y mayor riesgo de trombosis y flebitis hace que no se recomiende para la canalización de PICC.

 Cefálica accesoria: vena superficial que se continua en la vena cefálica, localizada en la zona lateral externa de la flexura del codo, su diámetro suele ser menor a 4mm, todo ello sumado a que se encuentra en una zona de movilidad y mayor riesgo de trombosis/flebitis hace que, al igual que la vena antecubital, no se recomiende para la canalización de PICC.

 Arteria: la arteria braquial o humeral es la principal arteria del brazo, procede de la arteria axilar recorriendo la parte interna del brazo rodeada de la fascia que compone el paquete braquial (arteria y venas braquiales y nervio mediano), y se bifurca a la altura de la flexura del brazo en arteria cubital y radial.

 Nervio: el nervio mediano es el principal nervio a tener en cuenta. Nace del fascículo medial y lateral del plexo braquial, recorre la parte interna del brazo

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rodeado de la fascia que compone el paquete braquial (arteria y venas braquiales y nervio mediano), y llega hasta la mano inervando el dedo pulgar e índice. Otros nervios, aunque con menos repercusión para la canalización de los PICC son nervio cubital o ulnar, que recorre el brazo en su región posteromedial, y el nervio musculocutáneo, que recorre la cara interna del brazo, perfora al músculo coracobraquial para situarse entre los músculos braquial y bíceps braquial.

A nivel del tórax y cuello se debe de conocer la anatomía de las venas infraclavicuares

(axilar y subclavia) y supraclaviculares (subclavia, yugular interna y anónima o braquiocefálica).

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Figura 5. Corte transversal de las principales venas, arterias y nervios del brazo (Artista: Juan Manuel López-Reina Coso)

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Estudio ecográfico: antes de la canalización del PICC se deber realizar una valoración ecográfica del árbol vascular del brazo sin torniquete, en busca, principalmente de la mejor vena disponible para el menor calibre del catéter necesario, esto supone:

 Zona ideal para canalizar el PICC, la cual es el tercio medio del brazo, como se

recomienda en el método ZIM (Zone Insertion Method) ya que en esa zona las venas son más profundas, idealmente entre 0,25 y 2 cm para evitar flebitis si es muy superficial, y el difícil acceso si es muy profunda, además en esa zona del brazo la vena basílica se encuentra alejada de estructuras a riesgo (arterias y nervios), posee mayor calibre (menos riesgo de trombosis), está alejada de la axila y de la flexura (menos riesgo de infección y menos riesgo de extracción o rotura del catéter a causa del movimiento articular). (63)

 Exploración sistemática de los vasos del brazo: el conocido protocolo RaPeVa

(Rapid Peripheral Venous Assesment) desarrollado por el grupo italiano GAVeCeLT (Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine o El Acceso Venoso Central a Largo Plazo) (28), recomienda visualizar las venas en busca de trombosis, por lo que se debe ir presionando a medida que se van explorando, de estrechamientos, por lo que se debe ir observando que las venas van cranealmente ensanchando su diámetro, y el aumento de venas colaterales que es indicativo de posible trombosis. Se debe incluir la visualización de las siguientes venas (recomendable hacerlo en orden):

1. Cefálica a la altura del codo.

2. Arteria y venas braquiales en la flexura del codo.

3. Basílica en el recorrido por el surco del bíceps-humeral.

4. Localizar el paquete braquial a mitad del brazo.

5. Cefálica a mitad del brazo.

6. Axilar y cefálica en la zona infraclavicular.

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Una vez explorado el recorrido de las venas y seleccionada la mejor vena en base al calibre, profundidad, distancia a estructuras de riesgo (arterias y nervios) y localización en el tercio medio del brazo, se debe de marcar la zona exacta para posteriormente su canalización.