Valoración global e interpretación de la función pulmonar

3.5.1 Valoración global e interpretación de la función pulmonar.

La valoración de la función pulmonar debe incluir:

• Historia clínica con especial atención a los datos de tabaquismo y exposición de tóxicos am-bientales y/o laborales.

• Examen físico

• Radiografía de tórax

• Pruebas básicas de la función pulmonar:

-PFR

-Gasometría arterial o pulsioximetria

Las PFR son un conjunto de técnicas diagnósticas cuyo objetivo es estudiar los diversos aspectos del funcionamiento del aparato respiratorio. Proporciona una información objetiva, precisa y fiable aunque no exenta de variabilidad entre laboratorios. Desde el punto de vista

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funcional, el aparato respiratorio constituye un sistema complejo en el que intervienen nume-rosos factores y variables físicas. Por tanto, para una mejor comprensión y una correcta inter-pretación de los resultados de las PFR es imprescindible incluir un breve recordatorio de los principales aspectos analizados en la presente tesis.

Pletismografía pulmonar: Capacidades y volúmenes pulmonares

Las capacidades pulmonares se cuantifican por la medición de los volúmenes pulmonares mediante la pletismografía y la espirometría. En la figura 4 se representan los volúmenes pulmonares más frecuentemente utilizados en la práctica clínica asistencial. En la presente tesis se comentarán sólo los parámetros analizados en el Alo-TPH-AIR.

Capacidad pulmonar total (TLC): Es el volumen de gas en el pulmón al final de una ins-piración máxima. Es la suma de la capacidad vital (CV) y del volumen residual (VR). Es una medida del tamaño pulmonar y de la fuerza de la musculatura respiratoria.

Capacidad vital forzada (FVC): es la suma de la capacidad inspiratoria máxima y del vo-lumen de reserva espiratorio.

Volumen residual (RV): es el volumen de gas que queda después de una espiración máxi-ma.

Curvas Flujo-volumen

Las curvas Flujo-volumen representan la dinámica funcional del pulmón. Quedan repre-sentados en los siguientes parámetros:

Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1): es el volumen de gas espirado duran-te el primer segundo de una maniobra forzada desde una inspiración máxima.

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Relación entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC o índice de Tyffenau):

refleja el grado de obstrucción pero si la capacidad vital está reducida este índice puede subes-timar la limitación al flujo.

Figura 4. Representación gráfica de los volúmenes pulmonares [Pérez-Arellano JL et al, 2006].

Difusión de monóxido de carbono (Co)

La medición de la difusión de monóxido de carbono (CO) por respiración única (DLCO o TLCO y KCO) es hoy un test habitual en los laboratorios de función pulmonar y permite eva-luar de manera no invasiva el intercambio de gases a través de la membrana alveolo-capilar por lo que su valor estará en función del volumen alveolar, de la cifras de hemoglobina y de la velocidad del flujo arterial. Este parámetro es el que más complejidad ofrece a la hora de ser

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estandarizado debido a la gran variabilidad de valores dependientes de las características del paciente, de la técnica utilizada, de la posición del paciente, del momento del día, etc. Chien J y cols sugieren utilizar el valor de la DLCO, corregida por hemoglobina en caso de anemia, sin corregirlo por el volumen alveolar dado que en pacientes con alteraciones del parénquima pulmonar dicha corrección infraestima su valor [Chien J et al, 2005].

Expresión de los resultados de las PFR

Los resultados de las PFR se expresan en forma numérica y gráfica como se presentan en la Figura 5 [Pellegrino R et al, 2005; Sanchis J et al 1989]. Para la expresión numérica suelen utilizarse tres columnas: en la primera se anotan los valores de referencia para cada variable, en la segunda, los valores obtenidos en el paciente y en la tercera, el porcentaje de los valores medidos en relación con los de referencia [Quanjer PH et al 1993]. A partir de estudios epi-demiológicos se han realizado ecuaciones de predicción para los diferentes parámetros espi-rométricos a través de las cuales se obtienen los valores de referencia que varían en función del sexo, la edad, la talla, la etnia y el peso del paciente. Los valores de la espirometría se pueden expresar como valor absoluto o en porcentaje sobre el valor teórico de referencia. Se considerarán patológicos cuando se encuentren por debajo de los valores que se establecen como normales [Becklake M et al 1991]. Estos valores son diferentes para los distintos pará-metros estudiados. Para FVC y FEV1, el 80% y para FEV1/FVC entre el 70 y el 85%. Ver valores de referencia en tabla 5.

40 Alteraciones ventilatorias

El análisis de las PFR nos permite identificar la existencia o no de una alteración ventila-toria significativa y, en caso de existir, clasificarlas en diferentes tipos: obstructiva, restrictiva, mixta y obstrucción de vía aérea central o vías aéreas superiores.

Alteración ventilatoria obstructiva

Se produce en las enfermedades que cursan con limitación al flujo aéreo, bien causada por aumento de la resistencia de las vías aéreas, como es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o del asma, o por disminución de la retracción elástica del pulmón, como ocurre en el enfisema, o por la combinación de ambas causas. La gráfica espirométrica de estos pacientes adquiere una forma característica con disminución del pico máximo y retraso en la caída. Se caracteriza por disminución de FEV1, FEV1/FVC. La FVC se encontrará nor-mal o ligeramente disminuida. Según la intensidad de la alteración se establecen los grados de severidad de la obstrucción.

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Figura 5. Ejemplo de expresión de resultados de la PFR, A) pletismografia, B) curvas flu-jo/volumen y C) estudio de difusión de monóxido de carbono.

A)

42 B)

43 C)

Alteración ventilatoria restrictiva

Se produce en las enfermedades que cursan con disminución del volumen pulmonar, que puede ser debida a alteraciones del parénquima pulmonar, de la caja torácica o de la mus-culatura respiratoria y/o de su inervación. La gráfica espirométrica muestra una disminución global de tamaño con una morfología normal. Se caracteriza por disminución de la FVC y aumento de la relación FEV1/FVC (ha de ser mayor del 85%). Los flujos pueden ser normales o estar ligeramente disminuidos. En la alteración restrictiva es donde los volúmenes estáticos aportan datos adicionales valiosos. Según la intensidad de la alteración se establecen los gra-dos de severidad de la restricción.

44 Alteración ventilatoria mixta

Se mezclan características de los dos patrones anteriormente comentados. Para saber con más precisión el grado de alteración de cada componente se debe recurrir a los volúmenes pulmonares estáticos (VC, RV y FVC).

Tabla 5. Gradación de los principales parámetros de las pruebas de función respiratoria pro-puesta por las diferentes sociedades científicas.