El valor predictivo negativo de una prueba es la proporción de personas con un resultado negativo que no padece la enfermedad. Supóngase ahora una población hipotética de 100 invididuos, en que 85 no tienen la enfermedad
A y cuentan con prueba negativa, pero 2 que sí la tienen también dieron ne-
gativo (es decir, un total de 87 personas tuvieron prueba negativa). El valor predictivo negativo se calcula como el número de personas que no tienen la enfermedad dividido entre el total de personas con prueba negativa (85/87; es decir, 0.98 o 98%). Esto significa que 98% de las personas con prueba negativa no tienen la enfermedad A; explicado de otra forma: una persona con una prueba negativa tiene 98% de probabilidades de no padecer la enfermedad A.
¿Es posible aplicar los valores predictivos de una prueba a un paciente propio? Como ya se vio, los valores predictivos de una prueba están deter- minados por la sensibilidad y la especificidad, pero también por la prevalencia de la enfermedad relacionada con la prueba, porque estos valores varían con el cambio en la prevalencia de la enfermedad en una población determinada. A continuación se explica por qué no sería correcto que un clínico aplique de manera directa los valores predictivos publicados para una prueba a un tipo de población, cuando la prevalencia de la enfermedad en su población es diferente a la población publicada.
Para entender mejor la relación entre los valores predictivos y la preva- lencia en la enfermedad, deben recordarse los valores predictivos positivo y negativo de la prueba en la población hipotética anterior (suponiendo una prevalencia de 10% para la enfermedad A), que fueron de 62 y 98%, respec- tivamente. Supóngase ahora que se aplica la prueba a otra población de 100 personas, pero que en ésta la prevalencia de la enfermedad A es de 20%. Si se sabe que la sensibilidad de la prueba es de 80%, eso significa que 80% de 20 personas con la enfermedad (16 personas en esta población), dan positivo en la prueba. Ahora bien, si la especificidad de la prueba es de 94%, significa que
94% de las personas sin la enfermedad A dan negativo en la prueba, o que 6% de las personas sin la enfermedad dan positivo en la prueba. Por tanto, 6% de las 80 personas sin la enfermedad A (5 personas) dan positivo en la prueba y, en el mismo sentido, un total de 21 personas dan positivo, 16 con la enfermedad y 5 sin ella.
El valor predictivo positivo de la prueba A para esta población es, por tanto, de 16/21 (76%). Si se sigue con estos nuevos cálculos, ahora un total de 79 personas dan el resultado negativo, 75 sin la enfermedad y 4 con la enferme- dad; por consiguiente, el valor predictivo negativo (la proporción de pacientes con una prueba negativa que no tiene la enfermedad) es de 75/79 (95%). Cuando se repiten estos cálculos en otra población con diferente prevalencia de la enfermedad A, se ve con claridad que el valor predictivo positivo de la prue- ba aumenta en el mismo sentido que la prevalencia de la enfermedad, y el valor predictivo negativo disminuye al aumentar la prevalencia de la misma. Trátese de hacerlo mediante otros ejemplos con las formulas proporcionadas, hasta que se adquiera familiaridad con ello.
¿Para qué sirve esto en la práctica diaria?
Como ya se vio, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad, mayor es el valor predictivo positivo de una prueba; es decir, hay mayor probabilidad de que resulte positiva y sea más eficaz para predecir la presencia de enfer- medad. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, el valor predictivo positivo también es bajo, aunque se utilice una prueba con alta sensibilidad y especificidad.
En estas situaciones, una proporción significativa de personas con prueba po- sitiva tal vez no tenga la enfermedad. El mensaje de lo que esto representa para la práctica clínica diaria es que la utilidad del resultado de una prueba para un paciente en particular depende de la prevalencia de la enfermedad en la po- blación en que se está utilizando. El valor diagnóstico de la prueba mejora si, con base en los antecedentes y la evaluación clínica, se utiliza en los pacientes con mayor probabilidad de padecer la enfermedad bajo consideración que cuando la prueba en lugar de aplicarla de manera indiscriminada a todos los pacientes. Es importante que se acepte que una prueba diagnóstica debe utilizarse como
complemento y nunca como sustituto del juicio clínico.
Conclusión
Ya se vio cómo la sensibilidad y especificidad de una prueba tienen una uti- lidad clínica limitada, porque no pueden utilizarse para estimar la probabili- dad de una enfermedad en un paciente en particular. Por otra parte, pueden utilizarse los valores predictivos para estimar esta probabilidad, pero debe recordarse que varían de acuerdo con la prevalencia de la enfermedad.
10. Lectura crítica 85
Ejercicios
I. Elabórese una tabla de 2 × 2 y defínanse sus componentes. II. Defínanse los siguientes términos:
Sensibilidad: Especificidad:
Valor predictivo positivo: Valor predictivo negativo:
III. Revísese la siguiente información:
• Caso de nódulos tiroideos con biopsia por aspiración para definir si el nódulo es benigno o maligno.
• Estudio retrospectivo de 47 pacientes con nódulos tiroideos sometidos a cirugía tiroidea. El objetivo del estudio era evaluar la sensibilidad y espe- cificidad de la biopsia por aspiración para definir si el nódulo era benigno o maligno. Estándar de oro: resultado de patología después de la cirugía. • De 26 pacientes en que la biopsia por aspiración se reportó como nódulo
benigno, el resultado del análisis después de la cirugía fue maligno en 3 y benigno en 23.
• De 21 pacientes en que la biopsia se reportó como nódulo maligno, el resultado del análisis después de la cirugía fue maligno en 19 y benigno en 2.
Con esta información, llénese la tabla y determínense los siguientes aspectos: Sensibilidad:
Especificidad: VPP:
IV. A partir del siguiente artículo, calcúlense la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de cada tabla.
Díaz-Rodríguez G, Reyes-Morales H, Lopez-Caudana AE, Caraveo-An- duaga J, Atrián-Salazar ML. Validación de una escala clinimétrica para el diagnóstico de depresión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en unidades de atención primaria
Resumen
Antecedentes. La prevalencia de depresión en pacientes con diabetes me- llitus tipo 2 (DM2) es hasta de 49.3% en unidades de atención primaria. El médico reconoce únicamente 30% de los casos, lo que lleva al paciente a un mal control glucémico, aumento en las complicaciones propias de la diabetes, deterioro de la calidad de vida, mayor número de consultas e importante consumo de recursos institucionales. El objetivo del es- tudio fue diseñar y validar una escala clinimétrica para el diagnóstico de depresión (ECDD) en pacientes con DM2, en unidades de atención primaria.
Pacientes y métodos. El estudio se llevó a cabo en 528 pacientes con DM2, en la Unidad de Medicina Familiar No. 10, del Instituto Mexicano del Seguro Social, du rante 2003. Se utilizó un diseño de prueba diagnóstica, el estándar de oro fue la Cédula Diagnóstica Internacional Compuesta. El muestreo fue por casos consecutivos. La variable dependiente fue depresión y sus grados. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas, índice Kappa, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) y curvas ROC.
10. Lectura crítica 87
Cuadro 10-1. Validez de la ECDD* de acuerdo con punto de corte 6 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en la Unidad de Medicina Familiar No. 10 del Instituto Mexicano del Seguro Social. México, D.F., 2003.
Depresión leve, moderada
y grave por ECDD* Depresión leve, moderada y grave por CIDI*‡
Positivo ≥ 6 Negativo ≤ 5 Total
Positivo ≥ 6 142 12 154 Negativo ≤ 5 7 367 374 Total 149 379 528 Sensibilidad: Especificidad: VPP: VPN: Prevalencia:
*ECDD, escala clinimétrica para el diagnóstico de depresión. ‡CIDI, cédula diagnóstica internacional compuesta.
Cuadro 10-2. Validez de la ECDD* de acuerdo con punto de corte 8 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en la Unidad de Medicina Familiar No. 10 del Instituto Mexicano del Seguro Social. México, D.F., 2003.
Depresión leve, moderada
y grave por ECDD* Depresión leve, moderada y grave por CIDI*‡
Positivo ≥ 8 Negativo ≤ 7 Total
Positivo ≥ 8 49 2 51 Negativo ≤ 7 5 472 477 Total 54 474 528 Sensibilidad: Especificidad: VPP: VPN: Prevalencia:
*ECDD, escala clinimétrica para el diagnóstico de depresión. ‡CIDI, cédula diagnóstica internacional compuesta.
Capítulo 11
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