VARIEDADES DE PSICOTERAPIA

(Disertación pronunciada en Cambridge ante la Asociación para los Aspectos Sociales y Médicos de la Enfermedad Mental, el 6 de marzo de 1961)

Ustedes habrán oído hablar con mayor frecuencia de variedades de enfermedad que de variedades de terapia. Naturalmente, ambas están relacionadas y tendré que referirme primero a la enfermedad y luego a la terapia.

Soy psicoanalista y no se molestarán si les digo que la formación psicoanalítica es la base de la psicoterapia. Ella incluye el análisis personal del analista en formación. Aparte de esta capacitación, la teoría y la metapsicología psicoanalíticas influyen en toda psicología dinámica, sea cual fuere su escuela.

Con todo, hay muchas variedades de psicoterapia. Su existencia no debería depender de las opiniones del profesional, sino de los requerimientos del paciente o del caso. Digamos que en lo posible aconsejamos el psicoanálisis, pero cuando éste es imposible o hay razones para desaconsejarlo, puede idearse una modificación adecuada.

Aunque trabajo en el centro mismo del mundo psicoanalítico, tan sólo un porcentaje muy pequeño de los muchos pacientes que, de un modo u otro, llegan hasta mí reciben tratamiento psicoanalítico.

Podría hablar de las modificaciones técnicas requeridas para los pacientes psicóticos o fronterizos, pero éste no es el tema que deseo tratar ante ustedes.

Me interesa especialmente la forma en que un analista profesional puede utilizar con eficacia otra técnica que no sea el análisis. Esto es importante cuando se dispone de un tiempo limitado para el tratamiento, como sucede tan a menudo. Con frecuencia esas técnicas parecen ser mejores que los tratamientos que, en mi opinión, causan un efecto más profundo (me refiero a los psicoanalíticos).

Ante todo, permítanme enunciarles una característica esencial de la psicoterapia: no se la debe mezclar con ningún otro tratamiento. Por ejemplo, si adquiere importancia la idea de una posible aplicación de la terapia por electroshock o shock insulínico, será imposible trabajar con el paciente porque se altera todo el cuadro clínico. El paciente teme y/o anhela secretamente el tratamiento físico y el psicoterapeuta nunca llega a habérselas con su problema personal real.

Por otro lado, debo dar por sentado que se suministra una adecuada atención física al organismo del paciente.

El siguiente paso consiste en preguntarnos cuál es nuestra meta. ¿Queremos hacer lo más o lo menos que se pueda? En el psicoanálisis nos preguntamos: ¿cuánto podemos hacer? En el hospital donde trabajo adoptamos la posición opuesta, ya que nuestro lema es: ¿qué es lo mínimo que necesitamos hacer? Nos induce a tener siempre presente el aspecto económico del caso, a buscar la enfermedad central o social de una familia para no malgastar nuestro tiempo (y el dinero de alguien) tratando a los personajes secundarios del drama familiar. Lo expresado hasta aquí nada tiene de original, pero quizá les guste oírselo decir a un psicoanalista, ya que los analistas son especialmente propensos a empantanarse en tratamientos prolongados, en cuyo transcurso pueden perder de vista un factor externo adverso.

Por lo demás, entre las dificultades que tiene un paciente, ¿cuántas se deben al simple hecho de que nadie los ha escuchado nunca de manera inteligente? Descubrí muy pronto, hace ya cuarenta años, que la recepción de la historia clínica de la boca de la madre es de

por sí una forma de psicoterapia, si se efectúa correctamente. Debemos adoptar con naturalidad una actitud no moralista y darle tiempo a la madre para expresar lo que tiene en mente. Cuando concluya su exposición, tal vez añadirá: "Ahora comprendo de qué modo los síntomas actuales encajan en la pauta global de la vida familiar de mi hijo. Ahora puedo manejarlo, simplemente porque usted me dejó relatar toda la historia a mi modo y tomándome mi tiempo". Esta cuestión no atañe únicamente a los padres que traen a sus hijos a la consulta. Los adultos expresan otro tanto acerca de sí mismos, y podría decirse que el psicoanálisis es una larga, larguísima recepción de una historia.

Por supuesto, ustedes están al tanto del tema de la transferencia en el psicoanálisis. En el medio psicoanalítico los pacientes traen muestras de su pasado y de su realidad interior, y las exponen en la fantasía correspondiente a su relación siempre cambiante con el analista. Así, poco a poco, lo inconsciente puede hacerse consciente. Una vez iniciado este proceso y obtenida la cooperación inconsciente del paciente, siempre hay mucho por hacer; de ahí la extensión de los tratamientos corrientes.

Es interesante examinar las primeras entrevistas. El analista se cuida de ser demasiado "inteligente" al comienzo de un tratamiento, por una buena razón. El paciente trae a las primeras entrevistas toda su fe y su recelo con respecto al analista, quien debe posibilitar que estos sentimientos extremos encuentren su expresión real. Si hace demasiadas cosas al principio del tratamiento, el paciente huirá o, impelido por el miedo, adquirirá una estupenda fe en su terapeuta y quedará casi hipnotizado.

Antes de seguir adelante debo mencionar algunas otras premisas. No puede haber ninguna área reservada en el paciente. La psicoterapia no formula prescripciones con respecto a la religión, intereses culturales o vida privada del paciente, pero si éste mantiene bajo llave (por decirlo así) una parte de sí mismo está evitando la dependencia inherente al proceso terapéutico. Como verán, esta dependencia lleva implícita la correspondiente confiabilidad profesional del terapeuta, aun más importante que la confiabilidad del facultativo en la práctica médica corriente. Es interesante señalar que el juramento hipocrático, que echó las bases del ejercicio de la medicina, reconoció este hecho con brutal claridad.

Por otra parte, según la teoría en la que se funda todo nuestro trabajo, un trastorno que no tiene causas físicas (y que, por ende, es psicológico) representa una traba en el desarrollo emociona) del individuo. La meta de la psicoterapia es pura y exclusivamente deshacer esa traba para posibilitar el desarrollo allí donde, hasta entonces, éste fue imposible.

En un lenguaje diferente, aunque paralelo, el trastorno psicológico es sinónimo de inmadurez, específicamente de inmadurez en el crecimiento emocional del individuo, que incluye la evolución de su capacidad para relacionarse con las personas y con el ambiente en general.

Para ser más claro, debo presentarles un panorama del trastorno psicológico y las categorías de inmadurez personal, aunque ello implique una burda simplificación de un tema muy complejo. Establezco tres categorías. La primera trae a la memoria el término "psiconeurosis". Abarca todos los trastornos de los individuos que en las etapas tempranas de su vida recibieron cuidados suficientemente buenos como para hallarse, desde el punto de vista de su desarrollo, en condiciones de afrontar las dificultades inherentes a una vida en plenitud y de fracasar, hasta cierto punto, en sus intentos de contenerlas. (Por vida en plenitud se entiende aquella en la que el individuo domina sus instintos, en vez de ser dominado por ellos.) Debo incluir en esta categoría las variedades más "normales" de la depresión.

La segunda categoría nos recuerda la palabra "psicosis". En este caso algo anduvo mal en los detalles más tempranos de la asistencia del bebé, provocando una perturbación en la

estructuración básica de su personalidad. Esta falta básica, como la denominó Balint1, puede haber producido una psicosis durante la infancia o la niñez; también es posible que dificultades ulteriores pongan en evidencia una falta (fault) en la estructura yoica que hasta entonces había pasado inadvertida. Los pacientes comprendidos en esta categoría nunca fueron lo suficientemente sanos como para volverse psiconeuróticos.

Reservo la tercera categoría para los casos intermedios. Son individuos que empezaron bastante bien, pero cuyo ambiente les falló en un momento dado, o en forma reiterada, o durante un período prolongado. Son niños, adolescentes o adultos que podrían afirmar con razón: "Todo marchó bien hasta... y mi vida personal no puede desarrollarse, a menos que el ambiente reconozca que está en deuda conmigo". Por supuesto, no es habitual que la deprivación y el sufrimiento consiguiente sean accesibles a la conciencia; por lo tanto, en vez de un reclamo verbal, encontramos clínicamente una actitud que manifiesta una tendencia antisocial y que puede cristalizar en la delincuencia y la reincidencia en el delito.

Así pues, por ahora, están observando las enfermedades psicológicas desde el extremo equivocado de tres telescopios. A través del primero ven la depresión reactiva, relacionada con los afanes destructivos que acompañan los impulsos amorosos en las relaciones entre dos cuerpos (básicamente, entre el bebé y la madre), y la psiconeurosis, relacionada con la ambivalencia, o sea con la coexistencia del amor y el odio, propia de las relaciones triangulares (básicamente, entre el niño y los padres). Desde el punto de vista experiencial, estas relaciones son a la vez heterosexuales y homosexuales, en proporciones variables.

A través del segundo telescopio ven cómo el cuidado defectuoso del bebé deforma las etapas más tempranas del desarrollo emocional. Admito que algunos bebés son más difíciles de asistir que otros, pero como nuestra intención no es echar culpas, podemos atribuir la enfermedad a una falla en la asistencia del bebé. Vemos una falla (failure) en la estructuración del self personal y en la capacidad del self para relacionarse con objetos que forman parte del ambiente. Me gustaría excavar más este rico filón, junto con ustedes, pero no debo hacerlo.

Este segundo telescopio nos permite ver las diversas fallas que dan origen al cuadro clínico de esquizofrenia, o a las ocultas corrientes psicóticas que perturban el flujo parejo de la vida en muchos de nosotros, que nos ingeniamos para conseguir que nos rotulen de personas normales, sanas y maduras.

Cuando observamos las enfermedades de esta manera, sólo vemos exageraciones de elementos de nuestro propio self; no vemos nada que justifique la segregación del enfermo psiquiátrico. De ahí el gran esfuerzo y tensión que exige el tratamiento o atención psicológicos de los enfermos, cuando se lo prefiere a las drogas y a los denominados "tratamientos físicos".

El tercer telescopio nos aparta de las dificultades inherentes a la vida y nos encamina hacia perturbaciones de otra naturaleza, por cuanto la persona deprivada no puede llegar hasta sus propios problemas inherentes a causa de cierto rencor, de una exigencia justificada para que se remedie un agravio casi recordado. Probablemente, los aquí presentes no entramos en absoluto en esta categoría. La mayoría de nosotros podemos decir: "Nuestros padres cometieron errores, nos frustraron constantemente y les tocó en suerte introducirnos en el Principio de Realidad, archienemigo de la espontaneidad, la creatividad y el sentido de lo Real, PERO nunca realmente nos “dejaron caer". Es este dejar caer el que constituye la base de la tendencia antisocial. Por mucho que nos desagrade ser despojados de nuestras bicicletas o tener que recurrir a la policía para prevenir la violencia, vemos y comprendemos por qué ese niño o adolescente nos obliga a afrontar un desafío, ya sea mediante el robo o la destructividad.

1

M. Balint, The Basic Fault, Londres, Tavistock Publications, 1968. (Versión castellana: La falta básica, Buenos Aires, Paidós, 1.982.]

He hecho todo cuanto las circunstancias me permitían para erigir un fundamento teórico que sirva de base a mi breve descripción de algunas variedades de psicoterapia.

CATEGORÍA I (psiconeurosis)

Si las enfermedades comprendidas en esta categoría requieren tratamiento, desearíamos suministrar una terapia psicoanalítica, un encuadre profesional que brinde confiabilidad y en el que lo inconsciente reprimido pueda hacerse consciente. Esta transformación se provoca mediante la aparición, en la "transferencia", de innumerables muestras de los conflictos personales del paciente. En un caso favorable, las defensas contra la angustia originada en la vida instintiva y su elaboración imaginativa pierden gradualmente su rigidez, y van sometiéndose cada vez más al sistema de control deliberado del paciente.

CATEGORÍA II (falla en la asistencia y cuidados tempranos)

En tanto estas enfermedades requieran tratamiento, es preciso darle al paciente la oportunidad de tener las experiencias propias de la infancia en condiciones de dependencia extrema. Advertimos que tales condiciones pueden encontrarse fuera de la psicoterapia organizada; por ejemplo, en la amistad, el cuidado que se preste al individuo a causa de una enfermedad física y las experiencias culturales (que, en opinión de algunos, incluyen las llamadas "experiencias religiosas"). La familia que continúa cuidando de un hijo le da reiteradas oportunidades de regresar a un estado de dependencia, y aun de gran dependencia. En verdad, este seguir estando disponibles para restablecer y realzar los elementos de cuidado que inicialmente correspondieron al cuidado del bebé constituye una característica común de la vida familiar, cuando se halla bien inserta en el medio social. Coincidirán conmigo en que algunos niños disfrutan de su familia y de su independencia creciente, en tanto que otros continúan usando a su familia como recurso psicoterapéutico.

Aquí entra en juego la asistencia social a cargo de profesionales como una tentativa de ofrecer, en forma profesional, la ayuda que los progenitores, las familias y las unidades sociales suministrarían en forma no profesional. Los asistentes sociales en general no son psicoterapeutas, en el sentido con que describí a éstos al hablar de los pacientes comprendidos en la categoría I, pero sí lo son cuando atienden las necesidades de los pacientes de la categoría II.

Mucho de lo que una madre hace con su bebé podría denominarse "sostén". El sostén efectivo es muy importante; es una tarea delicada, que sólo puede ser llevada a cabo con delicadeza y por las personas adecuadas. Es más: una interpretación cada vez más amplia del término incluye gran parte del nutrimiento del bebé. El concepto de sostén acaba por abarcar todo manejo físico, en tanto se adapte a las necesidades de un bebé. El niño aprecia que de a poco se le permita desprenderse, por la época en que los padres le presentan el Principio de Realidad, que al comienzo choca con el Principio del Placer (omnipotencia abrogada). La familia continúa este sostén, y la sociedad sostiene a la familia.

La asistencia social de casos individuales podría describirse como un aspecto profesionalizado de esta función normal de los progenitores y las unidades sociales locales, un "sostén" de personas y situaciones, mientras se da una oportunidad a las tendencias de crecimiento. Dichas tendencias están presentes en todo individuo y en todo momento, salvo cuando la desesperanza generada por una falla ambiental reiterada ha llevado al individuo a un retraimiento organizado. Las tendencias han sido descritas en términos de integración, de conciliación y enlace entre la psique y el cuerpo, de desarrollo de la capacidad de relacionarse con objetos. Estos procesos siguen su curso a menos que sean bloqueados por fallas en el sostén y en la respuesta a los impulsos creativos del individuo.

Cuando los pacientes se ven dominados por un área de deprivación de su pasado, el tratamiento debe adaptarse por fuerza a este hecho. Como personas pueden ser normales, neuróticas o psicóticas. Apenas si podemos identificar la pauta personal porque, no bien empieza a revivir la esperanza, el niño produce un síntoma (robar o ser robado, destruir o ser destruido) que obliga al ambiente a reparar en él y actuar. La acción suele ser punitiva pero, por supuesto, lo que necesita el paciente es un pleno reconocimiento y resarcimiento de su deprivación. Como ya he dicho, muchas veces es imposible hacer esto porque gran parte del proceso es inaccesible a la conciencia; con todo, importa señalar que una investigación seria y profunda, efectuada en las etapas tempranas de una trayectoria antisocial, brinda con bastante frecuencia la pista y la solución del caso. Un estudio de la delincuencia debería partir del estudio de los rasgos antisociales de niños relativamente normales, pertenecientes a hogares intactos. He notado que muchas veces puede rastrearse la deprivación, así como el sufrimiento extremo que causó y que alteró todo el curso del desarrollo del niño. (He publicado casos y, si hay tiempo, citaré otros ejemplos.)

La cuestión es que todos los casos no tratados y los intratables quedan a cargo de la sociedad. En ellos, la tendencia antisocial fue en aumento hasta transformarse en una delincuencia estabilizada. En estos casos es preciso suministrar ambientes especializados, que deben dividirse en dos clases:

1) los que abrigan la esperanza de socializar a los menores a quienes sostienen; y, 2) aquellos cuyo único objeto es mantener en orden a sus menores para proteger a la sociedad, hasta que esos muchachos y chicas sean demasiado grandes para seguir internados y salgan al mundo convertidos en adultos que se meterán en dificultades una y otra vez. Si se actúa con sumo rigor, estas instituciones pueden funcionar a la perfección.

¿Se dan cuenta de que es muy peligroso basar un sistema de cuidado del menor en la labor realizada en hogares para inadaptados y, especialmente, en el manejo "exitoso" de los delincuentes en los centros de detención?

Fundándonos en lo antedicho, tal vez podamos comparar los tres tipos de psicoterapia. Se sobrentiende que el psiquiatra clínico tiene que ser capaz de pasar fácilmente de un tipo de terapia a otro y, si es preciso, de aplicarlos todos a la vez.

En el caso de las enfermedades psicóticas (categoría II) debemos organizar un "sostén" complejo que, de ser necesario, incluya la atención física. El terapeuta o la enfermera profesional intervienen cuando el ambiente inmediato del paciente no logra hacer frente a la situación. Como dijo un amigo mío ya fallecido, John Rickman: "La locura es la incapacidad de encontrar a alguien que nos aguante". Aquí entran en juego dos factores: el grado de enfermedad del paciente y la capacidad de tolerancia de los síntomas que manifieste el ambiente. Esto explica por qué andan sueltos por el mundo individuos más enfermos que algunos de los internados en manicomios...

El tipo de psicoterapia al que me refiero puede parecerse a la amistad, pero no lo es porque el terapeuta cobra honorarios y sólo ve al paciente por un tiempo limitado, en sesiones concertadas de antemano. Además, lo trata por un lapso limitado, por cuanto el objetivo de toda terapia es llegar a un punto en el que acaba la relación profesional: la vida del paciente (en todos sus sentidos) toma el timón y el terapeuta pasa a atender otro caso.

El terapeuta observa en su trabajo unas normas de conducta más elevadas que en su vida privada (en esto se asemeja a otros profesionales). Es puntual, se adapta a las necesidades de sus pacientes y, en su contacto con ellos, no hurga en sus propias ansias frustradas.

Es obvio que los pacientes muy graves de esta categoría someten la integridad del terapeuta a una gran tensión, por cuanto necesitan realmente el contacto humano y la manifestación de sentimientos reales, pero también necesitan confiar absolutamente en una relación que los coloca en una situación de máxima dependencia. Las mayores dificultades surgen cuando el paciente ha sido seducido en su infancia, pues en tal caso, durante el tratamiento, experimentará por fuerza el delirio de que el terapeuta está repitiendo la

seducción. Su recuperación depende, por supuesto, de que se deshaga esta seducción de la infancia que sacó prematuramente a ese niño de su vida sexual imaginaria, para llevarlo a una vida sexual real, arruinando así el juego ilimitado, requisito primordial de todo niño.

En la terapia para enfermedades psiconeuróticas (categoría I) se puede obtener con facilidad el medio psicoanalítico clásico ideado por Freud, pues el paciente aporta al