raFael urriola
Oportunidad en la Atención al Adulto Mayor, el Seguro Catastrófico, el Programa de Transplantes, el Programa Nacional de Hemofilia y el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), entre otros.
En el ámbito financiero, el sector propuso en el período dos objetivos principales: reducir las desigualdades y poner en práctica procesos de gestión que apuntaran a un mejor control de los gastos y de la recupe- ración de fondos. El Estado aportaba 18 dólares por habitante en 1990 y 173 dólares en 2008, al cambio nominal de cada año. En 1996, se bene- fició a más de tres millones de usuarios con la rebaja de los porcentajes de los copagos en las atenciones que brinda la modalidad institucional de Fonasa. Los beneficiarios de los grupos C y D disminuyeron la propor- ción de copagos de un 25 y 50% a un 10 y 20%, respectivamente.
La Reforma de 2005, especialmente el llamado Plan AUGE (Acceso Universal a Garantías Explícitas), es tratado en un capítulo especial del presente documento, dado su impacto al garantizar los derechos al acce- so, prestaciones y calidad, sin restricciones financieras excluyentes. Hasta diciembre de 2009, se mantienen en régimen 56 problemas de salud, y los registros desde la entrada en vigencia (julio 2005) arrojan un total de 8.616.990 resoluciones de casos AUGE.
El documento dedica especial atención a una serie de interrogantes cuyas respuestas están pendientes:
i) ¿Por qué no se ha logrado implantar la cobertura universal, es decir, Fonasa para todos? Ya el seguro público garantiza la atención a la totali- dad de enfermedades catastróficas, un alto porcentaje de las enferme- dades de más alto costo (salvo las llamadas raras), se ha perfeccionado la Ley de Urgencias, ampliado la atención primaria y el Plan Auge. ii) ¿Cuál es el rol de la Atención Primaria en Salud? El aporte público men-
sual por persona (incluyendo transferencias municipales y programas de reforzamiento de Atención Primaria en Salud (APS), aumentó en 180% entre 1997 y 2007; la Atención Primaria en Salud cubre el 89% del Auge y al 89% de los pacientes diabéticos.
Hoy la Atención Primaria en Salud ocuparía el 23,7% del presupuesto de 2007 y el hospitalario para el sector público alcanzaría el 62,9%. Siempre considerando que la resolución hospitalaria es más cara, cabe preguntarse: la distribución de recursos ¿está suficientemente balanceada? ¿Cuál es el balance ideal? ¿Cuáles han sido las ventajas y desventajas de la municipalización respecto a la Atención Primaria en Salud?
iii) ¿Cuál será el destino de las Instituciones privadas de Salud previsional (Isapres)? Las Isapres han perdido cerca de dos millones de afiliados en los últimos 12 años. Hoy cobran un 30% promedio adicional en cotizaciones voluntarias (cerca de 600 millones de dólares) ¿Cómo se resolverá el conflicto entre Isapres y Aseguradoras? ¿Es este un paso previo a la privatización generalizada de la salud? O, más bien ¿se for- talecerá al sector público, pero en un ámbito restringido?
iv) ¿Cómo se regulará la producción de información y la transparencia? Hay información contradictoria acerca de los logros y déficit de Chile en la materia. Una tarea pendiente es redefinir los mecanismos de asignación de recursos tomando en consideración variables socio- económicas (determinantes sociales) y transferencias condicionadas. v) ¿Podrá resolverse la deuda financiera sectorial? Todos los gobiernos destacaron la necesidad de promover la eficiencia financiera, pero la deuda alcanzó a alrededor de 75.000 millones de pesos en el año 2010. Puede concluirse que durante el período de la Concertación no se lo- graron definir criterios de evaluación, de auditoría y ni siquiera se llegó a acuerdo acerca de las instituciones que disponían de atribuciones para el control del financiamiento. ¿Faltó capacidad técnica o se gene- raron nichos de poder que limitaron los objetivos sanitarios naciona- les? ¿El financiamiento no ha sido suficiente para incentivar una gestión eficiente? ¿Podrá la nueva coalición de gobierno actuar con un sentido sistémico más eficiente? He aquí otros desafíos e interrogantes. vi) ¿Cuál será el alcance de las nuevas demandas causadas por cambios
demográficos y epidemiológicos? En 1950 los adultos mayores de 60 años eran 416.741, mientras que en 2010 son 2.213.436 personas. La dependencia caracteriza a un 23% de los adultos mayores en Chile (y al 50% de los adultos mayores de 80 y más años). Se sabe también que los cuidadores son mayoritariamente mujeres (hijas o esposas), dos tercios de las cuales no han tomado vacaciones desde hace más de 5 años, cuidan a su familiar más de 12 horas diarias, no tienen con quién compartir el cuidado y se sienten solas, sobrecargadas y sobrepasadas por su situación.
Hay pocos estudios que cuantifican o califican la oferta de estableci- mientos para esta población. La pirámide poblacional de Chile ya es se- mejante a la de los países desarrollados. No obstante, nuestro problema es que “llegamos a ser viejos antes de ser ricos”, a diferencia de lo que ocurrió en los países desarrollados.
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ntroduCCión“Nuestro propósito ha sido sentar las bases de un Estado social y democrático de derecho que abandona el asistencialismo de las políticas sociales y que asume el enfoque de derechos de las personas”
miChelle BaChelet, 21 de mayo de 2008
El sector salud probablemente tiene los resultados más concretos que exhibir en los 20 años de gobiernos de la Concertación debido a que, por una parte, dispone de series históricas con indicadores relevantes; es decir, es posible comparar los estados de salud de las personas y la ofer- ta del sector público con una línea de base (1990) y, en segundo lugar, porque la Reforma de Salud promulgada en 2004 tiene carácter práctica- mente universal, toda vez que involucra a cerca del 90% de la población
con derechos exigibles a la salud2.
¿Qué evaluar? Es la pregunta que se hacen los analistas al intentar examinar fenómenos complejos como el de la salud durante dos dece- nios, que incluyen una reforma de máxima envergadura. Lo que no se puede medir no se puede evaluar. Pero más importante aún ¿con qué instrumentos (indicadores) vamos a medir? Las consignas básicas de los gobiernos concertacionistas en lo referente a lo social y específicamen- te a la salud fueron, durante el gobierno de Aylwin “Democracia para
todos”, en el de Frei “Más y mejor salud”, en el de Lagos el llamado fue
a concretar “La Reforma de la Salud” y la presidenta Bachelet llamó a “Aumentar la protección social”. Siguiendo este proceso, en el presente documento se ha optado por utilizar indicadores de protección social de la salud que se han expuesto en libros y documentos anteriores, para
darle una línea de continuidad a este texto3.
Por Protección Social de la Salud se entenderá la “garantía que la so-
ciedad otorga, por conducto del Sistema de Seguridad Social en Salud y por medio de sus instituciones públicas, para que un individuo, o gru-
2 El otro 10% corresponde a las personas que no tienen cobertura de Isapres o Fonasa. 3 Esto tiene la ventaja de que tanto el concepto como los indicadores útiles aparecen en
documentos de fácil acceso. (Urriola R., “Chile: protección social de la salud”. Revista Panamericana Salud Pública/Pan Am/ Public Health 20(4), Washington, 2006 (273-286); Fo- nasa. “Protección social en salud en Chile”. Fonasa. Santiago, 2007; Urriola R. “Indicadores comentados para la equidad y la protección social de la salud”. Fonasa-OPS. Virtual 2009.
po de individuos, pueda satisfacer sus demandas de salud, al obtener acceso a los servicios de manera adecuada [y oportuna] al sistema de salud existente en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”4.
Desde esta perspectiva, se distinguen tres dimensiones de la protec- ción social: la protección social horizontal (población cubierta por algu- no de los sistemas de seguridad social), protección social vertical (cómo se ha dado el incremento de las prestaciones que tienen cobertura uni- versal real, incluyendo acciones de prevención y promoción de salud) y la protección financiera (proporción de pagos entre seguros y hogares para las principales prestaciones). Estas definiciones, acompañadas de los indicadores pertinentes, permiten evaluar cambios en el bienestar de la población y no sólo en los gastos en salud. No obstante, es imprescin- dible medir estos cambios según los diferentes estratos de la población, ya que es evidente que las asimetrías o inequidades pueden confundir la evaluación de los resultados.
Con este marco, la primera parte del documento describe la evolución de los indicadores más importantes en términos de resultados en salud. La sección siguiente plantea los énfasis que los respectivos gobiernos concertacionistas pusieron a su gestión en salud; la tercera, se orienta específicamente a revisar los desafíos y alcances del debate y resultados de la reforma de salud concretada el 2005 (el AUGE como hito central) y, finalmente, el capítulo cuarto se refiere a conclusiones y a la vez plantea un análisis de las medidas adoptadas y de los temas pendientes –o las asignaturas apenas aprobadas– durante estos 20 años.
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ndiCadoresderesultado enel período1989-2010
Indicadores sanitarios
Los indicadores básicos de salud continuaron mejorando durante el
período5; la mortalidad infantil se reduce de 17,1 muertos por cada mil
nacidos vivos en 1989, a 8,3 en 2007; la mortalidad materna también dis-
4 Según definición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la 36ª Sesión del Comité Ejecutivo del 25 de marzo de 2002, realizada en Washington.
5 Las cifras oficiales de Chile en esta materia las publica el Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud (DEIS). A la fecha del presente documento, sólo estaban disponibles las cifras hasta 2007. Las fuentes en este ámbito son, entonces, el Banco Central (2001) para 1989 y el DEIS para 2007.
minuyó entre las mismas fechas de 0,41 a 0,18 casos por mil nacidos; la atención profesional del parto –que ya era alta– alcanza en 2007 al 99,7% de los nacimientos. Todo lo anterior implica que la esperanza de vida de los chilenos, según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE), se incre- menta de 72,7 a 78,4 años entre 1989 y 2010, equiparándose con lo que pueden esperar los estadounidenses y con el promedio de los miem- bros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
Chile cumplió con los Objetivos del Milenio 2000-2010 (ODM) en cuanto a niveles absolutos, y en menor medida en lo que concierne a las metas relacionadas con la reducción de las desigualdades en salud, entre ellas la de disminuir en 10% la brecha en mortalidad infantil en- tre los grupos extremos. La evaluación hecha por el Ministerio de Salud
(Minsal)6 indica que “si bien la mortalidad infantil disminuye en todos los
grupos educacionales, el diferencial de mortalidad infantil entre grupos educacionales extremos ha aumentado en un 15% (de 2,6 en el trienio 1998-2000 a 3,0 en el trienio 2001-2003)”.
Respecto de la meta de aumentar en dos años la esperanza de vida temporaria en los grupos más desposeídos, el mismo estudio concluye que “el análisis de la esperanza de vida temporaria (a los 20 años) en el período estudiado, muestra una disminución de 0,5 años en los hombres sin educación y un aumento en 0,2 años en hombres con 13 o más años de educación”. Es decir, se mantiene un diferencial de 12 años entre am- bos grupos sin lograr la reducción comprometida.
La atención brindada por el sistema nacional público de salud se ex- presa, por ejemplo, en que las consultas médicas pasaron de 18.1 mi- llones en 1989 a 39,3 millones en 2007 y las intervenciones quirúrgicas realizadas por los Servicios de Salud llegaron a 763.576 en 2007, mante- niéndose estables en el período que reporta el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), es decir, 1996-2008, pero aumentan en 25% en la Modalidad de
Libre Elección7.
En 1990, los 13 Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) en operación, brindaron 196.155 consultas médicas de urgencia. La exten- sión horaria promulgada por el gobierno de Aylwin, aumentó la atención
6 Minsal. Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010. Evaluación a mitad del período. Minsal, Santiago. 2006.
desde las 17:00 hrs. a las 18:00 hrs. en días hábiles y hasta las 24:00 hrs. en días sábado, domingo y festivos; además, en 2003 los SAPU ascendieron a 65, otorgando 3.182.071 consultas en esta modalidad.
Los arreglos institucionales y el financiamiento
La reforma del sector salud de 1980 crea Fonasa y las Instituciones de Salud Previsional (Isapre) como responsables de los seguros de salud y, por tanto, se define una separación de funciones en el Sistema Nacional de Salud (rectoría o autoridad sanitaria; aseguramiento y provisión). A diferencia del sistema previsional –donde no subsistió ninguna empresa pública– en el caso de la salud se permitió la existencia de Fonasa que,
al decir de Sapelli y Torche8, creó una institucionalidad (Fonasa) para
pobres y otra (Isapre) para ricos.
Los recursos que se destinaron desde el Presupuesto de la Nación ha- cia el sector, dan cuenta del interés de las autoridades por la salud públi- ca. Durante el gobierno de Pinochet (1973-1989), el gasto presupuestario para salud por habitante disminuyó en -0,7% promedio anual, y en 1989
era un 10% inferior al nivel del año 19749. La proporción del aporte fiscal
a las cotizaciones de los afiliados a Fonasa era de 38,5% en 1990 y alcanza a 54% en 2010. Durante los gobiernos de la Concertación que van del año 1990 al 2005, el nivel del gasto social en salud por habitante aumentó en promedio un 6,2% anual, siendo en el año 2005, 2,8 veces superior al nivel del 1990.
La reducción del aporte fiscal para la salud antes de 1990 se basaba en el supuesto de que las instituciones privadas y el mercado, por sí solos, serían capaces de resolver los problemas de salud de los chilenos. En Es- tados Unidos el presidente Obama ha verificado en el 2010 que tampoco pudo hacerlo ese país con esta modalidad, pese a que su gasto per cápita es de alrededor de 7.000 dólares (casi 10 veces más que en Chile).
Las prestaciones mejoraron, se ampliaron las coberturas y la calidad en los servicios públicos. Esto se debe al aumento del aporte financiero del sector público y a la mayor formalización de la economía que permi-
8 Sapelli, C. y Torche, A., “¿Fonasa para pobres, Isapre para ricos? Un estudio de los deter- minantes de la elección entre seguro público y privado”. Documento de trabajo N° 183. PUC, Santiago, 1997.
9 Meller, P., “Comparación de los indicadores económico sociales del gobierno de Pinochet con los gobiernos de la Concertación”. Diciembre 2005, (versión presentada en magister de gestión y políticas públicas Universidad de Chile, 2005).
tió el incremento de los cotizantes así como la base de las cotizaciones (ingresos salariales). En este aspecto, pese a que se suele desconfiar del sector público, no existen estudios que permitan comparaciones certe- ras entre éste con el privado en materia de la calidad de las prestaciones sanitarias brindadas. Este debate también está planteado en los países miembros de la OCDE.
Cobertura de la seguridad social (protección social horizontal)
Fonasa ha incrementado su población beneficiaria, alcanzando el 31 de diciembre de 2009 a 12.504.226 personas (en 1990 eran 9.729.020), ci- fra que incluye a trabajadores temporeros, a independientes y a carentes de recursos que, como parte de los grupos vulnerables, han sido incor- porados sistemáticamente en el período.
Durante 2009, Fonasa desarrolló evaluaciones que permitían concluir que Chile podía pasar a una situación de cobertura universal. En realidad, sólo un 8% de la población declara no tener seguridad social, en su ma- yoría jóvenes y hombres, es decir, quienes no visualizan en lo inmediato la necesidad de esta cobertura. Además, entre los que no tienen seguri- dad social hay personas del quinto quintil (los de mayores recursos) que cuentan con seguros privados individuales, mientras que en el primer quintil hay personas indigentes que no están inscritas pero acuden a las urgencias cuando lo necesitan.
En esta aproximación, si el costo unitario global por beneficiario del
tipo A de Fonasa10 en 2009 fue $147.528, el costo máximo de universalizar
la seguridad social para los excluidos (cerca de 500.000 personas) sería cercano a 73 mil millones de pesos anuales por concepto de eventuales nuevos gastos en la seguridad social. En definitiva, apenas el equivalente al 3,1% del presupuesto actual del sector público de salud.
Si además se considera que hay más de 100.000 trabajadores de em- presas dependientes que no tienen cobertura en salud, y que la carga promedio de los y las jefes de hogar es de 1,66 personas, se puede con- cluir que de cumplirse la ley que exige las cotizaciones de seguridad so- cial para trabajadores dependientes, habría otras 304.119 personas que quedarían automáticamente cubiertas por la seguridad social. Una mejor fiscalización en terreno para el cumplimiento de la citada ley podría, en- tonces, reducir aún más el costo global anterior.
10 La estimación se refiere a beneficiarios de tipo A, puesto que no incluye la posibilidad de que los nuevos adherentes –sin cotizar– accedan a la Modalidad de Libre Elección.
Satisfacción usuaria
Tal como se señala en los objetivos sanitarios para el período 2000- 2010, los planes elaborados por especialistas deben coincidir con las ex- pectativas de la población, para lo cual se requiere participación ciuda- dana y consultas acerca del funcionamiento del sector. En 2006, se dio a conocer el Estudio Nacional de Satisfacción y Gasto (ENSG) en salud que realizara por primera vez el Minsal. Se concluye que “la valoración social de los sistemas de salud no depende sólo del cumplimiento de la atención sanitaria y sus resultados, sino también del trato, el respeto de la
dignidad de los usuarios y la entrega de un servicio de calidad”11.
El estudio indica que uno de cada cinco afiliados a Isapres se cambió de plan de salud en el último año, y que para la mitad de ellos este cam- bio fue una decisión de la institución privada, sorpresiva para el usuario. Más aún, un cuarto de los consultados se declaró insatisfecho con estos cambios de los planes de salud.
Según la ENSG, los beneficiarios de Fonasa se sienten igual de prote- gidos que los pertenecientes a Isapres. Por su parte, los indicadores de satisfacción general del seguro público (Fonasa) mejoran de acuerdo a lo establecido por una institución independiente, el Centro de Estudios de la Realidad Contemporánea (CERC) en cuya encuesta anual de diciembre de 2009, consigna que más del 70% de la población consultada calificó a Fonasa con notas entre 6 y 7. Además, Fonasa se mantuvo como la insti- tución económica de mayor confianza de Chile (55%), al cual siguen los Bancos con 43% y los sindicatos con 29%. Por su parte, las Isapres y las Asociaciones de Fondos Previsionales (AFP) obtienen solamente un 22% y 30%, respectivamente, en esta escala de medición de confianza.
El trato recibido por los pacientes, en cambio, es el aspecto más nega- tivo de la evaluación de la ENSG, especialmente el otorgado por personal administrativo, ya que un cuarto de la población lo califica como regular, malo o muy malo. Esta evaluación es más crítica entre la población que acudió a prestadores públicos y es más positiva entre la población con mejor nivel educacional.
Una hipótesis que convendría poner en el debate es que la población, en los 20 años de la Concertación, consolidó un empoderamiento en re- lación a sus derechos. Pareciera que se produjo un salto significativo en la cultura y expectativas con respecto a sus derechos. Quizás por ello, pese
al innegable aporte a la protección social de los gobiernos concertacio- nistas, no se pensó que un cambio de tendencia en el gobierno podría re- vertir estos derechos sociales adquiridos, vistos como responsabilidades de Estado. Está por verificarse si tal visión es correcta y, al mismo tiempo, si un eventual cambio involutivo en los derechos adquiridos tendrá re- percusiones en las decisiones electorales futuras.
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os hitosde losCuatro goBiernosConCertaCionistasPatricio Aylwin
El “Informe de los resultados del gobierno del presidente Patricio Aylwin” publicado por el Ministerio de Salud en 1994, da cuenta de que la Concertación debió, en primer lugar, enfrentar el déficit de la capacidad de oferta del sector público, ya que una proporción cercana al 50% de