5.4. Resistencia a insecticidas y evaluaciones de impacto
5.4.2. Vigilancia continuada: Monitoreo de la calidad y evaluaciones de
Existen indicadores de gestión, calidad e impacto para evaluar el diseño, implementación y las estrategias de control durante la vigilancia entomológica y la implementación de acciones de prevención y control vectorial.
Posterior a las intervenciones con insecticidas en localidades con transmisión de la ECh, se realiza la vigilancia entomológica para verificar la reducción o ausencia de los triatominos en las viviendas. Lo esperado es que los valores de todos los indicadores entomológicos disminuyan drásticamente después de un rociamiento intra-domiciliario. El nivel de control de las especies es diferente dependiendo si las especies son autóctonas o introducidas en un área de donde no son nativas. Para las especies introducidas se puede plantear la eliminación a nivel de domicilio, para aquellas especies autóctonas es un tanto más difícil la eliminación pero se puede procurar reducir a menos del 1% la infestación e impedir la formación de colonias intra-domiciliarias.
Las localidades prioritarias epidemiológicamente y con presencia del vector se mantendrán bajo vigilancia entomológica con participación de la población en la notificación de insectos hasta que sean negativas por un periodo mínimo consecutivo de tres años, en concordancia con el concepto de eliminación adoptado para la eliminación
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de R.prolixus, lineamiento asumido por las Iniciativas del Cono Sur y de Centroamérica (39).
Los indicadores entomológicos más adecuados posteriores a las acciones de control son el Indicador de dispersión, que permite definir en términos geográficos donde se debe actuar y es el indicador operacional inicial y el indicador de infestación que provee información sobre la efectividad de las acciones.
Una vez realizadas las acciones de control vectorial programadas en el departamento, en localidades con transmisión vectorial, debe continuarse la vigilancia entomológica post- tratamiento de manera periódica. Se recomienda que la búsqueda de los vectores en el intra y peridomicilio, se realice al mes, a los tres (3) meses y a los seis (6) meses, posterior a las intervenciones, en el primer año, cuando los ciclos de tratamiento son semestrales. Una vez se inicien los ciclos de tratamiento anuales, se sugiere que la búsqueda de los vectores se realice semestralmente (dos veces en el año).
Posteriormente la vigilancia entomológica debe ampliarse a aquellas localidades que presenten características eco-epidemiológicas, ubicadas en áreas vulnerables próximas a localidades con transmisión. Si las recolectas de los vectores son negativas, debe implementarse la ubicación de sensores en el intradomicilio, dado que las técnicas de muestreo entomológico son poco sensibles y no se puede dar por sentado la ausencia del vector.
Finalmente, para garantizar la calidad de las acciones implementadas, en este aparte se incluyen los indicadores mínimos que permitirán analizar la gestión, el proceso y el resultado de las actividades tanto de vigilancia como control vectorial (Tabla 5, 6 y 7). Los demás indicadores referentes a la instalación de los PRTC se pueden consultar el Protocolo de vigilancia entomológica de triatominos con participación comunitaria (54)
Tabla 6. Indicadores de gestión de la vigilancia y control vectorial
Cobertura No. de localidades con vigilancia instalada
No. de localidades inspeccionadas
Producción No. de PRTC productivos
No. de PRTC instalados
Calidad de producción No. de notificaciones positivas de los PRTC No. Total de notificaciones de los PRTC Tratamiento de foco
(localidades)
No. de localidades tratadas No. de localidades positivas Tratamiento de foco
(unidades domiciliarias UD)
No. de UD tratadas No. de UD positivas
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Tabla 7. Indicadores de calidad sobre la vigilancia y control vectorial
Tratamiento de foco (localidades)
No. de localidades tratadas No. de localidades positivas Localidades intervenidas
(Control)
No. de localidades tratadas No. de localidades positivas Concordancia
entomológica (Vigilancia)
No. de muestras concordantes entomológicas X 100 No. total de muestras entomológicas enviadas
Tabla 8. Indicadores de impacto sobre la vigilancia y control vectorial
Índice de infección natural por T. cruzi por sp de vector
No. de triatominos infectados No. total de triatominos estudiados
Grado de infestación No. de casas con triatominos
No. de casas investigadas
Grado de dispersión No. de localidades positivas
No. localidades investigadas
Grado de colonización No. de casas con ninfas de triatominos No. de casas con triatominos
5.5. Atención de brotes
En aquellos momentos en los que se presente un aumento inusitado de casos agudos de la ECh en un tiempo y lugar definidos, lo cual se define en el presente protocolo como “Brote”, se debe garantizar de parte de la unidad de Entomología Departamental, el apoyo del entomólogo, para acompañar el equipo multidisciplinario que debe acceder al lugar de riesgo, para estimar y confirmar la presencia del brote.
Las actividades básicas durante la atención de un brote:
Visita con equipo multidisciplinario (Médico, epidemiólogo, bacteriólogo) Confirmación de sitio probable de infección del caso
Obtención de datos epidemiológicos: persona, lugar y tiempo
Definición mecanismo de transmisión (Epidemiología – Entomología) Establecer especie implicada = Escenario de transmisión,
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Desde el punto de vista entomológico se deben realizan actividades en las tres áreas. Intra, peri y extradomicilio definidas arriba en el capítulo del proceso de vigilancia. Para cada ambiente se recomiendan unas actividades puntuales, recomendadas en el documento técnico procedimiento para la investigación entomológica y de hospederos o reservorio en situación de casos agudos confirmados de la enfermedad de chagas 2012 (25):
Intradomicilio
- Realizar búsqueda activa rigurosa de insectos, rastros, exuvias y huevos en toda(s) vivienda(s) donde hayan pernoctado los casos permanente o eventualmente durante el último mes, enfatizando en los lugares más propicios para refugio del vector como debajo de colchones, grietas, armarios, detrás de cuadros, almanaques, etc. Para cada vivienda visitada se debe llenar la encuesta de caracterización de vivienda Anexo 5. Todo triatomino encontrado debe ser recolectado mediante el uso de pinzas o en su defecto guantes quirúrgicos para proteger del contacto directo con el vector o sus heces. Se debe garantizar su supervivencia.
Podrá utilizarse pote fumígeo para detectar densidades bajas de triatominos y adicionalmente, aunque no es su utilidad, para eliminar los triatominos presentes que puedan estar infectados.
- Para la búsqueda pasiva por vigilancia comunitaria se requiere previamente informar a la comunidad, mostrándoles y dejándoles muestrarios o laminarios para que reconozcan los vectores. Se deben brindar recomendaciones sobre medidas de protección para no entrar en contacto directo con el vector o sus heces. Los triatominos se deben llevar a la autoridad sanitaria delegada, más cercana (puesto de salud, puesto de recolección de triatominos, hospital o puestos de microscopia), para que lo remitan hasta la Secretaria Departamental de Salud, lo más pronto posible.
- De no conseguir triatominos por búsqueda activa se recomienda la búsqueda nocturna: ante la alta sospecha de la presencia de triatominos en la vivienda donde pernocte el caso(s) agudo. Acorde con la disponibilidad de la comunidad y las condiciones de trabajo, se recomienda que el personal de entomología realice observación directa en el intradomicilio, durante una jornada desde las 18:00 hasta las 6:00 hrs, por al menos una noche, para recolectar ejemplares que puedan llegar o salir de sus refugios para alimentarse.
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Peridomicilio
Área rural: búsqueda activa rigurosa de insectos, rastros, exuvias y huevos en todos
estos sitios y ecotopos en los que adicionalmente su pueden instalar trampas Noireau o Angulo, con atrayente vivo.
Área urbana: se amplía el rango de búsqueda de una manzana hacia todos los puntos
cardinales alrededor a la vivienda del caso o casos y de los ecotopos que allí se encuentren (cuevas, arrumes de piedras, palmas, sitios de reposo para los animales, etc.) ubicados dentro de este radio.
Todo triatomino encontrado debe ser recolectado mediante el uso de pinzas o en su defecto guantes quirúrgicos para proteger del contacto directo con el vector o sus heces (Anexo 2).
.
No se deben mezclar triatominos del intradomicilio y peridomicilio de una misma vivienda. La metodología para recolección y empaque de triatominos se puede consultar en la Guía Gestión para la vigilancia entomológica y control de la transmisión de la enfermedad de Chagas 2010.
Extradomicilio
Se realiza la búsqueda activa diurna de insectos, rastros, exuvias y huevos en los ecotopos seleccionados y búsqueda pasiva mediante la instalación de trampas Noireau o Angulo, con atrayente vivo, en la noche (25) desde las 018:00 hasta las 6:00 hrs, por una noche por sitio seleccionado.
Todo el material recolectado en campo debe ser identificado taxonómicamente de manera preliminar idealmente hasta el nivel de género.
Examen parasitológico directo de los triatominos
Se realizará durante el estudio de campo siempre que se tenga disposición de personal profesional capacitado y los insumos necesarios. Cuando no se dispone de profesional capacitado o los insumos necesarios el examen parasitológico directo debe ser realizado en el laboratorio por el profesional encargado. Este examen puede ser realizado en material vivo o muerto (25)
Una vez se tenga toda la información entomológica y los demás profesionales del equipo multidisciplinario hayan hecho sus respectivos aportes para elucidar si el brote evidentemente existe, se tomarán las medidas de intervención inmediatamente y serán las mimas que se han contemplado acorde con los escenarios y patrones de transmisión descritos en los anexos 8, 9 y 10.
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7. ANEXOS
Anexo 1. Marco conceptual de la biología, bionomía y morfología de los vectores
La capacidad vectorial inter, intra específica e individual está determinada por: la capacidad de domiciliación, hábitos de ingesta, características ingesta – defecación, densidad poblacional (longevidad, fecundidad, migración, mortalidad, etc.) y comportamiento en ecotopo natural. En el país se tienen 26 especies de triatominos, de los cuales alrededor de 15 se han encontrado infectados cn Trypanosoma cruzi y 7 con
Trypanosoma rangeli. Varias de ellas implicados en transmisión vectorial y oral de la
enfermedad de Chagas: Triatoma maculata, T. venosa, T. dimidiata, Rhodnius
pallescens. Panstrongylus geniculatus y las especies vectoras más importantes
involucradas en la transmisión domiciliar; Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata en escenarios domésticos y peri-domésticos (43). (Figura a)
Rhodnius prolixus es el vector doméstico principal de la ECh en Venezuela y Colombia y
también en algunos países de Centroamérica. En Colombia se encuentra en hábitats selváticos, tales como las cimas de las palmeras, además de las casas. Puede realizar su desarrollo desde huevo hasta adulto en 3-4 meses y puede alcanzar densidades altísimas en las casas. Se puede controlar con insecticidas residuales, junto con la vigilancia entomológica para evitar re-infestaciones desde focos no tratados y desde ecotopos selváticos. En Venezuela se ha registrado resistencia del vector a los organoclorados y posible resistencia a piretroides (17, 44)
Triatoma dimidiata es una especie bastante grande de colorido distintivo. Es un vector
importante en Centroamérica, en Colombia, costa del Ecuador y norte de Perú. Es un vector muy importante de la ECh en Centroamérica, donde a menudo su distribución geográfica coincide con la de R. prolixus. Se ha encontrado en una variedad de ecotopos selváticos sobre todo en montones de rocas y cuevas ocupadas por murciélagos. También se encuentra en árboles huecos, y se cree que la recogida de la leña, representa uno de los métodos por los cuales los triatominos pueden introducirse en las casas. Las ninfas tienen hábitos crípticos, a menudo camuflándose con polvo con que se cubren la superficie dorsal y en las casas prefiere las grietas a nivel del suelo y espacios bajos. Las colonias domésticas tienden a ser pequeñas. Tiene un intervalo entre las generaciones prolongado, tardando a menudo un año en completar su desarrollo desde el huevo hasta el adulto (17, 44).
a) Biología de los vectores
Los triatominos representan una de las 22 sub familias de la familia Reduvidae, la cual se