PROTOCOLO DE VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA Y CONTROL VECTORIAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

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PROTOCOLO DE

VIGILANCIA

ENTOMOLÓGICA Y

CONTROL VECTORIAL DE

LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

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Directivos

Dra. Gina Elizabeth Watson Lewis

Representante OPS/OMS Colombia

Lic. Hernán Vásquez

Administrador OPS/OMS

Dr. Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Protección Social

Dr. Fernando Ruiz Gomez

Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

Dra. Martha Lucía Ospina

Directora Epidemiología y Demografía - MSPS

Dr. Elkin De Jesús Osorio

Director Promoción y Prevención – MSPS

Dr. Luis Fernando Correa

Jefe de Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres

Delegados Comité Técnico del Convenio

Por el Ministerio de Salud Por la OPS/OMS

y Protección Social

Dra. Adriana Estrada

Subdirectora Salud Ambiental

Dr. Luis Fernando Correa

Jefe Oficina Emergencias y Desastres

Dr. Teófilo Monteiro

Asesor Salud Ambiental y Entornos

Dr. Alejandro Santander

Asesor Subregional Emergencias y Desastres

Dr. Fernando Ramírez

Subdirector Enf. No Transmisibles

Dr. Guillermo Guibovich

Asesor Evidencias en Salud

Dr. José Fernando Valderrama

Subdirector Enf. Transmisibles

Dr. Dilberth Cordero

Asesor Familia Género y Curso Vida

Dra. Ma. Mercedes Muñoz

Coordinadora del Grupo de VSP

Dr. Armando Guemes

Asesor Sistemas de Salud

Ing.Henry Hernández

Asesor Regional Agua y Saneamiento en Emergencias

Dra. Bertha Gómez

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Social y la Organización Panamericana de la Salud.

Los produtos resultantes del Convenio son propiedad de las partes. No podrán ser cedidos ni reproducidos sin el consentimento previo expreso de las mismas.

Dr. Elkin Osorio

Supervisor del Convenio MSPS

Dr. César Jaramillo

Supervisor Delegado MSPS

Dra. Lucy Arciniegas Millán

Oficial de Programas y Gestión de Proyectos OPS/OMS

Dra. Patricia Vega Moreno

Administradora del Convenio OPS/OMS

Referentes técnicos de Enfermedades transmisibles

Dr. Guillermo Guibovich

Asesor Evidencias en Salud –OPS/OMS

Jose Pablo Escobar

Consultor Nacional

Gabriela Rey Vega

Consultora Nacional

José Fernando Valderrama

Subdirector Enfermedades transmisibles- MSPS

Mauricio Vera

Profesional especializado - MSPS

Consultora

LUZ ADRIANA OLAYA MÁSMELA Bióloga con Énfasis en Entomología

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Colaboradores

Dr. Víctor Angulo

Investigador Asociado CINTROP – UIS - Colombia

Dr. Gabriel Parra Henao

Gerente Red Chagas Colombia

Dra. Tania Tibaduiza

MSPS - Colombia

Dra. Dalva Wanderley

SUCEN- Superintendência de Controle de Endemias - Brasil Dr. Fernando Abad FIOCRUZ - Brasil Dr. Diego Montenegro FIOCRUZ - Brasil Dr. Rober Chuit Instituto de Investigaciones Epidemiologicas, ANM - Argentina

Dr. Ricardo Fábregas

Biólogo UBE Santander Colombia

Susanne Ardila Roldán

Referente Chagas Grupo entomología, LNR – INS Colombia

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5.1. Importancia del evento ... 17

5.1.1. Descripción del evento ... 18

5.1.2. Caracterización epidemiológica ... 18

5.1.3. Tipología del evento ... 20

5.1.3.1. Delimitación de Regiones biogeográficas ... 21

5.1.3.2. Escenarios de transmisión vectorial ... 22

5.1.3.3. Patrones de transmisión ... 23 5.2. Vigilancia entomológica ... 25 5.2.1 Proceso de vigilancia ... 25 5.2.2 Subsistema de información ... 28 5.2.2.1. Indicadores entomológicos ... 29 5.2.2.2. Muestreo entomológico ... 29 5.2.2.3. Caracterización de la vivienda ... 31

5.2.2.4. Flujo y notificación de la información ... 31

5.2.3 Subsistema de análisis ... 32

5.2.3.1. Instrumentos ... 32

5.2.3.2. Enfoque de riesgo ... 33

5.2.4 Subsistema de intervenciones ... 34

5.2.4.1. Herramientas disponibles ... 35

5.2.4.2. Periodicidad, extensión y ciclos de tratamiento químico ... 39

5.3. Decisiones de vigilancia entomológica y control vectorial (algoritmos) ... 41

5.4. Resistencia a insecticidas y evaluaciones de impacto ... 41

5.4.1. Resistencia a insecticidas ... 41

5.4.2. Vigilancia continuada: Monitoreo de la calidad y evaluaciones de impacto ... 42

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5.5. Atención de brotes ... 44 6. BIBLIOGRAFÍA ... 47 7. ANEXOS ... 51

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Acrónimos y siglas

ECh: Enfermedad de Chagas

PDSP: Plan Decenal de Salud Pública EGI: Estrategia de Gestión Integrada INS: Instituto Nacional de Salud

MSPS: Ministerio de Salud y de la Protección social SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica OPS: Organización Panamericana de la Salud

OMS: Organización Mundial de la Salud ETD: Enfermedad Tropical Desatendida

ETV: Enfermedades Transmitidas por Vectores

PRTC: Puestos de Recolección de Triatominos Comunitarios SIVIEN: Sistema de Vigilancia Entomológica

I.A.: Ingrediente activo mg: Miligramo

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Lista de Tablas

Tabla 1. Abordaje de la vigilancia entomológica de la ECh, acorde con tipología del

evento ... 21

Tabla 2. Indicadores entomológicos de uso corriente en vigilancia entomológica. ... 30

Tabla 3. Categorización de los escenarios de transmisión según vulnerabilidad y grado máximo de control. ... 35

Tabla 4. Actividades de control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, según metodología convencional y alternativa (ruta inversa) ... 36

Tabla 5. Insecticidas recomendados por la OMS/OPS, para tratamiento residual de viviendas en el control de los triatominos ... 39

Tabla 6. Indicadores de gestión de la vigilancia y control vectorial ... 43

Tabla 7. Indicadores de proceso sobre la vigilancia y control vectorial ... 44

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Lista de Figuras

Figura 1. Identificación geográfica de escenarios vectoriales en Colombia 2013… ... 24 Figura 2. Mecanismos de transmisión de Tripanosoma cruzi. ... 26 Figura 3. Flujo de la información de vigilancia entomológica regular con o sin PRTC .. 32 Figura 4. Actividades de control de la transmisión vectorial de la enfermedad de

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Lista de Anexos

Anexo 1. Marco conceptual de la biología, bionomía y morfología de los vectores .... 51

Anexo 2. Procedimientos para la búsqueda entomológica de vectores. ... 57

Anexo 3. Formulario de registro de triatominos ... 59

Anexo 4. Tamaños de muestra para cálculo de índices entomológicos ... 60

Anexo 5. Encuesta de tipificación de vivienda y factores de riesgo para La enfermedad de chagas ... 63

Anexo 6a. Lista de chequeo para para la investigación de Respuestas

Insatisfactorias al Control Químico de los vectores de la Enfermedad de Chagas ... 67

Anexo 6b. Lista de chequeo para para la investigación de Respuestas

Insatisfactorias al Control Químico de los vectores de la Enfermedad de Chagas ... 68

Anexo 7. Algoritmo de vigilancia entomológica regular, con base en tipología del evento ... 69

Anexo 8. Algoritmo de control vectorial para escenarios de transmisión con

especies introducidas ... 70

Anexo 9. Algoritmo de control vectorial para escenarios de transmisión con

especies autóctonas domiciliadas ... 71

Anexo 10. Algoritmo de control vectorial para escenarios silvestres no domiciliados ... 72 Anexo 11. Algoritmo para la investigación de respuesta insatisfactorias al control

químico de la transmisión vectorial domiciliar de la enfermedad de Chagas, con infestación persistente ... 73

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INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Chagas (ECh) es una enfermedad parasitaria, sistémica, crónica, causada por el protozoo Trypanosoma cruzi, relacionada estrechamente con aspectos socio-económico-culturales deficitarios. Inicialmente, la ECh estaba confinada a la Región de las Américas, principalmente en América Latina, pero en la actualidad se ha propagado a otros continentes. Se encuentra sobre todo en zonas endémicas de 21 países de América y es considerada una enfermedad desatendida (1, 8, 30).

El mecanismo original y principal forma de transmisión es vectorial, por hemípteros (chinches), de la Subfamilia Triatominae (hematófagos obligados). Otras modalidades de transmisión son transfusiones de sangre, transmisión vertical (congénita), trasplantes de órganos y transmisión oral. (8). Los insectos se infectan al picar animales o personas ya infectadas por el parásito. Las personas pueden resultar infectadas por T. cruzi cuando las heces de triatominos infectados (excretadas después de la picadura y hematofagia del insecto) contaminan zonas de la piel o mucosas (conjuntiva, labios, boca) sanas o alimentos que luego se ingieren sin cocinarlos. Como enzootia primitiva, posee un profuso ciclo silvestre no eliminable, que eventualmente puede incluir al hombre con la transmisión domiciliaria del parásito. No es “eliminable” como enfermedad, por tratarse de una infección crónica, carente de un tratamiento etiológico que ofrezca la eliminación del agente infeccioso en la totalidad de los infectados. En este contexto, es eliminable la transmisión vectorial doméstica y transfusional de T.cruzi (1,3).

La diversidad de ecotopos donde se mantiene naturalmente la enfermedad, reservorios domésticos (49) y silvestres variados y la gran variedad triatomínica que presenta el país, representan un gran reto para su control. Por ello, la vigilancia y control de la transmisión vectorial como mecanismo primario de la transmisión es considerada un eslabón clave en la reducción y supresión de las posibilidades del contacto hombre – vector (8).

A nivel regional, en el marco de la Agenda de Salud para la Américas 2008 – 2017 y la Resolución CD.49.R19 OPS/OMS (28), se insta a los estados miembros a que pongan en práctica las estrategias de prevención, diagnóstico, tratamiento, control vectorial y eliminación según sea posible de las enfermedades infecciosas desatendidas, entre ellas la ECh, de una manera integrada, con amplia participación comunitaria, que contribuya al fortalecimiento de los sistema nacionales de salud, incluida la atención primaria de la salud y la vigilancia de salud, para aunar esfuerzos de los países de la región, basados en evidencia científica, a fin de impactar la morbimortalidad producida por la patología (28).

En el contexto nacional, El Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021, define objetivos estratégicos, dentro de los cuales está mejorar las condiciones de vida y salud de población. La vida saludable y enfermedades transmisibles como una dimensión

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prioritaria, propone como estructura de trabajo un modelo de intervención transectorial denominado Estrategia de Gestión Integrada (EGI).

El abordaje de la ECh a través de la EGI se debe enmarcar en los enfoques del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP), para lo cual a través del Convenio 310/2013 celebrado entre el Ministerio de Salud y de la Protección social (MSPS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) /Organización Mundial de la Salud (OMS) y la coordinación técnica con el Instituto Nacional de Salud (INS), se realiza el presente protocolo actualizado, como herramienta técnica de apoyo para la vigilancia entomológica y la toma de decisiones de control vectorial en el nivel territorial, enfatizando que la única forma de controlar la transmisión natural es reduciendo o suprimiendo el contacto entre el vector y el hombre (15,50).

El “Protocolo de Vigilancia entomológica y el control vectorial de la enfermedad chagas” es un instrumento con orientación técnica práctica y factible de realizar, sugestivo de conductas a seguir que se han consensuado con expertos en el tema, fundamentado a partir la tipología del evento sobre la cual se desarrolla la vigilancia epidemiológica (67); cuándo, dónde, qué y cómo planear, ejecutar, monitorear y evaluar las medidas de prevención y control a realizar para incidir en el comportamiento de la transmisión de la ECh.

1. OBJETIVO

Establecer lineamientos básicos y prácticos de vigilancia entomológica para el control vectorial de la ECh, en el contexto nacional, con el propósito de brindar a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud una herramienta entomológica actualizada que contribuya con la vigilancia, prevención y control de esta patología.

2. ALCANCE

En el marco de la Resolución 1841 de 2013 (50), por la cual se adopta el PDSP 2012-2021, el cual responde a políticas de salud priorizadas y soportadas en el Análisis de la Situación de Salud, se establece como alcance del presente documento contribuir a la reducción de la carga de las Enfermedades Transmitidas Por Vectores (ETV), entre ellas la ECh.

Partiendo del hecho de que en el país existe una GUIA GESTIÓN PARA LA VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA Y CONTROL DE LA TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS, el presente documento es una actualización y ajuste al modelo de protocolo, que incluye entre otros la inserción de algoritmos de vigilancia entomológica y decisiones operativas para acciones de control vectorial.

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En términos generales la palabra protocolo, se define como un reglamento o una serie de instrucciones que dan la pauta para establecer cómo se debe desarrollar una actividad, fijada bien sea por tradición o por convenio y/o consenso. Partiendo de este significado, es posible emplear la palabra en diferentes contextos. En salud pública su aplicabilidad está orientada a un documento o una normativa que establece cómo se debe actuar en ciertos procedimientos. De este modo, recopila conductas, acciones, técnicas, estudios y experiencias que se consideran adecuadas ante ciertas situaciones.

El presente documento es un protocolo que está dirigido al personal de salud de las Direcciones Territoriales de Salud, donde está presente la enfermedad y proporciona una metodología de vigilancia entomológica y control vectorial de la ECh, práctico y factible de realizar, en el marco de las definiciones sobre decisiones de intervenciones prioritarias costo efectivas a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, según se requiera, para la promoción de la salud, prevención y control de los vectores de la ECh, según escenarios y patrones de transmisión.

3. RESPONSABILIDAD

La operatividad del presente documento depende estrechamente de la apropiación que cada uno de los niveles del estado asuma frente a su utilidad. Es así como se definen diferentes responsabilidades:

Nivel nacional

 Formular las políticas, planes y programas para la vigilancia entomológica y control de la ECh.

 Definir, divulgar las normas técnico administrativas que apoyen el desarrollo de las acciones de vigilancia entomológica y control de la ECh dentro de la dimensión prioritaria de vida saludable y enfermedades transmisibles del PDSP.

 Brindar asistencia, apoyo técnico, supervisión y evaluación de los planes departamentales de vigilancia entomológica y control para la ECh dentro de la dimensión prioritaria de vida saludable y enfermedades transmisibles del PDSP.

 Analizar la información resultante de la vigilancia entomológica realizada por municipios y departamentos para estimar la magnitud del evento y apoyar el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA).

 Adquirir y distribuir los insumos críticos necesarios para la vigilancia entomológica y control vectorial para ECh en las áreas endémicas y prioritarias en el país, acorde con el enfoque de riesgo sobre escenarios y patrón de transmisión.

 Apoyar a los departamentos con personal idóneo del Instituto Nacional de Salud (INS) para atender casos de brotes y/o epidemias.

 Realizar la Evaluación Externa Indirecta del desempeño a los entomólogos departamentales de los laboratorios de salud pública y los programas ETV.

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Nivel departamental

 Adecuar y ejecutar las políticas que en materia de vigilancia entomológica y control para ECh formule el Ministerio de Salud y de la Protección Social.

 Adoptar y divulgar las normas técnico administrativas definidas por el nivel nacional para el desarrollo de acciones de vigilancia entomológica y control de la ECh dentro de la dimensión prioritaria de vida saludable y enfermedades transmisibles del PDSP.

 Analizar la información resultante de la vigilancia entomológica para estimar la magnitud del evento.

 Implementar el plan departamental de vigilancia entomológica y control para ECh, en coordinación con los municipios, teniendo en consideración las necesidades y su complejidad.

 Solicitar al nivel nacional y distribuir al nivel municipal los insumos críticos necesarios para la vigilancia entomológica y el control vectorial para ECh en el departamento.

 Evaluar el impacto de las intervenciones de control, según nivel de competencia municipal con el apoyo del nivel departamental.

 Velar por la regularidad en el desarrollo de las acciones de control de vectores, con recurso humano idóneo y estable temporalmente.

Nivel municipal

 Participar en labores de reconocimiento geográfico y determinación de índices de infestación de triatominos, que se realicen en el municipio bajo orientación del nivel departamental según nivel de competencia.

 Planear y ejecutar con la participación de la comunidad y bajo la orientación del nivel departamental las acciones de control de triatominos de acuerdo con los lineamientos del Ministerio de la Protección Social y según nivel de competencia.

 Participar en los estudios de campo, que se realicen para medir susceptibilidad de los insectos a los insecticidas o la eficacia de estos, según nivel de competencia municipal con el apoyo del nivel departamental.

 Remitir regularmente material entomológico a la unidad de entomología del Laboratorio de Salud Pública del departamento y según nivel de competencia municipal.

 Informar y educar a la comunidad sobre la presencia de la enfermedad en la región, sus características, la forma de prevenirla

 Enviar oportunamente al nivel departamental la información de actividades de vigilancia y control de vectores, consumo y necesidad de insumos críticos, una vez coordinadas las acciones con el nivel departamental y según nivel de competencia municipal.

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4. DEFINICIONES

Brote de Chagas (51): aumento inusual en el número de casos de la ECh relacionados

epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio específico. Para el caso específico, la presencia de dos (2) casos agudos confirmados y relacionados epidemiológicamente.

Control integrado y selectivo de vectores (4): modelo a partir del cual una acción inicial

común, contempla las diferentes formas de transmisión vectorial y sus especificidades para definir las medidas indicadas en cada caso, además considera diversas opciones de intervención.

Control físico (4): procedimiento aplicado para disminuir o evitar el riesgo del contacto

vector-humano, efectuando modificaciones en el ambiente para eliminar permanentemente (modificación del ambiente) o de forma temporal (manipulación del ambiente) el hábitat de los transmisores.

Control químico (4): procedimiento aplicado contra los vectores, en sus estadios de

ninfas o adultos, utilizando sustancias tóxicas con efecto insecticida.

Ecología (51): ciencia que estudia las relaciones dinámicas de las interacciones de los

organismos o grupos de organismos con su ambiente físico y biológico.

Ecotopo (25): cada micro-hábitat posible de hospedero o reservorio silvestre.

Enfermedad de Chagas ó Tripanosomiasis americana (8): enfermedad parasitaria

exclusiva del continente Americano, cuyo agente etiológico es el protozoario flagelado T.

cruzi, el cual es transmitido de forma horizontal entre una persona enferma y una sana, a

través de las heces, durante la alimentación de chinches Reduvidos Triatominos, entre ellas en nuestro país, diversas especies del género Triatoma dimidiata y Rhodnius

prolixus, entre otros .

Eliminación de la enfermedad (51): ausencia de casos de una patología, en un lugar

geográfico específico, pero con persistencia del agente causal.

Endemia (51): Presencia constante de una enfermedad o agente infeccioso dentro de un

área geográfica o grupo poblacional determinados.

Epidemia (51): ocurrencia de casos de enfermedad con una incidencia mayor a la

esperada para un área geográfica y periodo determinados. El número de casos que indican la presencia de una epidemia varía según el agente, el tamaño y tipo de población expuesta, su experiencia previa o ausencia de exposición a la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia.

Epidemiología (51): estudio de la frecuencia y características de la distribución de

enfermedades, así como de los factores que las determinan, condicionan o modifican siempre en relación con una población, en un área geográfica y en un periodo determinado. Proporciona información esencial para la prevención y el control de enfermedades.

Especie alóctona (6): especie, subespecie, o taxón inferior, introducido fuera de su

normal, pasada o presente, distribución. Especie introducida, no nativa, exótica son sinónimos estrictamente domiciliados, que no se encuentran en el medio silvestre en esa región.

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Especie autóctona (6): una especie nativa, especie indígena o autóctona es una especie

que pertenece a una región o ecosistema determinados. Su presencia es el resultado de fenómenos naturales, sin intervención humana. Fuera de esa región si son llevadas por los humanos, se las considera especies introducidas.

Foco (52): corresponde al menor espacio geográfico con dinámica de transmisión propia,

generalmente conformado por una o varias localidades cercanas entre sí.

Escenario epidemiológico (11): Conjunto de cosas y circunstancias que se consideran

en torno a alguien o algún suceso. Se refiere a un espacio social con ciertas características geográficas, socioeconómicas, demográficas y culturales donde se dinamizan los determinantes y causas.

Manejo integrado de vectores (8): un proceso decisorio para el manejo de poblaciones

de vectores, con el objetivo de reducir o interrumpir la transmisión vectorial de las enfermedades

Patrón de transmisión (11): Valor tipo que sirve para definir una unidad. Se puede dividir

en: endemia, epidemia, pandemia, o patrones de transmisión dinámicos como emergencia, reemergencia, endemo - epidémica, etc.

Prevención de la enfermedad (51): se dirige a limitar la incidencia de enfermedad

mediante el control de sus causas y factores de riesgo; implica medidas de protección de la salud, en general a través de esfuerzos personales y comunitarios.

Prevención primaria (51): se dirige a limitar la incidencia de enfermedad mediante el

control de sus causas y factores de riesgo; implica medidas de protección de la salud, en general a través de esfuerzos personales y comunitarios; Los enfoques estratégicos individual y poblacional hacen referencia básica a la prevención primaria.

Vector transmisor de la enfermedad de Chagas (8): al transportador y transmisor

biológico del agente causal de la enfermedad (T. cruzi), que para efectos de este protocolo, se refiere a los artrópodos - insectos Hemípteros, familia Reduviidae, subfamilia Triatominae.

Vigilancia entomológica regular (6): conjunto de actividades organizadas, programadas

y orientadas a la recolección y registro sistemático de información sobre las poblaciones de insectos triatominos orientadas y de su medio ambiente para su análisis constante, que permita predecir, prevenir y/o controlar la enfermedad de chagas

Vigilancia entomológica activa (51): En este tipo de vigilancia, el entomólogo acude a la

fuente de información directa para realizar una búsqueda intencional de aparición del insecto sujeto de vigilancia. Es realizada por el entomólogo y el personal de salud.

Vigilancia entomológica pasiva (54): procedimiento que se basa en obtener información

proporcionada por un grupo seleccionado de fuentes de notificación del sistema de servicios de salud, que para el caso se denominaran PITC (Puestos de información de Triatominos comunitarios) que se comprometen a recolectar Triatominos para evaluar la presencia de vectores de Chagas y/o trampas.

Puesto de Recolección de Triatominos Comunitario (PRTC) (5 4): Es una herramienta

articuladora entre la comunidad y el sector salud para la vigilancia entomológica, que permite identificar la presencia o ausencia de Triatominos en una unidad geopolítica

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determinada y que opera en una unidad a través de un puesto de acopio de Triatominos ubicado en un lugar de fácil acceso proveniente de las unidades informadoras o viviendas. Los PTRC son análogos de los Puestos de Información de Triatominos Comunitario PITC.

Promoción de la salud (51): según la OPS, se define como el proceso que permite a las

personas incrementar el control sobre su salud, poniendo en práctica enfoques participativos individuales y colectivos, que garanticen salud y bienestar para todos.

Zoonosis (51): infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones

naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.

5. CONTENIDO

5.1. Importancia del evento

Acorde con la OPS, la ECh está asociada a múltiples factores sociales y ambientales carenciales que exponen a millones de personas a la infección. Entre los principales factores determinantes, se destacan: habitar en viviendas mal estructuradas y sin calidad —principalmente en zonas rurales y suburbanas—,carencia de recursos económicos, residir en áreas de pobreza con inestabilidad social y económica, y muchas veces con altas tasas de migración, así como pertenecer a grupos vinculados con el trabajo agrícola estacional en zafras y cosechas. Esta enfermedad contribuye a perpetuar el ciclo de pobreza, al reducir la capacidad de aprendizaje, la productividad y la posibilidad de generar ingresos (7,8,46).

Son varias las limitaciones existentes para el control vectorial de la ECh, entre ellas las epidemiológicas (enzootia primitiva) y las tecnológicas, pues no son muy amplias las herramientas para la implementación de medidas de control. A este contexto, se suman como factores de riesgo para la aparición del evento, la diversidad de reservorios animales existentes (domésticos y silvestres). Por lo anterior, se ha indicado que la única posibilidad de controlar la transmisión natural es reduciendo o suprimiendo las oportunidades del contacto entre el vector y el ser humano, entendiendo que los niveles de control esperados están directamente relacionados con el comportamiento de las especies vectores y su procedencia: especies autóctonas (Propia de la región) o alóctonas (introducidas).

En 2009, el 49.° Consejo Directivo de la OPS aprobó la resolución CD49.R19, (28) por la que insta a los Estados Miembros de la Región de las Américas a que se comprometan con la eliminación o la reducción de las enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza, incluida la ECh. En este sentido y dada la epidemiología actual de la ECh y la experiencia en materia de prevención y control adquirida en varios países de la región, se considera que es factible la interrupción de la transmisión vectorial y la eliminación de especies alóctonas (introducidas), con prioridad en las zonas endémicas.

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5.1.1. Descripción del evento

La ECh o Tripanosomiasis americana, se presenta en el continente americano desde el extremo sur de América del norte hasta la zona central de Chile y Argentina y constituye una amenaza permanente para la población de América Latina. Las estimaciones de la OMS indican que aproximadamente 16 a 18 millones de personas están infectadas con otras 90 millones de personas en riesgo.

En el tema de control vectorial, aunque se han logrado avances sustanciales, no todos los países han conseguido alcanzar las metas propuestas y se presentan nuevos desafíos, principalmente enfocados en la propagación de la enfermedad, debido a movimientos migratorios de personas que viven en países endémicos a países no endémicos, así como también, la necesidad de lograr la sostenibilidad de los programas, entre otros (2, 4, 5).

La prevalencia de la ECh en Colombia se ha estimado entre 700.000 y 1.200.000 habitantes infectados y 8.000.000 individuos en riesgo de adquirir la infección. La infección se ha detectado con frecuencia a lo largo del valle del río Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de los llanos orientales y la serranía de la Macarena. Los departamentos que presentan una mayor endemia son: Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyacá, Casanare y Arauca y más recientemente se ha comenzado a documentar la importancia de este problema en comunidades de la Sierra Nevada de Santa Marta (21,53).

Colombia como integrante de algunas iniciativas regionales, le ha apostado a la vigilancia, prevención y control de la ECh a través del esquema de vigilancia y control en Salud pública, con compromisos a nivel internacional a fin de continuar y fortalecer el proceso conducente a la interrupción de la transmisión vectorial intra-domiciliar de T. cruzi por R.

prolixus en áreas prioritarias en Colombia y disminuir la infestación y el riesgo de

transmisión por otras especies con algún grado de domiciliación. De igual manera, los brotes por trasmisión oral se ubican como de marcado interés ante su manejo y respuesta (9, 45, 47).

5.1.2. Caracterización epidemiológica

Desde principios de la década de los 1990, los países afectados por la ECh, principalmente aquellos donde la enfermedad es endémica, se organizaron para dar una respuesta de salud pública. Junto con la OPS/OMS se generó un esquema de cooperación técnica horizontal entre países, mediante las iniciativas subregionales de prevención y control de la ECh. Estas iniciativas se han desarrollado en el Cono Sur (1992), América Central (1997), los países andinos (1998), los países amazónicos (2003) y México (2004), que desde 2013 se ha integrado con los países de Centroamérica en la

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refundada Iniciativa de Centroamérica y México. Las iniciativas de las Américas han permitido alcanzar reducciones importantes del número de casos agudos y de la presencia intra-domiciliaria de vectores triatominos en todas las zonas endémicas. El número estimado de personas infectadas en el mundo pasó de 30 millones en 1990 a 7 a 8 millones en el 2010. La incidencia anual decreció de 700.000 en 1983 a 28.000 en 2000 y cerca de 41.000 casos en 2006 (13). La carga de la ECh disminuyó entre 1990 y 2006 de 2,8 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad a menos de medio millón de años (20).

La mayoría de las personas infectadas vive en países de América Latina. Desde el año 2000, debido a la expansión, el aumento de los flujos migratorios y la financiación para la investigación sobre las Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETD), la ECh se ha convertido en una prioridad de salud internacional. Las estimaciones sugieren que entre 50.000 y 70.000 personas se ven afectados en España y 300.000 en los EE.UU. (30,32). Con una incidencia anual de 28.000 casos en la región de las Américas, la ECh afecta entre 7 a 8 millones de personas y provoca, en promedio, alrededor de 12.000 muertes al año. Aunque la mortalidad ha disminuido de manera significativa, la enfermedad puede causar consecuencias irreversibles a la salud. Se estima que 65 millones de personas en las Américas viven en áreas de exposición y están en riesgo de contraer esta enfermedad. (8,9,16)

En Colombia la ECh se considera un problema de salud pública, debido a que cerca del 5% de la población ya está infectada, el 20% está en riesgo de transmisión y en los últimos años se ha incremento el número de casos notificados, atribuidos muy posiblemente al fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y la capacidad de diagnóstico de laboratorio de las Direcciones Territoriales de Salud (9).

La OPS estimó que en el país existían 436.000 personas infectadas por el parásito, con una incidencia anual de casos de 5.250 (por transmisión vectorial), 107.800 mujeres en edad fértil infectadas y 1.000 casos nuevos por transmisión vertical y alrededor 131.474 casos de cardiopatía chagásica (53).

Desde el año 2008 se notifican en promedio 680 casos de Chagas crónico y 18 en fase aguda, cifra que ha venido en aumento, ente otros por la disminución en el sub-registro del evento. Durante el año 2013 se notificaron un total mil cuatro casos (1004) resultantes que cumplen con la definición de caso, 980 casos crónicos (97,6%) y 24 casos agudos (2,4%). (9, 16, 19,23).

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5.1.3. Tipología del evento

La infección por T. cruzi, originariamente una enzootia, se constituyó en problema corriente de salud humana a partir de la domiciliación de los insectos vectores. A eso se suman otras condiciones: la diversidad de reservorios animales existentes (domésticos y silvestres), que son fuentes de infección potenciales y la escasez o ausencia de manifestaciones clínicas de la infección aguda. Adicional a ello factores determinantes de naturaleza económica y social influyen en la enfermedad, sobre los cuales las intervenciones sanitarias, en principio, no tienen ninguna influencia ni eficacia (4).

En el contexto de la formulación de la EGI, para la prevención, atención y control de los eventos de interés en salud pública, esta iniciativa pretende articular a todos los actores involucrados en el evento desde todos los puntos de vista, dejando atrás la concepción de responsabilidad individual y acciones aisladas desde cada uno, generando la posibilidad de articular esfuerzos, optimizar los recursos y potenciar los resultados a partir del entendimiento de la situación a intervenir, desde todos los frentes y los factores determinantes de la presencia de la enfermedad, máxime cuando se han documentado diversas formas de transmisión y riesgos.

El “Protocolo de vigilancia entomológica y control vectorial de la ECh”, debe estar articulado bajo el precepto de ser un instrumento con orientación técnica práctica y factible de realizar, fundamento a partir de la tipología del evento sobre la cual se desarrolla la vigilancia epidemiológica (11) (Tabla 1) y enfocado hacia el cuándo, dónde, qué y cómo planear, ejecutar, monitorear y evaluar las medidas de prevención y control a realizar para incidir en el comportamiento de la transmisión de la ECh.

En Colombia se reconocen zonas biogeográficas o focos de la enfermedad, cuya estrategia de vigilancia entomológica regular se definirá acorde con los escenarios epidemiológicos (hábitos de vida del vector) y luego de acuerdo a los patrones de transmisión (riesgo de transmisión-información serológica) (Tabla 1). Si se tiene en cuenta que el principal mecanismo de transmisión de la ECh es a través del contacto del hombre y los animales reservorios con los insectos vectores, el conocimiento de la distribución geográfica de los triatominos y sus hábitos son de gran importancia para poder encaminar de manera adecuada las medidas de control y prevención y a la par apoyar la meta de eliminación de poblaciones introducidas de R. prolixus (12, 21).

En este orden de ideas los vectores y zonas geográficas donde se han registrado podrían agruparse en dos grandes grupos:

Grupo I: Zonas de transmisión por Triatominos silvestres de comportamiento peri-domiciliar y peri-domiciliar T.riatoma dimidiata, T. venosa y T. maculata. Ubicados en la región

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Andina (Santander) y Sierra Nevada de Santa Marta (Magdalena), zona sur del departamento del Magdalena Cesar y Guajira Boyacá y Antioquia.

Tabla 1. Abordaje de la vigilancia entomológica de la ECh, acorde con tipología del evento.

FOCOS O REGIONES

BIOGEOGRÁFICAS ESCENARIO

PATRÓN DE TRANSMISIÓN (*)

 Costa del Pacífico  Llanuras del Caribe  Sierra Nevada de Santa Marta  Región andina  Selva de la Amazonía  Llanos de la Orinoquía 1. Población de vectores introducidos (estrictamente domiciliados) sin evidencia

de poblaciones silvestres locales. 2. Población vectores autóctonos domiciliados. 3. Silvestres (Autóctonos no domiciliados). 1. Emergente 2. Hipoendémico (Seroprevalencia en menores de 5 años < 1%) 3. Hiperendémico (Seroprevalencia en menores de 5 años > 1%).

4. Sin transmisión pero

con riesgo

(*) Información pre-existente fase exploratoria del “Programa Nacional de Prevención y Control de la ECh” y/o información actualizada en los departamentos.

En el grupo 2 se presenta transmisión por Triatominos y/o reservorios silvestres intrusos (Panstrongylus geniculatus; Rhodnius pallescens) y otros relacionados con brotes de Chagas oral y R. prolixus silvestre de palmas (Llanos Orientales) relacionados con transmisión vectorial. P. geniculatus y R. pallescens de zonas urbanas y periurbanas a partir de registros recientes asociados a Chagas oral en Santander y Antioquia. R.

prolixus silvestres del Departamento de Casanare y el departamento de Arauca, zonas

caracterizadas por presencia de palmares típicamente silvestres.

5.1.3.1. Delimitación de Regiones biogeográficas

Colombia exhibe en términos generales, seis regiones geográficas que se diferencian entre sí por poseer características climáticas, hidrológicas, edafológicas, biológicas y antrópicas particulares, que las constituyen en macro-unidades ecológicas, lo que se relaciona con la presencia y distribución de los triatominos. Para efectos del presente protocolo se puntualizan las siguientes áreas ecológicas o regiones geográficas definidas con base en dos factores principales relativos a la distribución de las especies de triatominos: primero ser un grupo taxonómico tropical y subtropical y en segundo lugar estar restringido al hemisferio occidental y a la región oriental. (17, 22).

22

Entre otras condiciones medioambientales, las características estacionales (lluvia y sequía) y climáticas en el país derivan en condiciones ambientales ideales para el establecimiento de triatominos acorde con las regiones geográficas existentes. De igual manera la altitud a la cual son hallados (2.300 m.s.n.m) (17). Tal es el caso de zonas geográficas como la región andina, que favorecen la domiciliación de varias especies de triatominos. En este contexto las regiones biogeográficas que se definen son:

1. Las llanuras del Caribe, con clima ambiental que va desde semi-húmedo hasta árido se ha reportado Triatoma maculata en vía de domiciliación, Rhodnius prolixus, R. pallescens (especie de hábitos silvestres), Eratyrus cuspidatus y Pastrongylus geniculatus.

2. La costa Pacífica, con clima ambiental húmedo y super-húmedo, no representa una región que permita albergar especies de triatominos de importancia epidemiológica. Aunque no se han detectado triatominos domiciliados, la especie silvestre más común es

P. geniculatus.

3. La región Andina, que presenta sub-regiones con diferentes cinturones horizontales y verticales de clima, vegetación y suelos, incluye los valles interandinos y constituye la región de mayor densidad de asentamientos humanos del país, zona caracterizada, por la formación de bosque seco tropical y bosque semi-húmedo tropical. Aquí se encuentran ampliamente distribuidas las principales especies de triatominos domiciliados, R. prolixus,

T. dimidiata y T. venosa; en los valles interandinos a lo largo del río Magdalena se

encuentran ampliamente distribuidas especies silvestres como Rhodnius colombiensis, P.

geniculatus, Cavernicola pilosa, E. cuspidatus. Adicionalmente en la zona se ha

identificado la presencia de ambos parásitos Tripanosoma cruzi y T. rangeli.

4. Los llanos de la Orinoquía característicamente presentan extremos de sequía y humedad durante todo el año. R. prolixus, T. dimidiata y T. maculata se han definido como las especies domiciliadas en la zona. En esta región se encuentra el principal foco de R.

prolixus silvestre asociado a palmas nativas como Attalea butiraceae, Maximiliano elegans

y Mauritia flexuosa y a palmas agroindustriales de Elaeis guineensis. Los parásitos detectados corresponden a T. cruzi y T. rangeli.

5. La selva de la Amazonía colombiana presenta un clima frecuentemente húmedo y caluroso durante todo el año y registra muy pocos triatominos domiciliados. Rhodnius

brethesi.

6. La Sierra Nevada de Santa Marta, posee todos los pisos térmicos hasta las nieves perpetuas, allí se ubican R. prolixus y T. dimidiata domiciliados y hay registros de T.

maculata y T. dimidiata silvestres.

5.1.3.2. Escenarios de transmisión vectorial

Desde el punto de vista entomológico, en cada territorio y/o región biogeográfica y dependiendo de las especies de triatominos presentes, de sus características eco-biológicas y la capacidad vectorial hacia las personas, se configuran diferentes escenarios epidemiológicos que es necesario definir en el marco de la tipología del evento.

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Para la vigilancia y el control vectorial deben considerarse desde un inicio la importancia de las especies presentes o las especies que intervienen en la transmisión de la infección en el ambiente domiciliario, así mismo su grado de vulnerabilidad a las medidas de control. Las especies serán más vulnerables cuanto mayor sea su adaptación a la vivienda humana. La eliminación de un vector de un área determinada depende fundamentalmente de que la especie sea invasiva o introducida y, como tal, estrictamente domiciliada (4,5,39).

En este contexto, conocer el vector presente, su procedencia y el grado de adaptación a la vivienda, se convierten en elementos prioritarios para la definición de las estrategias de intervención, por lo cual, acorde con la endemicidad de los triatominos y para efectos de este protocolo, se definen tres escenarios de transmisión: 1. Población de vectores

estrictamente domiciliados (introducidos) sin evidencia de poblaciones silvestres

locales, 2. Población de vectores autóctonos domiciliados y 3. Poblaciones Silvestres (Autóctonos no domiciliados). (Figura 1)

5.1.3.3. Patrones de transmisión

Varios son los autores y las iniciativas que han considerado que la infestación de triatominos no es un indicador suficiente de riesgo para tomar decisiones de intervención, aunque en términos prácticos la orientación de las medidas de control se haya basado convencionalmente en este concepto (24). Solamente en aquellas zonas donde la meta sea la eliminación de R. prolixus la presencia del vector será condición suficiente para definir intervención (4).

Debido a la destrucción de los ecotopos naturales, los triatominos se ven obligados a colonizar ambientes alternativos, como las viviendas humanas, donde encuentran refugio y alimento permanente. Es por ello que la vigilancia entomológica de la enfermedad de ECh se basa prioritariamente en la detección de los cambios de comportamiento y abundancia de los vectores triatominos y proporciona el conocimiento de la distribución en el domicilio y extradomicilio. Para el caso de vectores visitantes cuyo ciclo es enzoótico, el panorama es diferente pues no hay una manera objetiva y razonable ecológicamente para intervenir ambientes naturales (12).

En un contexto tan amplio, herramientas como la información serológica preliminar de una zona permite determinar transmisión activa de la enfermedad, para lo cual la tipología del evento sobre la cual se analizará la situación, seguirá los lineamientos nacionales para el país (11) y tendrá en cuenta cuatro patrones de transmisión: 1. Emergente (aparición de la enfermedad en zonas donde nunca antes se había reportado –casos autóctonos), 2. Hipoendémico (Seroprevalencia para detección de T. cruzi en menores de 5 años < 1%),

24

3. Hiperendémico (Seroprevalencia para detección de T. cruzi en menores de 5 años > 1%) 4. Sin transmisión pero con riesgo.

Figura 1. Identificación geográfica de escenarios vectoriales en Colombia 2013

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5.2. Vigilancia entomológica

La vigilancia entomológica o vectorial de la ECh es un conjunto de acciones que suministran información necesaria conducente a la implementación de tareas tendientes a la eliminación de las infestaciones por los vectores domiciliados en la vivienda humana y sus anexos peri domiciliarios en forma permanente, así como impedir la colonización de otras especies de triatominos.

El conocimiento de la biología y la bionomía del vector es fundamento para la implementación del presente protocolo. Para tal fin, en el anexo 1 se describen las características biológicas, ciclo de desarrollo y aspectos de la fisiología del vector. Se incluyen apartes sobre los reservorios, modos de transmisión de la enfermedad y características morfológicas características para diferenciación del vector.

Desde el punto de vista metodológico el sistema de vigilancia entomológica, direccionado por el Ministerio de la Protección Social y el Laboratorio de entomología del Instituto Nacional de Salud, debe definir quién vigila, (entomólogos, personal de salud o auxiliares de salud de los Programas ETV), dónde se vigila (localidades; domicilio, peridomicilio), cómo se vigila (indicadores entomológicos) y cuándo se vigila (periodicidad, espacialidad y regularidad). Todos los datos recolectados deben ingresar a un sistema de información en el que se registrarán estos eventos (formatos, formularios, etc.).

Se ha confirmado en Colombia, que los principales vectores adaptados a hábitats humanos en su orden de importancia como vectores de la ECh son: R. prolixus, T.

dimidiata, T. venosa, con capacidad vectorial limitada T. maculata y R. pallescens y

vinculados a brotes accidentales de transmisión oral los vectores silvestres R. pallescens y P. geniculatus y Eratyrus cuspidatus (12, 25).

La estrategia de vigilancia abordada en este protocolo será la regular, basada en búsqueda activa y/o pasiva de vectores. Las estrategias de vigilancia en puertos será pasiva con apoyo de la comunidad y la contingencial se ceñirá a lo estipulado en el lineamiento nacional: “Procedimiento para la investigación entomológica y de hospederos o reservorio en situación de casos agudos confirmados de la ECh 2012” (25), estableciendo dónde vigilar.

5.2.1 Proceso de vigilancia

Para abordar el proceso de vigilancia entomológica hay que determinar tanto los escenarios de transmisión vectorial como las formas de transmisión primaria de la enfermedad en el contexto de los niveles esperados de control que se pueden alcanzar (Figura 2). Independiente del escenario, es necesario tener o establecer una línea de base entomológica. Con el fin de priorizar las localidades a intervenir, debe considerarse

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Mecanismo primario de domiciliar (Vectorial)

Mecanismo secundario de transmisión (Tansfusional, congénita, otros) Mecanismo primarios de transmisión directamente relacionados a la transmisión enzoótica (Vectorial por visitación, vectorial extra-domiciliar, oral)

la información entomológica de las fuentes disponibles para identificar las áreas, municipios o localidades con mayor densidad de vectores y en la medida de las posibilidades la información epidemiológica sobre la prevalencia de la enfermedad.

Figura 2. Mecanismos de transmisión de Tripanosoma cruzi

Adaptado de Proyecto BID-CHAGAS / 2010

Dicha información es la base para tomar cualquier decisión de intervención de control de la transmisión natural de la enfermedad, cuyos indicadores de captura y análisis ofrecen elementos para establecer la prioridad que debe ser pensada para el control de la ECh. En Colombia se recomienda realizar la vigilancia entomológica en aquellas zonas situadas por debajo de los 2.300 m.s.n.m., con presencia de alguno de los vectores, con factores de riesgo y registros recientes de transmisión endémica y/o epidémica de Chagas.

Las encuestas entomológicas deben priorizarse para todas aquellas localidades donde fueron conocidos casos, o que se supo, de forma confiable, estar infestadas. Podrá ser recomendable priorizar aquellas localidades con un mayor número de casos positivos, según la información serológica disponible. También se debe realizar vigilancia entomológica para determinar la introducción, infestación y re-infestación de los vectores, en las zonas priorizadas (Dónde se vigila) (34, 35, 37, 38).

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Se puede realizar muestreo de poblaciones de huevos, ninfas y adultos, en el intra, peri y extradomicilio. Estas últimas tres definiciones fueron consensuadas entre expertos que apoyaron la realización del presente documento, por lo que no estarán basadas en distancias métricas de la vivienda con el resto del ambiente que la rodea como tradicionalmente se ha contemplado, sino por características propias de habitabilidad y del ambiente circundante. Por intradomicilio se entiende el espacio donde duerme la gente, parte interna de toda construcción artificial que sirva de abrigo, confinamiento y pernoctación de humanos, peridomicilio el conjunto de estructuras que existen alrededor de una casa, construcciones o espacios complementarios al intradomicilio, donde se realizan tareas cotidianas y que pueden albergar colonias de vectores y extradomicilio área por fuera del ámbito de actividades cotidianas de los habitantes. En los anexos 2 y 3 se incluyen los métodos de recolección en los diferentes sitios de búsqueda y los realizados por la comunidad (Dónde se vigila), así como el formato para registrar la información del vector en la vivienda.

El principal interés es conocer de manera práctica y segura la información mínima:

 Identificar las especies de triatominos presentes en las zonas priorizadas, mediante el levantamiento de línea de base entomológica y/o los datos existentes.

 Determinar la infestación y distribución de los vectores de la ECh en las áreas identificadas dentro de las zonas biogeográficas definidas.

 Identificar los factores de riesgo entomológico en las áreas de transmisión de la enfermedad.

 Verificar el papel de los vectores involucrados en los brotes de Chagas por infección oral.

 Implementar y evaluar las medidas de control de los vectores más costo-efectivas en las áreas identificadas dentro de las zonas biogeográficas definidas.

 Determinar las causas de persistencia de infestación incluido el monitoreo de la susceptibilidad de los vectores a los insecticidas empleados para el control.

 Evaluar la residualidad de las acciones de control químicas domiciliarias.

 Monitorear la infección de los vectores con el parásito, en las áreas de riesgo dentro de las zonas biogeográficas definidas (Prioritario para el caso de brotes y de acuerdo a capacidad operativa en vigilancia regular).

Adicional a esto, para confirmar si la transmisión de la ECh en una localidad es autóctona, debe revisarse la información epidemiológica (persona, lugar y tiempo) y determinar la presencia, grado de infestación e infección por T. cruzi de los vectores. La seroprevalencia en menores de 18 años será una variable útil en los eventos que se tenga acceso a información.

Acorde con lo anterior, siguiendo el lineamiento de tipificación del evento como herramienta para definir acciones de vigilancia y control, las estrategias para la vigilancia

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entomológica regular se definirán acorde los escenarios epidemiológicos y luego de acuerdo a los patrones de transmisión (11, 24) así:

Escenario de poblaciones estrictamente domiciliadas (Introducidas) sin evidencia de

poblaciones silvestres locales. Patrón hiperendémico; la estrategia será la vigilancia activa de acuerdo a la guía de instalación de puestos de recolección de triatominos comunitaria (54). Los indicadores a utilizar son los indicadores entomológicos de uso corriente: dispersión, infestación domiciliar, colonización, infección natural y densidad. Para el patrón hipo-endémico, la estrategia para abordar la vigilancia regular será una vigilancia activa con levantamiento entomológico de indicadores entomológicos de uso corriente y posterior una vigilancia pasiva comunitaria, sin instalación de puestos de recolección de triatominos.

1. Escenario de poblaciones autóctonas domiciliadas. Patrón hiperendémico; la estrategia será la vigilancia activa de indicadores entomológicos de uso corriente. Patrón hipoendémico será la vigilancia pasiva con instalación de puestos de recolección de triatominos comunitaria y vigilancia activa ante datos recurrentes notificación de triatominos o evidencia de domiciliación.

2. Escenario de poblaciones silvestres con intrusiones, pero sin evidencia de domiciliación local. La vigilancia rutinaria para los patrones emergentes, hipoendémico o hiperendémico será la vigilancia pasiva comunitaria sin instalación de puestos de recolección de triatominos comunitaria (PTRC). Adicionalmente se incluirá en aquellas zonas con intrusiones detectadas, la obtención del índice de visitación (27), como herramienta adicional para definir especies y las implicaciones entomo-epidemiológicas relativas a su hallazgo con base en el resto de la información epidemiológica recolectada (29).

5.2.2 Subsistema de información

Teniendo en mente las metas a corto y mediano plazo para el control de la transmisión de la ECh en el país, como se ha mencionado anteriormente, el proceso de reconocimiento de zonas priorizadas de intervención estará sujeto a la tipología del evento y los factores de riesgo asociados con los vectores.

La información entomológica que permitirá conocer el riesgo de los vectores existentes puede ser obtenida de diferentes fuentes; las pre-existentes en las zonas de intervención, obtenidas por las unidades entomológicas departamentales y/o municipales, las de grupos de trabajo de investigación y las de las líneas de base que deben ser obtenidas en zonas donde se desconoce la información.

La información mínima necesaria para realizar la vigilancia rutinaria de la ECh requiere del reconocimiento geográfico de la localidad que se está vigilando y/o se requiere intervenir. Esto implica la ubicación geográfica de las viviendas, que de no ser posible realizarlo con

29

un equipo de posicionamiento geográfico (GPS), por factores sociales propios de la región geopolítica, podrá y deberá ser obtenido a través de croquis a mano alzada que permita ubicar a cualquier persona que ingrese a la zona para posteriores actividades.

Para desarrollar esta estrategia, se debe contar con la infraestructura técnica y logística adecuada, un subsistema de información básico, recurso humano idóneo y la estandarización de métodos y procedimientos técnicos para garantizar el logro de los objetivos del sistema y la calidad técnica y consistencia de los resultados.

5.2.2.1. Indicadores entomológicos

En cualquiera de los casos a partir del cual se obtengan los datos entomológicos, los indicadores entomológicos para la ECh han sido categorizados en esenciales (mínimamente necesarios), útiles (convenientes) y complementarios (accesorios) (Tabla 2), acorde con su importancia objetiva para la toma de decisiones puntuales y factibles de realizar en tiempo real (Cómo se vigila).

Identificado el comportamiento de las especies que estén presentes en la zona: alóctonas (introducidas) cuyo grado máximo de control es la eliminación o autóctonas (nativas), para las cuales solamente se puede pensar en impedir la formación de colonias intra-domiciliarias, la importancia del indicador puede variar. Por ejemplo el índice de colonización puede convertirse en esencial, cuando estemos hablando de especies autóctonas, eso lo definirá la capacidad operativa de cada departamento y la necesidad de línea de base acorde con la los escenarios presentes (5,24).

5.2.2.2. Muestreo entomológico

La vigilancia entomológica se debe basar en la estructura de Red Nacional de Entomología y contempla dos tipos de acciones; uno, levantamientos entomológicos que sirven de línea de base en zonas donde no se tiene información de los vectores y se tiene confirmada la aparición de casos de la patología (Búsqueda activa de vectores) y/o como insumo para verificar el impacto de las intervenciones de control; y dos, vigilancia pasiva con participación comunitaria con o sin la instalación de Puestos de Recolección de Triatominos Comunitarios, (PRTC).

El muestreo entomológico inicial debe arrojar por lo menos información de indicadores esenciales, para conocer las especies vectoras presentes, Índice de dispersión (I.D.) e Índice de infestación (I.I.) (Tabla 2).

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Tabla 2. Indicadores entomológicos de uso corriente en vigilancia entomológica.

INDICADORES ENTOMOLOGICOS DE USO CORRIENTE

CALCULO INTERPRETACIÓN (USO)

1. Dispersión (I.D.) (E)

Número de localidades con recolecta intra y peri domiciliar de triatominos / Número de localidades inspeccionadas X 100

% de localidades infestadas

2. Infestación intra-domiciliaria (I.I-I) (E)

Número de viviendas con

recolecta de triatominos en el intradomicilio / Número de viviendas inspeccionadas X 100 % de viviendas infestadas en el intradomicilio 3. Infestación peri-domiciliaria (I.I-P) (E)

Número de viviendas con

recolecta de triatominos en el peridomicilio / Número de viviendas inspeccionadas X 100 % de viviendas infestadas en el peridomicilio 4. Infección natural (U) Número de ejemplares de

triatominos infectados con T. cruzi / Número de ejemplares de triatominos examinados X 100

% de triatominos infectados con T. cruzi

5. Colonización (U)

Número de viviendas con

recolecta de ninfas de

triatominos en el intradomicilio /

Número de viviendas con

recolecta de triatominos X 100

% de viviendas infestadas con ninfas en el intradomicilio 6. Densidad (C) Número de ejemplares de triatominos recolectados / Número de viviendas inspeccionadas Promedio de triatominos

encontrados por vivienda

inspeccionada

7. Visitación (C)

Número de viviendas con visitas

de adultos de triatominos/

Número de viviendas

inspeccionadas x 100

% de viviendas con visitas de triatominos

Adaptada de OPS/DPC/CD/276/03 I.D.= Índice de dispersión, I.I.= Índice de Infestación (E) Indicadores entomológicos esenciales, (U) Indicadores entomológicos útiles, (C) Indicadores entomológicos complementarios – Definido por consenso para usar en el presente protocolo

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Teniendo en cuenta que el tamaño de las zonas donde se deben realizar las encuestas entomológicas es variables en número de viviendas, la selección del tamaño de muestra es necesaria para emitir información entomológica confiable ante cualquier estrategia de vigilancia entomológica: establecimiento de líneas de base, rutina de las operaciones (vigilancia regular), en evaluación de resultados de las acciones de control, como también en eventos de brotes y/o epidemias.

En el anexo 4 se ilustra la forma de calcular el tamaño de muestra entomológica. Conocidos los valores previos de I.D. e I. I. en una zona, se define el tamaño de muestra en el caso de operaciones rutinarias. El problema radica en cómo seleccionar el tamaño de la muestra cuando no se tiene información entomológica al respecto. En estos casos, lo ideal es hacer un muestreo no probabilístico (aleatorio) que arroje valores probables de los indicadores y/o apoyarse de alguna información importante del personal ETV de la zona.

La periodicidad para el levantamiento de los indicadores entomológicos depende en gran medida de la capacidad operativa de cada departamento, sin embargo, idealmente se esperara que sea cada seis (6) meses. Para eventos de contingencias como brotes, se debe garantizar la obtención de los indicadores corrientes en el menor tiempo posible. Posterior a las acciones de intervención, estos índices idealmente deben ser re-evaluados a los 6 y 12 meses post-tratamiento, cuando se apliquen medidas de control químico y anualmente para el segundo año. En los departamentos que actualmente se encuentren en proceso de interrupción de la transmisión vectorial de R. prolixus, se deberán seguir los lineamientos estipulados en el documento Definición de directrices y metodología para el proceso de certificación de la interrupción de la transmisión vectorial intra-domiciliar de

T. cruzi por R. prolixus en áreas prioritarias en Colombia (6).

5.2.2.3. Caracterización de la vivienda

Esta actividad tiene por objetivo establecer las características de la vivienda así como los factores de riesgo peri y extra-domiciliares que favorecen la presencia de las diferentes especies de triatominos.

Para tal fin, se determinan las variables incluidas en el formato del anexo 5, dentro de los cuales la descripción de los materiales de construcción de la vivienda, así como de los anexos de la misma, junto con los indicadores entomológicos obtenidos, permitirán tipificar el comportamiento de los vectores en una zona específica.

5.2.2.4. Flujo y notificación de la información

Debe existir un orden para el envío de la información, determinado por la responsabilidad territorial. En el nivel nacional la información se consolida, analiza y posteriormente se

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Unidad Primaria Generadora de Datos, UPGD (Puestos de Recolección de Triatominos Comunitarios = PRTC)

Instituto Nacional de Salud (Grupo Entomología – RNL)

Unidad Notificadora Entomológica Municipal, UNEM Unidad Notificadora Entomológica Departamental, UNED

(Unidad de entomología departamental)

retroalimenta a todos los niveles. En cada uno de los niveles de recolección es necesario realizar control de calidad de la información y retroalimentar a su nivel inferior para los respectivos análisis (Figura 3).

Figura 3. Flujo de la información de vigilancia entomológica regular con o sin PRTC

En el caso de los departamentos que se encuentran en el proceso de interrupción de la transmisión en el intradomicilio de T. cruzi, por R. prolixus, se seguirá el flujo de información definidas en las directrices de país para procesos de interrupción (6).

5.2.3 Subsistema de análisis 5.2.3.1. Instrumentos

La información obtenida del nivel municipal, se remite a la Unidad de Entomología departamental donde se debe analizar inicialmente. Los ejemplares recolectados durante la inspección de la vivienda deben remitirse a la unidad de entomología departamental, donde serán determinados hasta especie y se les realizará diagnóstico parasitológico a partir de heces. La información se debe digitar en la herramienta de análisis disponible (departamental y/o la nacional: Sistema de Vigilancia Entomológica -SIVIEN) para luego remitir la información al Laboratorio Nacional de Entomología del INS.

En el caso de los departamentos que aún no cuentan con este esquema de notificación, las unidades informadoras (viviendas) podrán recolectar especímenes y almacenarlos para lo cual se les debe garantizar los insumos necesarios. Posteriormente deberán diligenciar el formato (rótulo) (Figura 4), estandarizado por la unidad de entomología departamental. El material será entregado, según sea el caso, al técnico de ETV asignado