El VIH infantil alcanza el 3-4% del total, siendo España el país europeo con mayor proporción de niños afectos, a pesar de la tendencia descendente.
Transmisión
- Vertical: la más frecuente en niños menores de 13 años in- fectados. El uso de medidas preventivas en el período perinatal (terapia prenatal, intraparto y postnatal con zidovudina) ha dis- minuido la tasa de transmisión a menos del 8%. Puede ocurrir en tres momentos distintos:
• Transplacentaria.
• Intraparto (60-70%). Depende de factores como la prema- turidad, bajo peso (el peso al nacer inferior a 2500 g au- menta al doble la tasa de transmisión), CD4 maternos, drogadicción i.v. durante el embarazo y RPM durante más de 4h (es la variable más importante).
• Postparto: fundamentalmente por la lactancia materna
(MIR 07, 189)(baja incidencia, por lo que en países en vías
de desarrollo se sigue aconsejando). - Sexual.
- Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) y hemoderivados (poco frecuente).
La probabilidad de recurrencias de la infección en embarazos posteriores es del 50-60%, especialmente si el primer hijo es- taba afectado.
Período de incubación
Más corto que en adultos, oscila entre 8 meses y 3 años. - Primer patrón - SIDA precoz: transmisión precoz del VIH durante la gestación; rápida evolución con período de incuba- ción de 4 meses. Cultivo VIH positivo y se puede detectar en plasma en las primeras 48 h. Supervivencia media 6-9 meses sin tratamiento.
- Segundo patrón - SIDA tardío (el más frecuente): trans- misión periparto; desarrollo más lento. Técnicas de detección negativas en la primera semana de vida. Supervivencia de 6 años sin tratamiento.
- Tercer patrón: infectados en el período neonatal inmediato, con largas supervivencias y tasas víricas muy bajas durante 8 años.
Clínica
Infección directa
- Neurológica: encefalopatía estática o progresiva (más fre- cuente) con pérdida de hitos del desarrollo, microcefalia adqui- rida y deterioro motor y cognitivo, tumores (linfomas cerebrales), infecciones oportunistas (toxoplasmosis) o acci- dentes cerebrovasculares. Se observa atrofia cerebral, dilata- ción ventricular y calcificaciones en los ganglios de la base. - Hepática: transaminasas fluctuantes, similar al patrón de la hepatitis crónica activa.
- Renal: síndrome nefrótico (manifestación renal más fre- cuente).
- Respiratoria: neumonía intersticial linfoide (alteración res- piratoria crónica más frecuente) caracterizada por hiperplasia linfoide del epitelio bronquial o bronquiolar por la propia infec- ción del VIH. Aparece dificultad respiratoria progresiva, con hi- poxemia moderada y patrón radiológico reticulogranular. El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es sintomá- tico con oxígeno, broncodilatadores y corticoides. No empeora el pronóstico.
- Digestiva: síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria. Secundaria a inmunodepresión
- Síntomas inespecíficos (mononucleosis like).
- Infecciones oportunistas (más raro que en adultos pero más graves): la más frecuente es la candidiasis oral. La neumonía por P. carinii (actualmente llamado P. jiroveci) es una enfer- medad febril con dificultad respiratoria e hipoxemia grave re- fractaria, con patrón intersticial o alveolar de rápida evolución. El lavado broncoalveolar (LBA) detecta el Pneumocystis y el tra- tamiento es el trimetoprim-sulfametoxazol. Supone mal pro- nóstico de la enfermedad de base y es la causa más frecuente de mortalidad.
- Infecciones bacterianas de repetición: bacteriemias, sepsis y neumonías por gérmenes capsulados. Otras: otitis, sinusitis e infecciones cutáneas de evolución atípica.
Mecanismo combinado
Retraso del crecimiento, síndrome de emaciación, nefropatía por acción directa y acúmulo de inmunocomplejos, alteraciones hematológicas o neoplasias (linfoma no Hodgkin, linfoma primi- tivo del SNC o leiomiosarcomas).
Datos de laboratorio
- Hipergammaglobulinemia policlonal precoz: en relación a las fracciones IgG1, IgG3 e IgD. En casos raros aparece hipogam- Figura 8. Parotiditis.
maglobulinemia (diagnóstico diferencial de otras inmunodefi- ciencias).
- Aumento de IgG e IgA in vitro (en condiciones normales los menores 2 años no producen Ig in vitro, a lo sumo IgM). Escasa respuesta de los linfocitos a mitógenos y antígenos (in vitro). - Aumento de los inmunocomplejos circulantes.
- Linfopenia (más llamativa que en adultos).
- Inversión del cociente CD4/CD8 (más tardía que en adultos). - Anemia, linfocitos atípicos, trombopenia y aumento de la VSG.
- Hipersensibilidad cutánea ausente o disminuida.
Diagnóstico
- Serología: la detección de IgG (usado en adultos) es poco fia- ble, ya que al nacer el 100% de los hijos de madre VIH serán seropositivos por los Ac maternos. Los niños no afectados ne- gativizan los anticuerpos a partir de los 9 meses de vida. Sólo el 15-30% estarán infectados.
- Respuesta inmunológica específica: detección de IgA antiVIH (no atraviesa la placenta), IgM antiVIH (no atraviesa la pla- centa, su producción no es constante y no dura más de 6 meses) y producción in vitro de Ac por linfocitos B del paciente (sensibilidad del 90% a los 3-6 meses de vida).
- Cultivo y PCR del VIH (lo más sensible y específico) y antí- geno p24 en suero o plasma (es menos sensible ya que puede dar falsos negativos si hay títulos altos de IgG antiVIH transpla- centarios). Se puede detectar el Ag p24 disociado (sin Ac) que aumenta la sensibilidad. Su especificidad es del 100%, ya que un niño con Ag p24 positivo es signo inequívoco de infección. Determinación de infección
- Diagnóstico de exposición perinatal:
• Menores de 18 meses: hijo de madre infectada que no co- noce sus anticuerpos o seropositivo por ELISA y Western-Blot. - Diagnóstico de infección por VIH:
• Menores de 18 meses, hijo de madre VIH (seropositiva): cultivo viral, PCR, Ag p24 positivo en dos determinaciones o cumple criterios diagnósticos de SIDA.
• Mayores de 18 meses: Ac antiVIH positivos por ELISA y con- firmados por Western-Blot o cumple cualquiera de los crite- rios del apartado anterior.
- Diagnóstico de serorreversión:
• Hijo de madre VIH: negativización de los Ac sin ninguna otra evidencia de infección.
Clasificación inmunológica
Similar a la de los adultos: estado de infección, estado inmuno- lógico y estado clínico.
En niños la caída de la cifra de CD4 es tardía y las infecciones oportunistas aparecen con niveles más elevados de CD4 que en adultos, por lo que los recuentos de CD4 del adulto no pueden extrapolarse a los niños.
Clasificación clínica
- E (exposición): niños con estado de infección no confirmado. - N (asintomáticos): niños sin signos ni síntomas de SIDA o que tienen 1 sola de las condiciones de la categoría A.
- A (levemente sintomáticos): más de 2 de las siguientes carac- terísticas (ninguna de B o C):
• Linfadenopatía.
• Hepatomegalia, esplenomegalia. • Dermatitis.
• Parotiditis.
• Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitis y otitis media.
- B (moderadamente sintomáticos): cumplen síntomas diferen- tes de las categorías A y C, que son atribuidos al VIH. Incluye neumonía intersticial linfoide, candidiasis orofaríngea persis- tente de más de 2 meses, diarrea crónica o de repetición, fie- bre persistente de más de 1 mes, hepatitis, estomatitis de repetición por VHS, esofagitis, neumonitis, varicela diseminada con afectación visceral, cardiomegalia y nefropatía.
- C (severamente sintomáticos): 2 infecciones bacterianas gra- ves en un período de 2 años, candidiasis esofágica o de la vía respiratoria, encefalopatía, tumores malignos, infección dise- minada por micobacterias, neumonía por P. jiroveci, criptoco- cosis, criptosporidiosis, toxoplasmosis cerebral o pérdida de peso grave.
Tratamiento
- Administración mensual de Ig si hipogammaglobulinemia, in- capacidad de producción de Ac probada o tiene más de 2 in- fecciones bacterianas graves en el plazo de 1 año.
- Profilaxis frente a infecciones oportunistas.
- Trimetoprim-sulfametoxazol 3 días/semana según edad y es- tadio inmunológico para la prevención de infección por P. ca- rinii.
- Claritromicina o azitromicina para protección frente a M. avium.
- Vacunación según calendario vacunal: incluye la triple vírica y la vacuna de la varicela (si no hay inmunodepresión severa). Se administrará la vacuna de la gripe y el neumococo, siendo necesaria en pocos casos la BCG.
- Tratamiento antirretroviral: inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, inhibidores no nucleósidos e inhibidores de la proteasa.
• Infección documentada por VIH con síntomas (A,B,C) o con signos de afectación inmunitaria (2 ó 3) deben recibir trata- miento independientemente de la edad.
• En los niños infectados y asintomáticos con buena función inmune (N1):
- Menores de 1 año: iniciar tratamiento.
- Mayores de 1 año: iniciar tratamiento. Algunos autores proponen iniciar sólo si cambia su categoría clínica y/o in- mune.
Se utiliza la terapia combinada con fármacos con distinto meca- nismo de acción, sin que se potencien sus efectos secundarios: un inhibidor de las proteasas y dos inhibidores de la transcrip- tasa que incluya al menos un no análogo de la timidina (AZT y ≥1500 CD4 ≥25% 750-1499 CD4 15-24% <750 CD4 <15% <12 MESES ≥1000 CD4 ≥25% 500-999 CD4 15-24% <500 CD4 <15% ENTRE 1-5 AÑOS ≥500 CD4 ≥25% 200-499 CD4 15-24% <200 CD4 <15% ENTRE 6-12 AÑOS GRUPO 1 NO EVIDENCIA DE SUPRESIÓN GRUPO 2 SUPRESIÓN MODERADA GRUPO 3 SUPRESIÓN SEVERA
Tabla 2. Clasificación inmunológica.
A A1 A2 A3 CATEGORÍAS CLÍNICAS N N1 N2 N3 CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS 1 2 3 C C1 C2 C3 B B1 B2 B3 COMBINADO
ddi o AZT y 3Tc).
Pronóstico
Los marcadores de progresión, y por tanto pronósticos, son la carga viral y los CD4. La carga viral es poco útil en los primeros años de vida, si es inferior a 50000 copias/ml es poco frecuente la progresión. Si los CD4 son inferiores al 15%, la tasa de mor- talidad es elevada.
Profilaxis
- Tratamiento antirretroviral adecuado durante el embarazo, AZT i.v. intraparto y cesárea electiva (evitar monitorización in- terna, evitar instrumentación, reducir al máximo el tiempo de rotura de membranas).
- Administración de AZT al RN durante las primeras 6 semanas de vida. Si el control materno no fue el adecuado durante el embarazo o si se desconoce si padecía la enfermedad, se puede añadir al tratamiento 3Tc con o sin nevirapina. - Alternativas a la lactancia materna.
Muerte repentina e inesperada de un niño menor de 1 año (95% menores de 6 meses) aparentemente sano y sin explica- ción alguna. Causa más frecuente de muerte en los lactantes entre 1 mes y 1 año en los países desarrollados.
La causa es desconocida, aunque entre otras teorías se postula el fallecimiento por parada respiratoria secundaria a inmadurez del SNC y de la función cardiorrespiratoria. De esta manera, cuando el lactante sufre síntomas de ahogo o una apnea, no es capaz de activar espontáneamente ningún mecanismo para evi- tarlo.
En el estudio de estos pacientes se encuentran datos sugestivos de asfixia crónica, así como una alteración del núcleo arciforme (responsable del control de la respiración) siendo la hipótesis más aceptada la de un niño con tronco encefálico inmaduro y con una incapacidad para despertarse y recuperarse ante un epi- sodio de apnea. Es posible que pueda existir una causa metabó- lica que sea hereditaria.
Factores de riesgo
- Biológicos:• Prematuridad y bajo peso.
• Alteración en los mecanismos de autorregulación. • Aumento de la temperatura corporal o ambiental. • Aumento de la frecuencia cardíaca en todas las fases sueño-vigilia, con disminución de la variabilidad en la vigilia. • Defectos autonómicos.
- Epidemiológicos:
• Maternos o prenatales: hipoxia intraútero, CIR, anemia ma- terna, ITU materna, malnutrición materna, aumento de la pa- ridad con escaso intervalo, madres fumadoras, adictas a drogas y con escaso control de la gestación. También en sol- teras, jóvenes y con antecedentes de abortos previos. • Lactante: entre 2 y 4 meses, sexo masculino (3:5) (MIR 07, 180), retraso crecimiento, lactancia artificial, exposición a ta- baco, enfermedad febril, síntomas gastrointestinales o de in- fección respiratoria superior reciente, falta de chupete y QT prolongado en la primera semana de vida. Suele producirse mientras duermen (entre las 24 h-9 h). Generalmente tienen antecedentes de apnea o episodio aparentemente letal.
• Social-ambiental: nivel socioeconómico bajo, áreas urba- nas, hermanos con síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (aumenta 10 veces el riesgo si es un hermano suce- sivo y 40 veces si es gemelo), cama blanda, temperatura ele- vada, meses fríos. Sin duda, el factor epidemiológico más importante, y cuya aplicación ha hecho disminuir considera- blemente la MSL es la posición en decúbito supino durante el sueño (MIR 04,166).
Prevención
- Evitar exposición del RN y del lactante al humo del tabaco. - Posición para dormir en decúbito supino, en colchón plano y duro, evitando los juguetes en su cuna.
- No compartir la cama con el adulto.
- Evitar sobrecalentamiento del ambiente (ideal 20ºC). - Lactancia materna.