Évolution de la pratique des PES

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Évolution de la pratique des

pharmaciens d’établissements de santé

Entre le 21 décembre 2011 et le 20 décembre 2016

Document présenté dans le cadre des travaux sur le 2

^e

exercice de maintien de l’équité salariale

Programme général- Mars 2019

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TABLE DES MATIERES

Table des matières ... 2

Introduction ... 3

Contexte législatif, normatif et règlementaire ... 4

Les lois ... 4

Loi modifiant la loi sur la pharmacie ... 4

Loi concernant les soins de fin de vie ... 5

Les normes ... 6

Standards de pratique ... 6

Normes relatives à la préparation magistrale de produits stériles dangereux et non dangereux ... 7

Normes sur la gestion des médicaments ... 8

Les règlements ... 8

Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales ... 8

Environnement et contexte organisationnel ... 10

Fusion des établissements de santé ... 10

Surveillance des antibiotiques ... 11

Augmentation du nombre moyen de médicaments par patient ... 11

Approche adaptée à la personne âgée ... 13

Durée d’hospitalisation... 14

Rapports du ministère de la Santé et des Services Sociaux ... 14

Pénurie de médicaments ... 15

Pénurie de pharmaciens... 16

Oncologie ... 17

Formation académique des pharmaciens d’établissementS ... 18

Doctorat professionnel ... 18

Maîtrise en pharmacothérapie avancée ... 18

Conclusion ... 19

Annexe 1 : Exemples d’applications de la Loi 41 en établissement de santé ... 20

Annexe 2 : Exemples de standards de pratique (volet surveillance de la thérapie médicamenteuse) ... 24

Annexe 3 : Processus de validation d’un antinéoplasique ... 26

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INTRODUCTION

Les pharmaciens d’établissements de santé sont au cœur d’une pratique dont l’évolution est perpétuelle. D’abord, la multitude de médicaments mis en marché annuellement les oblige à une formation continue des plus exigeantes afin de demeurer à la fine pointe.

De 2008 à 2016, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé en moyenne 31 nouveaux médicaments par année¹, soit plus de 150 médicaments entre 2011 et 2016 seulement. De plus, bon nombre de ces nouveaux médicaments s’inscrivent dans de nouvelles classes thérapeutiques qui comportent des mécanismes d’action complexes. Il suffit de penser à la pharmacogénomique, aux thérapies ciblées et à la médecine personnalisée pour bien saisir l’ampleur des transformations en pharmacologie.

Au-delà des nouveautés scientifiques, l’exercice de la pharmacie a fait un pas de géant au cours des dernières années grâce à l’entrée en vigueur de la Loi modifiant la Loi sur la pharmacie. Les nouvelles dispositions de cette loi accroissent de manière notable la responsabilité professionnelle des pharmaciens en leur permettant d’agir comme prescripteurs autonomes. L’introduction du Dossier Santé Québec qui fournit aux pharmaciens, à l’instar des médecins, un accès à tous les domaines cliniques (médicament, laboratoire et imagerie médicale) prévus à la Loi concernant le partage de certains renseignements de santé confirme également le rôle central du pharmacien dans la prise en charge de la pharmacothérapie des patients au sein des équipes de soins.

En outre, le pharmacien d’établissement vit dans un contexte organisationnel et un environnement qui ont profondément changé au cours de la période visée par le présent exercice de maintien de l’équité salariale. Rappelons simplement les dernières fusions d’établissements, en avril 2015, qui ont complètement modifié l’environnement des pharmaciens d’établissements, notamment en intégrant de nouvelles clientèles et missions aux établissements.

Les principales modifications à la pratique des pharmaciens d’établissements survenues au cours de la période ciblée (21 décembre 2011 au 20 décembre 2016) sont exposées sommairement dans le présent document. Des références sont présentées à l’appui mais ne constituent nullement une revue exhaustive de l’ensemble des changements vécus par ce groupe de professionnels. Il est à noter que ce document ne présente pas les modifications reliées à la gestion des départements de pharmacie. Bien que les chefs de département, étant eux-mêmes pharmaciens, vivent aussi les transformations liées à la pratique, les modifications survenues qui ont des conséquences directes sur leur rôle de gestionnaire clinique ne sont pas abordées. Elles constituent des changements importants à leur quotidien et devront faire l’objet d’une étude spécifique par la suite.

1 Trager R. FDA new drug approvals more than doubled in 2017. Chemistry World, 2018.

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CONTEXTE LÉGISLATIF, NORMATIF ET RÈGLEMENTAIRE

Les lois

LOI MODIFIANT LA LOI SUR LA PHARMACIE

La Loi modifiant la Loi sur la pharmacie (Loi 41) a été adoptée par le gouvernement du Québec le 8 décembre 2011² mais n’est entrée en vigueur qu’en juin 2015. Cette loi a modifié considérablement la pratique professionnelle des pharmaciens. Sous réserve de la réussite d’une formation obligatoire sur la Loi³, les pharmaciens effectuent désormais plusieurs activités de façon autonome. Les nouvelles activités réservées aux pharmaciens mentionnées dans la Loi modifiant la Loi sur la pharmacie sont les suivantes⁴ :

 ajuster l’ordonnance d’un médecin en modifiant la forme, la dose, la quantité ou la posologie d’un médicament prescrit notamment pour :

▪ l’atteinte des cibles thérapeutiques;

▪ assurer la sécurité du patient (diminuer les effets indésirables, gérer les interactions médicamenteuses, prévenir la défaillance d’un organe, ajuster selon les fonctions rénale et hépatique ou le poids, corriger une erreur manifeste de dosage, améliorer la tolérance du patient au médicament);

 prolonger l’ordonnance d’un médecin;

 substituer un médicament, en cas de rupture d’approvisionnement complète au Québec, par un autre médicament de même sous-classe thérapeutique;

 prescrire et interpréter des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie médicamenteuse;

 prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis, notamment à des fins préventives;

 prescrire des médicaments pour certaines conditions mineures dont le diagnostic et le traitement sont déjà connus;

 administrer un médicament par voie orale, topique, sous-cutanée, intradermique ou intramusculaire, ou par inhalation afin d’en démontrer l’usage approprié.

En posant ces actes, le pharmacien assure la prise en charge et le suivi du patient sur le plan de sa pharmacothérapie et assume une responsabilité professionnelle accrue. Ces nouvelles activités s’inscrivent en continuité avec celles des autres prestataires de soins

2 Loi modifiant la Loi sur la pharmacie L.Q. 2011., c. 37

3 Règlement sur certaines activités professionnelles qui peuvent être exercées par un pharmacien, D. 606-2013, (2013) G.O.Q. II 2404

4 Règlement sur la prolongation ou l’ajustement d’une ordonnance d’un médecin par un pharmacien et sur la substitution d’un médicament prescrit, D. 605-2013, (2013) G.O.Q. II 2402

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et nécessitent, par conséquent, une étroite communication qui entraîne son lot de difficultés et des échanges parfois conflictuels avec ces professionnels de la santé.

On retrouve à l’annexe 1 des exemples d’application de la Loi 41 en établissement de santé.

LOI CONCERNANT LES SOINS DE FIN DE VIE

La Loi concernant les soins de fin de vie est entrée en vigueur le 10 décembre 2015⁵. En vertu de cette loi, le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) de chaque établissement a la responsabilité d’adopter les protocoles applicables à la sédation palliative continue et à l’aide médicale à mourir (AMM). Les pharmaciens sont responsables d’élaborer ces protocoles et de les soumettre au comité de pharmacologie, puis au CMDP. En vertu de la Circulaire ministérielle 2015-037⁶, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) confiait par ailleurs aux départements de pharmacie des établissements de santé la responsabilité de fournir les trousses de médicaments tant pour les patients hospitalisés ou hébergés que pour ceux en maison de soins palliatifs ou à domicile se situant sur le territoire de l’établissement. La préparation des trousses, de même que la transmission d’informations au médecin (procédures de retour des trousses et de leur contenu, façon de remplir les registres, etc.) et la vérification après que le soin ait été donné constituent un travail de grande précision, dont le pharmacien d’établissement assume l’entière responsabilité, et qui doit s’effectuer avec rigueur et dans le respect du patient qui a demandé ce soin.

Les pharmaciens, en collaborant étroitement avec l’équipe médicale sur l’utilisation de la thérapie médicamenteuse (ajustement des doses, contrôle des effets indésirables, adaptation de la forme posologique selon les patients), sont devenus des acteurs incontournables en matière de soins de fin de vie⁷. Rappelons que les médecins chargés de fournir l’AMM sont très souvent des omnipraticiens n’utilisant pas couramment la gamme de médicaments inclus aux protocoles de l’AMM. Les bloqueurs neuromusculaires, les benzodiazépines injectables et les médicaments du système nerveux central sont habituellement utilisés dans un contexte hospitalier pour une clientèle hospitalisée. Ainsi, le pharmacien d’établissement assume ce rôle de soutien et fournit aux médecins et infirmières l’enseignement nécessaire à l’utilisation de ces molécules.

En supervisant la préparation et en remettant aux médecins les médicaments à administrer dans le cadre de l’AMM, les pharmaciens valident de nombreux éléments, notamment l’indication des médicaments prescrits (AMM ou sédation palliative), les antécédents médicaux et pharmacologiques (afin notamment d’éviter des réactions

5 Loi concernant les soins de fin de vie, L.Q. 2014, c. 2

6 MSSS. Circulaire 2015-037 : Organisation des services pharmaceutiques entourant la préparation et la distribution des trousses d’aide médicale à mourir dans le cadre des soins de fin de vie. 2015.

7 Ordre des pharmaciens du Québec. Mémoire relatif au projet de Loi 52 : Loi concernant les soins de fin de vie. 2013.

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allergiques ou d’intolérance à certains médicaments), le protocole choisi, le moment prévu pour prodiguer le soin ainsi que le consentement du patient. Comme pour les médecins, l’objection de conscience fait partie du processus du pharmacien qui devra, le cas échéant, s’assurer de la disponibilité d’un collègue pour offrir le service. Dans de petites équipes, cette situation peut représenter un défi non négligeable.

Les soins de fin de vie nécessitent également la collaboration de l’équipe interdisciplinaire. L’importance de cette collaboration est telle que la Loi concernant les soins de fin de vie prévoit que chaque établissement doit mettre en place des mesures pour favoriser l’interdisciplinarité et la collaboration entre les professionnels concernés par cet épisode de soins. En pratique, au moment de prodiguer l’AMM, le pharmacien assiste fréquemment le médecin par téléphone ou au chevet du patient. Cette assistance exige du pharmacien des habiletés de communication de très haut niveau puisqu’il s’agit alors de communiquer clairement dans un contexte extrêmement difficile au plan émotionnel.

Les normes

STANDARDS DE PRATIQUE

En 2016, l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) publiait sa deuxième mouture des standards de pratique⁸ précisant les balises qu’il impose à la pratique des pharmaciens.

Ces exigences mettent en relief la nécessité pour le pharmacien d’assurer une présence plus importante auprès des patients hospitalisés et des équipes de soins. Le modèle préconisé vise à déployer une proportion plus élevée de pharmaciens auprès des patients de l’établissement de santé, suivant une approche centrée sur la pratique clinique, afin de mieux répondre aux besoins croissants des patients⁹. Les standards de pratique se déclinent en trois dimensions : la surveillance de la thérapie médicamenteuse, l’organisation et la sécurité des soins et services pharmaceutiques ainsi que la gestion des médicaments. Le programme d’inspection professionnelle de l’OPQ intègre toutes ces dimensions et évalue le degré d’atteinte des standards par les pharmaciens. Il s’agit là d’exigences complexes requérant non seulement le développement des compétences, mais aussi leur mise en application dans la pratique au quotidien.

On retrouve à l’annexe 2 certains standards qui illustrent la complexité de la pratique du pharmacien, ses obligations en ce qui concerne ses interventions et le suivi des effets de la thérapie médicamenteuse sur l’état de santé du patient. Ces standards de pratique découlent du volet surveillance de la thérapie médicamenteuse.

8 Ordre des pharmaciens du Québec. Standards de pratique. 2016.

9 Bussières JF, Tanguay C, Bonnici A. Perspective québécoise et canadienne de la pratique pharmaceutique en établissement de santé 2013-14. Pharmactuel 2015 ; 48 (suppl 2):1-41.

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NORMES RELATIVES À LA PRÉPARATION MAGISTRALE DE PRODUITS STÉRILES DANGEREUX ET NON DANGEREUX

En avril 2014, deux normes relatives à la préparation de produits stériles dangereux et non dangereux en pharmacie ont été publiées par l’OPQ¹⁰. Ces normes ont eu des répercussions majeures dans le réseau de la santé, amenant les pharmaciens d’établissements à optimiser les infrastructures et à modifier les pratiques encadrant la préparation de ces médicaments. Parmi les exigences, des certifications obligatoires doivent être obtenues, tous les deux ans pour les pharmaciens désignés au soutien et tous les ans pour tous les pharmaciens effectuant la garde dans leur établissement. En outre, la préparation des produits stériles et non stériles doit être assurée par des assistants techniques en pharmacie (ATP) également certifiés annuellement. Cette certification est obligatoirement menée par les pharmaciens eux-mêmes, qui assument alors l’entière responsabilité du processus et de l’évaluation. Rappelons d’ailleurs que les ATP œuvrent directement sous l’autorité des pharmaciens et que ces derniers assument toute la responsabilité professionnelle du travail des ATP.

Les pharmaciens doivent également s’assurer du respect des normes par le service d’hygiène et de salubrité. Ils ont l’obligation d’élaborer un programme de gestion de la qualité pour la vérification des équipements, du processus aseptique et du contrôle de la stérilité des préparations. Le non-respect du processus aseptique et la non-conformité des installations entraînent la fermeture des salles blanches et toutes les conséquences reliées au bris de service. Le but est d’éviter des répercussions sérieuses sur les patients.

En 2014 s’ajoutait la mise à jour de la liste du National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) qui incluait 27 nouvelles substances dangereuses¹¹. Le NIOSH est une agence fédérale américaine chargée de mener des recherches et de formuler des recommandations pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. À nouveau, les pharmaciens d’établissements ont dû mettre en place des mécanismes garantissant la sécurité des employés de l’établissement et des patients exposés à des médicaments dangereux¹². Précisons que ces 27 médicaments, jusque-là habituellement utilisés sans précaution particulière, sont dorénavant considérés à risque de toxicité pour les manipulateurs (ATP, pharmaciens, infirmières) de même que pour les patients qui les reçoivent, d’où la directive formelle de l’organisme américain quant à leur dangerosité.

10 Ordre des pharmaciens du Québec. Norme 2014.01 Préparation de produits stériles non dangereux en pharmacie. 2014.

Ordre des pharmaciens du Québec. Norme 2014.02 Préparation de produits stériles dangereux en pharmacie.

2014.

11 Centers for Disease Control and Prevention. NIOSH List of Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Healthcare Settings. 2014.

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NORMES SUR LA GESTION DES MÉDICAMENTS

En janvier 2014, Agrément Canada mettait en vigueur une nouvelle norme sur la gestion des médicaments comportant plus de 175 critères divisés en onze sous-sections. Parmi les éléments nouvellement inclus dans cette norme se trouve une pratique organisationnelle requise (POR) pour les médicaments d’alerte élevée qui nécessite l’élaboration et la mise en œuvre d’une politique exhaustive sur le sujet (incluant une liste de médicaments de niveau d’alerte élevée, des procédures pour chaque médicament visant à limiter les volumes ou les concentrations utilisées, un programme de formation du personnel, etc.). Cette nouvelle norme sur la gestion des médicaments exige des départements de pharmacie l’implantation de contrôles importants à certaines étapes du circuit du médicament¹³.

En outre, d’autres critères liés au circuit du médicament sont inclus dans d’autres POR ou normes exigées de l’établissement étant donné le caractère transversal du médicament.

L’application et le respect de ces normes constituent des conditions obligatoires à l’agrément des établissements de santé. Ces exigences ajoutent donc une responsabilité majeure aux pharmaciens d’établissements puisque leur travail aura des conséquences sur l’ensemble de l’établissement.

Les règlements

RÈGLEMENT SUR L’ACCÈS À LA MARIHUANA À DES FINS MÉDICALES

Un nouveau règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales¹⁴ a été adopté à l’automne 2013 par le gouvernement fédéral. Certaines dispositions encadrent plus spécifiquement la vente et la fourniture du cannabis médical dans le contexte hospitalier.

Il y est notamment prévu que le producteur autorisé doit recevoir une commande écrite de la part d’un pharmacien d’établissement (ou d’un praticien autorisé) afin de pouvoir vendre ou fournir du cannabis à un employé d’hôpital pour les soins d’un patient.

En décembre 2015, le MSSS émettait à son tour une circulaire sur l’organisation des services entourant l’accès à la marihuana pour des clientèles hospitalisées ou hébergées¹⁵. Comme prévu dans la norme fédérale, les pharmaciens d’établissements doivent désormais se procurer la marihuana pour un patient auprès d’un producteur autorisé. Les pharmaciens doivent également déterminer « les modalités d’approvisionnement, de contrôle, de distribution et d’administration sécuritaires, et encadrer l’usage thérapeutique de toutes les formes de marihuana »¹⁶ en établissement.

14 Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales, (abrogé) DORS/2013-119

15 MSSS. Circulaire 2015-016 : Organisation des services entourant l’accès à la marihuana (cannabis) à des fins médicales pour les clientèles hospitalisées ou hébergées. 2015.

16 Supra, note 13

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Les pharmaciens d’établissements de santé du Québec assument donc la responsabilité de cet approvisionnement, qui s’avère encore plus complexe que la fourniture de stupéfiants et de médicaments contrôlés.

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ENVIRONNEMENT ET CONTEXTE ORGANISATIONNEL

Fusion des établissements de santé

Les fusions de 2015 ont modifié considérablement le contexte dans lequel les pharmaciens des établissements de santé pratiquent. Si la création des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) en 2003 avait entraîné la fusion de quelques hôpitaux, les fusions de 2015 ont regroupé une multitude d’installations aux missions différentes et souvent sur des territoires très étendus. Le réseau de la santé est alors passé de 182 à 34 établissements. Cette réorganisation a provoqué un bouleversement majeur des structures des départements de pharmacie. Le fait que les établissements doivent maintenant offrir l’ensemble des services sociaux et de santé sur leur territoire et garantir une planification régionale des ressources humaines entraîne l’obligation pour les départements de pharmacie de desservir l’ensemble des clientèles de leur établissement en matière de soins et de services pharmaceutiques. Cela requiert notamment une harmonisation complète des pratiques, des processus et des protocoles de l’établissement, de même qu’une organisation de soins et services structurée.

En vertu de la responsabilité populationnelle des nouveaux établissements, les départements de pharmacie assurent désormais des services à des clientèles additionnelles qui ne bénéficiaient pas du soutien de pharmaciens d’établissements auparavant. Cette situation exige des pharmaciens qu’ils développent de nouvelles expertises. Que ce soit dans les CLSC, dans les centres jeunesse ou encore dans les établissements carcéraux, toutes les problématiques qui concernent les médicaments sont dorénavant transmises aux pharmaciens d’établissements. Il va sans dire que ces clientèles, dont les réalités diffèrent passablement de celles des hôpitaux, exigent du pharmacien non seulement des connaissances supplémentaires, mais surtout une grande habileté à communiquer. De fait, cette nouvelle réalité amène son lot de difficultés puisque les règles encadrant la gestion des médicaments doivent s’appliquer dans des installations où une telle rigueur n’était pas nécessairement présente auparavant. Les conflits surviennent fréquemment, amenant le pharmacien à user d’une grande diplomatie pour mettre en place un système sécuritaire de gestion de la médication.

Notons également que depuis 2015, les pharmaciens embauchés doivent souvent travailler dans plus d’une installation. Cela exige d’eux une grande polyvalence mais aussi une capacité d’adaptation hors du commun puisque les pratiques diffèrent, les missions et l’organisation du travail également. Tout cela ajoute au stress vécu par les pharmaciens d’établissements au quotidien.

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Surveillance des antibiotiques

En juin 2011, le MSSS a émis la Circulaire 2011-021 portant sur la mise en œuvre d’un programme de surveillance de l’usage des antibiotiques en établissement de santé¹⁷. Celle-ci visait à favoriser l’usage optimal des antibiotiques en milieu hospitalier en vue de limiter la progression de la résistance bactérienne. La résistance est un phénomène par lequel les microorganismes développent des mutations leur permettant de contrer l’efficacité d’un antibiotique, exposant ainsi le patient à un risque de progression de l’infection.

Ce programme de surveillance se trouve sous la coresponsabilité d’un pharmacien d’établissement, expert en infectiologie, et d’un médecin infectiologue ou microbiologiste¹⁸. Le pharmacien d’établissement agit donc en vue de prévenir et de contrôler les infections nosocomiales. Son rôle consiste notamment à encadrer et à surveiller la prescription appropriée et la consommation d’antibiotiques dans tout l’établissement, à réaliser de nombreuses interventions parmi lesquelles vérifier les indications de traitement, accomplir des calculs de pharmacocinétique et assurer dès que possible le passage de la voie intraveineuse à la voie orale. Le programme est en déploiement depuis la fin de l’année 2011.

Augmentation du nombre moyen de médicaments par patient

Le médicament occupe une place de plus en plus importante dans les pays industrialisés.

Selon le Commissaire à la santé et au bien-être en 2015, ce phénomène s’explique « par différents facteurs dont des changements dans le profil démographique de la population, les attentes croissantes de la population vis-à-vis des bénéfices de la médication, la prévalence accrue de certaines maladies, l’élargissement des indications pour certains produits et le recours à de nouveaux médicaments avec des caractéristiques particulières »¹⁹.

Au cours des dernières années, le nombre moyen de médicaments consommés par patient s’est accru, rendant l’analyse du dossier pharmacologique plus complexe et requérant de plus en plus l’intervention du pharmacien. En effet, en 2014, la consommation rapportée de médicaments chez les personnes de 65 à 74 ans dans la population générale était en forte hausse, avec 49 % de ces ainés qui consomment plus de trois médicaments différents par jour. Au Canada, en 2010-2011, une personne âgée sur 200 a dû être hospitalisée à la suite des effets indésirables des médicaments¹⁷. Chez

17MSSS. Circulaire 2011-021. Mise en œuvre d’un programme de surveillance de l’usage des antibiotiques en établissement de santé. 2011.

18 Conseil du médicament. Cadre de référence relatif à l’usage optimal des anti-infectieux et au suivi de l’utilisation de ces médicaments en milieu hospitalier. 2008.

19 Commissaire à la santé et au bien-être. Les médicaments d’ordonnance : Agir sur les coûts et l’usage au bénéfice du patient et de la pérennité du système. 2015.

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les personnes dont l’état de santé requiert le plus de soins et services médicaux, on observe également une augmentation du nombre moyen de médicaments différents pris sur une base régulière pendant la période se situant entre 2008 et 2011 seulement²⁰. En outre, toujours au Canada, entre 2011 et 2016, différentes données²¹ sur les réactions indésirables dues aux médicaments ont été recensées. Le nombre de médicaments prescrits aux personnes âgées était le principal facteur en cause dans les hospitalisations liées à des réactions indésirables aux médicaments.

En établissement de santé, l’âge moyen des patients hospitalisés a augmenté de manière importante au cours des années, en proportion de la longévité qui, elle aussi, a fait un bond considérable depuis 10 ans. Ainsi, ces patients présentent un état clinique aigu et un profil médicamenteux plus complexe qu’auparavant. Cette situation s’accentue en CHSLD où la clientèle se trouve dans un état de vulnérabilité important et où les paramètres physiques (fonctions rénale et hépatique, poids, etc.) doivent être considérés dans l’ajustement de la pharmacothérapie. Une enquête de l’A.P.E.S. menée à l’automne 2017 auprès de plus de 4000 résidents en CHSLD au Québec a révélé que ces patients prennent en moyenne onze médicaments différents de façon régulière, auxquels s’ajoutent trois médicaments pris au besoin.

La consommation importante de médicaments chez les personnes âgées a contribué à l’essor d’un phénomène qualifié de « cascade médicamenteuse²² ». Une cascade survient lorsqu’un effet indésirable à un médicament prescrit est interprété comme étant un nouveau problème médical. Un deuxième médicament est alors prescrit pour traiter l’effet indésirable du premier médicament, et ainsi de suite²³. Ces situations de plus en plus complexes requièrent une évaluation complète du dossier du patient, conjointement avec le patient ou avec ses proches aidants, de manière à reconstruire l’histoire de sa pharmacothérapie. Ces cascades entraînent des effets indésirables, des interactions et des conséquences fâcheuses sur la vie des patients concernés (chutes, fractures, décompensations, réadmissions en soins aigus, etc.). Le rôle du pharmacien dans la gestion de ces situations cliniques est central.

Le rapport Expertises professionnelles adaptées aux besoins des personnes hébergées en CHSLD²⁴ recommande un meilleur suivi de l’usage des médicaments par un pharmacien d’établissement, notamment par une évaluation de la thérapie médicamenteuse à l’admission, lors du retour d’une hospitalisation et périodiquement par la suite, soit au

20 Commissaire à la santé et au bien-être. Les médicaments d’ordonnance : État de la situation au Québec.

2014.

21 Institut canadien d’information sur la santé. Utilisation des médicaments chez les personnes âgées au Canada. 2016.

22 A.P.E.S. Meilleures pratiques en CHSLD et en SAD, propositions de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec. 2016.

23 Mallet L. La cascade médicamenteuse : comment la prévenir, la détecter et résoudre les problèmes qu’elle engendre. Pharmactuel 2016 ; 49(2).

24 Collaboration interprofessionnelle. Expertises professionnelles adaptées aux besoins des personnes hébergées en CHSLD. 2016.

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moins deux fois par année, afin de vérifier la pertinence de la prise des médicaments et d’effectuer les ajustements appropriés. En effet, il est recommandé que le pharmacien mette en œuvre un processus de révision périodique de la thérapie médicamenteuse pour procéder à la collecte et à la mise à jour des données spécifiques aux problèmes de santé, des mesures cliniques et des analyses de laboratoire. De cette façon, il assure la pertinence de la consommation des médicaments et réalise, au besoin, les ajustements nécessaires à la sécurité du patient ou à l’atteinte des cibles thérapeutiques. Le rapport recommande également la mise en œuvre d’un circuit du médicament sécuritaire et efficace en CHSLD afin de réduire, notamment, la survenue d’incidents ou d’accidents médicamenteux.

Approche adaptée à la personne âgée

En 2011, le MSSS met en place le cadre de l’Approche adaptée à la personne âgée (AAPA) en milieu hospitalier qui doit être appliqué dans l’ensemble des établissements de santé.

Au tableau des indicateurs liés à cette approche, on retrouve notamment le nombre de pharmaciens par volume d’occupation des personnes âgées par service, le nombre de personnes âgées ayant reçu des ordonnances de médicaments potentiellement inappropriées et le nombre de consultations du pharmacien en gériatrie par nombre total de personnes âgées par service²⁵.

Cette approche pyramidale vise d’abord à former des soignants aptes à offrir des soins de premier niveau aux personnes âgées (lever les patients, les hydrater, éteindre les lumières la nuit, etc.). Deux autres niveaux ont été développés afin d’accomplir des interventions plus spécialisées. Le pharmacien fait partie de la strate supérieure des niveaux de soins et doit répondre à des demandes de consultation pour des problématiques complexes.

Par exemple, pour éviter le délirium chez les personnes âgées, la pharmacothérapie des patients doit être analysée rigoureusement, notamment en ce qui concerne la prise de médicaments présentant des facteurs de risques, tels que les psychotropes (benzodiazépines, antipsychotiques, etc.), les opiacés et les médicaments anticholinergiques. Seuls les pharmaciens détiennent l’expertise requise pour procéder à ce type d’évaluation.

En outre, l’AAPA précise que les bilans comparatifs des médicaments (BCM) doivent être faits à tous les points de transition pour les personnes âgées. La réalisation de ces BCM se situe sous la gouverne et le leadership des pharmaciens d’établissements.

25 Gouvernement du Québec. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier : cadre de référence. 2011.

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Durée d’hospitalisation

Les durées d’hospitalisation dorénavant plus courtes génèrent un renouvellement fréquent de la clientèle et exposent le pharmacien à la prise en charge de nombreux nouveaux patients au quotidien. Par conséquent, non seulement la complexité des cas cliniques s’accroît, mais le nombre plus important d’admissions par semaine à l’unité de soins crée une pression énorme sur les pharmaciens. Chacune de ces admissions se traduit, pour le pharmacien, par une évaluation de l’état clinique du patient, la prescription de tests de laboratoire et l’analyse des résultats, la réalisation de l’histoire pharmacothérapeutique et du bilan comparatif des médicaments, ainsi que la révision du dossier pharmacologique. Plus l’état de santé du patient est complexe, plus ces étapes sont exigeantes. Ainsi, le taux de roulement des patients, particulièrement en courte durée, a une incidence considérable sur le stress des pharmaciens d’établissements.

Rapports du ministère de la Santé et des Services Sociaux

Entre octobre 2013 et mars 2014, dans son rapport semestriel sur les incidents et les accidents survenus lors de la prestation des soins et services de santé au Québec²⁶, le MSSS rapportait 245 261 événements indésirables reliés à des erreurs de médication soit 31,7 % des événements. Ces données démontrent l’importance du rôle du pharmacien d’établissement dans l’analyse et la mise en place de mécanismes pour prévenir ces erreurs.

Le MSSS a également publié deux rapports portant sur les chutes, les incidents et les accidents liés à la médication, en vue d’améliorer la situation. Le volet des chutes inclut une recommandation précise concernant la médication : que soient régulièrement effectués la revue et l’ajustement de médicaments dans le cadre d’une collaboration entre médecin et pharmacien, à l’admission de l’usager, lors de changements dans sa condition et à une fréquence prédéterminée variant selon le contexte d’hospitalisation (courte ou longue durée)²⁷. En ce qui concerne la médication à proprement parler, le second rapport comporte 20 recommandations regroupées autour de huit axes²⁸. Les pharmaciens des établissements de santé ont dû s’approprier le contenu de ces recommandations, mettre en place des mécanismes pour rendre compte du degré local de risques et prioriser les actions préventives et correctrices²⁹.

26 MSSS. Rapport semestriel des incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins et services de santé au Québec. 2014

27 MSSS. Améliorer la prévention des chutes et des erreurs liées à la médication : De la stratégie à l’action.

Volet : Chutes. 2014.

28 MSSS. Améliorer la prévention des chutes et incidents et accidents liés à la médication : De la stratégie à l’action. Volet : incidents et accidents liés à la médication. 2014.

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Ces documents ministériels mettent en lumière le rôle fondamental du pharmacien d’établissement dans la gestion du circuit du médicament, mais rappellent surtout que les médicaments peuvent avoir des effets graves, voire délétères. Ce rôle du pharmacien dans la prévention des incidents et accidents prend de plus en plus d’importance dans la pratique de la pharmacie d’établissement de santé.

Pénurie de médicaments

En mars 2012, l’OPQ, le Collège des médecins du Québec, l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires et l’A.P.E.S. publiaient un rapport conjoint faisant état de recommandations visant à réduire les conséquences des ruptures d’approvisionnement en médicaments³⁰. Ce rapport, qui énonçait quatre grandes recommandations, démontre clairement les effets importants des problèmes d’approvisionnement, d’abord pour les pharmaciens, puis sur les patients, lorsqu’aucune solution n’a pu être mise en place par les pharmaciens.

Depuis la publication de ce rapport, la situation entourant les pénuries de médicaments s’est détériorée avec un nombre absolu de produits en pénurie plus élevé et une durée moyenne de ces pénuries plus importante²⁶. En établissement de santé, les ruptures d’approvisionnement en médicaments administrés par voie parentérale (injectable) génèrent des difficultés particulières quant à la rapidité d’intervention, au caractère essentiel des médicaments au regard des activités hospitalières, dont les chirurgies, et à la recherche d’alternatives de traitement dans ce contexte. Les pénuries de médicaments peuvent être graves et mettre la vie des patients en danger en les exposant à davantage d’effets indésirables ou parce qu’aucune solution de remplacement thérapeutique ne répond à leurs besoins.

Lorsqu’une rupture survient, les pharmaciens rationnent leurs inventaires, trouvent des traitements alternatifs, vérifient si les patients qui consomment le médicament en rupture en ont effectivement besoin, discutent avec les médecins traitants des diverses options s’offrant à eux et remplacent le produit, si possible. Le pharmacien d’établissement communique à tous les professionnels concernés (médecins, infirmières) les mesures adoptées pour pallier la pénurie du médicament en question avec des instructions complètes : produit de substitution, indications sur la préparation et l’usage, précautions et autres. Le degré de stress associé à de telles situations s’avère extrêmement élevé, d’autant plus que ces situations sont devenues courantes et demeurent majoritairement imprévisibles.

Selon une enquête canadienne, les principales conséquences des ruptures d’approvisionnement en médicaments sont l’augmentation des coûts, la réhospitalisation, la morbidité qui aurait pu être prévenue, le retard ou l’annulation de

30 Comité sur les ruptures d’approvisionnement en médicaments. Les ruptures d’approvisionnement en médicaments : un enjeu de santé publique qui nécessite des actions concertées. 2012

(16)

chirurgies, l’augmentation de la durée de séjour, des effets indésirables aux médicaments ainsi que des décès causés par des retards de traitement³¹.

Pénurie de pharmaciens

La pénurie de pharmaciens d’établissements perdure depuis plus de 15 ans. Entre 2011 et 2016, le taux de pénurie a été réduit de 23,8 % à 18,2 % en raison, notamment, d’une augmentation du nombre de résidents formés annuellement au programme de maîtrise en pharmacothérapie avancée, mais aussi grâce à l’augmentation de la semaine de travail des pharmaciens d’établissements sur une base volontaire. En effet, en 2012, l’Entente de travail MSSS-A.P.E.S. a mis en place la possibilité pour les pharmaciens d’augmenter leurs heures de travail pour les faire passer à 40 heures par semaine. Une forte majorité (plus de 90 %) a alors accepté de travailler sur une base de 40 heures, réduisant partiellement les effets de la pénurie d’effectifs.

La situation de pénurie a par ailleurs amené l’OPQ à publier un guide pour soutenir les départements de pharmacie dans la mise en place d’un plan d’urgence, afin d’assurer la couverture des soins et services pharmaceutiques dans les secteurs névralgiques où la présence d’un pharmacien est essentielle et doit être constante³².

De plus, le Vérificateur général du Québec recommandait en 2014 au MSSS d’établir des orientations relatives à la main-d’œuvre en pharmacie d’établissement, notamment sur l’offre de services pharmaceutiques, et demandait à des établissements ciblés de déterminer une offre de services pharmaceutiques optimale en fonction du niveau d’activité, des spécialités et des patients pris en charge³³. À ce jour, de telles orientations ministérielles n’ont toujours pas été émises.

La rareté de main-d’œuvre représente néanmoins un facteur de stress important pour les pharmaciens en poste qui composent avec une lourde tâche et assurent la sécurité des soins et services qu’ils prodiguent. Les conséquences concrètes sont des semaines de travail plus longues (horaire de 40 heures pour la quasi-totalité des pharmaciens d’établissements), du temps supplémentaire, des gardes de nuit plus fréquentes et un volume d’ordonnances par pharmacien plus élevé.

32 Ordre des pharmaciens du Québec. Pénurie en pharmacie - établissement de santé. Balises pour élaborer une plan d’urgence. 2014.

33 Rapport du Vérificateur général du Québec à l’Assemblée nationale pour l’année 2014-15. Médicaments et services pharmaceutiques. 2014.

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Oncologie

Dans un rapport publié en 2016, le Comité de l’évolution de la pratique des soins pharmaceutiques (CEPSP) de la Direction générale de cancérologie du MSSS a émis des recommandations afin de baliser la pratique des pharmaciens en oncologie³⁴. Le CEPSP recommande notamment qu’en oncologie ambulatoire, un ratio de onze patients par pharmacien par jour soit respecté. Le Comité affirme qu’au-delà de ce ratio, la sécurité et la continuité des soins peuvent être compromises. Dans certains cas, comme celui de patients pédiatriques ou celui où le pharmacien supervise des étudiants de premier ou de deuxième cycle, le nombre de patients recommandé par pharmacien par jour est inférieur.

La revue des recommandations de ce rapport met en perspective le degré élevé d’autonomie du pharmacien d’établissement de façon générale, et plus particulièrement, du pharmacien travaillant en oncologie en lien, notamment, avec l’introduction de la Loi 41 qui fait de lui un prescripteur. Que ce soit pour choisir les médicaments antinauséeux du patient, ou encore pour soulager adéquatement sa douleur, le pharmacien assure des soins pharmaceutiques de haut niveau, dont il assume pleinement la responsabilité professionnelle.

La complexité des médicaments contre le cancer est également accrue avec l’individualisation des thérapies en fonction des caractéristiques du patient et de ses besoins de santé. Ainsi, de nombreux antinéoplasiques récents sont indiqués pour de petits groupes de patients, plutôt que pour l’ensemble de la population. L'utilisation de ces molécules nécessite de s’approprier les nouvelles connaissances de pharmacogénétique et de pharmacogénomique, puisque ces nouveaux antinéoplasiques visent des groupes sélectionnés en fonction des caractéristiques de leurs tumeurs et de leur profil génétique. De plus, les biotechnologies sont de plus en plus mises à profit dans le développement de médicaments dits biologiques.

Dans ce contexte, et devant l’anxiété que génère un diagnostic de cancer, il va sans dire que des habiletés de communication hors pair sont requises de la part du pharmacien pour rassurer les patients tout en les informant adéquatement sur leur thérapie médicamenteuse.

Pour information, on retrouve à l’annexe 3 les étapes nécessaires au processus de validation d’un médicament antinéoplasique.

34 Direction générale de cancérologie. Recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé. 2016.

(18)

FORMATION ACADÉMIQUE DES PHARMACIENS D’ÉTABLISSEMENT S

Doctorat professionnel

Depuis 2011, il faut réussir un doctorat professionnel en pharmacie pour devenir membre de l’Ordre des pharmaciens du Québec. La refonte de ce programme de premier cycle a été rendue nécessaire par l’évolution et la complexification des thérapies médicamenteuses et des exigences de la pratique. Ce programme se déroule sur quatre années complètes (incluant une session d’été) et comporte 164 crédits universitaires. Il est donc de plus longue durée que la majorité des programmes universitaires de premier cycle, qui comportent de 90 à 120 crédits. Par ailleurs, rappelons que le programme de premier cycle forme les pharmaciens à une pratique générale auprès de patients souffrant de maladies chroniques stables, ce qui n’est pas le cas des patients hospitalisés et suivis en clinique ambulatoire des établissements de santé.

Maîtrise en pharmacothérapie avancée

La très grande majorité des pharmaciens d’établissements de santé (80 %) détiennent un diplôme de deuxième cycle, majoritairement la maîtrise en pharmacothérapie avancée.

Cette maîtrise comporte 60 crédits (rappelons que la majorité des programmes universitaires de maîtrise comportent 45 crédits) répartis en quatre sessions en continu pour un total de 16 mois. Elle vise à préparer adéquatement les pharmaciens à la pratique pharmaceutique auprès de patients souffrant de maladies aiguës ou d’affections chroniques non contrôlées entraînant une hospitalisation ou une consultation en clinique spécialisée. Le contenu du programme de maîtrise a d’ailleurs été entièrement revu pour assurer un meilleur arrimage avec la nouvelle formation de premier cycle, soit le doctorat professionnel, en vue de mieux répondre aux besoins des patients et de se conformer aux plus grandes exigences de la pratique de la pharmacie.

L’A.P.E.S. a émis, en mars 2015, conjointement avec les deux facultés de pharmacie du Québec, un énoncé de position permettant de mettre en lumière les principales compétences acquises au cours de la formation de maîtrise³⁵.

En combinant les programmes, les pharmaciens d’établissements cumulent 224 crédits universitaires. Il est à noter que le doctorat en médecine est de 200 crédits.

35 A.P.E.S. Position de l’A.P.E.S. sur l’embauche de pharmaciens diplômés du 1^er cycle universitaire en pharmacie dans les établissements de santé. 2015.

(19)

CONCLUSION

La pharmacie d’établissement constitue un domaine d’activité où l’évolution est particulièrement rapide. Non seulement la pharmacothérapie progresse à une vitesse fulgurante, mais les pratiques entourant les soins et services pharmaceutiques sont régulièrement modifiées de manière à répondre efficacement à la prise en charge de patients dont l’état de santé est de plus en plus complexe en raison, notamment, d’une longévité accrue.

Les pharmaciens d’établissements ont vécu de profondes transformations en l’espace de quelques années. Dans la période qui nous intéresse plus particulièrement, soit du 21 décembre 2011 au 20 décembre 2016, les enjeux liés à l’autonomie professionnelle, aux communications avec les patients et les professionnels de la santé, de même que la complexité grandissante de l’environnement, sont le reflet d’une profession en mouvement. S’ajoutent à cela les transformations subies par les deux programmes de formation académique, soit le doctorat professionnel de premier cycle et la maîtrise en pharmacothérapie avancée.

Le présent document illustre les principales modifications qu’ont vécues les pharmaciens d’établissements. De toutes les professions de la santé, la pharmacie d’établissement fait très certainement partie de celles qui ont subi les changements les plus importants.

Rappelons que tous ces changements ont aussi été partagés par les pharmaciens gestionnaires cliniques que sont les chefs et les chefs adjoints des départements de pharmacie. Toutefois, les particularités propres à ces catégories d’emploi n’ont pas été abordées dans le présent document. Elles devront faire l’objet d’une autre rédaction.

(20)

ANNEXE 1 : Exemples d’applications de la Loi 41 en établissement de santé

³⁶

Activités Exemples généraux/

Secteurs possibles Exemples précis

Prolonger l’ordonnance d’un médecin

Préadmission dans le cadre d’une chirurgie

Admission d’un résident en CHSLD

Prolongation d’une

ordonnance chez un patient de clinique externe

Secteurs possibles :

cliniques de préadmission, urgence, CHSLD, cliniques ambulatoires, unités de soins

Prolonger l’ordonnance d’un antihypertenseur (clinique d’insuffisance cardiaque) Prolonger l’ordonnance de prégabaline pour le

soulagement de la douleur (clinique de la douleur)

Ajuster l’ordonnance d’un médecin

Ajustement pour diminuer les effets indésirables Secteurs possibles : unités de soins, cliniques

ambulatoires, clinique de préadmission

Diminuer la dose de charge de digoxine pour un patient avec nausées et

vomissements importants Diminuer la dose de

capécitabine IV en présence de mucosités importantes et dysphagie

Interrompre l’acide

acétylsalicylique (AAS) pour les 7 jours précédant la chirurgie

Ajustement pour prendre en compte la fonction rénale Secteurs possibles : unités de soins, cliniques

ambulatoires, distribution

Réduire la dose de

ciprofloxacine IV en présence d’une fonction rénale

diminuée

Réduire la dose de cisplatine IV chez un patient présentant une diminution de sa

fonction rénale

36 ACMDPQ, A.P.E.S. Loi 41, Guide d’exercice pour les pharmaciens des établissements de santé. 2016.

(21)

Ajuster l’ordonnance d’un médecin (suite)

Ajustement de la forme ou la posologie d’un

médicament

Secteurs possibles : unités de soins, cliniques

Ajouter un intervalle

d’administration toutes les 4 à 6 heures sur une dose de dimenhydrinate 50 mg PRN Corriger une erreur

manifeste de dosage Secteurs possibles :

distribution, unités de soins, cliniques ambulatoires

Modifier la prescription de lévothyroxine 125 mg par lévothyroxine 0,125 mg ou 125 mcg

Prendre en compte le poids du patient

Secteurs possibles : unités de soins, cliniques

Diminuer les doses de chimiothérapie par rapport à la surface corporelle la plus récente du patient

Diminuer la dose

d’enoxaparine SC en fonction du poids du patient (à la baisse)

Gérer les interactions médicamenteuses Secteurs possibles : cliniques ambulatoires, unités de soins, distribution

Diminuer la dose de dexaméthasone comme antiémétique lors d’une interaction avec l’aprépitant ou en présence d’insomnie secondaire

Cesser la daltéparine SC avec la prise de warfarine PO et un RIN thérapeutique

Modifier la dose afin d’atteindre les cibles thérapeutiques Secteurs possibles : cliniques ambulatoires, unités de soins

Augmenter la dose d’un antihypertenseur selon les cibles thérapeutiques souhaitées

Ajuster les insulines SC selon l’hémoglobine glyquée ou les glycémies désirées, selon les cibles thérapeutiques

souhaitées

Ajuster la dose de warfarine pour un RIN entre 2,0 et 3,0

(22)

Prescrire et interpréter des analyses de

laboratoire

Suivi systématique de médicaments à index thérapeutique étroit Suivi systématique des aminosides IV et de la vancomycine IV

Prescription d’analyses de laboratoire dans le cas d’un ajustement de la médication Secteurs possibles :

cliniques ambulatoires, unités de soins

Prescrire un dosage sérique de créatinine chez une patiente âgée pour lequel de l’enoxaparine SC est prescrite Prescrire un dosage sérique de potassium chez un patient recevant un diurétique, un supplément de potassium et une nouvelle prescription d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)

Prescrire un dosage sérique de créatinine et d’électrolytes pour le suivi

pharmacologique d’une chimiothérapie à base de platines

Prescrire une valeur de RIN et PT pour un patient faisant le pont entre une héparine de faible poids moléculaire SC et la warfarine PO

Prescrire une lithémie

Prescrire un médicament

lorsqu’aucun diagnostic n’est requis

Secteurs possibles : cliniques ambulatoires, unités de soins

Initier une prophylaxie avec un IPP chez un patient de >

75 ans recevant de l’acide acétylsalicylique (AAS) et un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) Substitution

thérapeutique d’un médicament lors de rupture complète d’approvisionnement

Substituer un médicament pour un autre de même sous-classe thérapeutique Secteur possible :

distribution

Remplacer la gentamicine IV par la tobramycine IV

(23)

Secteurs possibles Exemples précis Prescrire un

médicament pour une condition mineure ayant déjà fait l’objet d’un diagnostic et d’une prescription

Secteurs possibles : cliniques ambulatoires, CHSLD

Prescrire un gargarisme pour des aphtes buccaux

Prescrire du famciclovir pour l’herpès labial

Administrer un

médicament afin d’en démontrer l’usage approprié

Secteurs possibles : cliniques ambulatoires, unités de soins

Enseigner la technique d’administration sous- cutanée d’une héparine de faible poids moléculaire

(24)

ANNEXE 2 : Exemples de standards de pratique (volet surveillance de la thérapie

médicamenteuse)

³⁷

Standard 2.3 : EFFECTUER LES INTERVENTIONS APPROPRIÉES

Selon la situation ou le problème détecté et en fonction du jugement professionnel, le pharmacien effectue une ou plusieurs interventions.

EXIGENCES : LE PHARMACIEN INDIVIDUALISE SES INTERVENTIONS

Découlant d’une ordonnance Découlant d’un processus autonome Le pharmacien :

 accepte d’exécuter une ordonnance

 refuse d’exécuter une ordonnance, s’il a des motifs raisonnables de croire que l’intérêt du patient l’exige

 suggère des changements et propose des solutions de rechange, le cas échéant recommande des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques

 initie une thérapie médicamenteuse

 ajuste une thérapie médicamenteuse

 prolonge une ordonnance afin de ne pas interrompre un traitement

 substitue un médicament prescrit par un autre médicament de la même sous-classe thérapeutique, en cas de rupture d’approvisionnement

 ajuste une ordonnance en modifiant la dose, la forme, la quantité ou la posologie ; propose un suivi si indiqué

Le pharmacien :

 accepte de fournir un service pharmaceutique

 refuse de fournir un service pharmaceutique s’il a des motifs raisonnables de croire que l’intérêt du patient l’exige

 suggère des changements et propose des solutions de rechange, le cas échéant

 prescrit un médicament pour des conditions mineures (conditions connues, traitement connu)

 prescrit un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis

 prescrit et interprète des analyses de laboratoire

 administre un médicament afin d’en démontrer l’usage approprié ; propose un suivi si indiqué

37 Ordre des pharmaciens du Québec. Guide d’application des standards de pratique. 2016

(25)

Standard 2.4 : VÉRIFIER L’IMPACT DE LA THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE SUR L’ÉTAT DE SANTÉ DU PATIENT

En tout temps, le pharmacien surveille la thérapie médicamenteuse de façon autonome et proactive. Le pharmacien effectue une surveillance de la thérapie médicamenteuse qui lui permet d’en vérifier l’impact sur l’état de santé du patient.

EXIGENCES

 Le pharmacien détermine les paramètres de suivi de façon claire et précise afin de vérifier l’efficacité de la thérapie, le profil sécuritaire et l’adhésion au traitement

 Le pharmacien effectue une surveillance en tenant compte de l’ensemble de la situation du patient

 Le pharmacien surveille de façon globale, en tout temps, la thérapie médicamenteuse du patient

 Le pharmacien priorise les éléments de surveillance en tenant compte de la probabilité et de la gravité des risques normalement prévisibles en fonction du profil pharmacologique d’un patient

 Le pharmacien effectue une

surveillance plus étroite des conditions aiguës affectant le patient, en

particulier durant ou après l’hospitalisation

 Le pharmacien détermine le niveau de surveillance, la fréquence et le type de suivi à effectuer

Le pharmacien vérifie selon les exigences décrites l’impact de la thérapie découlant d’une ordonnance ou d’un processus autonome.

(26)

ANNEXE 3 : Processus de validation d’un antinéoplasique

Processus de validation d’un antinéoplasique permettant au pharmacien de s’assurer de la conformité des préparations et de donner son accord à l’administration des médicaments³⁸ :

 Confirmer l’identité du patient (avec deux méthodes différentes) ;

 Valider le choix du protocole en fonction de l’indication ;

 Vérifier le cycle du protocole de traitement et le jour du cycle. Vérifier l’intervalle entre les traitements ;

 Calculer et valider la dose en fonction de la surface corporelle du patient, en fonction du poids et de la taille du patient ou de l’aire sous la courbe (ASC) ;

 Valider les doses de médicaments anticancéreux ;

 Vérifier les doses cumulatives s’il y a lieu ;

 Vérifier les noms, doses, volumes et séquences, durée d’administration de tous les médicaments, incluant les thérapies de soutien ;

 Considérer les analyses de laboratoire ou mesures cliniques et ajuster les doses au besoin ;

 Vérifier si la méthode d’administration est appropriée (orale, intraveineuse, sous- cutanée, intrathécale, intramusculaire, etc.) ;

 Détecter les interactions (médicamenteuses, alimentaires, avec les produits naturels ou l’alcool) et ajuster/intervenir au besoin ;

 Surveiller les altérations physiologiques potentielles secondaires à la toxicité de la thérapie anticancéreuse selon le plan de surveillance globale de la thérapie médicamenteuse du patient et les indicateurs de suivi établis ;

 S’assurer que les traitements de soutien sont efficaces ;

 Valider les soins de support reliés au protocole en cours (p. ex. : hydratation) ;

 Intervenir auprès du prescripteur et/ou du patient si un problème est présent.

38 Direction générale de cancérologie. Recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé. 2016.