ASFIXIA PERINATAL 2009

(1)

(2)



Grupo de síndromes surgido en torno al momento del

nacimiento

que

condicionan

una

incapacidad

respiratoria tisular, con disminución variable del aporte

de oxígeno a la célula, especialmente en el sistema

nerviosos central



Grupo de síndromes surgido en torno al momento del

nacimiento

que

condicionan

una

incapacidad

respiratoria tisular, con disminución variable del aporte

de oxígeno a la célula, especialmente en el sistema

nerviosos central

MTRN. SERGIO PAVIE C

(3)



Sinónimos:



Asfixia del recién nacido



Apnea del recién nacido



Hipoxia neonatal



A destacar:

1. Se trata de una urgencia en la sala de partos, con

una responsabilidad médica insoslayable.

1. Es un problema frecuente que afecta a un 1-2 % de

recién nacidos vivos a término y a un 7 % de los

recién nacidos pretérmino.

1. Condiciona una

elevada mortalidad

(10-20 % de las

asfixias

graves)

y

secuelas

neurológicas

permanentes

(40

%

de

los

supervivientes

desarrollan

encefalopatía hipóxico-isquémica

)



Sinónimos:



Asfixia del recién nacido



Apnea del recién nacido



Hipoxia neonatal



A destacar:

1. Se trata de una urgencia en la sala de partos, con

una responsabilidad médica insoslayable.

1. Es un problema frecuente que afecta a un 1-2 % de

recién nacidos vivos a término y a un 7 % de los

recién nacidos pretérmino.

1. Condiciona una

elevada mortalidad

(10-20 % de las

asfixias

graves)

y

secuelas

neurológicas

permanentes

(40

%

de

los

supervivientes

(4)



Mecánicas:

◦ Desproporción pelvicefálica ◦ Contracción uterina anormal ◦ Embarazo múltiple

◦ Parto prolongado ◦ Malposición fetal



Mecánicas:

◦ Desproporción pelvicefálica ◦ Contracción uterina anormal ◦ Embarazo múltiple

◦ Parto prolongado ◦ Malposición fetal

MTRN. SERGIO PAVIE C 44



Generales:

◦ Toxicosis gravídica ◦ Toxemia

◦ Preeclampsia ◦ Diabetes grave ◦ Infecciones

◦ Neumopatías agudas y crónicas ◦ Cardiopatías

◦ Nefropatías ◦ Hemopatías

◦ Analgesia-anestesia ◦ Embarazo juvenil ◦ Multiparidad



Generales:

◦ Toxicosis gravídica ◦ Toxemia

◦ Preeclampsia ◦ Diabetes grave ◦ Infecciones

◦ Neumopatías agudas y crónicas ◦ Cardiopatías

◦ Nefropatías ◦ Hemopatías

◦ Analgesia-anestesia ◦ Embarazo juvenil ◦ Multiparidad

(5)



Cordón:

◦ Prolapso

◦ Acortamiento ◦ Inserción en vela ◦ Circulares graves ◦ Estenosis y rupturas ◦ Lesiones inflamatorias



Cordón:

◦ Prolapso

◦ Acortamiento ◦ Inserción en vela ◦ Circulares graves ◦ Estenosis y rupturas ◦ Lesiones inflamatorias



Placenta:

◦ Placenta previa

◦ Desgarro placentario

◦ Desprendimiento precoz

◦ Infartos placentarios

◦ Envejecimiento y

alteraciones morfológicas

◦ Infecciones placentarias 

Placenta:

◦ Placenta previa

◦ Desgarro placentario

◦ Desprendimiento precoz

◦ Infartos placentarios

◦ Envejecimiento y

alteraciones morfológicas

(6)



Prematuridad



Enfermedad hemolítica



Cardiopatías congénitas



Malformaciones congénitas



Infecciones graves



Trauma manual, físico o químico



Prematuridad



Enfermedad hemolítica



Cardiopatías congénitas



Malformaciones congénitas



Infecciones graves



Trauma manual, físico o químico

(7)



Hemorragia intracraneal primaria



Otros síntomas de sufrimiento cerebral



Neumopatías adquiridas



Intoxicaciones post-partum



Hemorragia intracraneal primaria



Otros síntomas de sufrimiento cerebral



Neumopatías adquiridas

(8)

Cuatro mecanismos básicos, tres de origen fetal (90

% anoxias) y una de origen neonatal (10 % de

anoxias)

1.

Anoxia

fetal

por

interrupción del flujo umbilical

2.

Anoxia

fetal

por

falta de intercambio placentario

3.

Anoxia

fetal

por

mala perfusión

de la cara materna

de la

placenta

4.

Anoxia

neonatal

por

falta de insuflación pulmonar

Cuatro mecanismos básicos, tres de origen fetal (90

% anoxias) y una de origen neonatal (10 % de

anoxias)

1.

Anoxia

fetal

por

interrupción del flujo umbilical

2.

Anoxia

fetal

por

falta de intercambio placentario

3.

Anoxia

fetal

por

mala perfusión

de la cara materna

de la

placenta

4.

Anoxia

neonatal

por

falta de insuflación pulmonar

(9)

1. Mayor masa eritrocitaria (poliglobulia) que permite mayor circulación de oxígeno

2. Elevada proporción de hemoglobina fetal, de mayor apetencia por el O2 y con curva de disociación a la izquierda, lo que permite liberación de este gas a presiones parciales mas bajas

3. Elevada frecuencia cardiaca, con aumento del flujo sanguíneo sistémico, con lo que no se requieren presiones parciales de oxígeno arterial (PaO2) tan altas (PaO2 en vena umbilical: 20-25 mmHg.; PaO2 de adulto sano: 95 mmHg.) 1. Mayor masa eritrocitaria (poliglobulia) que permite mayor

circulación de oxígeno

2. Elevada proporción de hemoglobina fetal, de mayor apetencia por el O2 y con curva de disociación a la izquierda, lo que permite liberación de este gas a presiones parciales mas bajas

(10)

4. Baja tasa metabólica de los tejidos con gran reserva de glucógeno que puede nutrir durante un periodo variable los tejidos vitales (miocardio, suprarrenales y sistema nervioso central)

4. Posibilidad de utilizar la vía metabólica anaeróbica de los hidratos de carbono, que aunque en menor cantidad que en condiciones aeróbicas, permite liberar energía (2 mol ATP, frente a 38 moles)

4. Baja tasa metabólica de los tejidos con gran reserva de

glucógeno que puede nutrir durante un periodo variable los tejidos vitales (miocardio, suprarrenales y sistema nervioso central)

4. Posibilidad de utilizar la vía metabólica anaeróbica de los hidratos de carbono, que aunque en menor cantidad que en condiciones aeróbicas, permite liberar energía (2 mol ATP, frente a 38 moles)

(11)

 Tras inducir la asfixia aparecen jadeos

rápidos acompañados de movimientos convulsivos en extremidades superiores e inferiores, que cesan al minuto, entrando en

 APNEA PRIMARIA. En esta fase se puede

restablecer la respiración espontánea mediante estímulos sensoriales.

 Si se mantiene la asfixia aparecen jadeos

profundos durante cuatro o cinco minutos, que van debilitándose, cesando por completo a los ocho minutos de anoxia total, entrando en

 APNEA SECUNDARIA. Esta fase no se

(12)



Aumento de la tensión arterial,

adrenérgico-inducida, con vasoconstricción periférica y

redistribución del gasto cardiaco

 Objetivo: proveer de sangre oxigenada a los órganos

vitales(cerebro, corazón y suprarrenales), excluyendo de la circulación al resto del territorio (riñón, pulmón, bazo, piel)



Aumento de la tensión arterial,

adrenérgico-inducida, con vasoconstricción periférica y

redistribución del gasto cardiaco

 Objetivo: proveer de sangre oxigenada a los órganos

vitales(cerebro, corazón y suprarrenales), excluyendo de la circulación al resto del territorio (riñón, pulmón, bazo, piel)

(13)



Incremento de actividad funcional de shunts

fetales (foramen oval y ductus arterioso)

 Objetivo: mantener temporalmente el volumen absoluto

de sangre que perfunde el sistema nervioso central y el miocardio.



Incremento de actividad funcional de shunts

fetales (foramen oval y ductus arterioso)

 Objetivo: mantener temporalmente el volumen absoluto

(14)



Modificaciones bioquímicas

1. Predominio de la glicólisis anaerobia, con acumulo de lactato, dando lugar a acidosis metabólica, a la que contribuye el aumento de ácidos grasos libres movilizados por las catecolaminas

2. La interrupción del intercambio gaseoso, con el consiguiente incremento de la PaCo2, implica el desarrollo de acidosis mixta



Modificaciones bioquímicas

1. Predominio de la glicólisis anaerobia, con acumulo de lactato, dando lugar a acidosis metabólica, a la que contribuye el aumento de ácidos grasos libres movilizados por las catecolaminas

2. La interrupción del intercambio gaseoso, con el consiguiente incremento de la PaCo2, implica el desarrollo de acidosis mixta

(15)



Modificaciones celulares

1. Alteración de la permeabilidad de la membrana celular, con acumulo intracelular de sodio (y por tanto de agua) y calcio y acumulo extracelular de potasio, dando edema celular, cuya forma mas grave es el edema cerebral

2. Alteraciones ultraestructurales con aumento de volumen mitocondrial, liberación de proteasas y destrucción celular



Modificaciones celulares

1. Alteración de la permeabilidad de la membrana celular, con acumulo intracelular de sodio (y por tanto de agua) y calcio y acumulo extracelular de potasio, dando edema celular, cuya forma mas grave es el edema cerebral

(16)

Aunque las lesiones pueden situarse en cualquier área del

sistema nervioso central, las mas características, según las

condiciones del recién nacido son:

1.

Recién nacidos a término

: la zona de mayor

compromiso vascular es el área parasagital de ambos

hemisferios, por lo que la anoxia dará lugar a necrosis

parasagital, traducida clínicamente en alteraciones

motoras de hombro, brazos, tronco, etc.

1.

Recién nacido pretérmino

: la zona de mayor

compromiso vascular es el área periventricular, por lo

que

la

anoxia

dará

lugar

a

leucomalacia

periventricular,

cuya

traducción

clínica

es

la

afectación motora de miembros inferiores

Aunque las lesiones pueden situarse en cualquier área del

sistema nervioso central, las mas características, según las

condiciones del recién nacido son:

1.

Recién nacidos a término

: la zona de mayor

compromiso vascular es el área parasagital de ambos

hemisferios, por lo que la anoxia dará lugar a necrosis

parasagital, traducida clínicamente en alteraciones

motoras de hombro, brazos, tronco, etc.

1.

Recién nacido pretérmino

: la zona de mayor

compromiso vascular es el área periventricular, por lo

que

la

anoxia

dará

lugar

a

leucomalacia

periventricular,

cuya

traducción

clínica

es

la

afectación motora de miembros inferiores

(17)

 VARIACIÓN EN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

◦ Línea de base entre 120 y 160 lpm ◦ Taquicardia: FCF > 160 lpm

◦ Bradicardia: FCF < 120 lpm

◦ Aceleraciones: Aumento FCF + 25 sobre línea de base

 Uniforme indica sufrimiento fetal

 Variable refleja los movimientos fetales

◦ Deceleraciones: Disminución FCF – 25 bajo línea de base

 Uniforme y precoz (DIP I): compresión cabeza

 Uniforme y tardía (DIP II): insuficiencia útero-placentaria

 VARIACIÓN EN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

◦ Línea de base entre 120 y 160 lpm ◦ Taquicardia: FCF > 160 lpm

◦ Bradicardia: FCF < 120 lpm

◦ Aceleraciones: Aumento FCF + 25 sobre línea de base

 Uniforme indica sufrimiento fetal

 Variable refleja los movimientos fetales

◦ Deceleraciones: Disminución FCF – 25 bajo línea de base

 Uniforme y precoz (DIP I): compresión cabeza

(18)



DESCENSO DEL pH FETAL

◦

Normal: pH => 7,25

◦

Dudoso: 7,25 < pH < 7,20

◦

Anoxia: pH < 7,20 (con disminución proporcional de

PaO2



MODIFICACIONES EN LÍQUIDO AMNIÓTICO

◦

La

presencia de meconio en líquido amniótico

puede ser

signo de asfixia fetal, aunque hasta el 30 % de los

líquidos meconiales aparecen en partos normales

◦

La liberación de meconio se debe al efecto de la hipoxia

sobre la vascularización esplácnica, con aumento de

peristaltismo, dilatación del esfínter anal y liberación de

meconio



DESCENSO DEL pH FETAL

◦

Normal: pH => 7,25

◦

Dudoso: 7,25 < pH < 7,20

◦

Anoxia: pH < 7,20 (con disminución proporcional de

PaO2



MODIFICACIONES EN LÍQUIDO AMNIÓTICO

◦

La

presencia de meconio en líquido amniótico

puede ser

signo de asfixia fetal, aunque hasta el 30 % de los

líquidos meconiales aparecen en partos normales

◦

La liberación de meconio se debe al efecto de la hipoxia

sobre la vascularización esplácnica, con aumento de

peristaltismo, dilatación del esfínter anal y liberación de

meconio

(19)



INADECUADA ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA

◦

Valorada por el TEST DE APGAR (Virginia Apgar, 1959)

medido al minuto y a los 5 minutos del nacimiento



INADECUADA ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA

◦

Valorada por el TEST DE APGAR (Virginia Apgar, 1959)

medido al minuto y a los 5 minutos del nacimiento

Signos

Puntuación

0

1

2

Frecuencia cardiaca Ausente < 100 >100

Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular Bueno, llanto Tono muscular Hipotonía Flexión miembros Activo

(20)

(21)

(22)



INADECUADA ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA

◦

Valoración del test de Apgar

 Normal: 1 minuto 7 a 10 puntos; 5 minutos 10 puntos



INADECUADA ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA

◦

Valoración del test de Apgar

 Normal: 1 minuto 7 a 10 puntos; 5 minutos 10 puntos

MTRN. SERGIO PAVIE C 2222

Apgar 8–9-10 Normal

Apgar 5-6-7 Asfixia leve Estimulación Oxígeno

Apgar 3-4 Asfixia moderada Ventilación con AMBU Intubación si FC < 60 Apgar 0-1-2 Asfixia grave Intubación y ventilación

Masaje cardiaco

Tratamiento fármacos

(23)

 Prenatal

◦ Monitorización biofísica del parto (partograma)

 Taquicardia fetal (>160 lpm)  Bradicardia fetal (<120 lpm)  DIP II

◦ Estimación del pH sanguíneo fetal (sangre capilar de presentación)

 pH =< 7,20 con pH materno normal indica anoxia fetal

 Postnatal

◦ Test de Apgar

◦ Patrón de EAB: acidosis mixta e hipoxemia

 pH < 7,20

 Bicarbonato disminuido

 PaCO2 aumentada  PaO2 disminuida

◦ Valoración del volumen de la masa eritrocitaria

 Hematocrito  Hemoglobina

◦ Valoración del posible daño cerebral

 Ecografía transfontanelar

LCR

 Prenatal

◦ Monitorización biofísica del parto (partograma)

 Taquicardia fetal (>160 lpm)  Bradicardia fetal (<120 lpm)  DIP II

◦ Estimación del pH sanguíneo fetal (sangre capilar de presentación)

 pH =< 7,20 con pH materno normal indica anoxia fetal

 Postnatal

◦ Test de Apgar

◦ Patrón de EAB: acidosis mixta e hipoxemia

 pH < 7,20

 Bicarbonato disminuido

 PaCO2 aumentada  PaO2 disminuida

◦ Valoración del volumen de la masa eritrocitaria

 Hematocrito  Hemoglobina

◦ Valoración del posible daño cerebral

 Ecografía transfontanelar

(24)



MANIFESTACIONES POSREANIMACIÓN

◦

Neurológicas

 Nivel de conciencia  Hiperreactividad  Letargo

 Estupor

 Síntomas neuromusculares  Hipotonía

 Convulsiones

◦

Respiratorias

 Crisis de apnea o taquipnea  Cianosis o subcianosis



MANIFESTACIONES POSREANIMACIÓN

◦

Neurológicas

 Nivel de conciencia  Hiperreactividad  Letargo

 Estupor

 Síntomas neuromusculares  Hipotonía

 Convulsiones

◦

Respiratorias

 Crisis de apnea o taquipnea  Cianosis o subcianosis

(25)



MANIFESTACIONES POSREANIMACIÓN

◦

Cardiovasculares

 Hipotensión arterial  Edemas

◦

Digestivas

 Desinterés por el alimento  Vómitos

 Distensión abdominal

◦

Metabólicas

 Hiperbilirrubinemia  Hipocalcemia

 Hipoglucemia

 Alteración equilibrio ácido-base



MANIFESTACIONES POSREANIMACIÓN

◦

Cardiovasculares

 Hipotensión arterial  Edemas

◦

Digestivas

 Desinterés por el alimento  Vómitos

 Distensión abdominal

◦

Metabólicas

 Hiperbilirrubinemia  Hipocalcemia

 Hipoglucemia

(26)

ASFIXIA FETAL: actuación sobre la gestante

1. Administración de oxígeno

2. Administración de fármacos para mejorar el

flujo útero-placentario

3. Cambios posturales

4. Interrupción quirúrgica (cesárea)

ASFIXIA FETAL: actuación sobre la gestante

1. Administración de oxígeno

2. Administración de fármacos para mejorar el

flujo útero-placentario

3. Cambios posturales

4. Interrupción quirúrgica (cesárea)

(27)

ASFIXIA NEONATAL

A. Mantener permeabilidad de las vías aéreas

• Aspiración breve de secreciones (evita bradicardia) • Posición en Trendelenburg

A. Medidas de reanimación respiratoria

• Estímulos cutáneos discretos (palmaditas)

• Oxígeno: mediante mascarilla o mediante Ambu (pr.pos.) • Si esto fracasa o asfixia grave (Apgar): intubación y

ventilación

ASFIXIA NEONATAL

A. Mantener permeabilidad de las vías aéreas

• Aspiración breve de secreciones (evita bradicardia) • Posición en Trendelenburg

A. Medidas de reanimación respiratoria

• Estímulos cutáneos discretos (palmaditas)

• Oxígeno: mediante mascarilla o mediante Ambu (pr.pos.) • Si esto fracasa o asfixia grave (Apgar): intubación y

(28)

ASFIXIA NEONATAL

C. Medidas de reanimación cardio-circulatoria

• Masaje cardiaco externo si frecuencia < 100 o en descenso • Si fracasa: medidas farmacológicas

D. Medidas de reanimación farmacológicas (catéter

central)

• Corregir acidosis: bicarbonato sódico • Aportar glucosa

• Expandir volumen si hay signos de shock: seroalbúmina

ASFIXIA NEONATAL

C. Medidas de reanimación cardio-circulatoria

• Masaje cardiaco externo si frecuencia < 100 o en descenso • Si fracasa: medidas farmacológicas

D. Medidas de reanimación farmacológicas (catéter

central)

• Corregir acidosis: bicarbonato sódico • Aportar glucosa

• Expandir volumen si hay signos de shock: seroalbúmina

(29)

 Todos los profesionales de salud que manejen r.n. deben ser capaces de

realizar reanimación básica

 Si el r.n. no responde rápidamente se precisa asistencia experimentada a la

que se debe de llamar inmediatamente

 En una maternidad debe de haber siempre “a mano” alguien con experiencia

en reanimación avanzada

 Generalmente, la necesidad de reanimación avanzada se puede prever

 Es necesario medir, y anotar, el tiempo que tardan en producirse cambios en

el niño asi como el Apgar

 Debe prevenirse la hipotermia del r.n.

 Todos los profesionales de salud que manejen r.n. deben ser capaces de

realizar reanimación básica

 Si el r.n. no responde rápidamente se precisa asistencia experimentada a la

que se debe de llamar inmediatamente

 En una maternidad debe de haber siempre “a mano” alguien con experiencia

en reanimación avanzada

 Generalmente, la necesidad de reanimación avanzada se puede prever

 Es necesario medir, y anotar, el tiempo que tardan en producirse cambios en

el niño asi como el Apgar

 Debe prevenirse la hipotermia del r.n.

Reanimación Reanimación

básica

básica Ventilación con Ventilación con mascarilla mascarilla Reanimación Reanimación avanzada avanzada Intubación traqueal y Intubación traqueal y ventilaciónventilación