FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL “DR. JUAN N. NAVARRO”
“Validez al español y Fiabilidad del Apartado VIII. Trastornos del Espectro Autista,
de la entrevista diagnóstica K-SADS-PL en su versión 2009”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
PRESENTA:
OMAR NÁFATE LÓPEZ
ASESORA METODOLOGICA: DRA. LILIA ALBORES GALLO
ASESORA TEÓRICO:
DRA. ROSA ELENA ULLOA FLORES
1 RESUMEN:
En la actualidad existen muy pocos estándares de oro para el diagnóstico del autismo, tienen el inconveniente de ser caros, su aplicación requiere de mucho tiempo y entrenamiento y están dirigidos a personal con mucha experiencia en autismo. Debido a las dificultades diagnósticas para la evaluación de los diferentes trastornos en niños y adolescentes y a las necesidades de diversos investigadores para la generación de nuevas investigaciones se crea la versión del K-SADS PL 2009. Los autores realizan una versión en el 2009 debido a la necesidad de continuar con las investigaciones clínicas en diversos países, y hacen énfasis en que se encuentran en deuda con diversos autores que han contribuido a la investigación clínica y epidemiológica.
Objetivo General
Determinar fiabilidad interevaluador de la entrevista diagnostica K-SADS-PL 2009 TEA (tamizaje y suplemento).
Resultados
Los coeficientes de correlación intraclase fueron de buenos a excelentes para los diagnósticos de TGDNE presente 0.72. Autismo pasado 0.74, Autismo presente 0.79, Asperger presente 0.85, Asperger pasado 1.0. El TGDNE fue el único trastorno que presento una correlación intraclase moderada de 0.41.Los coeficientes K entre las evaluaciones realizadas por los expertos fueron excelentes para los diagnósticos de: TGDNE presente 0.69 y TGDNE pasado, Asperger presente 0.77, Autismo Pasado 0.87, Autismo presente 0.89, Asperger pasado 1.00.
Conclusiones:
2 1.-INTRODUCCIÓN
La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta, heredando los mismos problemas y limitaciones.
Hasta bien entrados en el s. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura, incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto con los mismos principios que el adulto; Es a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambia, y en forma paralela dentro del ámbito de la psiquiatría se empiezan a establecer los primeros criterios diagnósticos diseñados para la investigación en población adulta.
A medida que se fueron generando líneas de investigación sobre diversos trastornos en niños y adolescentes los instrumentos de evaluación para el Trastorno del espectro autista (TEA) fueron modificándose a lo largo del tiempo, generándose diversas versiones sobre instrumentos existentes.
3 2.-ANTECEDENTES
EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DEL DSM IV-TR EN RELACIÓN A LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA.
El autismo aparece clasificado por primera vez en el DSM-II (APA, 1968) como una reacción psicótica de la infancia; posteriormente en el DSM-III (APA, 1980) recibe el nombre de autismo infantil agrupado bajo una nueva categoría denominada problemas generalizados del desarrollo (TGDNE), término que denotaba una afección global del desarrollo del niño.
El DSM-III-R (APA, 1987) cambió el nombre de autismo infantil a trastorno autista, por lo que los criterios de diagnóstico se ampliaron y las formas no autistas se agruparon en la categoría denominada «problemas generalizados del desarrollo no especificados» (TGD-NE).
En el DSM-IV (APA, 1994) el autismo permaneció clasificado como un TGD con criterios claros aunque menos restrictivos que motivaron un aumento en la prevalencia de los casos de autismo. Además, el trastorno de Asperger apareció por primera vez en el DSM-IV después de incluirse en la clasificación del CIE-10 (WHO, 1992) con criterios de diagnóstico idénticos a los del autismo, excepto por la omisión del criterio de edad mínima, así como el retardo del lenguaje y la cognición.
ESTÁNDARES DE ORO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL AUTISMO
En la actualidad existen muy pocos estándares de oro para el diagnóstico del autismo, tienen el inconveniente de ser caros, su aplicación requiere de mucho tiempo y entrenamiento y están dirigidos a personal con mucha experiencia en autismo.
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Es una entrevista semiestructurada para aplicarse por un clínico con entrenamiento. Es reconocida como el estándar de oro para el diagnóstico de autismo en niños y adultos con edades mentales mayores a 18 meses. Se organiza a partir de los criterios del DSM y contiene una sección de preguntas sobre la historia sintomatológica del niño. Además, explora aspectos sociales y de la comunicación a partir de las respuestas del padre.
Existe una versión clínica abreviada que requiere un tiempo aproximado de 2 a 2.5 horas para su aplicación.
El ADI-R genera puntuaciones para algoritmos de los tres principales dominios de la sintomatología autista: a) trastornos cualitativos de la conducta social recíproca, b) retrasos en el desarrollo del lenguaje y c) conductas estereotipadas e intereses restringidos (Lord, 1994). A pesar de que el ADI-R tiene buenas propiedades psicométricas es indispensable contar con un instrumento observacional por lo que fue necesario desarrollar uno.
CÉDULA DE OBSERVACIÓN GENERALIZADA PARA EL AUTISMO. (AUTISM DIAGNOSTIC OBSERVATION SCHEDULE-GENERIC ADOS G)
La cédula generalizada de observación diagnóstica para el autismo (ADOS G) es el resultado de modificaciones introducidas a sus predecesores. La versión final difiere de las anteriores debido a su utilidad para evaluar la conducta de sujetos con sospecha de autismo dentro de un amplio rango de síntomas a lo largo del desarrollo. Este instrumento es compatible con la clasificación diagnóstica del DSM-IV y CIE-10, y junto con el ADI-R se considera estándar de oro para la investigación científica. Mide únicamente el funcionamiento actual, a diferencia del CARS y el ADI R que también exploran síntomas de manera retrospectiva.
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trastorno no autista, con mayor eficacia que para los niños con autismo y TGD-NE (Lord, 2000).
Estos dos instrumentos son considerados los estándares de oro para el diagnóstico del autismo. Sin embargo ambas entrevistas son muy costosas. Su uso para propósitos clínicos y de investigación requiere de un entrenamiento exhaustivo por medio de un taller impartido por diversos clínicos certificados para tal propósito. El uso para propósitos de investigación requiere de la certificación previa para uso clínico y posteriormente la certificación para usarla con propósitos de investigación. Además a lo largo de la investigación debe evaluarse la confiabilidad interevaluador aleatoria cada 5 o 10 aplicaciones. Esto encarece y complica el uso de estos instrumentos en países como México.
Es por eso que en el año 2009 Birmaher y colaboradores, añadieron el apartado de los Trastornos del espectro autista a la entrevista diagnostica del K-SADS PL 2009. Este hecho permitirá evaluar a estos pacientes de manera más rápida eficiente y permitirá conocer la comorbilidad asociada al autismo.
ANTECEDENTES K-SADS- PL
En 1967 en Londres, Inglaterra, el grupo del Dr. Feighner desarrollo definiciones operacionales respecto de 14 criterios de diversos trastornos (principalmente afectivos) con el propósito de contar con una herramienta para la investigación en el ámbito psiquiátrico. Posteriormente Spitzer y Endicott en Nueva York desarrollaron los criterios diagnósticos de investigación (Research Diagnostic Criteria, RDC), con la finalidad de establecer criterios diagnósticos confiables con definiciones precisas que permitieran la selección de muestras homogéneas, y disminuir la variabilidad de conceptos entre los psiquiatras.
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Trastornos Afectivos y Esquizofrénicos (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) de Spitzer y Endicott (1973) que reúne la información necesaria para usar los RDC, y por último el Inventario de entrevistas diagnósticas (Diagnostic Interview Schedule, DIS) de Robins y asociados (1981) que contiene los criterios del DSM III.
FORMULARIO PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y ESQUIZOFRENIA (SADS)
El Formulario para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS, Endicott y Spitzer, 1978) se utilizó ampliamente en los EUA y en otros países para realizar diagnósticos basados en el RDC.
Los diagnósticos los realiza el clínico después de la entrevista, consultando los criterios del RDC. Contiene mini escalas de seis puntos para la mayoría de los síntomas, que generan una información descriptiva extensa y un mecanismo para esquematizar los cambios a lo largo del tiempo, pero alargan la duración de la administración del instrumento.
Existen diversas versiones del SADS, entre las que se incluyen el SADS-(versión life time), para utilizarse en sujetos de la comunidad y en familiares de pacientes (Endicott y Spitzer, 1978), y el SADS-LA R (versión lifetime) revisada específicamente para los trastornos de ansiedad), se centra en una detallada anamnesis de los síntomas de ansiedad (Manuzza 1989).
SCHEDULE FOR AFFECTIVE DISORDERS AND SCHIZOPHRENIA FOR SCHOOL-AGE CHILDREN (K-SADS-PL)
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La principal característica de este instrumento es la evaluación de la psicopatología infantil a lo largo de la vida. El K-SADS –PL es capaz de evaluar 32 diagnósticos categóricos del DSM III. Contiene preguntas que valoran la psicopatología percibida por el niño en el último año. Asimismo se recogen datos sobre el comienzo, la duración, la intensidad y la existencia de algún tipo de tratamiento. También existen una serie de preguntas relativas a la situación (severidad e impacto psicosocial) en la última semana.
El clínico entrevista primero a uno de los padres y a continuación al niño para efectuar a c una valoración global a partir de toda la información que disponga, incluida la referida al contexto escolar.
La duración aproximada de la administración de la entrevista es de 90 minutos, que puede modificarse en base al número de preguntas que el clínico estime oportunas realizar para tener una visión completa de los síntomas presentes en el caso.
Existen dos versiones del K-SAD-S que incorporan los datos del momento actual y la sintomatología a lo largo de la vida.
La entrevista K-SADS-PL tiene ventajas sobre versiones previas, brindando la posibilidad de codificar el número y la duración de episodios previos, además evalúa alteraciones del funcionamiento relacionadas con diagnósticos específicos y valora el funcionamiento global del entrevistado por medio de la escala Children’s Global Assessment Scale (C-GAS) (Birmaher, 1997). También proporciona información de la historia del desarrollo, antecedentes familiares y patológicos del sujeto.
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Incluye diagnósticos del eje I de acuerdo a los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales, DSM-III-R y DSM-IV (Kaufman, 1997).
Los diagnósticos se codifican como ausentes o definitivos (cuando se cumple 75 % de los criterios diagnósticos de un padecimiento y hay deterioro funcional).
El K-SADS-PL Se compone de las siguientes secciones: a) Entrevista introductoria, b) Entrevista diagnóstica de sondeo o cribaje, c) Suplementos diagnósticos (trastornos afectivos, trastornos psicóticos, trastornos de ansiedad, trastornos de conducta, abuso de sustancias).
En México esta entrevista fue validada por Ulloa y cols. 2006 mostrando excelente fiabilidad interevaluador. Los diagnósticos que mostraron mayores índices kappa fueron para el Trastorno depresivo mayor 0.76, Trastorno distimico 0.77, Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 0.91, Trastorno oposicionista desafiante 0.71.
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA CON K-SADS -PL
La entrevista diagnóstica K-SADS –PL se ha utilizado para evaluar los Trastornos del espectro autista (TEA) a pesar de no contar con una sección específica para ello Leyfer, (2006) estudió la comorbilidad del espectro autista. Realizo una modificación a toda la entrevista y la llamó Autism Comorbidity Interview-Present and Lifetime Version (ACI-PL).Cada sección del ACP-PL que evalúa los TEA comienza con una introducción que describe la forma en cómo un particular trastorno psiquiátrico se manifiesta en el autismo. Estas descripciones se basan en informes de la literatura y en la experiencia clínica. Posteriormente se realizan las preguntas de tamizaje (similares a las preguntas utilizadas en la K-SADS) y las preguntas del suplemento contienen aspectos que los cuidadores primarios observan en los sujetos con autismo.
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individuos con autismo, el cuadro clínico puede manifestarse de manera diferente con autolesiones, irritabilidad, ira inapropiada y berrinches (Hartley 2008).Además, antes de preguntar acerca de la presencia de sentimientos de culpa e ideas de minusvalía, los cuales son síntomas que indican un Trastorno Afectivo (DSM IV), el entrevistador preguntaba al niño con autismo si en algún momento de su vida había expresado sentimientos de culpa y/o ideas de minusvalía. Esta forma de preguntar orientó a una comprensión mayor sobre los conceptos (culpa, minusvalía), ya que era posible que no pudieran expresar estos sentimientos, ya que quizás no se encuentran dentro de sus procesos cognoscitivos (Leyfer, 2006). Este estudio mostró elevada comorbilidad.
El ACI-PL distingue la discapacidad debida a la comorbillidad de aquella por la sintomatología del autismo. Es decir la mide la discapacidad adicional a la basal derivada del autismo. Además en ese estudio las reglas jerárquicas del DSM-IV se ignoraron ya que los trastornos como ansiedad de separación, ansiedad generalizada, fobia social, TDAH no se presentan en el 100% de los casos. El autor le da mucha importancia a los cambios previos al comportamiento asociado a la emoción durante la severidad de la sintomatología (Leyfer, 2006). Concluye que la comorbilidad de los TEA es muy diferente a la de otros trastornos dentro de la psiquiatría infantil y que los instrumentos de evaluación actuales no son capaces de evaluar los trastornos coexistentes con el espectro autista ya que se necesita una amplia experiencia para reconocerlos.
Leyfer aclara que esta entrevista (ACP-L) tiene muchas limitaciones y sesgos, siendo una de ellas la fuente de información, (principalmente en pacientes no verbales) la cual fue otorgada por maestros, familiares y padres, y añade que el K-SADS- PL debería tener un apartado que fuera capaz de evaluar a los trastornos del espectro autista y a niños menores de 6 años.
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instrumento para estudiar las funciones ejecutivas en el autismo con TDAH. Durante la realización de estos dos estudios no se modificó el instrumento ya que usaron otros criterios diagnósticos como criterio de oro para autismo como el ADI-R y el ADOS–G (Ivarsson, 2007; Sinzig, 2008).
Lee (2006), publica un estudio que incluyó a 86 pacientes; su objetivo fue evaluar a pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y su relación con los Trastornos generalizados del desarrollo no especificados. Se basó en la entrevista K-SADS-PL para crear una nueva una entrevista que le permitió evaluar 3 trastornos importantes: Autismo, Síndrome de Asperger y Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Señala que los instrumentos actuales que evalúan a los trastornos del espectro autista no tienen la capacidad de discriminar la severidad de la sintomatología del espectro autista ya que muy pocos pacientes refieren que les genera algún tipo de disfunción dentro de su calidad de vida (Lee, 2006).
Birmaher (2008), utilizó la versión del K- SADS –PL en niños preescolares y lo comparó con el CBCL para estudiar la validez concurrente. Esta fue la primera vez que se utilizó esta herramienta en niños menores de seis años. Dentro de las observaciones que realizo el autor a la entrevista diagnostica K-SADS-PL fue la necesidad de modificarla para poder evaluar los niños menores de seis años a pesar de haber mostrado una adecuada validez concurrente; El autor hace énfasis en la necesidad de incluir en la entrevista diagnostica K-SADS PL un apartado que evalúe en forma apropiada a los trastornos del desarrollo (Birmaher, 2008).
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enfatiza la necesidad de contar con un instrumento que sea capaz de evaluar los episodios de severidad de los trastornos a lo largo del tiempo (Sinzig, 2009).
NUEVA VERSION K-SADS-PL 2009 (Axelson, D., Birmaher, B., Zelazny, J., Kaufman, J).
Debido a las dificultades diagnósticas para la evaluación de los diferentes trastornos en niños y adolescentes y a las necesidades de diversos investigadores para la generación de nuevas investigaciones se crea la versión del K-SADS PL 2009.
Los autores realizan una versión en el 2009 debido a la necesidad de continuar con las investigaciones clínicas en diversos países, y hacen énfasis en que se encuentran en deuda con diversos autores que han contribuido a la investigación clínica y epidemiológica.
Entre las principales modificaciones que se hicieron a esta entrevista se encuentran: 1.- La inclusión del apartado de los trastornos del espectro autista que permite al evaluador discriminar entre 5 diagnósticos los cuales son: Autismo, Síndrome de Asperger, Trastorno Generalizado del desarrollo no especificado, Síndrome de Rett y Trastorno desintegrativo infantil.
2.- La modificación de las preguntas en relación al Trastorno Bipolar.
3.- Se agregó una línea de tiempo que evalúa la gravedad de la sintomatología que permite identificar la severidad del trastorno
4.- Se realiza además un apartado en cada módulo de evaluación en relación al tratamiento previo (Axelson, 2009).
MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA EVALUACIÓN DEL AUTISMO.
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2. Las clasificaciones del DSM–IV y CIE–10 no enfatizan lo suficiente el cambio en la expresión de síntomas a lo largo del desarrollo, porque describen los criterios que se presentan a los cuatro o cinco años de edad, por lo que resulta difícil el reconocimiento del autismo en niños pequeños con edades entre 18 meses y tres años (Charman, Baird, 2002). 3. La variabilidad clínica que incluye por un lado a niños con retraso mental, ausencia de lenguaje y bajo nivel de rendimiento y, por otro lado, a niños con lenguaje y coeficientes intelectuales normales, así como un mejor ajuste psicosocial.
4. La falta de especificidad de algunos síntomas como los movimientos estereotipados que se presentan también en el retraso mental o los síntomas obsesivos que también se observan en el trastorno de obsesión compulsiva.
5. La dificultad para evaluar el lenguaje y la socialización en niños preescolares que están en proceso de adquisición de estas habilidades.
6. Las dificultades para entrevistar niños en esta etapa del desarrollo.
7. El escaso conocimiento sobre los síntomas del autismo por parte de los maestros, educadores, médicos generales y psicólogos, dificulta la detección de los síntomas por medio de escalas y refleja una confiabilidad baja de los instrumentos.
13 3.- JUSTIFICACIÓN
Los estudios sobre autismo han incorporado los cambios teóricos y metodológicos producidos en el último medio siglo en el ámbito de la psicología científica y la neurociencia clínica y básica, y han conseguido incidir de manera significativa en la propia formulación de los modelos explicativos del desarrollo ‘típico’ o ‘normal’ de algunas funciones psicológicas (p. ej., las competencias intersubjetivas y mentales). Desde el punto de vista científico, la relevancia teórica de los estudios actuales sobre TEA no parece tener comparación con la de otras condiciones alteradas del desarrollo.
La evaluación de los trastornos del espectro autista es una labor difícil para el clínico. En la actualidad los sistemas diagnósticos como el DSM-IV-TR y el CIE-10 evalúan de forma categórica el espectro autista, enfocándose primordialmente en las descripciones hechas por los manuales diagnósticos. Las reglas jerárquicas del DSM-IV TR establecen que el trastorno por Asperger no debe diagnosticarse si se cumplen los criterios para el trastorno autista. De igual manera, el diagnóstico TGD-NE no debe realizarse si se cumplen criterios para los trastornos de Autismo o Asperger.
Numerosos obstáculos se presentan en la evaluación por varios motivos, el más importante es que la mayor parte de los instrumentos que se han diseñado para la identificación del autismo requieren entrenamiento profesional especializado.
4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
14 5.- OBJETIVOS
5.1.- Objetivo General
Determinar fiabilidad interevaluador de la entrevista diagnostica K-SADS-PL 2009 TEA (tamizaje y suplemento)
5.2.-Objetivos secundarios
1.-Determinar la coincidencia diagnóstica de los pacientes que fueron enviados del servicio de urgencias y/o consulta externa con la entrevista diagnostica K-SADS –PL TEA (Tamizaje y suplemento)
6.- MÉTODO
6.1.- Diseño del estudio.
SetratadeunestudioespecíficamentedevalidezsegúnlaclasificacióndeFeinsten.
6.2.- Población.
Se incluyeron 40 sujetos que cumplieron con los siguientes criterios:
6.3.- Criterios de inclusión:
1. Sujetos de cualquier género clínicamente diagnosticados con algún trastorno del espectro autista
2. Edades comprendidas entre 4y 17años.
3. Sujetos que aceptaron participar en el estudio llenando de forma adecuada el consentimiento informado.
6.4.- Criterios de exclusión:
1. Sujetos que tuvieron comorbilidad con algún trastorno psicótico.
6.5.-Criterios de eliminación:
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2. Sujetos que no llenaron en forma correcta el consentimiento informado 3.-Sujetos que desearon retirarse en forma voluntaria del estudio.
7.- VARIABLES.
7.1.- Definición conceptual de las principales variables del estudio. Trastornos del espectro autista:
Todos ellos se caracterizan por dificultades cualitativas de interacción social, con falta de empatía y reciprocidad social, incapacidad para reconocer y responder a gestos y expresiones, dificultades en la comunicación y falta de flexibilidad en razonamientos y comportamientos, con un repertorio restringido, estereotipado y repetitivo de actividades e intereses. Agrupa cinco cuadros clínicos según el DSM-IV-TR.
7.2.- Definición operacional de las variables
Criterios para el diagnóstico del Trastorno autista.
Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3: 1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:
(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo.
(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).
(d) falta de reciprocidad social o emocional.
2. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características:
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(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.
(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.
(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: (a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo.
(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
(d) preocupación persistente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil (DSM-IV TR).
Criterios para el diagnóstico del Trastorno de Asperger.
A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:
1. Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. 2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiados al nivel de desarrollo del sujeto.
3. Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés).
4. Ausencia de reciprocidad social o emocional.
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1. Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo.
2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo).
4. ausencia de reciprocidad social o emocional.
C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).
E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia (DSM-IV TR).
Trastornos Generalizados del Desarrollo No especificado.
Se definen cuando se presenta una alteración grave y generalizada del desarrollo de la interacción social reciproca o de las habilidades de comunicación no verbal, o cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se cumplen para un trastorno generalizado del desarrollo específico, esquizofrenia, trastorno esquizotípico de la personalidad o trastorno de la personalidad por evitación. Por ejemplo, esta categoría incluye el “Autismo atípico”, que se refiere a casos que no cumplen los criterios del trastorno autista por una edad de inicio posterior, una sintomatología atípica o una sintomatología subliminal o por todos estos hechos a la vez (DSM IV-TR).
8.- DESCRIPCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
8.1.- Formato de datos demográficos
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sujetos que participen en el estudio. Las variables que se incluyen son: el género, la edad al momento del estudio, y el grado de disfunción
8.2.- Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS).
Es una entrevista semiestructurada cuya aplicación requiere una amplia experiencia clínica con un conocimiento exhaustivo de los criterios incluidos en el DSM-III-R. Es aplicable a niños de entre 6 a 17 años y como las anteriores entrevistas consta de una forma paralela para padres. Es una de las entrevistas utilizadas para estudiar los trastornos afectivos y psicóticos en niños y adolescentes.
Contiene preguntas que valoran la psicopatología percibida del niño en el último año. Asimismo se recogen datos sobre el comienzo, la duración, la intensidad y la existencia de algún tipo de tratamiento. También existen una serie de preguntas relativas a la situación (severidad e impacto psicosocial) en la última semana. El clínico entrevista primero a uno de los padres y a continuación al niño para efectuar a continuación una valoración global a partir de toda la información de la que disponga, incluida la referida al contexto escolar. La duración aproximada de la administración de la entrevista es de 90 minutos, que variará en función del número de preguntas que el clínico estime oportunas realizar para tener una visión completa de los síntomas presentes en el caso.
La entrevista Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children
(K-SADS) surgió durante los primeros años de la década de 1980, después de que se publicaran los resultados del estudio del Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) para adultos.
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funcionamiento global del entrevistado por medio de la escala Children’s Global Assessment Scale (C-GAS). También proporciona información de la historia del desarrollo, antecedentes familiares y patológicos del sujeto.
Estas características han hecho que el K-SADS-PL se convierta en un instrumento ampliamente utilizado por los clínicos e investigadores. La entrevista ha sido traducida a varios idiomas, mostrando validez y confiabilidad adecuadas. Incluye diagnósticos del eje I de acuerdo a los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales, DSM-III-R y DSM-IV. Presenta un coeficiente kappa entre 0,64 y 0,89 en población mexicana lo que muestra la utilidad de esta técnica para la evaluación de la fiabilidad interevaluador.
Los diagnósticos se codifican como definitivos, probables (cuando se cumple 75 % de los criterios diagnósticos de un padecimiento y hay deterioro funcional) o ausentes. Se compone de las siguientes secciones: entrevista introductoria, entrevista diagnóstica de sondeo o cribaje, suplementos diagnósticos (trastornos afectivos, trastornos psicóticos, trastornos de ansiedad, trastornos de conducta, abuso de sustancias y otros trastornos).
20 9.- PROCEDIMIENTO.
La equivalencia lingüística del K-SADS-PL 2009 TEA (tamizaje y suplemento) fue evaluada utilizando un procedimiento de traducción y adaptación al español. Se pidió por escrito el permiso de los autores.
La versión original del cuestionario fue traducida del español al inglés por un traductor certificado independiente quien tuvo desconocimiento del objetivo de la investigación. El resultado de la primera traducción fue nuevamente traducida al idioma inglés por un segundo traductor independiente quien desconocía del objetivo de la investigación.
Se utilizaron 4 interevaluadores, dentro de los cuales los 2 primeros (Evaluador 1 y Evaluador 2) presentaban una amplia experiencia en el diagnóstico de los Trastornos del Espectro Autista. Los 2 evaluadores siguientes fueron entrenados en forma conjunta con los expertos. Se evaluaron 40 pacientes referidos del servicio de urgencias y/o del Servicio de Consulta Externa del Hospital Infantil “Dr. Juan. N. Navarro” a partir del mes de Mayo 2010 al mes de enero 2011. La confiabilidad interevaluador se realizó en un consultorio adecuado para la entrevista donde se realizaron cuarenta evaluaciones diagnósticas.
9.1.- Estudio previo a la entrevista.
Se evaluaron los posibles problemas de comprensión de la entrevista por parte de los padres de los niños. Se realizaron12 entrevistas diagnosticas dentro del Hospital infantil Juan N. Navarro que cumplieron con los criterios de inclusión, con la intención de valorar algunos problemas de llenado y se midió el tiempo dela entrevista dela evaluación. El anonimato fue asegurado para los sujetos que participaron en forma voluntaria.
9.2.- Fiabilidad en población mexicana.
21 10.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
La descripción de las características demográficas de los sujetos se realizó mediante frecuencias para las variables categóricas, con medias y desviaciones estándar para las variables continuas.
Para la evaluación de la fiabilidad de la entrevista diagnostica K-SADS-PL 2009 TEA (tamizaje y suplemento) se utilizó el coeficiente kappa de Cohen.
Se consideró una fiabilidad excelente cuando el valor del coeficiente kappa fue mayor de 0,75, buena si oscilaba entre 0.59 a 0.74, moderada de 0.40 a 0. 58 y pobre si era menor a 0.40.
11.- CONSIDERACIONES ÉTICAS
22 12.- RESULTADOS
a) Características demográficas de la muestra
Se reclutaron un total de 45 participantes, de los cuales fueron eliminados 5 (1%) debido a que no firmaron el consentimiento informado o no llenaron el formato de datos sociodemográficos y/o la entrevista diagnóstica no se consideró confiable por parte de uno de los evaluadores. De los 40 sujetos restantes, el 20% (n=8) fueron mujeres y el 80% (n=32) restante fueron hombres. La edad promedio de la muestra fue de 17.1 ± 3.0 años con una edad promedio de 8.96.
Gráfica I.- Sujetos evaluados con la entrevista diagnostica K-SADS PL 2009 TEA
b) Validez interevaluador
Para analizar la validez interevaluador de la entrevista diagnostica K-SADS-PL 2009 TEA (tamizaje y suplemento) se utilizó el coeficiente kappa de Cohen. Se consideró una
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fiabilidad excelente cuando el valor del coeficiente kappa fue mayor de 0.75, buena si oscilaba entre 0.59 a 0.74, moderada de 0.40 a 0. 58 y pobre si era menor a 0.40.
Se utilizaron 4 interevaluadores, dentro de los cuales los 2 primeros (Evaluador 1 y Evaluador 2) presentaban una amplia experiencia en el diagnóstico de los Trastornos del Espectro Autista. Los 2 evaluadores siguientes fueron entrenados en forma conjunta con los expertos. Se evaluaron 40 pacientes referidos del servicio de urgencias y/o del Servicio de Consulta Externa del Hospital Infantil “Dr. Juan N. Navarro” a partir del mes de Mayo 2010 al mes de enero 2011.
Tabla 1.- Correlación intraclase de los diagnósticos obtenidos de la entrevista diagnostica K-SADS –PL 2009 TEA
Fiabilidad excelente: >0,75. Buena: 0.59 a 0.74.Moderada:0.40 a 0. 58 Pobre: <0.40. Diagnostico K-SADS-PL 2009
TEA
Correlación Intraclase
IC intervalo de confianza
Autismo presente .79 .70-.87
Autismo pasado .74 .62-.84
Asperger presente .85 .74-.93
Asperger pasado 1.0 1.0-1.0
TGDNE presente .72 .60-82
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Tabla 2.- Correlación intraclase promedio de los diagnósticos obtenidos de la entrevista diagnostica K-SADS –PL 2009 TEA
Fiabilidad excelente: >0,75. Buena: 0.59 a 0.74. Moderada: 0.40 a 0. 58 Pobre: <0.40.
Tabla 3.- Correlación k entre dos expertos
Fiabilidad excelente: >0,75. Buena: 0.59 a 0.74. Moderada:0.40 a 0. 58 Pobre: <0.40.
c) Coincidencia diagnostica derivada del Servicio de Urgencias y/o Consulta Externa
De los 40 pacientes derivados del periodo 40 pacientes referidos del servicio de urgencias y/o del Servicio de Consulta Externa del Hospital Infantil Juan. N. Navarro a partir del mes
Correlación Kappa entre expertos Correlación K
Autismo presente .89
Autismo pasado .87
Asperger presente .77
Asperger pasado 1.00
TGDNE presente .69
TGDNE pasado .64
Diagnostico K-SADS-PL 2009 TEA
ICC Promedio
IC intervalo de confianza kappa
Autismo presente .94 .90-.96
Autismo pasado .92 .87-.95
Asperger presente .95 .91-.98
Asperger pasado 1.0 1.0-1.0
TGDNE presente .91 .85-.94
25
de Mayo 2010 al mes de enero 2011 se presentó un índice de error diagnóstico del 67.5 % solamente el 37.5 % de los pacientes derivados presentaron una concordancia diagnostica.
13.- DISCUSIÓN
La entrevista diagnóstica K-SADS- PL 2009 TEA permite evaluar a través de las 6 preguntas del tamizaje y las 8 preguntas del suplemento los diferentes trastornos del espectro autista siendo esta una evaluación rápida (promedio de 15-20 minutos) arrojando criterios claros que permiten al evaluador acercarse al diagnóstico de forma segura y consistente.
Los coeficientes de correlación intraclase fueron de buenos a excelentes para los diagnósticos de TGDNE presente 0.72, Autismo pasado 0.74, Autismo presente 0.79, Asperger presente 0.85, Asperger pasado 1.0. El TGDNE fue el único trastorno que presento una correlación intraclase moderada de 0.41.
Los coeficientes k entre las evaluaciones realizadas por los expertos fueron excelentes para los diagnósticos de: TGDNE presente 0.69 y TGDNE pasado, Asperger presente 0.77, Autismo pasado 0.87, Autismo presente 0.89 y Asperger pasado 1.00.
Nuestros resultados muestran que existe una excelente correlación intraclase entre diversos evaluadores con respecto a la coincidencia diagnóstica. Sin utilizar esta herramienta, solamente con el criterio clínico de ingreso los diagnósticos del espectro autista podrían ser erróneos hasta en un 70 % de los casos.
26 14.- CONCLUSIONES
El principal objetivo de este estudio fue determinar la fiabilidad interevaluador de la entrevista diagnostica K-SADS-PL 2009 TEA (tamizaje y suplemento), que de acuerdo a lo expuesto en los resultados, se concluye que tiene una excelente confiabilidad interevaluador.
Para realizar la entrevista diagnóstica K-SADS-PL 2009 TEA (tamizaje y suplemento) es necesario conocer diversos tipos de instrumentos previos a realizar su evaluación o tener amplia experiencia en los trastornos del espectro autista ya que los índices de concordancia diagnóstica podrían variar debido a la falta de entrenamiento previo.
Aunque la entrevista permite formular preguntas al niño y/o adolescente, es importante recalcar que más del 90 % de los sujetos dieron respuestas inapropiadas y poco confiables. Las preguntas no eran comprendidas por los sujetos (aún sin retraso mental).
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