Guía 7 Paciente Terminal

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Objetivo:

Conocer y adquirir las habilidades procedimentales y emocionales en el proceso de atención de Enfermería en pacientes terminales.

GENERALIDADES:

El abordaje del paciente terminal y de su familia es una parte inevitable de la práctica del personal de salud y por ello debemos estar preparados para dar respuesta a estas necesidades. Por un lado, debemos conocer las diferentes posibilidades que se pueden dar ante la enfermedad terminal para así poder manejarlas, pero además tenemos que entrenarnos en técnicas de comunicación que nos permitan entablar una sincera y honesta relación equipo de saludpacientefamilia acompañadas, por supuesto, de algunas actitudes y habilidades especiales frente al proceso.

El que un miembro padezca una situación terminal es una de las experiencias universales a la que toda familia en algún momento de su desarrollo tendrá que hacer frente. Seguramente sea una de las peores situaciones con la que nos encontremos a lo largo de nuestra vida, como paciente, como familiares y también por supuesto, como profesionales de salud.

En estos momentos, para nuestra sociedad, la negación de la muerte es un hecho ostensible. Como ejemplo podríamos citar la práctica habitual de un tiempo a esta parte de ocultar todo lo relacionado con la muerte a los niños apartándolos de todo el proceso, incluidos los rituales, y disfrazando el acontecimiento de tan variadas maneras que omiten la verdadera dualidad existente vidamuerte.

No estamos preparados para afrontar el "pronóstico de muerte" ni desde el punto de vista cultural, ni educacional, ni profesional. Pero tampoco lo estamos desde el punto de vista psicoafectivo o espiritual, con lo cual el saber que la muerte está próxima en uno mismo o en un familiar o en un paciente, impregna a todos de un gran magma emocional en ocasiones devastador del interior de la persona. Pero incluso el que esto ocurra, puede ser un gran alivio para la persona porque parece que sólo es posible ascender a la aceptación de la realidad y al crecimiento personal cuando hemos tocado fondo de verdad.

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UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA CARRERA ENFERMERIA

GUÍAS DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO I LABORATORIO N° 7: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

PACIENTES TERMINALES El paciente terminal

La enfermedad terminal es aquella que no responde a ningún tratamiento específico y que evoluciona de forma irremediable hacia la muerte en un período corto de tiempo. Desde el mismo momento que se tiene conocimiento del pronóstico y según el proceso va evolucionando, se produce un gran sufrimiento en el paciente, en la familia y en todo el equipo de salud.

No solamente los pacientes terminales no reciben la ayuda necesaria por parte del sistema de salud para aliviar su sufrimiento. Las familias tampoco son atendidas y apoyadas de manera suficiente, ya que no se valora el gran peso físico que acarrea el cuidado, la sobrecarga afectiva por la toma de decisiones, la incertidumbre sobre el futuro y la afectación espiritual que sobrellevan, pudiendo claudicar en el momento más inesperado o padecer importantes secuelas que deterioren su estado de salud y su calidad de vida.

La enfermedad terminal debilita de una forma integral a toda la persona y tiene importantes repercusiones en la esfera biológica, psicológica, social, familiar y espiritual generando una situación de intenso sufrimiento. La esfera espiritual de las personas, según la OMS, comprende aquellos elementos en los que se recoge la integración de los conceptos sobre uno mismo y sobre el significado y el valor de la vida.

La comunicación con el paciente terminal y con su familia

A los médicos de familia, al menos en nuestro medio, una de las características que los definen es el ejercicio de la continuidad asistencial con los pacientes. Este hecho facilita que se entable una estrecha relación médicopaciente que posibilita el conocimiento del enfermo, su contexto, sus particularidades, sus necesidades, sus apoyos y sus familiares. Por todo ello, si alguien está capacitado para comunicar a un paciente y a sus familiares una mala noticia, como por ejemplo, el diagnóstico de una enfermedad terminal, éste sería a todas luces, el médico de familia.

Es sabido que la forma en que se comunica la mala noticia al paciente y a su familia afecta en la manera de ajustarse y de hacer frente al futuro. A pesar de ello, las investigaciones se han enfocado hacia cómo reaccionan los pacientes y sus familiares frente a las malas noticias, más que sobre el proceso en sí de comunicarlas.

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maneras, podemos seguir unas premisas básicas para trasmitir las malas noticias al paciente y a su familia:

La comunicación debe ser clara, directa y en un ambiente donde se respire la mayor serenidad posible.

Valorar previamente, según el conocimiento que se tenga del paciente y su familia, la conveniencia de informar primeramente al paciente, a la familia o a ambos a la vez. Mantener un contacto visual con el paciente y la familia que infunda confianza y calidez en todo momento y que permita la expresión sincera de emociones y sentimientos. Ello nos permitirá también seguir las "pistas" que podremos captar a través de señales mínimas, indicando si nos siguen, si asimilan, si prefieren detenerse, etc.

Mostrarse sincero, claro y directo, empleando un lenguaje sencillo, libre de tecnicismos. Facilitar la información de forma lenta, pausada, siguiendo el criterio de la verdad soportable y respetando el ritmo de asimilación del paciente y de la familia.

Mantener las esperanzas.

Programar nuevas visitas para dar tiempo a asimilar la información recibida y a preguntar las dudas que puedan surgirles al respecto, así como para facilitar un espacio donde hablar de sus emociones y sentimientos.

Según algunos autores, como Lloyd, hay algunas consideraciones básicas para comunicar el diagnóstico de enfermedad terminal, aunque siempre se debiera trabajar con cada situación en particular, adaptándonos a sus peculiaridades:

1. Prepararse de forma personal. 2. Establecer un marco físico adecuado.

3. Hablar con el paciente y responder a sus preocupaciones:  Empatizar.

 Comenzar con lo que el paciente o familiar ya sabe o comprende.  Averiguar lo que quieren saber.

 Escuchar de forma activa y aportar información.

 Identificar los recursos que el paciente posee para afrontar situaciones.  Infundir esperanzas realistas.

4. Preparar el plan de seguimiento o derivación.

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PACIENTES TERMINALES

Los pacientes y los familiares pasan por distintas etapas al enfrentarse con la noticia de un padecimiento terminal: muerte: shock, negación, cólera, negociación, pena y aceptación. Sin embargo, cada miembro de la familia puede estar en diferentes etapas al tratar con o aceptar la enfermedad. Algunos pueden negar aspectos de la enfermedad o estar enfadados, mientras que otros están tristes, y un miembro de la familia puede regresar y progresar en estas etapas.

Debido a las demandas personales de la enfermedad, el paciente a menudo lleva ventaja al resto de la familia para enfrentarse con la enfermedad, y esto puede crear conflictos. El médico puede ayudar a la familia a normalizar estas respuestas diferentes a la enfermedad.

Valoración del paciente terminal

Valoración de los aspectos biológicos: detección de los síntomas (frecuencia, severidad, formas de presentación y persistencia); impacto en otros síntomas, en las esferas emocional y familiar; e impacto global referente a la sensación de bienestar.

-Valoración del estado funcional: estimar la situación de dependencia del paciente a través de las escalas de valoración de la realización de las ABVD (índice de Katz y Barthel) y de las actividades instrumentales (escala de Lawton) para valorar a su vez la sobrecarga de cuidados que puede generar a los familiares.

-Valoración afectiva: evaluar cómo se está adaptando a la enfermedad, cuáles son sus miedos, sus preocupaciones, sus necesidades, su escala de valores y sus creencias religiosas. El conocer en qué momento se encuentra el paciente es importante para la toma de decisiones, que en muchas ocasiones son tomadas por la familia, ya que algunas actividades adecuadas en los primeros estadios pueden resultar inoperantes en otros.

Evaluación familiar

La familia es el sostén fundamental del paciente terminal. Es la encargada de sus cuidados, el soporte y el apoyo emocional y también la receptora del sufrimiento del paciente y del resto de los integrantes del sistema.

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factores agravantes como la ausencia de familiares que se pueda hacer cargo del paciente, factores económicos u otros factores estresantes, el grado de ansiedad que se produce es mucho mayor dificultando la adaptación.

Como resumen podríamos concretar algunos de los retos de la familia según McDaniel y otros autores:

 Mantener el funcionamiento del hogar con la mayor normalidad posible.

 Desarrollar una buena comunicación con el enfermo.

 Aceptar los síntomas del paciente, su creciente debilidad y dependencia.

 Satisfacer las necesidades físicas y emocionales del paciente.  Aceptar apoyos para cuidarle.

 Facilitar la actuación del equipo y del voluntariado.

 Ayudar al enfermo a dejar las cosas en orden y a despedirse.

Por nuestra parte, una vez evaluado al paciente terminal y a la familia, podemos comenzar a elaborar un plan de abordaje de la situación en concreto, a través de una estrategia de intervención.

Recordar siempre que cuando el paciente fallece, el duelo en los otros miembros se expande como una ola a través de todo el sistema familiar. El objetivo de la Atención Primaria en los casos de enfermedades terminales, muerte y duelo es canalizar este impacto para que tenga un efecto reparador y controlar su repercusión para prevenir la aparición de sintomatología en el futuro

El impacto de la enfermedad en la familia Miguel Ángel Fernández Ortega

Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM.

La aparición de una enfermedad aguda, crónica o terminal en alguno de los miembros de la familia puede representar un serio problema tanto en su funcionamiento como en su composición. Podría considerarse como una crisis, dada la desorganización que se produce y que impacta en cada uno de sus miembros.

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inconsciente, y que pueden llevar a la familia a situaciones complejas de equilibrio o desequilibrio, poniendo en riesgo el bienestar y manejo del paciente enfermo, así como la funcionalidad del sistema familiar.

Los cambios que se producen en las familias en relación con la enfermedad no siguen un patrón específico, más bien están dados por las propias características familiares, tales como su etapa del ciclo vital, el momento de la vida del paciente, el grado de solidez de la familia, el nivel socioeconómico, la función que cubra la enfermedad para ese grupo en específico, la historia familiar, etcétera.

En caso de enfermedad agudagrave se puede observar que el grado de desajuste es muy grande, dada la necesidad de cambios homeostáticos en breves lapsos, generalmente de corta duración, ya sea por la rehabilitación del enfermo o por su muerte, en cuyo caso la familia se enfrentará al duelo que, en muchos casos será merecedor de apoyo terapéutico especializado. La enfermedad que tiende a la cronicidad o que incluso se convierte en terminal, favorece que el paciente “sea etiquetado como diferente”, ya sea por el tipo de expectativas que posee, por las nuevas necesidades de cuidados y alimentación, por su aspecto físico, por su autoestima, por su capacidad de trabajo, etc. que afectan el tipo de relación interpersonal con los miembros de la familia y con sus conocidos. Esta relación puede evolucionar lentamente hasta el deterioro irreversible.

Otro ajuste que frecuentemente es necesario para dar respuesta a la situación se encuentra en la redistribución y acondicionamiento de espacios y al tipo de alimentación, que en el caso de familias de escasos recursos, es un conflicto grave, que lleva en ocasiones a la imposibilidad del manejo domiciliario del paciente crónico, como es el caso del paciente nefrópata o pediátrico.

Existen otros factores que intervienen en el impacto familiar de la enfermedad, como son:

Etapa del ciclo vital.

Debe investigarse el momento del ciclo vital familiar en que la enfermedad sorprende a la familia, el grado de consecución de las tareas propias de esa etapa y la posición de cada uno de sus miembros en sus roles.

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Flexibilidad o rigidez de roles familiares.

La enfermedad crónica, y más aún la terminal, supone una profunda crisis familiar a la que las familias podrán responder mejor cuanto más flexibles puedan ser. En el momento que aparece la enfermedad puede ocurrir que ésta afecte la distribución de roles, pues inmediatamente después tendrá que negociar cada uno de ellos y en muchas ocasiones compartirlos. En el caso del rol de proveedor que pudiera haber realizado el padre enfermo genera un gran conflicto, ya que este papel viene acompañado de poder, el cual en muchas de las veces no se concede. El rol de cuidador que generalmente se asigna a una mujer en nuestra cultura (madre, hermana mayor) genera conflicto porque implica el descuido de sus otras funciones, tales como el cuidado de los hijos, o el estudio.

El paciente enfermo juega un papel central que le posibilita para que haga alianzas o coaliciones en contra de uno o varios miembros de la familia, lo que genera mayor estrés y un incremento en el grado de disfunción familiar, que además se sustenta en el manejo de culpas, resentimientos y temores. De esta manera se puede esperar que las familias con mayor rigidez presenten mayores dificultades para responder a la crisis por enfermedad ya que no se pueden adaptar a las nuevas condiciones de la dinámica familiar. Lo que procede es flexibilizar las interacciones, de tal suerte que cada uno de sus miembros pueda responder a su nuevo rol sin afectar de manera importante los límites establecidos hasta el momento de la aparición de la enfermedad.

Cultura familiar.

Resulta difícil hablar del impacto de la enfermedad en las familias sin considerar un aspecto tan fundamental como es la cultura familiar. Este conjunto de valores, costumbres y creencias que comparten los miembros, intervienen en la evolución y desenlace de una enfermedad. Debemos buscar en todos los casos de enfermedad crónica o terminal, cuál es la interpretación que la familia hace de este proceso, ya que eso permite no sólo gozar de la confianza del grupo, sino además considerar sus costumbres y creencias para abordar la enfermedad de la manera más adecuada; en el momento que el paciente y su familia perciban rechazo a la interpretación que hacen de la enfermedad simplemente se retirarán.

Nivel socioeconómico.

No es lo mismo que la enfermedad aparezca en una familia de escasos recursos económicos a que ocurra en una económicamente estable.

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para trabajar, de tal forma que algún otro miembro deberá cumplir con la función dejando atrás su rol habitual de estudiante o ama de casa (si ese fuera el caso).

En muchas ocasiones cuando se atiende a los pacientes poco nos detenemos a pensar sobre su situación económica, se prescriben medicamentos de elevados costos sin importar que el paciente pueda o no comprarlos; se solicitan estudios en muchos casos innecesarios; se visualiza que el paciente diabético no mejora, no lleva una dieta específica o simplemente no baja de peso y no se busca qué hay en el fondo de ese paciente difícil de controlar; quizá simplemente no tenga dinero y esté más preocupado por los problemas en casa que por su salud.

Comunicación familiar.

En general, en la cultura de Latinoamérica existe una fuerte tendencia por ocultar al enfermo que va a morir, convirtiendo el asunto en algo prohibido o negado, conocido como “pacto de silencio” o “conspiración de silencio”.

La conspiración de silencio consiste en una supuesta protección que familiares, amigos e incluso el médico y otros profesionales de la salud, tratan de brindar al paciente enfermo que va a morir, ocultándole la verdad, no dando opciones para hablar del tema, preguntar, aclarar, explicar, etcétera.

El complot generado alrededor del enfermo dificulta su convivencia con el grupo familiar, incluso con el médico, ya que percibe que hay información que no se le quiere dar y eso hace que disminuya su confianza, incluso en el propio médico. El hecho de que el paciente sospeche lo que va a ocurrir sin que pueda confirmarlo, lo sumerge en una gran soledad, miedo e indecisión para despedirse de sus familiares. En el paciente, la ansiedad y depresión causadas por la incertidumbre del complot familiar trae consigo más problemas que beneficios, no sólo para él, sino también para la familia y el médico.

Tipo de respuesta familiar.

El tipo de respuesta que presentan las familias como efecto de la enfermedad, se refiere a los cambios que se generan en las interacciones de cada uno de los miembros en función del paciente enfermo. La falta de colaboración en alguna familias, y la enorme carga emocional que suele traer consigo el cuidado del paciente enfermo puede tener consecuencias graves para el miembro cuidador, tales como: depresión, soledad, estrés crónico, descuido, exacerbación de problemas de salud, etc.(síndrome del cuidador).

La capacidad de respuesta familiar a los conflictos es un indicador pronóstico del impacto que tendrá la enfermedad en el grupo.

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planes del individuo así como de la familia en cada momento de su ciclo forzándolo a modificarlo.

La atención integral del sujeto y su familia es algo más que el alivio de los síntomas biológicos y psicológicos; conlleva, además, el conceder la supremacía del cuidado del paciente así como entender la enfermedad en su contexto general; es decir “entender la enfermedad en forma individual ligada a una persona, a una familia, a un entorno cultural y basada en una historia personal y familiar previa, y en una evolución futura de los seres allegados a aquel que se muere”.

De la misma manera que una enfermedad produce determinada sintomatología en el individuo que la padece, también puede ocasionarla en la familia de éste, debido a los cambios y alteraciones que introduce en el funcionamiento del conjunto familiar. Es por ello que resulta imprescindible comentar los principales signos y síntomas que con mayor frecuencia pueden encontrarse en una familia que vive con la presencia de una enfermedad grave o terminal en alguno de sus miembros.

Aislamiento y abandono. Durante el proceso de enfermedad, la familia busca aislarse para poder manejarla de la mejor manera posible, por lo que limita sus relaciones sociales al cuidado del enfermo. Por otra parte, la reorganización disfuncional de la familia para atender al paciente genera que el cuidado y atención que generalmente se daba al resto de los miembros (hijos, pareja) se vea afectado, favoreciendo la aparición de nuevos signos y síntomas tales como el mal rendimiento escolar, irritabilidad, soledad, depresión, etcétera.

Conflicto de roles y límites.

Cuando la familia no negocia adecuadamente los nuevos roles que deberán asumirse durante esta nueva etapa en la vida familiar, existen dificultades de rigidez, o simplemente no existen límites bien establecidos en los diferentes subsistemas; se presentarán serios problemas de adaptación en el manejo de la crisis familiar, lo que podrá hacerse visible a través de las luchas internas por el poder en los diferentes subsistemas, falta de respeto, culpa, chantaje, pérdida de la jerarquía, alianzas entre los miembros, coaliciones, etcétera.

En algunas familias ocurre que el paciente, la enfermedad y el tratamiento son utilizados por los padres para agredirse mutuamente y que el resultado sea la dificultad e ineficiencia para tomar decisiones y llevar a cabo las acciones necesarias para el tratamiento. Esto ocurre con mucha frecuencia cuando el enfermo es uno de los hijos y generalmente coincide con la existencia de conflictos anteriores.

Problemas económicos.

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pareciera no ser tan intenso, ya que a pesar de los pocos recursos con los que la familia cuente, no escatima esfuerzos en conseguirlos. Sin embargo al paso del tiempo, tienen cada vez más dificultad para mantener los gastos ocasionados por la enfermedad; incluso es motivo en muchos de los casos de abandono de tratamiento.

Síndrome del cuidador.

Este síndrome se caracteriza por problemas osteoarticulares y dolor mecánico crónico, alteraciones del ritmo del sueño, cefalea y astenia. En la esfera psíquica destacan la ansiedad y la depresión, producidas como si se tratara de una verdadera transferencia depresiva por parte del enfermo. A las alteraciones psicofísicas se añaden problemas como el aislamiento social, los problemas familiares desatados a partir de que el cuidador sólo se ocupa del enfermo (cambio de roles, abandono de otros miembros) e incluso los económicos que ya se han comentado. Por otra parte el cuidador comienza a dejar de preocuparse por su arreglo personal, que pudiera estar ligado con un sentimiento de culpa si acaso llegara a pensar en él mismo antes que en el enfermo.

Negación, cólera y miedo.

La Dra. KüblerRoss, tanatóloga suiza, menciona que durante el proceso de la enfermedad terminal tanto el paciente como la familia atraviesan por diferentes etapas que son: la negación, ira, negociación, depresión y aceptación, sin que necesariamente éste sea el orden de aparición de cada uno de los estados mencionados, y sin que cada uno de éstos sean resueltos con la muerte, ya que hay familias que quedan atrapadas en alguna de estas etapas aun cuando el paciente se ha marchado.

Pese a esta descripción que hace la Dra. Kübler, los síntomas familiares que se observan con mayor frecuencia en el paciente y su familia (además de la depresión que ya se ha comentado) son la negación, la ira y el miedo.

La negación es un síntoma que aparece desde el inicio de la enfermedad a partir del diagnóstico. Tanto la familia como el enfermo dudan que eso le haya podido pasar a él. Luego de no tener una respuesta satisfactoria, la familia busca otras opciones que van desde la medicina alternativa hasta la brujería, lo que implica el retraso en el manejo del paciente con el consiguiente desgaste emocional, físico y económico.

La ira se ve representada en diferentes formas, tanto por parte del paciente hacia la familia como a la inversa. La familia en esta etapa culpa al enfermo por lo que hizo o dejó de hacer, tornándose hostil, incluso con el personal médico y favoreciendo situaciones de tipo legal. Por lo que resulta una trampa responder a las agresiones de la familia en esta etapa que puede ser pasajera y que será resuelta en muchos de los casos de manera natural.

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cuidados pertinentes, de que el enfermo descubra que va a morir, o que la condición económica de la familia es intolerable, genera mucho estrés especialmente para el cuidador. Aunado a esto el paciente teme no poder soportar la enfermedad, el dolor, el sufrimiento y el remordimiento por las cosas que quedaron pendientes y que cree que no podrá resolver.

Ambivalencia afectiva.

Se trata de la presencia simultánea de sentimientos encontrados en los miembros de la familia, mientras que por un lado desean que el paciente mejore y viva más tiempo, por el otro desean que ya todo termine con la muerte del enfermo “que ya deje de sufrir”. Se trata de un síntoma que es sistemáticamente abolido por la familia por ser moralmente inaceptable. Sin embargo, la represión del síntoma y todo el estrés crónico pueden generar reacciones emocionales intensas, tales como crisis de ansiedad, culpa y depresión; o bien llevar a la elaboración de un duelo patológico.

Debemos tener en cuenta ante un paciente moribundo que su muerte es irremediablemente personal, al igual que la vida. La certidumbre de la muerte es lo que humaniza, y de los aspectos más importantes que debemos de considerar es que el moribundo es un ser vivo, y la proximidad de la muerte les hace más sensibles sabios y nobles. La asistencia al enfermo no curable pasa por la desdramatización de la muerte, ya que el principal problema en estos pacientes es aceptarla, por el problema que plantea su negación.

Hay que añadir, además, que aceptar la muerte del paciente contradice el objetivo esencial de los profesionales de salud, que es conservar la salud y la vida. Por ello, erróneamente, al individuo que entra en un proceso terminal se le cuida para que se cure y no para que viva con su calidad de vida el tiempo que le queda, ocultándose en un gran porcentaje de casos la realidad y negándosele la oportunidad de ser él mismo hasta el final.

Otro aspecto de vital importancia es que la presencia de la muerte remueve las actitudes del personal sanitario y, recíprocamente, esas actitudes influyen positiva o negativamente en el proceso terminal del paciente al que se está asistiendo y en sus familiares. Es decir, existe un feedback entre el proceso terminal y las actitudes del personal sanitario. De ahí la necesidad de que nuestras actitudes, como profesionales de Enfermería ante esta realidad cotidiana, sean lo más positivas y acertadas posibles, y así contribuir con nuestros cuidados a una mejora en la calidad de vida de los enfermos terminales.

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1ª Fase: Negación y Aislamiento

La mayoría al enterarse de su enfermedad mortal reaccionan diciendo, "no, yo no, no puede ser verdad . Esta negación es común tanto en aquellos a los que se les comunica directamente desde un principio su enfermedad, y a aquellos a los que no se les decía explícitamente y que llegaban a aquella conclusión por sí mismos.

La negación, por lo menos la negación parcial, es habitual en casi todos los pacientes, no sólo durante las primeras fases de la enfermedad o al enterarse del diagnóstico, sino también más adelante, de vez en cuando. La negación funciona como un amortiguador después de una noticia inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y, con el tiempo, movilizar otras defensas menos radicales.

La necesidad de negación existe en todos los pacientes alguna vez, luego, la necesidad va y viene, y el oyente sensible y perceptivo reconocerá esto y respetará las defensas del paciente sin hacerle consciente de sus contradicciones. Cuando estén dispuestos a hablar se abrirán, y compartirán su soledad, unas veces con palabras, otras con pequeños gestos o comunicaciones no orales.

2ª Fase: Ira

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3ª Fase: Pacto

En realidad, el pacto es un intento de posponer los hechos; incluye un premio "a la buena conducta ", además fija un plazo de "vencimiento " impuesto por uno mismo y la promesa implícita de que el paciente no pedirá nada más si se le concede este aplazamiento.

4ª Fase: Depresión

Cuando el paciente desahuciado no puede seguir negando su enfermedad, su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia serán pronto sustituidas por una gran sensación de pérdida. Todas estas circunstancias y otras añadidas son razones de depresión para el paciente moribundo que va causar un dolor preparatorio por el que ha de pasar el paciente desahuciado para disponerse a salir de este mundo.

Cuando la depresión es un instrumento para prepararse a la pérdida inminente de todos los objetos de amor, entonces los ánimos y las seguridades no tienen tanto sentido para facilitar el estado de aceptación. Y si se les permite expresar su dolor en este tipo de depresión, encontrará mucho más fácil la aceptación final.

En el dolor preparatorio no se necesitan palabras o se necesitan muy pocas. Es mucho más un sentimiento que puede expresarse mutuamente y a menudo se hace mejor tocando una mano, acariciando el cabello, o sencillamente, sentándose en la cama en silencio.

5ª Fase: Aceptación

Cuando el paciente ha tenido tiempo para asumir su situación y se le ha ayudado a pasar por las fases antes descritas llegará una fase en la que su destino no le deprimirá ni le enojará. Se sentirá cansado, y débil o sentirá la necesidad de dormitar a menudo. No hay que confundir esta fase con una fase feliz. Para el paciente, esta fase está desprovista de sentimientos y es la familia quien necesita más apoyo. El paciente lo único que necesita es la presencia de alguien a su lado, aunque no haya comunicación oral, simplemente el silencio, el contacto entre las manos pueden ser las comunicaciones más llenas de sentido.

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Lo que si conocemos es que el pase por estas fases facilita la aceptación de la muerte como algo natural y hace de este proceso algo idóneo, para aceptar nuestro fin, así como ayuda a la recuperación del duelo en la familia.

Durante todas estas fases el único sentimiento común que siempre persiste es la esperanza. Aún los enfermos más realistas, y los que aceptan de mejor manera su situación, mantienen una chispa de esperanza para su curación o para la aparición de un medicamento nuevo. Esta chispa de esperanza les sostiene durante días, semanas o incluso meses de sufrimiento. El papel del personal. en este caso, no se trata de decirles mentiras, pero es importante compartir con el paciente su esperanza. La reacción de la familia ante la enfermedad del paciente contribuirá en mucho a la respuesta de éste. Es muy importante para el enfermo y la familia, ver que la enfermedad no rompe totalmente un hogar, ni priva completamente a todos los miembros de cualquier actividad placentera.

Medidas terapéuticas en el paciente terminal

En los últimos años se ha investigado mucho en todo lo referente a la muerte y el morir, y se ha tratado de hallar nuevas y mejores formas de asistir a los pacientes terminales, que sería imposible enunciar aquí. La situación de enfermedad terminal, supone un verdadero reto para los profesionales de la salud por la dificultad en el manejo de una situación compleja, en la que la necesidad acuciante de controlar los síntomas no debe enturbiar la correcta valoración diagnóstica y el adecuado enfoque terapéutico.

El dolor, aun a pesar de no ser el único síntoma, sí es el que más angustia genera al paciente y a su familia. Y por ello, es prioritario abordarlo de una forma eficaz y precoz.

Debemos valorar cuidadosamente la agresividad en las decisiones terapéuticas y el beneficio esperado de las mismas. Debemos comprender que unas horas de dolor en un paciente terminal suponen un gran sufrimiento, añadido a la propia situación de terminalidad. La primera condición, por tanto, será determinar que nos encontramos ante una enfermedad en fase terminal, lo que en ocasiones no es tan fácil como pueda parecer.

En la situación de terminalidad los cambios son frecuentes en cuanto a la cualidad e intensidad de los síntomas, entre ellos el dolor, según avanza la enfermedad. Esto obliga a una revisión constante de las estrategias terapéuticas, adaptándolas a las diferentes necesidades del paciente. Lo que inicialmente puede significar la adición de medidas terapéuticas agresivas y, finalmente, retirar cualquier otra medicación que no vaya encaminada al control del dolor, hasta llegar a la sedación terminal si fuera preciso.

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porque tienen asuntos pendientes. Todos estos se encuentran mejor después de hacer confesiones o de encontrar soluciones para el cuidado de otros, y generalmente, morían poco después de que desapareciera el asunto pendiente.

Hay un momento en la vida de un paciente en que deja de haber dolor, y la mente deja de imaginar cosas, la necesidad de alimento se vuelve mínima y la conciencia de lo que le rodea desaparece en la oscuridad. Es entonces cuando los familiares recorren los pasos del hospital, atormentados por la espera. En esos momentos es demasiado tarde para las palabras, y no obstante, es cuando la familia pide más ayuda con o sin palabras.

El personal de Enfermería puede ser una gran ayuda, durante estos momentos finales, si logran comprender los conflictos de la familia en ese momento y ayudan a seleccionar la persona que se sienta más capaz de estar junto al paciente moribundo.

Recomendaciones

"Las actitudes y conductas del personal de salud tienen consecuencias directas para el enfermo””. Este principio justifica la necesidad de que asimilemos correctamente estos criterios:

1. Asumir que la profesión de Enfermería brinda a sus profesionales la oportunidad especial de ayudar y confortar al moribundo, así como de proporcionar consuelo y comprensión a sus familiares, en un momento muy difícil y de acuciante necesidad de apoyo humano.

2. Que el Equipo de Salud se proporcione respaldo y comprensión mutuamente, ya que el asumir los profesionales de la salud (y especialmente los de Enfermería) la responsabilidad de un proceso terminal puede resultar sumamente estresante. Este "espíritu de equipo” incidirá directamente en la calidad de los cuidados al paciente terminal, optimizando por ello la satisfacción de sus necesidades.

3. Animar al Equipo de Salud a escuchar (y a parecer siempre dispuesto a hacerlo) a los pacientes que deseen hablar de sus miedos y temores. Procurar una relación franca y sincera entre el Equipo de Salud y el paciente y sus familiares.

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5. En cuanto a dar información al paciente sobre el pronóstico de su enfermedad, no podemos negar al enfermo tanto el derecho de conocer la verdad como de no querer conocerla. Así pues, habrá que valorar si lo desea y es conveniente o no, por medio del trato directo con él, a través de sus preguntas, actitudes y también valorándolo con la familia. No se puede decir ni negar la verdad por sistema.

6. Agilizar si estuviera hospitalizado, si el paciente y/o familia lo desean y resulta conveniente, el alta voluntaria. De esta manera el paciente puede morir en su hogar, en un ambiente íntimo rodeado de sus familiares y amigos.

7. No extremar las medidas terapéuticas para alargar la vida a costa de aumentar el sufrimiento del paciente o alejarlo del contacto humano. Quizá, así, en lugar de alargar la vida se está alargando la muerte.

8. Tener unos criterios útiles para el uso y administración de fármacos, a fin de adecuarlos a la situación de enfermedad terminal y a su objetivo de confort, teniendo en cuenta la dificultad de administración.

9. Ofrecerle al paciente la posibilidad de ayuda religiosa en las horas finales de su vida, si así lo desea.

10. Ayudar y orientar a los familiares en las formalidades postmortem: cumplimentación de impresos, derivación a otros profesionales (trabajador social, sacerdote, etc.).

11. Trabajar con profesionalidad: si personalmente no deseamos plantearnos el tema, al menos como algo cotidiano en nuestro trabajo debemos aceptar que el fin de toda vida es la muerte. Esto, por supuesto, sin llegar a la frivolidad que se observa en muchos profesionales, que parecen estar tan acostumbrados que no personalizan la situación, comprendiendo el sufrimiento tanto del enfermo como de la familia.

12. Por último, contemplamos la asistencia a la familia en el duelo, intentando en la medida de lo posible evitar la aparición del duelo patológico.

Según la OMS los objetivos de los cuidados paliativos serían:

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No solo los pacientes afectados de Cáncer en situación terminal pueden beneficiarse de estos cuidados, sino también otras patologías como:

 Patologías no neoplásicas como las crónicas, progresivas y/o infecciosas:  VIH en fase final

 Insuficiencia Respiratoria Crónica.  Insuficiencia Cardiaca en fase terminal.  Cirrosis Hepática.

 Insuficiencia Renal Crónica.

 Patologías Neurológicas Degenerativas como:  Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA).  Esclerosis en Placas.

 Demencias.

Este conjunto de enfermos presenta sintomatología física avanzada, alteraciones psicológicas y sociales, precisan apoyo espiritual. Sus familias precisan apoyo social, psicológico y espiritual en numerosas ocasiones.

Los profesionales de enfermería tienen que estar preparados para asistir, entender, acompañar y ayudar a cualquier ser humano en los difíciles momentos en los que se convierte en un paciente terminal y todo el proceso que sigue hasta la muerte.

El sufrimiento que este proceso conlleva, no es un síntoma ni un diagnóstico, sino una experiencia humana tremendamente compleja, que siempre necesita de los profesionales de enfermería, no sólo para el control de los síntomas (administrando tratamiento médico), sino también para poder verbalizar las múltiples preocupaciones o miedos que tiene (al hablarlas y sacarlas fuera, inician ya su mejoría). Uno de los mayores problemas de los pacientes es que los que les rodean, no les escuchan ni comparten con ellos sus preocupaciones.

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En este entorno es el profesional de enfermería el que más tiempo permanece cuidando al paciente y a la familia y por lo tanto el que más conoce y puede aportar datos para su mejor control sintomatológico y atención psicológica.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LOS SÍNTOMAS DEL ENFERMO TERMINAL

Los problemas o síntomas que aparecen, tienen componentes físicos, emocionales, sociales y espirituales, que deben identificarse.

La enfermería desempeña un papel fundamental en el cuidado y tratamiento del paciente con dolor. El hecho de tener un contacto más continuo e intenso con el enfermo implica que con frecuencia establece relaciones de mayor cercanía y cordialidad, por consiguiente, la relación terapéutica es más eficaz. Debe ser capaz de responder profesionalmente ante el paciente, estar familiarizada con los tratamientos farmacológicos y otros métodos no invasivos para favorecer, y a veces, coordinar la actuación del equipo.

Los planes de cuidados son mecanismos para prestar atención individualizada, coherente, y garantizar la continuidad de los cuidados.

La actuación de enfermería ante el dolor debe estar protocolizada con una serie de pautas detalladas, aunque esto no debe impedir la flexibilidad, ya que el dolor es una experiencia subjetiva y cambiante.

Actividades de enfermería:

Valorar el dolor del paciente: Si se identifican las características del dolor, se podrán determinar las medidas más adecuadas para aliviarlo, es necesario hacer una valoración extensa del dolor tanto en cantidad como en cualidad como en la relación existente con factores psicológicos y sociales , e incluso medioambientales, no porque el paciente tenga un dolor total ,este puede ser solo clasificado como dolor ,sino que necesita de una constante valoración para adecuar la dosis y los medios analgésicos pautados o por pautar.

No juzgar el dolor que el paciente dice tener:

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Administrar el analgésico prescrito por él medico, que se hará a horas fijas, no a demanda, los niveles en sangre del fármaco deben de ser lo más estables posibles para que el paciente no llegue a sentir dolor innecesariamente. Si aparece un episodio doloroso imprevisto, poner una dosis extra, entre dos dosis fijas, a esta actuación también se la denomina dosis rescate.. Evitar la desesperanza, reafirmando al paciente que si persiste el dolor siempre se le pondrá más medicación, o se usaran otras alternativas para que se le quite.

Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor, (es más efectivo el analgésico sí se administra prontamente). Verificar que el paciente toma la medicación correctamente, por ejemplo, los comprimidos de sulfato de morfina enteros, sin aplastar o partir. Comprobar que las palomillas o agujas tipo mariposa (que se emplean para la administración de medicación subcutánea) están en buen estado, no dificultando la administración del fármaco correctamente.

Se deben reconocer los efectos secundarios de los medicamentos y si aparecen, reforzar la información que el médico hubiera dado al paciente, de forma clara y comprensible.

Iniciar conjuntamente el tratamiento farmacológico y las medidas generales.

Utilización en cada caso de la vía adecuada para el fármaco, en cuidados paliativos la vía de elección es la vía oral seguida de la vía subcutánea y solamente utilizar en casos excepcionales la vía intravenosa, no se utilizará por tanto vías dolorosas como puede ser la intramuscular o invasivas como la vía espinal. Es preciso evitar el movimiento innecesario.

Hacer que el enfermo adopte las posiciones más adecuadas para evitar el dolor. Ayudar a colocarle cómodamente, sin tensiones musculares.

Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso: ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresión, abandono social, introversión etc. Pero tener en cuenta que aunque estos síntomas estén controlados no significa que no aparezca el dolor.

Proporcionar una atmósfera adecuada, prestando atención a los detalles: luz, temperatura, olores, música, colores, fotografías, pósters, plantas... estas pequeñas cosas pueden hacer que el paciente enfoque su atención en sensaciones más agradables, obteniendo así un efecto positivo sobre la percepción dolorosa.

Animarle a combatir el aburrimiento, utilizando los métodos de distracción que el paciente prefiera y que se puedan adaptar a sus posibilidades actuales: ver la televisión, leer, pintar, escuchar música, escribir, pasear etc. Estos métodos nunca serán por sí solos una alternativa a la medicación.

Adoptar medidas complementarias si fuera preciso como: estimulación cutánea (calor, frio, masaje) y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, técnicas cognitivas – conductuales (relajación, hipnosis, refuerzo positivo, musicoterapia, imaginación dirigida, retroalimentación biológica etc.).

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Realizar medidas cuantitavas del dolor a través de escalas cualitativas o cuantitativas (regla del uno al diez, o el sistema de caras)

Monitorizar la respuesta del paciente a la analgesia y resto de medidas adoptadas.

Evaluar, documentar y registrar la evolución del paciente y la consecución de los resultados previstos.

El profesional de enfermería puede hacer mucho en el control del dolor, quizás no siempre se pueda aliviar, pero es importante estar ahí, escuchando al paciente, apoyándole, ayudándole a vivir dignamente hasta el momento de su muerte.

CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE LOS SINTOMAS RESPIRATORIOS DEL PACIENTE TERMINAL

Los síntomas respiratorios tienen gran relevancia en la atención al paciente terminal y sin duda alguna al oncológico (cánceres de pulmón, y por metástasis colon –recto, mama y próstata). Son síntomas que suelen asociarse a ansiedad importante tanto para el paciente, como para la familia. Se produce una reacción en cadena que comienza con el paciente se trasmite a la familia y termina por contagiar la ansiedad al equipo lo cual no hace más que reforzar la angustia del paciente y la magnitud del síntoma obteniendo mayor ineficacia respiratoria. Por ello, el manejo terapéutico de los enfermos con síntomas respiratorios no debe reducirse solamente al tratamiento farmacológico, sino que debe incluir medidas encaminadas a reducir la angustia del paciente y de la familia. Como síntomas más importantes están la disnea, la tos, la hemoptisis.

LA DISNEA

Es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, que obliga al paciente a aumentar su ventilación, o bien, a disminuir su actividad física. Puede tener efectos objetivables en la respiración y en otras funciones vitales.

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PACIENTES TERMINALES Los cuidados de enfermería serán los siguientes:

 Ayudar al paciente en aquellas actividades que incrementen la disnea.  Modificar hábitos que le produzcan disnea.

 Enseñar ejercicios respiratorios que puedan ser efectivos.

 Uso de humidificadores ambientales, (sobre todo si el paciente esta inconsciente)  Para hidratar las fosas nasales no usar cremas con base alcohólica (por riesgo de

inhalación), cuando se use oxígeno.

 Insistir en que no se fume cerca del oxígeno, ( el oxígeno en la mayoría de los casos es una medida paliativa para tranquilizar al paciente y a la familia ,pues el origen no está en una mala saturación de oxígeno , sino en que su situación es terminal.

 Evitar el apoyo continuo de las gafas nasales en puntos concretos, que podrían provocar ulceraciones.

 Cuidados de la boca si existe sequedad de mucosa (efecto secundario de la utilización de opiáceos).

En caso de crisis disneica:

 La primera medida será transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación para disminuir el grado de ansiedad que pueda estar agravando el cuadro de disnea.  Administrar tratamiento médico prescrito.

 No dejar al paciente solo.

 Mantener un ambiente tranquilo a su alrededor, evitando ruidos innecesarios.

 Buscar la posición más confortable para el paciente y que mejore su función respiratoria, normalmente sentado o semisentado que permite aprovechar un volumen pulmonar mayor y utilizar la musculatura accesoria de la respiración.

 Proporcionarle aire fresco en la cara, se piensa que la percepción de la dificultad respiratoria puede alterarse por mecanismos neurológicos mediante la estimulación de los receptores del nervio trigémino en la mejilla. También se cree que el paso de aire por la nariz puede aliviar la disnea, mediante estimulación adicional de otros receptores nerviosos localizados en la nasofaringe.

 Enseñar a la familia como controlar la situación y como tranquilizar al paciente.  Es importante usar técnicas de relajación, que disminuyan las tensiones y

reduce los episodios de pánico que ocasiona la sensación de ahogo.

 La relajación disminuye el consumo de oxigeno entre un 10% y un 20% y aumenta la actividad parasimpática, provocando un enlentecimiento del pulso y de la respiración.

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Las causas más frecuentes de la tos crónica incluyen: las infecciones respiratorias, bronquitis crónicas, asma bronquial, reflujo gastroesofágico, goteo postnasal, por rinitis o sinusitis y tratamientos con inhibidores de la enzima convertidora de angioten sina, bromuro de ipratropio, cromoglicato disódico. En el Cáncer de pulmón se asocia a una producción excesiva de moco, de secreción mucopurulenta o sangre si la tos es productiva, si es seca puede ser por irritación mecánica, por invasión endobronquial del tumor, derrame pleural o secundario a tratamiento quimio y radioterápico (fibrosis pulmonar).

Los cuidados de enfermería serán:

 Cuando la tos tiene una finalidad beneficiosa para eliminar el exceso de secreciones, no debe suprimirse.

 Cuando la tos es húmeda y el paciente en fase terminal no tienen capacidad para expectorar, las medidas necesarias para eliminar las secreciones (aspiración, drenaje postural, etc) pueden ocasionar más perjuicios que beneficios, según sea el grado de deterioro del paciente.

 Explicar al enfermo y a la familia el motivo de la acumulación de secreciones y los métodos que facilitan su eliminación. Si el estado general del paciente lo permite y está poco hidratado, se aconsejara aumento de ingesta diaria a 23 litros/día.

 Si existen factores que puedan precipitar la tos se evitaran (productos de limpieza irritantes, tabaco, etc.).

 Mejorar la humedad ambiental con recipientes de agua (sobre todo si hay calefacción central), o uso de humidificadores comerciales de forma discontinua o métodos tradicionales para inhalar vapor.

 Administración de tratamientos médicos que irán encaminados a tratar la causa o si no puede ser tratada, instaurara fármacos que alivien la sintomatología: Dextrometorfano, Codeina, Dihidrocodeina, Sulfato de Morfina. Administrar aerosoles, solo con suero salino.

 Enseñar a toser de forma adecuada con medidas sencillas (la tos ineficaz provoca agota miento y retención de secreciones): nunca toser en decúbito supino, elevar la cama en posición sentada, eliminar prendas constrictivas, indicar al enfermo que respire tres veces de manera breve para seguir con una inspiración profunda por nariz, expulsar el aire de golpe, contrayendo los músculos del abdomen con la boca abierta.

 Se enseñaran ejercicios respiratorios y la posición más adecuada para realizarlos (la posición de Fowler permite la máxima expansión del pecho y facilita la expulsión de las secreciones).Cuando la tos es irritativa se recomendara ejercicios respiratorios, tomar pequeñas dosis de agua y caramelos.

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LABORATORIO N° 7: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES TERMINALES

HEMOPTISIS

Se denomina hemoptisis a la expectoración de sangre procedente de la zona subglótica. Su intensidad puede ser variable, desde el esputo teñido de sangre a la emisión de sangre pura y en grandes cantidades (hemoptisis masiva: de 150 200 cc de sangre por hora), habitualmente procedente del sistema arterial bronquial, que puede aparecer asociadas a otros síntomas, como tos, expectoración, dolor torácico.

Las causas más frecuentes: las bronquitis crónicas, las bronquiectasias, carcinoma broncogénico y tuberculosis. Cualquier sangrado alarma mucho al paciente y a la familia, por ello es importante:

 Informar al paciente y a la familia adecuadamente.  Transmitir tranquilidad y eficacia.

 Comprensión ante sus dudas, temores e inseguridades.  Vigilancia continuada con frecuentes visitas al paciente.

 Reposo absoluto del paciente, colocándolo sobre el lado sangrante.  Aplicación de tratamiento médico.

 Si la hemoptisis es masiva y terminal, cubrir el sangrado con paños verdes ó rojos (evitan la ansiedad que provoca la visión de mucha sangre).

 No se dejará solo al paciente.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN SINTOMAS DIGESTIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL

Los síntomas procedentes del aparato digestivo disminuyen la calidad de vida del paciente en fase terminal. Entre estos los más molestos son: las alteraciones de la cavidad oral, alteraciones del ritmo intestinal, náuseas y vómitos.

ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL

Las causas de las alteraciones son: deficiencias nutricionales y de hidratación, procesos infecciosos, lesiones tumorales, higiene oral inadecuada, consumo de fármacos (antibióticos, opioides), compromiso del sistema inmunitario, tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral. Los cuidados irán enfocados a mantener la cavidad oral húmeda y limpia, evitar molestias por sequedad, disminuir el riesgo de infecciones y mal olor, prevenir el rechazo social producido por la halitosis, favorecer la comunicación del enfermo, favorecer el disfrute de los alimentos, proporcionar confort al paciente. Los cuidados serán:

 Valorar el estado de la boca diariamente.

 Limpiar la boca dos veces al día, (como mínimo), con cepillo suave, incluyendo la lengua.  Limpiar secreciones nasales (favorecen respirar por la boca). Educar al paciente y a la

familia ante la higiene.

 Aumentar ingesta de líquidos, si los tolera el paciente.  Para aumentar la salivación y la humedad de la mucosa oral:

 Dar fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de limón. Masticar trocitos de piña enlatada (contiene ananasa, enzima proteolítica que limpia la boca. El azúcar que contiene no predispone a la aparición de cándidas).

 Enjuagar la boca con saliva artificial que puede tragarse (metilcelulosa, esencia de limón y agua). Se puede usar cremas, colutorios y sprays comerciales.

 Enjuagar con manzanilla (anestésico natural) y limón (estimulante de la salivación). El limón no debe usarse, si hay deshidratación, ya que al intentar estimular las glándulas salivares deshidratadas, producirá más dolor y un efecto rebote de mayor sequedad.  Guardar la prótesis dental por la noche, en un recipiente con agua e hipoclorito sódico al

1% (la lejía desincrusta y es más eficaz contra los hongos).

 En enfermos confusos hay que tener cuidado con los posibles cierres bruscos de la boca.  En las infecciones orales: enjuagues bucales con Povidona yodada oral ó con agua

oxigenada diluida al 50% con suero salino.

 No usar antisépticos tópicos orales como la Hexetidina, porque resecan mucho la mucosa por su contenido en alcohol y predisponen además a la aparición de micosis.

 En boca dolorosa: los enjuagues serán de manzanilla sin limón, para evitar escozor en la mucosa oral.

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gasa empapada en ¾ partes de suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada de 10 volúmenes (no muchos días para no producir estomatitis). O con una dilución de bicarbonato sódico con suero salino (una cucharada de café por 200cc de suero).

 No usar bicarbonato si sé está administrando Nistatina porque produce interferencias.

 En la boca sangrante: aplicar agua oxigenada diluida al 50% con suero salino ó toques con suspensión de sucralfato.

 Humedecer la boca con cúbitos de hielo ó administrar líquidos helados., alimentos fríos y blandos.

 No cepillar los dientes.

 No enjuagues con movimientos fuerte

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ALTERACIONES DEL RITMO INTESTINAL: DIARREA

La diarrea incomoda mucho al paciente, tanto física como psicológicamente (sienten vergüenza por ello). El equipo de enfermería debe ser compresivo con este problema, sobre todo en los pacientes de mayor edad, a quien a veces se les regaña por no avisar a tiempo. Las causas pueden ser: exceso de laxantes, fecaloma con sobreflujo, post radioterapia, malabsorción, infecciones, fármacos (antibióticos que favorecen la aparición de diarrea por Clostridium difficile), obstrucción parcial intestinal.

Los cuidados de enfermería serán:

 Aplicación del tratamiento médico, que variara según la etiología de la diarrea y en el paciente terminal suele ser con Loperamida ó Codeína, Dihidrocodeina, sulfato de Morfina.

 Comprobar mediante tacto rectal si existe fecaloma y se estuviera ante una pseudodiarrea (la actuación seria con enemas y extracción manual).

 Realizar la higiene perianal lo antes posible después de cada evacuación.  No usar productos irritantes en el aseo.

 Secar cuidadosamente la piel.

 Colocar en la cama sabanillas, pañales, cambiándolos siempre que sea necesario.  En enfermos inconscientes, revisar periódicamente el pañal o empapador.

 Según condición general del paciente y excepto si hay diagnóstico de oclusión intestinal incompleta, instaurar una dieta astringente.

 Aumentar ingesta de líquidos, si el estado general del paciente lo permite.

 Prevenir maceración de la piel perianal aplicando pomadas protectoras de oxido de zinc y almidón ó similares (siempre que la piel no tenga problemas de continuidad ó infección micótica), no aplicar en periné y en los genitales.

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ESTREÑIMIENTO

Es sin duda un síntoma de los más molestos y que más incomodidades causa en el paciente. Puede ser secundario a la administración de opiáceos, al cáncer (localización del tumor, movilidad disminuida, ingesta escasa, debilidad, deshidratación, hipercalcemia, dolor), a compresión medular, a causas concurrentes (hemorroides, fisuras anales, habituación a los laxantes).

Los cuidados de enfermería serán los siguientes:

 Valorar hábitos de defecación y consistencia de las heces.

 Recogida continuada de información del paciente y la familia, y por el contrario informar de las medidas que se van a tomar, pidiendo su consentimiento.

 Prevenir el estreñimiento mediante laxantes (recordar su prescripción).  Favorecer la ingesta de líquidos si las condiciones del paciente los permiten.

 Aumentar el aporte de fibra si no hay riesgo de oclusión ó suboclusión intestinal, y según el estado general del paciente.

 Atender lo antes posible el reflejo de eliminación.  Proporcionar intimidad al paciente encamado.

 Tratamiento local de las hemorroides ó alteraciones locales para evitar el dolor al defecar.  Realizar tacto rectal para detectar presencia de fecaloma, si no hace deposición en tres días.  Si precisa únicamente estimulación y el ablandamiento de las heces, es útil usar

supositorios de glicerina ó calitas de Micralax. Si no fuera efectivo, recurrir al enema cassen de 250cc en decúbito lateral izquierdo. Se puede introducir en el enema aceite de oliva (para lubrificar y reblandecer las heces) ó bien aceite, jarabe de lactulosa y un micralax. Calentar al baño María.

 Administrar el enema con sonda rectal que debe de introducirse hasta donde se pueda, movilizándola de arriba abajo mientras se pone el enema. No poner enemas si existe obstrucción intestinal.

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 _{La noche anterior poner un enema cassen con 100cc de aceite y 15cc de agua oxigenada.}  _{La extracción se hará al día siguiente, si el enema fracasa.}

 _{Administrar analgesia o sedante 30 minutos antes de las maniobras (prescripción médica).}  _{Vaciar en la ampolla rectal dos cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble y esperar 10}

minutos.

 _{Romper el fecaloma con el dedo índice mediante movimientos circulares, para que su}

extracción sea más fácil.

 _{Realizar el fraccionamiento en varias sesiones si es preciso para no cansar al paciente.}

 _{Poner enemas tras la extracción hasta que el paciente evacue todas las heces que tenía}

retenidas.

 _{Es preciso recordar, que siempre que el paciente este en tratamiento con opioides, es} preciso una pauta de laxantes.

NAUSEAS Y VOMITOS

Las náuseas se definen como la sensación desagradable referida vagamente al epigastrio y al abdomen, que frecuentemente se acompaña de impulsos de vómitos ó precede a este. Los vómitos son la expulsión forzada del contenido del estómago por la boca.

Las causas pueden ser: gastrointestinales (estasis gástrico, gastritis, obstrucción intestinal), estimulación del centro vestibular, aumento de la presión intracraneal, metabólicas (hipercalcemia, hiperurinemia), secundarias a tratamientos (quimioterapia, radioterapia, otros fármacos), ansiedad.

Los cuidados de enfermería irán encaminados a:

 _{Mantener un ambiente relajado y tranquilo.}

 _{Colocar al enfermo sentado ó semisentado.}

 _{No obligar a comer al enfermo, dándole pocas cantidades y a demanda.}

 _{Si lo desea líquidos frescos.}

 _{Dar dietas pastosas y/o de fácil masticación.}

 _{Dar infusiones: manzanilla, tila...}

 _{Realizar cuidados de la boca con frecuencia.}

 _{Evitar olores fuertes (colonias, comidas...).}

 _{Comprobar si hay impactación fecal (puede ocasionar vómitos).}

 _{Mirar si hay distensión abdominal o dolor.}

 _{Tratar la ansiedad, si esta existiera, con presencia física y comunicación.}

 _{Posición de Fowler durante la ingesta y una hora después para favorecer el tránsito y}

evitar complicaciones en caso de posible vómito.

 _{Si el paciente esta inconsciente, colocar en decúbito lateral.}

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Es el proceso que impide la evacuación del contenido digestivo ya sea por obstrucción o por alteración de la movilidad intestinal (ileo paralitico).

Nos pone en alerta la alternancia en el paciente de la diarreaestreñimiento, o la diarrea por rebosaminento, distensión abdominal y dolor cólico, en estados avanzados acompañado de vómitos. La causa puede ser tumoral, secundario a tratamiento cancerígeno, ya sea radioterapia o quimioterapia o por impactación fecal.

Cuidados de enfermería:  Dieta absoluta  Cuidados de la boca

 Utilización de otras vías que no sean la tópica

 Utilización de sonda nasogástrica previo consentimiento del paciente.  Descartar fecaloma mediante tacto rectal.

PIROSIS

Sensación de quemazón retroesternal que asciende hasta el cuello, para su tratamiento se utilizan fármacos protectores de la mucosa, antiacidos y antiH2 (ranitidina).

SINDROME DE COMPRESIÓN GASTRICA

Es el enlentecimiento del tránsito intestinal hasta su detención producido por una compresión gástrica ya sea tumoral o por hepatomegalia,que provoca al paciente sensación de plenitud, nauseas , vómitos ,acidez, hipo, e incluso dolor.

Cuidados de enfermería:

 _{Administración de fármacos}

 _{Administración de comidas con muy poca cantidad y mayor frecuencia.}

CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE LOS SINTOMAS NEUROPSICOLOGICOS EN EL PACIENTE TERMINAL