Correspondencia
Cor. M.C. Francisco Garibay-González Industria Militar s/n esquina Gral. Juan Cabral 11200 Ciudad de México
Valor predictivo de la
determinación de LRG
(leucine-rich alpha-2-glycoprotein) en
orina mediante ELISA en pacientes
pediátricos con apendicitis aguda
Francisco Garibay-González1
Edgar López-Virgen2
Juan Pedro Galán-Luis3
Rafael Torres-Castañón4
Mariana Aragón-Flores5
Salvador Martín Polo-Soto6
1 Cor. M.C., cirujano pediatra, jefe del servicio de Pediatría, Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología, Ciudad de México.
2 Tte. Cor. M.C., cirujano pediatra, jefe de la Sección de Pediatría Quirúrgica, Hospital Militar de Especiali-dades de la Mujer y Neonatología, Ciudad de México. 3 M.M.C., cirujano pediatra, adscrito al servicio de Pediatría, Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología, Ciudad de México. 4 Cor. M.C., cirujano pediatra, director del Hospital Militar Regional de Puebla, Puebla, Pue.
5 Cor. M.C., médico anatomopatólogo, jefa del área de auxiliares de diagnóstico y tratamiento, Hospital Central Militar, Ciudad de México.
6 Tte. Cor. M.C., M en C. Centro de Investigación y Desarrollo del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos (CIDEFAM).
Recibido: 28 de diciembre 2015 Aceptado: 15 de enero 2016 RESuMEN
Antecedentes: la apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal que amerita tratamiento quirúrgico en los servicios de ur-gencias de pediatría en todo el mundo. El retraso en el diagnóstico se asocia con aumento de la morbilidad, mortalidad y costos.
Objetivo: determinar la utilidad diagnóstica de la α-2 glicoproteína rica en leucina en orina, en niños con sospecha de apendicitis aguda.
Material y métodos: estudio analítico, prospectivo, transversal y obser-vacional efectuado entre el 1 de marzo de 2014 y el 31 de noviembre de 2015. Se cuantificaron las concentraciones de α-2 glicoproteína rica en leucina en orina (LRG) en pacientes pediátricos, con sospecha de apendicitis aguda, mediante el método de ELISA. Se evaluaron los resultados en forma ciega y se compararon con los de la prueba concordante con el diagnóstico y la graduación histopatológica de la apendicitis (complicada versus no complicada).
Resultados: se efectuó la prueba en 110 pacientes, 49 con diagnóstico de apendicitis, 26 de ellos masculinos (53%) y edad de 9.5 ± 3.4 años. De los 61 pacientes sin diagnóstico de apendicitis (grupo control), 63.9% correspondieron al sexo masculino y 8.2 ± 4.5 años de edad. La apendicitis no complicada se reportó en 30 pacientes. El promedio de los valores de α-2 glicoproteína rica en leucina en orina fue 61.35 ng/mL para el grupo control y 20,371.82 ng/mL para el grupo con apendicitis (p<0.005). Para el grupo con apendicitis no complicada la media fue de 5,952.19 ng/mL vs el grupo complicado 43,139.65 ng/ mL (p<0.005). La sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis fue de 0.98, especificidad de 1, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 98%.
Conclusiones: en pacientes pediátricos la determinación urinaria de
α-2 glicoproteína rica en leucina permitió discriminar entre los que tenían y no tenían apendicitis aguda. La LRG urinaria es un marcador diagnóstico promisorio para apendicitis. En la actualidad el equipo comercial disponible (IBL International) no tiene aprobación para uso clínico. El desarrollo futuro de una prueba que incluya la LRG en una tira reactiva podría facilitar el uso y costos de este biomarcador.
Predictive diagnostic value of urine
leucine-rich alpha-2-glycoprotein
(LRG) in children with suspected acute
appendicitis
AbSTRACT
background: Acute appendicitis is the most common cause of abdomi-nal pain in children that requires surgery in the entire world. Delays in diagnosis are associated with increased morbidity, mortality and cost.
Objective: To measure diagnostic utility of urine leucine-rich alpha-2-glycoprotein (LRG) in children with suspected acute appendicitis.
Material and methods: An observational, analytic, prospective, trans-versal study was done. From March 1st 2014 to November 31, 2015, levels of urine leucine-rich alpha-2-glycoprotein (LRG) were quantified (ELISA) in pediatric patients with suspected acute appendicitis. Urine LRG test performance was evaluated blindly against the diagnosis and histologic grade of appendicitis.
Results: Test was done in 110 patients, 49 with appendicitis, 26 of them (53%) were male children, 9.5 ± 3.4 years old. 61 without appendi-citis (control group), 63.9% male, 8.2 ± 4.5 years old. 30 presented not complicated appendicitis. Urine LRG values were 61.35 ng/mL and 20,371.82 ng/mL for control and appendicitis group respectively (p<0.005). Mean values were 5,952.19 ng/mL for not complicated appendicitis group versus 43,139.65 ng/mL for the complicated group (p<0.005). Sensitivity was 0.98; specificity 1, positive predictive value 100% and negative predictive value 98% for appendicitis.
Conclusion: Urine LRG ELISA allowed for discrimination between pe-diatric patients with and without acute appendicitis. LRG is a promising urinary diagnostic marker for acute appendicitis. Actually, the com-mercially available LRG ELISA kit (IBL International) is not approved for clinical use. Future development of a LRG urine dipstick could make an easier use and decrease cost of this biomarker.
Key words: Appendicitis/complications/diagnosis/urine; Biomarkers/ urine; Child, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay; Glycoproteins/ urine.
ANTECEDENTES
El dolor abdominal en niños es un motivo de consulta muy frecuente y la apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal que amerita tratamiento quirúrgico en los
El abordaje inicial para la sospecha de apendici-tis aguda en un niño es clínico, pero requiere de ayudas diagnósticas, como: estudios de laborato-rio e imagen, que en muchas ocasiones requieren tiempo e implica costos y no siempre permiten llegar a un diagnóstico oportuno y exacto.3-5
La determinación por estudios de laboratorio de marcadores de respuesta inflamatoria sistémica en sangre, como el recuento leucocitario y la determinación de proteína C-reactiva (PCR), permite una aproximación objetiva hacia el diag-nóstico de un proceso inflamatorio complicado durante la valoración del dolor abdominal con sospecha de apendicitis aguda. Diversos estudios efectuados con respecto a estos marcadores séri-cos de respuesta inflamatoria indican que tienen poca sensibilidad y especificidad.6-10
El advenimiento del estudio de marcadores inflamatorios en orina permite mayor aproxima-ción al estudio inicial del proceso inflamatorio apendicular en niños. La α-2 glicoproteína rica en leucina (LRG), proteína detectable en la ori-na, podría servir como marcador biológico de la apendicitis.8-12
La pregunta de investigación de este proyecto fue: ¿cuál es la utilidad de la α-2 glicoproteína rica en leucina en el diagnóstico de apendicitis aguda en niños? Y como hipótesis: la determi-nación de un marcador urinario de respuesta inflamatoria es más eficaz que el abordaje clíni-co tradicional para el diagnósticlíni-co de apendicitis aguda en niños.
Para dar respuesta a las anteriores interrogantes se diseñó un estudio observacional, analítico, prospectivo y transversal, que se llevó a cabo en pacientes del Hospital Militar de Especiali-dades de la Mujer y Neonatología, con tomas de muestras de orina para la determinación de LRG a pacientes pediátricos con dolor abdomi-nal y sospecha de apendicitis aguda y pacientes
pediátricos con dolor abdominal sin patología quirúrgica.
La determinación de LRG urinaria se realizó en los laboratorios del Instituto Nacional de Peri-natología de México, por el método de ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) y, posteriormente, se efectuó el análisis estadístico de los datos obtenidos con el fin de determinar la utilidad del citado marcador urinario en el diag-nóstico de apendicitis aguda en niños.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, analítico, prospectivo y transversal efectuado en pacientes pediá-tricos de uno y otro sexo de 4 a 14 años de edad, con dolor abdominal y con sospecha de apendicitis aguda que acudieron al ser-vicio de Urgencias de pediatría del Hospital Central Militar (HCM) y del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología (HMEMyN) entre el 1 de marzo de 2014 y el 31 de noviembre de 2015.
El grupo control lo conformaron pacientes pe-diátricos que ingresaron, en el mismo periodo, al servicio de urgencias de pediatría del HCM y HMEMyN con cuadro de dolor abdominal de diferente etiología.
Los pacientes de 4 a 14 años de edad de uno y otro sexo que ingresaron al departamento de Urgencias de pediatría del HCM y HMEMyN por un cuadro clínico de dolor abdominal fueron valorados por médicos de cirugía pediátrica y se abrió una hoja de recolección de datos para recabar la informa-ción requerida para el estudio.
Una vez efectuada la valoración clínica se forma-ron dos grupos: el grupo de estudio conformado por los pacientes pediátricos a los que se les diagnostique un cuadro de dolor abdominal compatible con apendicitis aguda y el grupo control, que estará formado por pacientes pediá-tricos que ingresen a urgencias con un cuadro de dolor abdominal que no sea compatible con un padecimiento quirúrgico (no ameritan cirugía).
A los dos grupos de pacientes se les tomó una muestra de orina (5 mL) con técnica de chorro medio en envase estéril y se congelaron a -80 ºC. Posteriormente, las muestras de orina se colocaron en envases separados y diluidas 1:20 en una solución búfer. La cuantificación de las concentraciones de LRG se realizó con un equipo de análisis para LRG humano marca IBL (Immuno-Biological Laboratories) con el método de ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas), que es una técnica de inmunoensayo en la que un antígeno inmovilizado se detecta mediante un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable, que en nuestro caso la citada detección se realizó por el método de colorimetría.
Al grupo de pacientes con cuadro de dolor ab-dominal compatible con apendicitis aguda se les realizó apendicectomía y la pieza quirúrgica (apéndice cecal) se envió al departamento de Anatomía Patológica del Hospital Central Militar para su estudio histopatológico.
Análisis de los resultados.Los datos se expresaron
como valores absolutos y relativos y se exponen
en cuadros y figuras (ver resultados). Asimismo, se utilizó la prueba t de Student para las variables cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para las variables cualitativas. La precisión de las con-centraciones urinarias de LRG para el diagnóstico de apendicitis (evaluación de la prueba diag-nóstica) se presenta en función de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, para lo que se realizaron las respectivas tablas de contingencia. Se utilizó la curva operador-receptor para determinar el mejor valor de corte y este valor representó 260 ng/mL (que equivale a la media más dos desviaciones estándar hacia arriba de los resultados obtenidos en el grupo control. Se tomó en cuenta una p < 0.005 como estadísticamente significativa). El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico PSSP de uso público (Copyright (C) 2007 Free Software Foundation, Inc. http://fsf.org/) así como el programa de Microsoft Excel 2010.
Consideraciones éticas. El proyecto de
in-vestigación se apega a la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. Asimismo, en congruencia con la declaración 18A de la Asociación Médica Mundial reali-zada en Helsinki, Finlandia, en 1964, mejor conocida como Declaración de Helsinki, en la que se establecen los principios éticos para la investigación médica en humanos, incluida la investigación de material humano y de informa-ción, se solicita el consentimiento informado de los padres o tutores.
RESULTADOS
Cuadro 1. Características de los pacientes estudiados
Diagnóstico final Apendicitis Sin apendicitis
Número 49 61
Sexo masculino (%) 26 (53%) 39 (63.9%)
Edad (años) 9.5 ± 3.4 8.2 ± 4.5
Histología
Apendicitis aguda no complicada
30 N/A
Apendicitis gangrenada y/o perforada
19 N/A
Los datos estadísticos del grupo de pacientes controles, con apendicitis no complicada y complicada se muestran en el Cuadro 2.
Existió diferencia en las medias de la determi-nación urinaria de LRG al comparar el grupo control con el de apendicitis. Se observaron valores mayores en el grupo con apendicitis (p<0.005). También la diferencia fue significativa entre los subgrupos de apendicitis; fueron mayo-res en las apendicitis clasificadas complicadas (p<0.005). (Cuadro 3)
La sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis fue de 0.98, especificidad de 1, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 98%. (Cuadro 4)
Los valores promedio de LRG urinaria fue-ron: 61.35 ng/mL para el grupo control y de 20,371.82 ng/mL para el grupo con apendicitis (p<0.005). (Figura 1) Los valores más elevados
Cuadro 2.Datos estadísticos de los pacientes pediátricos controles y con apendicitis no complicada y complicada
Datos estadísticos del grupo
Pacientes n Media Desviación típ. Error típ. de la media
LRG (ng/mL)
Controles 61 61.35 98.18 12.57
Apendicitis 49 20371.82 26339.32 3762.76
Apendicitis no complicada 30 5952.19 5963.47 1088.78
Apendicitis complicada 19 43139.65 29983.59 6878.71
se registraron en la apendicitis complicada. (Figuras 2-4) Para el grupo con apendicitis no complicada la media fue de 5,952.19 ng/ mL vs el grupo complicado 43,139.65 ng/mL (p<0.005). Figura 5
DISCUSIÓN
Las primeras referencias médicas acerca de una enfermedad similar a la apendicitis datan de aproximadamente hace 500 años.13
La peritiflitis es el vocablo utilizado para des-cribir un proceso patológico en el apéndice vermiforme. Se relacionaba al ciego como fuente de la enfermedad hasta que Melier en 1827 propuso al apéndice como causante de la enfermedad.14
En 1886, el patólogo de Harvard, Reginald Fitz demostró que la peritiflitis comenzaba con la inflamación del apéndice y acuñó el término “apendicitis”.13,14
La incidencia de la apendicitis aguda es muy variable y tiene que ver con aspectos como país, región geográfica, raza, sexo y estación del año. Las razones de esta variabilidad son hasta el momento desconocidas. La apendicitis aguda ocurre con menor frecuencia en países menos industrializados.13
Cuadro 3.
Prueba de muestr
as independientes de pacientes pediátricos controles
versus
con apendicitis
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t gl Sig. (bilateral)
Diferencia de medias Error típ. de la diferencia
95% Interv
alo de confianza
par
a la diferencia
Inferior
Superior
Controles vs apendicitis LRG (ng/mL)
Se han asumido v
arianzas iguales 73.91 .000 -6.02 108 .000 -20310.46 3368.60 -26987.63 -13633.29
No se han asumido v
arianzas iguales -5.39 48 .000 -20310.46 3762.78 -27876.04 -12744.89 Controles vs
apendicitis no complicada
LRG (ng/mL)
Se han asumido v
arianzas iguales 107.14 .000 -7.75 89 .000 -5890.83 759.31 -7399.57 -4382.10
No se han asumido v
arianzas iguales -5.41 29 .000 -5890.83 1088.84 -8117.75 -3663.92 Controles vs apendicitis complicada LRG (ng/mL)
Se han asumido v
arianzas iguales 143.69 .000 -11.38 78 .000 -43078.30 3784.28 -50612.23 -35544.37
No se han asumido v
arianzas iguales -6.26 18 .000 -43078.30 6878.71 -57529.94 -28626.65
Apendicitis no complicada
vs
complicada
LRG (ng/mL)
Se han asumido v
arianzas iguales 42.38 .000 -6.62 47 .000 -37187.46 5611.09576 -48475.53078 -25899.39
No se han asumido v
arianzas iguales -5.34 19 .000 -37187.46 6964.34170 -51768.91159 -22606.012
Cuadro 4. Tabla de 2 x 2 con valores de LRG superiores a 260 ng/dL
Diagnóstico Valor de LRG por arriba
de 260 ng/mL
Apendicitis Sin apendicitis
Positivo 48 0
Negativo 1 61
apendicitis son menores de 18 años. El pico de incidencia es entre 11 y 12 años de edad,15,16
similar a las edades observadas en este estudio.
La obstrucción apendicular da lugar a la acumu-lación de secreciones en el lumen y distensión. La continua distensión estimula las terminacio-nes nerviosas de las fibras aferentes viscerales que, a su vez, son las que originan el dolor.3,4,15
Conforme la distensión del apéndice evoluciona, la presión intraluminal excede la presión venosa, pero no la presión arterial. El resultado es un flujo arterial continuo hacia el apéndice pero poco o nulo drenaje venoso.4
Esto da lugar a congestión vascular y mayor dis-tensión de la víscera, lo que finalmente dispara el estímulo nauseoso y el vómito subsecuente.4,17,18
Esta secuencia de eventos origina sobrecreci-miento bacteriano, destrucción de la barrera epitelial local, invasión bacteriana e infiltración leucocitaria.17,18
Una historia típica de inflamación del apéndice cecal es el dolor abdominal que aumenta pro-gresivamente de intensidad y que se localiza en la fosa iliaca derecha, asociado generalmente con anorexia, náuseas, vómitos y fiebre de bajo grado.3,4,15,17,19
Figura 1. Concentraciones de LRG (ng/mL) en la orina de pacientes pediátricos controles versus con apendicitis.
Figura 3. Concentraciones de LRG (ng/mL) en la orina de pacientes pediátricos controles versus con apendicitis no complicada.
Figura 2. Concentraciones de LRG (ng/mL) en la orina de pacientes pediátricos con apendicitis no compli-cada, complicada y controles.
Figura 4. Concentraciones de LRG (ng/mL) en la orina de pacientes pediátricos controles versus con apendicitis complicada.
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
*
LRG (ng/ml)
Controles Apendicitis
Pacientes *P<0.005 n= 110
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
*
*
LRG (ng/ml)
Controles Apendicitis no
complicada complicadaApendicitis
*P<0.005 (en relación con el grupo control) n= 110
25000
20000
15000
10000
5000
0
LRG (ng/ml)
Controles Apendicitis no
complicada *P<0.005
n= 91
*
20000 40000 60000 80000 100000 120000
0
LRG (ng/ml)
Controles Apendicitis complicada
*P<0.005 n= 80
*
El apéndice inflamado irrita el peritoneo adya-cente cuando entra en contacto directo con éste. Esto da lugar a peritonitis focal y dolor localizado en el cuadrante inferior derecho.20,21 Este proceso
explica la migración típica del dolor del ombli-go hacia la fosa iliaca derecha, en un sitio que se ha denominado punto de McBurney.4
Los signos de apendicitis perforada incluyen temperatura mayor de 38.6ºC, cuenta de leuco-citos mayor de 14,000 y más signos de peritonitis generalizada.21,22
es un dato útil para sospechar el diagnóstico de un proceso apendicular agudo.17,19
Antes de comenzar la palpación del abdomen es útil preguntar al niño la localización del dolor abdominal, ubicándolo con la punta de un dedo.19
Con las rodillas dobladas para relajar los mús-culos abdominales, la palpación gentil del abdomen debe comenzar lejos de la percepción del punto doloroso.4,19
La auscultación del tórax para examinar la vía respiratoria inferior es útil porque la neumonía lobar derecha puede imitar un cuadro de apen-dicitis.4,17
Hiperestesia cutánea, una sensación derivada de las raíces nerviosas de T10 a L1, es a menu-do un signo temprano aunque inconsistente de apendicitis. Un ligero toque al paciente con el estetoscopio crea esta sensación desagradable.19
Conforme la enfermedad progresa hacia la per-foración, sobreviene la peritonitis. El patrón del dolor depende de la localización del apéndice.
Figura 5. Concentraciones de LRG (ng/mL) en la orina de pacientes pediátricos con apendicitis no compli-cada versus complicompli-cada.
20000 40000 60000 80000 100000 120000
0
LRG (ng/ml)
Apendicitis complicada Apendicitis no
complicada
*P<0.005 n= 49
*
La perforación puede dar lugar a un alivio tem-poral de los síntomas una vez que la presión intraluminal es liberada.4,21
En el caso de pacientes con apendicitis aguda, el tratamiento es la apendicectomía urgente, pero en situaciones como una apendicitis per-forada (complicada) muchos cirujanos pediatras consideran la administración de antibióticos intravenosos durante un determinado tiempo para, posteriormente, llevar a cabo lo que se ha denominado apendicectomía de intervalo en un periodo posterior a 6 semanas.15,21,23,24
Esta modalidad de tratamiento ha demostrado disminuir tiempos de hospitalización, compli-caciones y costos, comparados con el abordaje tradicional de emergencia.15,21
Si la apendicitis evoluciona dos eventos son posibles: 1) peritonitis difusa y choque o 2) la infección se aísla y se forma un absceso.21,22
La peritonitis difusa es más común en niños de uno a cinco años, probablemente debida a la ausencia de grasa peritoneal. Los niños mayores y adolescentes es más probable que tengan un absceso organizado.16,21
Los niños tienen tasas más altas de perforación apendicular comparada con los adultos, en rangos que van de 22 a 52%, sobre todo en pacientes menores de 5 años.16,20,25
Una radiografía simple de abdomen puede ser útil en algunos casos con sospecha de apendi-citis. Los fecalitos pueden estar presentes en 10 a 20% y pueden ser indicación de cirugía cuando hay síntomas.18,26,27
En la tomografía computada los hallazgos sugerentes de apendicitis en niños son: engro-samiento de la pared apendicular (más de 1 mm), apéndice aumentado de tamaño (más de 6 mm), acumulación de grasa periapendicular y reforzamiento de las paredes del apéndice.9,28
La resonancia magnética tiene reportes de alta sensibilidad y especificidad en diversos centros hospitalarios del mundo (97-100% y 92-93% respectivamente), pero tiene limitaciones como: el tiempo requerido para su realización y los artefactos de movimiento que surgen, aún con el uso de software reciente.8,28,29
El recuento de células blancas con diferencial y los niveles de proteína C reactiva (PCR) son estu-dios realizados en todos los niños con sospecha de apendicitis.7,8,10
La PCR es una proteína sintetizada en el hígado ante el estímulo de la interleucina-6, reactante de fase aguda utilizado en el estudio de proce-sos de tipo inflamatorio, que aparece en sangre periférica pocas horas después de manifestarse una infección bacteriana.10
En diferentes publicaciones existen reportes contradictorios acerca del recuento leucocitario como marcador de la severidad de la enferme-dad. El valor de estos marcadores inflamatorios aumenta cuando son interpretados en com-binación y no como aspectos aislados en la valoración clínica.9,30
La alfa-2-glicoproteína rica en leucina (LRG) es una proteína secretora tipo 1 de fase aguda cuya expresión es regulada por los mediadores de respuesta de la fase aguda. Es una glicoproteína sérica de 312 aminoácidos de los que 66 son de leucina con peso molecular de 34 a 36 KDa y consiste en una única cadena de polipéptidos unida con un oligosacárido de galactosamida y cuatro de glucosamina.6,10,11,24
La LRG se expresa por los neutrófilos en diferen-ciación, el hígado y las vénulas endoteliales del mesenterio, incluyendo el mesoapéndice, que funciona en la activación de leucocitos y en la quimiotaxis. Las concentraciones se incremen-tan durante infecciones microbianas y cáncer, probablemente como resultado de la respuesta hepática a las citocinas proinflamatorias.8,10,25
La secreción de LRG por las células del hepa-toma humano se incrementa con el tratamiento de una mezcla de citocinas que incluyen inter-leucina-6, interleucina-1beta y factor de necrosis tumoral alfa que son inductores de los reactantes de fase aguda.11,24
La función de la LRG es desconocida pero se ha comprobado que está ligada al citocromo C. Se ha sugerido que el citocromo C extracelular que es liberado por la muerte celular secundaria a inflamación aguda puede ser atrapado por un complejo junto a la LRG y ser extraído de la circulación.6,30
La LRG también tiene un papel en las inter-acciones de adhesión entre los linfocitos y el endotelio. Puede ayudar en el control de la granulopoyesis al modular la expresión de diferentes tipos de receptores de superficie, in-cluyendo receptores para el factor transformante y del crecimiento, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y, posiblemente, del factor estimulante de colonias de macrófagos.12,28
La aparición de LRG en la orina de pacientes con apendicitis aguda sugiere que puede ser liberada por los neutrófilos activados localmente o en sitios inflamatorios, como el mesoapéndice.6,7,8
El estudio de un marcador urinario de respuesta inflamatoria ayudará al diagnóstico de una pato-logía quirúrgica pediátrica que hasta el momento es un reto para el pediatra y cirujano pediatra en nuestro país y a nivel mundial y reduciría las potenciales complicaciones derivadas de un diagnóstico retardado o erróneo.31
Los pacientes pediátricos afectados de un cuadro de apendicitis aguda podrían contar con un estu-dio de laboratorio alternativo a los tradicionales (sanguíneos) que pueda ser de mayor precisión diagnóstica y menos doloroso de obtener.
El diagnóstico más preciso de un cuadro de apendicitis aguda en la niñez repercutirá en disminución de las complicaciones y, por consiguiente, de la morbilidad asociada con el tratamiento quirúrgico.31,32
El diagnóstico de apendicitis aguda en niños continúa siendo un reto para pediatras y ciru-janos pediatras. En los servicios de urgencias de las instituciones de salud en México y en el mundo los retrasos en el diagnóstico han llevado al incremento de complicaciones como la perfo-ración apendicular y la peritonitis, presentes en 30 a 60% de los pacientes pediátricos diagnosti-cados con apendicitis, lo que da lugar a cirugías innecesarias en 10 a 30% de los casos.4,15,21
El abordaje inicial de un proceso apendicular agudo es principalmente clínico, el interroga-torio y la exploración física detallada permiten un acercamiento diagnóstico hacia la patología; hecho que es limitado en pacientes pediátricos que aún no tienen las habilidades verbales para proporcionar una exacta descripción de los síntomas.6,15,25
Los estudios de laboratorio solicitados como ayuda diagnóstica incluyen marcadores séricos como la cuenta de leucocitos totales y proteína C reactiva (PCR), así como otros marcadores
que solos o en combinación pueden ser útiles, pero la poca sensibilidad y especificidad de los mismos los hacen poco confiables para excluir o precisar el diagnóstico.24
Con base en la bibliografía revisada, se propone el uso de marcadores urinarios de inflamación como ayuda diagnóstica en casos de sospecha de apendicitis aguda en niños.7,9,30
La α-2 glicoproteína rica en leucina (LRG) se ha demostrado que se encuentra elevada en procesos inflamatorios de origen bacteriano.8-10
En el presente trabajo se observó una alta sen-sibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis en la población estudiada. Se observó que los valores más elevados se registraron en la apendicitis complicada.
Kentsis11 describe limitaciones al uso del equipo
comercial de ELISA para determinación urinaria de LRG debido a la interferencia con el inmu-noensayo. Ésta puede deberse a la baja afinidad por los anticuerpos o por la presencia potencial de epitopes que semejan LRG en las proteínas urinarias. Sugiere el uso de espectrometría de masas con monitorización selectiva iónica para la medición de la LRG.
CONCLUSIONES
La determinación urinaria de la α-2 glicoproteína rica en leucina permitió discriminar entre pa-cientes pediátricos con y sin apendicitis aguda. La LRG urinaria es un marcador diagnóstico promisorio para apendicitis. En la actualidad el equipo comercial disponible (IBL International) no tiene aprobación para uso clínico. El desa-rrollo futuro de una prueba que incluya la LRG en una tira reactiva urinaria podría facilitar su aplicación y costos de este biomarcador.
Agradecimientos: Al Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez,
Instituto Nacional de Perinatología, por la colaboración en el procesamiento de las muestras.
Fuentes de financiamiento: SEDENA-CIDEFAM. Programa
Presupuestario A022-2014: “Investigación y desarrollo militar en coordinación con universidades públicas, instituciones públicas de educación superior y demás centros públicos de investigación”.
REFERENCIAS
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