006 SINDROMES RELACIONADOS CON EL ESPACIO PLEURAL dra antillon

CURSO DE SEMIOLOGÍA

SINDROMES RELACIONADOS CON EL ESPACIO PLEURAL

LA PLEURA: histología

PARIETAL VISCERAL

Mesotelio Capa única Capa única

T. conectivo Laxo, irregular 20-25 µm

F. Endotorácica 75-150 µm

Denso 25-83 µm

Distancia microvasculatura

10-12 µm 18-56 µm

Estructuras en el tejido conectivo Capilares, lacunas linfáticas Vasos sanguíneos y linfáticos

LA PLEURA: funciones

9 Tejido conectivo de la pleural visceral

• Permitir la retroceso elástico del pulmón (Elastina)

• Proteger al pulmón (Colágeno)

9 Microvellosidades

• Disminuir la fricción entre el pulmón y la pared torácica

9 Células mesoteliales

• Son metabólicamente activas: colágeno I,II,IV, fibronectina, elastina, laminina

• Actividad procoagulante (factor tisular se une F VII)

• Produce óxido nítrico y factor de crecimiento ß-1

• Reparan el mesotelio dañado (mitosis y migración)

LÍQUIDO PLEURAL:

factores físico químicos

Líquido pleural Suero

Albúmina Mayor [ ] Menor [ ]

Bicarbonato 20-25% más

Cl, Na + 3 y 6% menos

Glucosa, K + Igual Igual

P CO2 Igual Igual

LA PLEURA: anatomía

PARIETAL VISCERAL

Irrigación C: Intercostales

M: pericardiofrénica

D: frénica sup. y músculofrénica

Arterias

bronquiales

Drenaje venoso V. intercostales,

VCI o TBC

Venas pulmonares

Inervación Intercostales (Costal y diafragmática periférica).

NÓDULOS LINFÁTICOS

Siguen a la arteria torácica interna Intercostales internos. Mediastinal Traqueo bronquial Mediastinal Diafragmática Paraesternales Frénicos medios Mediastinales posteriores VISCERAL

Vasos linfáticos → Plexos 9Superficie pulmonar, hilio

9Penetra pulmón, unión linfáticos bronquiales

ESPACIO PLEURAL

Fisiología

9 La presión pleural determina el volumen del

pulmón, corazón y pared torácica

9 La presión pleural es más negativa en la parte

superior del espacio pleural

9 El gradiente de presiones (0.5cm. H2O/cm. altura

vertical) tiene como consecuencia que los alvéolos

ESPACIO PLEURAL

Fisiología

9El movimiento de líquido entre los

capilares pleurales y el espacio pleural sigue la LEY DE STARLING

9Qf = Lp x A (Pcap – PpL) – δ (π cap – π pL)

Qf movimiento neto de líquido Lp coeficiente de filtración A área de la membrana

PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL

Presión hidrostática

+ 30 - 5 + 24

+ 35 + 29

6 0

29 29

+ 34 + 5 + 34

DERRAME PLEURAL

Definición

DERRAME PLEURAL

Patogénesis

9Se produce cuando la tasa de formación excede la tasa de absorción del líquido

• Flujo normal 0.01 cc/Kg./Hr

DERRAME PLEURAL

Patogénesis

9Aumento del líquido intersticial

• Mecanismo más importante en ICC,

DERRAME PLEURAL

Patogénesis

9Aumento en el gradiente de la presión hidrostática

• Aumento de la presión intravascular ocurre en

ICI, SVCS, Derrame pericárdico

• Marcada disminución de la presión

intrapleural

• Atelectasia obstructiva lobar o pulmonar

DERRAME PLEURAL

Patogénesis

9Aumento en la permeabilidad capilar

9Disminución en el gradiente de presión oncótica

9Presencia de líquido libre peritoneal

9Ruptura del ducto torácico

9Disminución absorción del líquido

• Obstrucción de linfáticos

• Elevación de la presión venosa sistémica

DERRAME PLEURAL

Cuadro clínico

9Clínicamente se manifiesta

• Adulto > 400 cc

DERRAME PLEURAL

Síntomas funcionales

9Tos seca

9Disnea

DERRAME PLEURAL

Signos funcionales indirectos

9Datos de dificultad respiratoria

9Taquicardia

DERRAME PLEURAL

Examen físico: INSPECCIÓN

9Desviación de la tráquea hacia lado opuesto

9Desviación del esternón hacia el lado opuesto

9Abombamiento del hemitórax afectado

9Disminución de la movilidad respiratoria del lado enfermo

DERRAME PLEURAL

Examen físico: PALPACIÓN

9Confirma lo apreciado por la inspección

9Disminución de la elasticidad del hemitórax afectado

DERRAME PLEURAL

Examen físico: PERCUSIÓN

9Matidez intensa (hídrica)

• Gran valor diagnóstico

• DP es pequeño límite horizontal

• DP es mediano límite línea parabólico

GROCCO MATIDEZ _HIDRICA

Línea

Demoiseau Ellis

GARLAND

Columna

DERRAME PLEURAL

Examen físico: PERCUSIÓN

9Disminución de la excursión respiratoria

9Distopia de órganos toracoabdominales vecinos

9Desplazamiento de la matidez cardíaca

9Descenso del hígado

DERRAME PLEURAL

Examen físico: AUSCULTACIÓN

9Abolición del murmullo vesicular

9Egofonía

9Soplo pleural (o respiración soplante) por encima del derrame “E”

9Pectoriloquia áfona (sobre el nivel del DP)

9Signo de la moneda de Pitres

DERRAME PLEURAL

Radiología

9Radiografía simple PA, LAT, DLRH

• Opacidad densa homogénea

• Obliteración de ángulo costo diafragmático

• Signo de la burbuja positivo

• Desviación del mediastino contralateral

9Ultrasonido de tórax

DERRAME PLEURAL

Toracentesis

9Diagnóstica o terapéutica

9Se debe analizar para su clasificación

• Características macroscópicas

• Bioquímica

• Celularidad con diferencial

• Citología

DERRAME PLEURAL

Clasificación

9Aspecto del líquido

• Hidrotórax

• Pleuresía

• Hemotórax

• Piotórax o empiema

DERRAME PLEURAL

Características macroscópicas

APARIENCIA EXAMEN INTERPRETACIÓN

Sanguinolento Hto

< 1% No signficativo

1-20% trauma, cáncer, TEP > 20% hemotórax

Turbio

Centrifugación Supernadante turbio= contenido alto en lípidos

Triglicéridos

> 110 mg/dl= quilotórax

> 50mg/dl - <110mg/dl análisis de

lipoproteínas→quilomicrones= quilotórax

< 50 mg/dl y colesterol

>250mg/dl→pseudoquilotórax

DERRAME PLEURAL

Clasificación

9Tipo de distribución

• Libre

• Encapsulado

9Parámetros bioquímicos

• Transudados

DERRAME PLEURAL

Bioquímica

CRITERIOS DE LIGHT

9 Índice de proteínas > 0.5

9 Índice de DHL > 0.6

9 DHL absoluta > 2/3 límite superior

normal sérico

DERRAME PLEURAL

Celularidad

9PMN >50%

9Linfocitos >50%

DERRAME PLEURAL

Citología

9 Son diagnósticas entre el 40% - 87%.

9 Cuando se analizan #3 muestras la rentabilidad diagnóstica se acerca al 80%.

9 La mayoría de casos positivos es por adenocarcinoma.

9 Es capaz de diagnosticar el 20% y 50% de los Linfoma

Hodgkin y Linfoma No Hodgkin, respectivamente.

DERRAME PLEURAL

Biopsia

9 En el 50% de los pacientes con enfermedad pleural

maligna no hay compromiso de la pleura parietal.

9 La positividad para establecer el diagnóstico de

enfermedad maligna pleural oscila entre 39% - 75%.

9 Es útil para diagnosticar sólo el 20% de los casos con citología negativa.

9 En el diagnóstico de la Tuberculosis pulmonar es útil

Cultivo Bx + 55-80%

Causas más frecuentes

1.ICC

2.Paraneumónico

3.Maligno (pulmón,

mama, linfoma)

4.TEP

5.Viral

6.Cirrosis

7.Post Puente

Coronario 8.Enfermedad Gastrointestinal 9.Tuberculosis 10.Mesotelioma 11.Asbestos

DERRAME PLEURAL

Transudados

9 Insuficiencia

Cardíaca

9 Hidrotórax hepático

9 Síndrome nefrótico

9 Diálisis peritoneal

9 Mixedema

9 Glomerulonefritis

9 Embolismo pulmonar

9 Sarcoidosis

DERRAME PLEURAL

Exudados

9 Enfermedad neoplásica

• Enfermedad metastásica

• Mesotelioma 9 Infecciones • TBC • Bacteria • Hongos 9 Enfermedad Gastrointestinal

• Enfermedad pancreática

• Absceso subfrénico, intrahepático o esplénico

• Ruptura Esofágica

• Post Qx abdominal

9 Enfermedad Cardíaca

• Post By - pass coronario

• Sd de Dressler

DERRAME PLEURAL

Exudados

9 Enfermedades gineco -obstétrica

• Post parto

• Sd de Meigs

• Endometriosis

9 Enfermedad del tejido conectivo • LES • AR 9 Drogas • Nitrofurantoina • Amiodarona • Metotrexate

9 Embolismo Pulmonar (80%)

9 Misceláneos • Amiloidosis

• Sarcoidosis

• Sd de las Uñas Amarillas

• SVCS

9 Hemotórax

PAQUIPLEURITIS

9Engrosamiento de la pleura como secuela de una pleuritis

• Retracción torácica en el sitio afectado

• Movilidad respiratoria conservada

• FVT disminuido o abolido

• Área de matidez o submatidez

Manejo

Derrame

Manejo

Derrame

NEUMOTÓRAX

9Definición

• Presencia anormal de aire en la cavidad

pleural

El aire entra al espacio pleural siempre que éste (cuya presión es inferior a

NEUMOTÓRAX

9 La severidad de los síntomas depende del

tamaño del neumotórax y la condición subyacente del paciente.

9 Los síntomas están relacionados con el colapso

pulmonar y el compromiso en el intercambio gaseoso.

9 El aire es reabsorbido una vez que el defecto es

NEUMOTÓRAX

Clasificación

9Espontáneo

• Primario o secundario

9Traumático

• Trauma penetrante

• Fractura costal

Causas de Neumotórax

9 Por ruptura de la pleura parietal

• Comunicación a través de la pared torácica

• Trauma, inserción de catéteres, etc

9 Por ruptura de la pleura visceral

• Comunicación desde la vía aérea o alveolos hasta el espacio pleural

• Enfisema

• Fibrosis Pulmonar

• Neumonía Necrotizante o Neoplasias • “Bolsas” subpleurales

NEUMOTÓRAX

Síntomas Principales

9Dolor costal, agudo, cortante

9Disnea súbita intensa

NEUMOTÓRAX

Examen físico

9INSPECCIÓN

• Disminución de la expansión respiratoria

• Abombamiento del lado enfermo

9PALPACIÓN

• Confirma lo anterior

NEUMOTÓRAX

Examen físico

9PERCUSIÓN

• Sonoridad aumentada o timpanismo

9AUSCULTACIÓN

NEUMOTÓRAX

Hipertensivo

9Existe un mecanismo de válvula que favorece el flujo unidireccional de aire

desde el pulmón hasta el espacio pleural

9Produce

• Inestabilidad hemodinámica

• Produce gran dificultad respiratoria

• Cianosis

NEUMOTÓRAX

RADIOLOGÍA

9 Aumento de tamaño del hemitórax afectado

9 Pérdida de las marcas vasculares del lado

afectado

9 Se logra observar la línea de la pleura visceral

9 Puede haber colapso pulmonar

9 Puede asociarse a líquido pleural

9 Desplazamiento del mediastino y tráquea

Neumotórax Espontáneo 2°

Neumotórax, paciente en decúbito supino

ATELECTASIA

DEFINICIÓN

9Cuando hay pérdida de volumen pulmonar

• Severa: colapso

• Leve o localizada: atelectasia

ATELECTASIA

CLASIFICACIÓN

9Por reabsorción u obstructiva

• Central

• Extrínseca

• Intrínseca

• Periférica

ATELECTASIA

9Relajación o pasiva

• Cuando el pulmón se retrae pasivamente

9Cicatrizal

• Fibrosis pulmonar

9Adhesiva

ATELECTASIA

OBSTRUCTIVA PASIVA CICATRIZAL ADHESIVA

Cuerpo extraño Neumotórax Secuelas de

tuberculosis SDRN

Tapones de

moco Derrame pleural Secuelas por radiación SDRA

Carcinoma

broncogénico _ UIP TEP

Adenopatías SLM

_ Sarcoidosis,

ATELECTASIA

Síntomas funcionales

9Disnea

ATELECTASIA

Examen físico

INSPECCIÓN

9 Disminución de la expansión respiratoria

9 Retracción del hemitórax afectado

9 Taquipnea

9 Desviación de la tráquea y del mediastino hacia el lado afectado

9 Disminución de los espacios intercostales del lado afectado

PALPACIÓN

9 Confirma los hallazgos del anterior

ATELECTASIA

Examen físico

PERCUSIÓN

9Matidez de la zona correspondiente

AUSCULTACIÓN

ATELECTASIA

Radiología: signos directos

Desplazamiento de cisuras adyacentes o marcas del pulmón afectado

9 Desplazamiento de cisuras

• Hacia el lado colapsado

• Es el signo más confiable de colapso

9 Cuando el área afectada tiene aún aire las

marcas bronco vasculares aparecen más cercanas entre sí.

ATELECTASIA

Radiología: signos indirectos

Desplazamiento de estructuras adyacentes o cambios en la densidad.

9 Desplazamientos de hilios pulmonares

• Hacia lado afectado

• Signo indirecto más confiable de atelectasia

9 Elevación del hemidiafragma

9 Desviación de la tráquea y/o mediastino

9 Hiperinflación compensatoria del área no

SÍNDROME DE

CONDENSACIÓN

DEFINICIÓN

9Cuando en el parénquima pulmonar el aire es reemplazado por inflamación o

tumoración haciéndolo más compacto o más sólido.

• Neumonía

CONDENSACIÓN

Síntomas funcionales

9Polipnea

9Cianosis

9Dolor

9Tos

9Expectoración

CONDENSACIÓN

Condiciones para obtener hallazgos al

examen físico

9Compromiso superficial, periférico

9Volumen mayor de 6 cm.

CONDENSACIÓN

Examen físico

INSPECCIÓN

9 Disminución de la movilidad respiratoria

principalmente cuando se afectan lóbulos inferiores

9 No disminuye el tamaño del área afectada

9 No existe retracción de órganos vecinos

9 Mantiene relación I/E

PALPACIÓN

9 Confirma lo anterior

9 Vibraciones vocales táctiles aumentadas

9 Disminución de la elasticidad del hemitórax

CONDENSACIÓN

Examen físico

PERCUSIÓN

9Matidez

AUSCULTACIÓN

9Crepitaciones

9Soplo bronquial

9Broncofonía

CONDENSACIÓN

Radiología

9Opacidad densa no homogénea

9Bordes poco nítidos

INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN DERRAME PLEURAL ÐMovilidad NL o ÏHemitórax

Ð FVT Matidez Abolición MV

NEUMOTÓRAX ÐMovilidad_{NL o}

ÏHemitórax

Ð FVT

Hipersonori-dad Abolición MV

ATELECTASIA ÐHEMITÓRAX _{Ð FVT Matidez Abolición MV}

CONDENSACIÓN ÐMovilidad

Hemitórax NL

Ï FVT Matidez

NEUMOPATÍA

OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Neumopatía obstructiva crónica

DEFINICIÓN

9Es un estado de enfermedad

caracterizado por obstrucción al flujo de aire que no es totalmente reversible.

9Esta obstrucción es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar

Neumopatía obstructiva crónica

CAUSAS PRINCIPALES

9Bronquitis crónica

• Tos productiva diaria por lo menos tres

meses al año por al menos dos años. Debe descartarse otras causas de tos crónica

9Enfisema pulmonar

• Distensión de los espacios aéreos distales al

Neumopatía obstructiva crónica

UNIDAD ANATÓMICA

Neumopatía obstructiva crónica

TIPOS DE ENFISEMA

9 Centrolobulillar: destrucción del centro del lobulillo y conductos alveolares periféricos

• Mayor predilección por partes apicales

Neumopatía obstructiva crónica

TIPOS DE ENFISEMA

9Paraseptal: mayor destrucción a nivel de los tabiques interlobulillares

Neumopatía obstructiva crónica

Factores de riesgo

9 Ambientales

• Fumado activo*, pasivo

• Contaminación ambiental

• Exposición ocupacional (cemento, algodón, oro, carbón)

9 Huésped

• Genéticos

• Género

• Estado socioeconómico

• HRB, asma

Neumopatía obstructiva crónica

Cuadro clínico

9Período preclínico entre 20 y 40 años

9A partir de la quinta década de la vida

9Tos crónica

9Disnea de esfuerzo

Neumopatía Obstructiva

Crónica

9 Bronquitis crónica

• Abotagado azul

• Tos y expectoración

crónica

• Crisis de disnea

asociado a sibilancias

• Desarrollan más

Hipertensión pulmonar y Cor pulmonale

9 Enfisema

• Soplador rosado

• Disnea crónica que progresa lentamente

• Tórax silencioso, no tiene sibilancias

• Muy pocos

desarrollan

Neumopatía obstructiva crónica

Examen físico: Enfisematoso

INSPECCIÓN

9Tórax en tonel

9Ángulo xifoideo obtuso, cifosis dorsal PALPACIÓN

9Expansión disminuida

9Elasticidad disminuida

9Vibraciones vocales táctiles disminuidas

Neumopatía obstructiva crónica

Examen físico: Enfisematoso

PERCUSIÓN

9Sonoridad aumentada (caja de cartón)

9Límite pulmonar descendido bilateral

9Desaparición de la matidez cardíaca

Neumopatía obstructiva crónica

Examen físico: Enfisematoso

AUSCULTACIÓN

9Murmullo vesicular disminuido (atenuado)

9Espiración prolongada

Neumopatía obstructiva crónica

Radiología: Enfisematoso

9Aumento de la claridad pulmonar

9Horizontalización de costillas

9Aumento de los espacios intercostales

9Descenso y aplanamiento de hemidiafragmas

9Corazón en gota