Violencia doméstica –Gragea 6
Abordaje de la violencia doméstica:
¿cómo seguir?
En esta última entrega repasaremos e integraremos los conceptos manejados en las anteriores grageas, de manera de reflexionar acerca de los pasos a dar cuando nos enfrent amos a una situación de violencia doméstica. Cuando hablamos de que se trata de un problema complejo, admit imos que para su abordaj e será necesaria la art iculación y la const rucción de acuerdos ent re dist int as disciplinas y dist int os sect ores (cent ros educat ivos, poder j udicial, sect or salud, ent re ot ros). No obst ant e est o no diluye la responsabilidad que el médico, licenciado en enfermería, auxiliar de enf ermería, part era, nut ricionist a, ginecólogo, asist ent e social, entre otros, asume cuando se enfrenta a esta problemática.
Si seguimos el modelo ecológico propuest o por la OMS ident if icamos est rat egias en t odos los niveles: sociedad, comunidad, familia, cent ros educat ivos, ámbit o laboral, individuo, a cargo de dif erent es sect ores: Poder Legislat ivo, Poder Judicial, Minist erio del Int erior, Servicios de Salud, organizaciones no gubernament ales o comunidades organizadas. Pero dent ro de est e modelo y sin dej ar de considerar la import ancia e int eracción con los ot ros sect ores, nos centraremos en las estrategias que desde las Instituciones de salud y como parte de un equipo de Salud, podemos implement ar. Dichas est rat egias int egrales comprenden act ividades de det ección, asist encia, prevención y rehabilit ación de las personas part icipes de int eracciones violent as, y serán analizadas siguiendo la “ Guía de Procedimient os en el Primer Nivel de At ención de Salud” del Programa Nacional de Salud Muj er y Genero (2006). La misma ofrece propuestas de acciones trasladables, en términos generales, a otras edades y sexo.
- No puedo manejar esto sola. Mariana está inmersa en una situación muy violenta en su casa, y me siento desbordada. No sé como ayudarla. - Si, claro, es que no se pude manejar solo este tipo de casos. El mes
pasado tuve un caso similar al que me contás y lo que hice fue contactarme con un equipo especializado en el tema. ¿En tu lugar de trabajo hay algún grupo que se dedique a violencia doméstica?
- Sabés que no sé. Tengo que averiguar.
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Violencia doméstica –Gragea 6
“ La paut a para Inst it uciones públ icas y privadas de sal ud en Uruguay est abl ece: rut ina de detección integrada a una est rat egia de respuest a desde l a institución, que incl uye acciones de servicio y del personal de salud que brindan la asistencia”.
Las Inst it uciones o Servicios de Salud deberán preparar su organización y sus recursos humanos para dar at ención a la violencia doméstica. En est e sent ido las inst ancias de sensibilización y capacit ación del personal de Salud serán una de las act ividades claves. Asimismo, según el t amaño y las condiciones de t rabaj o, las Inst it uciones conf ormarán
equipos de referencia en violencia doméstica, int egrado por al menos t res profesionales capacitados, con experiencia e interesados en la tarea, uno de los cuales debe ser un médico. El equipo de referencia tendrá las siguientes funciones:
a) Coordinará las acciones a nivel intra inst it ucional (definición e inf ormación al personal de las t rayect orias inst it ucionales a seguir por las personas en el proceso de at ención y apoyar a los t écnicos en aspect os operat ivos), y con la red de recursos en salud y otros sectores
b) Implementará mecanismos de ref erencia y cont rarreferencia adecuados a la institución
c) Organizará, actualizará y difundirá información sobre recursos locales
d) Organizará y coordinará act ividades dirigidas a las personas af ect adas por VD: inf ormación sobre sus derechos, sobre recursos y procedimient os legales, funcionamient o de grupos de aut oayuda, de desarrollo personal, promoción de la participación en actividades sociales, comunitarias, educativas, laborales, entre otras
La inst it ución deberá asegurar t ambién, la disponibilidad de mat erial inf ormat ivo para la población general en sala de espera y en los consult orios, de manera de habilit ar y legit imar la demanda.
Los integrantes del equipo de Salud abordaran la t emát ica considerando los siguient es aspectos:
a) Revisión de nuestro sistema de creencias en relación con la violencia, la familia, los modelos de socialización de niñas y niños, la equidad de género, entre otros aspectos. b) Revisión de nuest ras práct icas profesionales y est ilos de relación con los
pacientes, posibilitando percibir el problema y actuar adecuadamente.
c) Reflexión ant icipada de nuest ras posibles reacciones frent e una sit uación de violencia doméstica
Todos estos aspectos fueron considerados en la gragea 5.
d) Generación de un vínculo con el pacient e de conf ianza, confidencialidad, calidez, respet o y cont ención que promuevan la demanda. En est e sent ido los Servicios de Salud deben organizarse para favorecer la generación de est e clima (consult as de 10 minut os por pacient e difícilment e facilit en est e aspect o, si bien el t iempo no es el único punto a considerar en la generación de un ambiente continente)
Violencia doméstica –Gragea 6
f) El regist ro de la sit uación de violencia doméstica se realizara de manera de guardar la conf idencialidad y prever el procesamient o de los dat os. Se document ará en la hist oria clínica la fecha de realización de la indagación en un lugar predet erminado en la primera hoj a de la HC, y la sit uación de violencia se regist rará de acuerdo a la codificación del CIE-10.
g) La evaluación del est ado de salud y su relación con la violencia, en los aspect os de compet encia de cada prof esión permit irá evaluar el riesgo y por ende planificar las respuestas.
En el caso de violencia doméstica contra la mujer la presencia de elementos de riesgo de suicidio u homicidio orient aran la respuest a hacia la derivación específica y la implementación de medidas de protección.
Así mismo es fundament al evaluar el riesgo de t odo el grupo f amiliar (aspect o analizado en la gragea 4), pues es frecuent e la concomit ancia de más de una forma de violencia: en la parej a, malt rat o infant il, malt rat o a ancianos, malt rat o a discapacit ados. Ident if icar est as sit uaciones permit irá un abordaj e más específico a esa familia.
Por ende para una valoración complet a del riesgo debe de conocerse la int egración del grupo familiar y sus formas de int eracción. En est e sent ido el familiograma
(representación grafica de la familia y su evolución a través del tiempo) o el mapa de red (diagrama que permit e ident ificar los vínculos significat ivos de un individuo en dist int os cont ext os), son herramient as que f acilit an el conocimient o del pacient e, su familia, sus antecedentes, sus vínculos más íntimos y recursos.
h) Las respuest as o acciones a implement ar est arán det erminadas por el nivel de riesgo que presente la situación de violencia.
En el caso que no exist a riesgo vit al, las “ respuest as mínimas” present adas en la gragea 5 son las indicadas. En la violencia contra la mujer, implica:
En el caso que exista riesgo vit al, los t écnicos responderemos t rabaj ando con el recept or de la violencia, medidas de seguridad y las posibilidades de ponerlas en práctica. Se reflexionara acerca de cómo:
evit ar sit uaciones de confront ación con el emisor de la violencia en espacios cerrados de los que no pueda salir fácilmente en caso de necesidad
evit ar la presencia de armas y obj et os let ales en la casa y alej arse de ellos en caso de discusiones. Las armas de fuego no debidament e aut orizadas, pueden ser ent regadas en custodia en una Seccional Policial
est ablecer mecanismos de comunicación inmediat a, con familiares o vecinos, con def inición previament e de la ayuda requerida (ej emplo: llamar a det erminado servicio policial, a familiares u otros)
prever a donde ir si necesit a salir de su hogar, o cómo asegurar la no accesibilidad al hogar del agresor.
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Además se coordinara con el equipo de ref erencia en violencia doméstica del servicio, o con ot ro recurso especifico int ra o ext rainst it ucional, para que pueda recibir asesoramient o y atención especializada, que incluya asesoramiento legal.
Si se considera que la persona no est á en condiciones de asumir est as medidas de seguridad o si exist e riesgo o afect ación grave de su salud, se t omarán los resguardos para prot egerla al igual que a los ot ros int egrant es de la f amilia, se solicit ara apoyo legal y se evaluara la pert inencia de present ar una denuncia desde la Institución actuante. Se propone que la responsabilidad de la denuncia pase del operador de atención directa (técnico / profesional de la Salud) a la autoridad institucional. Cada inst it ución preverá la vía más efect iva para llevar a cabo la denuncia: designación de una aut oridad responsable por t urno, diseño de f ormularios t ipo desde el depart ament o j urídico, acceso facilit ado al depart ament o j urídico, et c. A modo de ej emplo: si un médico considera que se necesit a hacer la denuncia, informa a las aut oridades inst it ucionales y desde la dirección o desde el depart ament o el j urídico se realiza la gest ión acompañada con un inf orme del t écnico que at endió el caso. Los procedimient os vinculados a la Ley de violencia doméstica se pueden iniciar indist int ament e desde la sede Policial o Judicial. En Mont evideo int ervienen los Juzgados de Familia especializados; en ot ros depart ament os se realizan ant e Juzgado Let rado o Juzgado de Paz. La denuncia directa al Juzgado requiere asistencia letrada.
Mas allá de lo arriba plant eado, es necesario no olvidar indagar acerca de las posibles respuestas o soluciones que los propios actores de la violencia visualizan para resolver esta situación. Est e muy import ant e aspect o, permit e reconocer los recursos o dif icult ades de la situación a la hora de evaluar alternativas.
i) Algunas sit uaciones de violencia doméstica requieren de at ención especial izada, por lo que la capacitación y el trabajo en red también debe llegar a las especialidades. La indicación de inst ancias psicot erapéut icas individuales o grupales debe ser evaluada en cada caso en part icular. La derivación sistemática a profesionales de la salud mental no responde necesariamente a la necesidad de contención inmediata de los actores de la de violencia, y muchas veces no constituye la indicación más adecuada.
j) El seguimient o de las sit uaciones de violencia por el int egrant e del equipo de Salud que la det ect o y respondió en una primera inst ancia, es t an import ant e como los pasos descrit os. Aun cuando se inicien cont act os con at enciones mas especializadas o recursos int ra o ext ra inst it ucionales, la at ención longit udinal de la persona por dicho profesional es clave en el proceso de at ención int egral. En est e sent ido, conocer como se genera y mant iene la int eracción violent a (gragea 3 y 4) servirá para comprender y sost ener el cuidado a pesar de las cont radicciones y la lent it ud las decisiones de las personas afect adas. En est a et apa será f undament al t rabaj ar con las personas sus recursos personales, promoviendo su vínculo a espacios de rehabilit ación específicos, dent ro o f uera del servicio de salud; su part icipación en act ividades comunitarias y grupales que colaboren en generar una inserción social más diversa. En est e sent ido, el equipo de ref erencia de violencia doméstica de la Inst it ución j uega un papel clave en la construcción de la red.
En t odos los casos será necesario t rabaj ar con todos los act ores de la int eracción violent a
buscando pot enciar aquellos recursos que permit an emprender procesos de modificación de actitudes, valores y prácticas, estableciendo metas accesibles y progresivas, tanto trabajando a nivel personal (afect os, educación, creencias, aut oest ima), como a nivel familiar y social (int egración a grupos de aut o ayuda, vinculación a grupos de pert enencia y de referencia, centros o actividades recreativas, deportivas, servicios de salud especializados entre otros).
Violencia doméstica –Gragea 6
Fuentes:
1. MSP – DIGESA – Programa nacional de la Salud de la Mujer y Genero - UNFPA. Abordaje de Sit uaciones de Violencia Domést ica hacia la Muj er. Guía de Procedimient os en el Primer Nivel de Atención de Salud. 2006.
2. MSP – DIGESA – MIDES. Programa nacional de la Salud de la Muj er y Género. Asistencia a mujeres en situación de violencia doméstica. Pautas de orientación para operadores en el primer nivel de atención de Salud. 2005
3. OMS – OPS. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington D.C. 2002
Responsable: Dra. Diana Domenech Octubre 2009
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