ESPECIALIZACION EN DERECHO ADMINISTRATIVO
RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN POR FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO: LA POSICIÓN DE GARANTE
IMELDA LÓPEZ SOLÓRZANO
UNIVERSIDAD SANTO TÓMAS
FACULTAD DE DERECHO
MEDELLÍN
2 Contenido
INTRODUCCIÓN ... 3
EL PROBLEMA JURÍDICO ... 4
LA FALLA DEL SERVICIO: CONDUCTA MÉDICA OMISIVA ... 4
LA PRUEBA DE LA FALLA DEL SERVICIO ... 5
EL DAÑO ANTIJURÍDICO ... 9
LA IMPUTACIÓN JURÍDICA O EL TÍTULO JURÍDICO DE IMPUTACIÓN. ... 99
LA SENTENCIA A LA LUZ DE LAS TEORIAS O SISTEMAS DE ALIGERAMIENTO PROBATORIO. ... 133
CONCLUSIONES ... 18
3 RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN POR FALLA EN EL SERVICIO
MÉDICO: LA POSICIÓN DE GARANTE
PALABRAS CLAVES
Título Jurídico de Imputación, falla del servicio, carga de la prueba, falla presunta del servicio, falla inferida.
INTRODUCCIÓN
Un tema que concita el interés tanto de los operadores del Derecho, incluidos en esta categoría de igual manera los litigantes, en materia contencioso administrativa como en la disciplina médica, es el que atañe con la responsabilidad derivada de la prestación del servicio médico. Por no ser ajena a éste interés y, por tanto, he decidido meter baza en el tema teniendo como referente la sentencia de segunda instancia proferida por la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado expediente No. 52001-32-31-000-1996-067-01 (16483), Actor Jesús Peregrino Meneses y otros, demandados: La Nación – Ministerio de Salud – Instituto de Salud de Nariño – Hospital San Pedro de Pasto, Acción de Reparación Directa.
4 probada, la falla presunta del servicio, la falla inferida, la teoría de las cargas dinámicas de la prueba, entre otros.
Establecida la limitante, se aborda el análisis de la sentencia citada iniciando por el siguiente interrogante a guisa de cuestión jurídica planteada o de problema jurídico a resolver.
EL PROBLEMA JURÍDICO
¿El agravamiento y posterior muerte de la señora YOLANDA MENESES MARTÍNEZ, ocurrida el día 9 de Julio de 1995 fue causada por falta de atención médica oportuna de parte de los galenos del hospital San Pedro de Pasto, pues si se hubiere practicado a tiempo una intervención quirúrgica pronta a la paciente, posiblemente el resultado hubiere sido distinto al fatal deceso? Existe un daño antijurídico de naturaleza cierta, actual y determinada, por negligencia médica por vulneración al deber de garante del agente, daño que puede ser atribuido a la administración pública, pues fue la falta de atención oportuna lo que determinó siendo deber de la administración pública resarcir los daños y perjuicios.
LA FALLA DEL SERVICIO: CONDUCTA MÉDICA OMISIVA
El tratadista y magistrado del Consejo de Estado Daniel Suarez Hernández, define la responsabilidad médica de la siguiente manera:
5 La conducta omisiva de los médicos tratantes impidió que se produjere un resultado favorable a la situación endémica de la paciente que desde el mismo momento en que ingresa por primera vez a la institución hospitalaria (26 de junio de 1.995) y el posterior ingreso de la señora Yolanda Meneses Martínez nuevamente a la institución el 1º de julio del mismo año, a través del servicio de urgencias, con una impresión diagnóstica de admisión de “colicistis aguda Pancreatitis?”, razón por la cual se ordenó su hospitalización,
egresando el 9 de julio siguiente por causa de muerte.
Un cuadro clínico que lejos de ser atendido con los procedimientos debidos, fueron omitidos por los médicos tratantes a tal punto que aun habiendo sido ordenadas impresiones radiográficas solamente fueron estudiadas tres días después de haber sido tomadas, lo que permitió que la infección fuese en aumento hasta producir la peritonitis cuyo desenlace fatal fue la muerte de la señora MENESES MARTÍNEZ.
Aunado a ello, es claro que como lo afirmó el Consejo de Estado, habiendo ingresado la paciente el 1° de julio, los exámenes ordenados por urgencias sólo se practicaron dos días después, esto es, el 3 de julio, y de acuerdo con la historia clínica sólo fueron revisados por el médico tratante el 5 de julio siguiente, cuando el estado de la salud de la paciente era crítico, lo que evidencia retardo en la atención prestada a la paciente.
LA PRUEBA DE LA FALLA DEL SERVICIO
6 Cuando menos cuatro elementos probatorios conducen a establecer el acierto de la precedente afirmación, esto es: La historia clínica:
En relación con el desarrollo de la atención hospitalaria brindada a la paciente, la Sala pone de manifiesto que, si bien la historia clínica fue allegada en copia auténtica por el Hospital San Pedro (folios 137 a 297 del cuad. p. dte), lo cierto es que gran parte de ella es ilegible, razón por la cual se acudirá al dictamen médico forense que fue realizado en este proceso, y a la prueba trasladada de la investigación penal iniciada por homicidio culposo en la persona de Yolanda Meneses Martínez, ante las fiscalías seccionales de la ciudad de Pasto y las pocas partes legibles que de la historia clínica puedan extraerse (Sentencia segunda instancia del Consejo de Estado, 2008).
Informe técnico rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, de 26 de julio de 1998, y los testimonios, además, el apoyo que brindó la prueba trasladada tanto de la investigación penal que se adelantó por el delito de Homicidio Culposo como en la investigación disciplinaria que se surtió contra funcionarios del Hospital San Pedro de Pasto.
7 solo que se hace a través de su aspecto negativo, esto es la no existencia de causal que excuse la asistencia a un enfermo. Tales justificaciones se encuentran en el artículo 7º de la citada norma, las cuales no se presentan en la presente situación que se analiza.
Según la Jurisprudencia de la Corte Constitucional:
“Al respecto, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha determinado: ‘En una teoría de la imputación objetiva construida sobre las posiciones de garante, predicable tanto de los delitos de acción como de omisión, la forma de realización externa de la conducta, es decir, determinar si un comportamiento fue realizado mediante un curso causal dañoso o mediante la abstención de una acción salvadora, pierde toda relevancia porque lo importante no es la configuración fáctica del hecho, sino la demostración de sí una persona ha cumplido con los deberes que surgen de su posición de garante. Si alguien tiene deberes de seguridad en el tráfico, lo trascendente para la imputación es si esa persona desplegó deberes de diligencia para evitar que el peligro creado no excediera los límites de lo prohibido. Si se es garante, no interesa si el sujeto originó un curso causal (acción) o no impidió el desarrollo del mismo (omisión), sino, si ha cumplido con los deberes de seguridad que le impone el ejercicio de una actividad peligrosa.” (Sentencia segunda instancia del Consejo de Estado, 2008).
Y es contundente la providencia de alzada al concluir:
8 Igualmente, considera la Sala que el material probatorio recaudado demuestra que, tanto el médico tratante como la entidad demandada omitieron su deber de vigilancia sobre el estado de la paciente, y no tomaron las medidas correctivas ni terapéuticas que evitasen su agravación y su posterior muerte.
De igual manera, ilumina la decisión con la lámpara doctrinaria expuesta, por el jurista Perdomo José Fernando, actual Vice Fiscal General de la Nación, en cuanto para este tratadista el no impedir que se presente un resultado, teniendo el deber legal de hacerlo, se equipara a haberlo producido, es decir, que existiendo el deber jurídico de impedir el resultado (el agravamiento de la enfermedad hasta producirse la muerte) no impedirlo, no accionar, equivale a realizarlo.
Y para mayor abundamiento, se confirma la hipótesis con apoyo en la jurisprudencia de la Corte Constitucional, así como en la propia jurisprudencia del Consejo de Estado, lo que constituye aplicación del llamado precedente judicial, que ha sido definido por la Corte Constitucional, como:
“En otras palabras, a la obligación judicial de aplicación del precedente jurisprudencial -en desarrollo del deber constitucional de adjudicación igualitaria del derecho-, se le enfrenta el principio también constitucional de la autonomía judicial frente a las decisiones precedentes, con base en el carácter auxiliar de la jurisprudencia y en el sólo sometimiento a la ley en el ejercicio de la función judicial prescrito en la en la Constitución (Sentencia De La Corte Constitucional C816/11, 2011)
9 “La forma más común de negligencia es la de abandono del paciente. Una vez
establecida la relación contractual médico – paciente, la obligación de continuidad de tratamiento es absoluta, a no ser en situaciones especiales, como por acuerdo
mutuo o por motivo de fuerza mayor. El concepto de abandono debe quedar bien claro, como es el caso en que el médico es certificado de que el paciente todavía
necesita de asistencia y, aun así, deja de atenderlo.”
EL DAÑO ANTIJURÍDICO
Fundamentado en cuatro pilares factico jurídicos (las probanzas, la doctrina, la jurisprudencia y la ley de ética médica) el fallo deduce el daño antijurídico causado al esposo, hijos y hermanos de la obitada Yolanda Meneses Martínez, por cuanto se encuentra plenamente acreditado el daño antijurídico sufrido por los demandantes, en tanto la pérdida de la vida de su esposa y madre, no constituye una lesión que deban soportar. Por el contrario, el deceso de la señora Yolanda Meneses Martínez supone, por sí misma, una extinción y aminoración de distintos bienes jurídicos protegidos y amparados por el ordenamiento jurídico, frente a los cuales existe plena protección, tal como se afirmó en la sentencia de segunda instancia del Consejo de Estado de fecha 30 de Julio de 2008.
LA IMPUTACIÓN JURÍDICA O EL TÍTULO JURÍDICO DE IMPUTACIÓN.
10 centro hospitalario. Y a este respecto la Sala del Consejo de Estado hace un juicioso estudio del título jurídico de imputación, entendido este como:
“…la razón jurídica por la cual el Estado debe reparar el daño o las razones jurídicas por las cuales el Estado debe indemnizar…”(Aranda Camacho & Suarez Hernández, 2012).
Y también:
Las razones por las cuales el Estado debe indemnizar, que es lo que la jurisprudencia denomina títulos de imputación, comprenden los regímenes de responsabilidad elaborados por la jurisprudencia (Vidal Perdomo, citado por Mg Aranda Camacho, Revista Principia IURIS No. 18, 2012-II, Universidad Santo Tomás, página 239).
Luego es consecuencia jurídica de una imputación jurídica por afectación al deber de cuidado en su condición de garante en cabeza de las entidades demandadas y que se erige como complemento desde la posición de la parte actora la especial confianza que se tiene de la actividad médica, la imposición de una condena en su contra, al pago por los daños y perjuicios causados a los demandantes, por los hechos ocurridos entre el 1º y el 9 de julio de 1995 en el centro hospitalario San Pedro del municipio de Pasto y especialmente, bajo la consideración que hace el ad quem en este sentido y referido al caso sub lite:
11 de los demás que interactúan en el tráfico jurídico no la van a afectar (Sentencia Unica, 2003).
En efecto, en tratándose de la prestación del servicio público (art. 49 C.P.) médico – hospitalario, el Estado asume una carga especialísima de protección, toda vez que las personas que se someten a la praxis médica, quirúrgica y/o hospitalaria, lo hacen con la finalidad de que un grupo de personas con un conocimiento profesional y técnico brinden soluciones a situaciones que se relacionan de manera directa o indirecta con el concepto de salud (Sentencia segunda instancia del Consejo de Estado, 2008).
Surge nítido, entonces, que la Sala del Consejo de Estado da plena aplicación al principio de confianza en las consideraciones del fallo analizado en precedencia.
Igualmente es claro en el presente caso, como en múltiples providencias del Consejo de Estado que la RESPONSABILIDAD DEL ESTADO por la prestación de los servicios médicos, es una responsabilidad por falla del servicio, sin embargo, en el presente caso no requiere la Sala presumir la falla, sino que la deriva de LOS HECHOS PROBADOS.
Prolija es la relación de la prueba que hace la sentencia en que se objetiva la conducta comisiva de los galenos del Hospital San Pedro de Pasto que causaron al final la obitación de la paciente.
12 médico, si bien es cierto que la primera de ella hace manifestación sin soporte ni actividad probatoria en el siguiente sentido:
2.1 La Fundación Hospital San Pedro de Pasto adujo que a la señora Meneses Martínez no se le diagnosticó gastritis, señaló que la paciente fue atendida con la debida diligencia, cuidado y control debidos, sin escatimar en los recursos de la institución y que el diagnóstico realizado de manera previa, debía ser confirmado con la evolución clínica y con el resultado de los exámenes paraclínicos ordenados…. Propuso las excepciones de inexistencia de dolo o culpa grave, en relación con los hechos narrados en la demanda. (Sentencia segunda instancia Consejo de Estado, 208)
Sabido es por demás, que en tratándose de una concepción que funda la carga de la prueba en la teoría de la falla presunta, es deber de la institución demandada el esfuerzo probatorio tendiente a demostrar la diligencia, cuidado y esmero. Tal es la consideración que con apoyo en sentencia del Consejo de Estado hace el doctrinante Daniel Suarez Hernández, en el sentido de que:
“La falla presunta es una solución procesal probatoria, que exime al demandante de probar la falla de la entidad demandada, pero que sigue considerando la obligación de la entidad como una obligación de medios, lo que permite exonerarse demostrando diligencia y cuidado”.
El Tratadista Aranda Camacho, considera que al respecto que:
13 LA SENTENCIA A LA LUZ DE LAS TEORIAS O SISTEMAS DE ALIGERAMIENTO PROBATORIO.
Cierto es que en el fallo objeto de este análisis no entran en juego ni discusión aspectos tales como la carga de la prueba en favor o en contra de alguna de las partes, tema este que es el centro de atención tanto de las disquisiciones jurisprudenciales como de la propia doctrina nacional e internacional. Al respecto el tratadista Enrique Gil Botero, explica:
“Determinar cómo se atribuye la obligación al aparato estatal para que repare los perjuicios derivados del servicio médico y hospitalario, supone fijar con precisión, en cada caso concreto, cual es la carga probatoria que debe asumir cada parte en el proceso contencioso administrativo y, puntualmente establecer quién debe probar la falla del servicio y si en determinados eventos es posible adoptar un sistema de presunción de la misma, o de facilidad probatoria para alguna de las partes”. (Gil Botero, 2013)
14 El concepto de falla inferida es una postura igualmente nacida en el Consejo de Estado, que pretende considerar como aceptable (RUIZ ORJUELA, 2010) la prueba de la falla del servicio a través de condiciones que encierran la situación fáctica, es así como nos encontramos en una etapa que quizá no esté muy definida temporalmente, dado que la jurisprudencia contenciosa aplica indistintamente las diferentes teorías…
En concepto del también tratadista Enrique Gil Botero:
Determinar cómo se atribuye la obligación al aparato estatal para que repare los perjuicios derivados del servicio médico y hospitalario, supone fijar con precisión, en cada caso concreto, cual es la carga probatoria que debe asumir cada parte en el proceso contencioso administrativo y, puntualmente establecer quién debe probar la falla del servicio y si en determinados eventos es posible adoptar un sistema de presunción de la misma, o de facilidad probatoria para alguna de las partes. (Gil Botero Enrique, 2013, página 542).
Baste con leer el acápite 3 de la glosada sentencia, denominado de “Los hechos probados”, para concluir que el Consejo de Estado deriva la prueba de la falla del servicio y de contera la responsabilidad del Estado, de las condiciones que engloban la situación fáctica que constituyen los hechos de la demanda. Veamos algunas derivaciones de los hechos probados que hace el Consejo de Estado en la sentencia, para mayor ilustración de lo aquí dicho:
“Lo anterior permite concluir que la señora Yolanda Meneses Martínez falleció cuando se encontraba internada en el Hospital San Pedro de la ciudad de Pasto, por un shock séptico a causa de una colecistitis aguda que era tratada por esa entidad”.
15 “Se encuentra establecido además que a la paciente en la fecha de ingreso, esto es, el 1º de julio, se le ordenaron varios exámenes diagnósticos, rayos X y una ecografía, las cuales no “pudieron practicarse hasta el 3 de julio siguiente. Al respecto se observa dentro de la historia clínica que no se realizaron las notas de evolución de los respectivos turnos del día en que ingresó, con excepción del doctor Max Fabre Muñoz, quien en horas de la tarde solicita rayos X simple de abdomen, los cuales fueron tomados el día 3 de julio en el turno de 1-7 p.m., esto es, dos días después de su ingreso, según se constata en la historia clínica “…1.10 p.m. SS RX simple de abdomen de pies…”.
“(…)”
“De acuerdo con la historia clínica, también se encuentra demostrado que una vez practicados los exámenes diagnósticos el 3 de julio de 1995, el médico especialista encargado de la paciente, no los revisó de manera inmediata; en efecto, de acuerdo con la nota de enfermería del mismo día, en la que consta que “…se llama al doctor Santacruz, quien dice que vendrá mañana…” pese a que a folio 23 de la historia clínica, se da cuenta de que la paciente se hallaba en estado crítico: “tendencia al letargo. Está drenando por sonda nasogástrica, material fecaloide…” (fl. 22 cuad. p. dte), además las declaraciones del señor Jesús Meneses y del doctor Max Fabre Muñoz dicen respectivamente: “fui el lunes a visita y la encontré que no me conocía…estaba privada y yo la agarraba, la abrazaba y lloraba y ella no me contestaba…” (fl. 115 cuad. p. dte) ‘al iniciar mi nuevo turno correspondiente al día 3…encuentro una paciente con mayor compromiso de su estado general’ (folio 127 cuad. p. dte.)”.
16 respecto, dentro de la historia clínica se informa que el doctor Max Mafre Muñoz, el 4 de julio de 1995, a las 10:00 a.m encuentra a la paciente “letárgica en malas condiciones generales (fol. 141 vto. cuad. p. dte.) con diagnóstico de “Abdomen agudo y shock séptico”, dentro de la historia clínica se dejó consignada la siguiente nota “se intentó localizar al doctor Santacruz, ante la imposibilidad se comunica a atención médica por parte de la secretaria a fin de que se trate de localizarlo.” (fol. 141 vto. cuad. p. dte.).
“(…)”
“Teniendo en cuenta lo anterior es claro que habiendo ingresado la paciente el 1° de julio, los exámenes ordenados por urgencias sólo se practicaron dos días después, esto es, el 3 de julio, y de acuerdo con la historia clínica sólo fueron revisados por el médico tratante el 5 de julio siguiente, cuando el estado de la salud de la paciente era crítico, lo que evidencia retardo en la atención prestada a la paciente.” (Folio 43 de la sentencia).
“(…)”
Las pruebas relacionas enseñan que el tratamiento brindado a la señora Yolanda Meneses Martínez, no fue eficaz, en tanto los informes técnicos y las decisiones adoptadas por el Instituto Departamental de Salud, permiten inferir que existió una demora en la lectura de los exámenes de diagnóstico practicados a la paciente, retraso que posibilitó el agravamiento del cuadro clínico padecido y la práctica oportuna de los procedimientos quirúrgicos necesarios para tratar su dolencia, situación que dio lugar a su óbito.” (Folio 45 de la sentencia)
17 Así las cosas como quiera que se encuentra demostrado que la falta de vigilancia del estado de la paciente y la falta de oportunidad en la realización de la microlaparotomía, fueron las causas del daño que se reclama por los demandantes, y que las mimas no fueron excusadas en los supuestos previstos en el artículo 7° de la ley 23 de 1981, estima la Sala que hay lugar a imputar la muerte de la señora Yolanda Meneses Martínez a las entidades demandadas, como quiera que aquellas ostentaban la posición de garante frente a la víctima. (Folio 47 de la sentencia)
Y con mayor claridad y contundencia podemos manifestar que la Sala del Consejo de Estado deriva de las condiciones que encierran la situación fáctica, es decir de los HECHOS PROBADOS, la responsabilidad de las entidades demandadas, pues así se desprende de lo razonado en la sentencia en el acápite 4 que se denomina: “El daño antijurídico y su imputación”, según el cual:
“Analizados los anteriores planteamientos, así como los medios probatorios que integran el proceso, la Sala revocará la decisión apelada con fundamento en el razonamiento que, a continuación, se desarrolla”: (Folio 48 de la sentencia).
“(…)”
18 desenlace hubiera sido posiblemente distinto”. (Folio 49 de la sentencia).
CONCLUSIONES
En resumen, se concluye lo siguiente:
Hubo descuido y negligencia médica en la atención y tratamiento de la paciente YOLANDA MENESES MARTÍNEZ.
Como consecuencia se produjo un DAÑO ANTIJURIDICO a bienes jurídicos de trascendental importancia.
Dicho DAÑO JURÍDICO no tiene porqué ser soportado por los deudos de la obitada YOLANDA MENESES MARTÍNEZ.
Se imputa el DAÑO ANTIJURIDICO a la ADMINISTRACION PUBLICA en cabeza del Hospital San Pedro de Pasto y el Instituto Departamental de Salud de Nariño.
En consecuencia, la Administración Pública está obligada a resarcir los daños y perjuicios causados por la falla en el servicio administrativo de salud, sin que sea excusable aducir la existencia de una cláusula eximente de obligación como lo es la contemplada en el contrato de servicio de salud suscrito entre el Hospital y el Instituto Departamental de Salud, como acertadamente lo manifiesta el tratadista Gil Botero.
19 Queda entonces confirmada la hipótesis de la causa de la muerte de la señora Yolanda Meneses Martínez por falla en la prestación del servicio médico de salud, por negligencia, inatención, retardo en la toma de exámenes a la paciente, análisis pronto del resultado de dichos exámenes, y no intervención quirúrgica oportuna.
Esta falla del servicio médico es deducida por el fallador de instancia, se repite, de la acreditación de las circunstancias que rodearon el caso objeto del contradictorio jurídico, es decir, el juez de instancia se atuvo al principio según el cual, los hechos hablan por sí solos (Res ipsa loquitur):
Es el nombre dado a una forma de evidencia circunstancial que crea una deducción de negligencia… el demandante solo tiene que probar el daño sufrido quedando a cargo del médico demandado la carga de probar no haber violado aquel; el hecho habla por sí mismo como prueba de la culpa. No será necesario demostrar la negligencia del médico o de la entidad. (Aranda Camacho, 2012)
Establecidas estas conclusiones, ¿cabe preguntarse cuáles fueron las bases y fundamentos teóricos que sirvieron a la Sala del Consejo de Estado para residenciar en el presente caso el fallo de responsabilidad en Cabeza del Estado por la falla en la prestación del servicio médico? Y la respuesta nos la da el tantas veces citado tratadista Aranda Camacho, al decir que:
20 Bibliografía
Aranda Camacho, C. A. (2012). Avances Jurisprudenciales De La Responsabilidad Medica Del Estado. Principia IURIS.
Aranda Camacho, C. A. (2012). Avances Jurisprudenciales De La Responsabilidad Medica Del Estado. Principia IURIS, 243.
Aranda Camacho, C. A., & Suarez Hernandez, D. (2012). La Responsabilidad De Las Entidades Territoriales En La Prestacio De Los Servicios Médicos. IURIS N° 18 Universidad Santo Tomas, 235.
Gil Botero, E. (2013). Responsabilidad Extracontractual Del Estado. Bogotá: Témis. Sentencia De La Corte Constitucional C816/11 (1 de Noviembre de 2011).
Sentencia segunda instancia del Consejo de Estado, 52001-23-31-000-1996-08167-01 (16.483) (30 de Julio de 2008).
Sentencia Unica, 17.765 (Corte Suprema de Justicia 17 de Septiembre de 2003).
