VIGILANTES ANTE
ABUSO Y FRAUDE
en industria de Salud
PG. 60RECORTES
EN MEDICARE
a partir de 2015
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firman histórico
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elevar los índices de calidad
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HOSPITALES
2
Presidente de la
Junta de Directores
En buScA dE LA ExcELEncIA
C
omenzamos un nuevo año llenos de esperanza, energía y muchas metas,entre ellas, el que cada día nuestro sistema de salud continúe alcanzando, los niveles de calidad más elevados.
Como enfatizáramos en la convención anual pasada, la calidad de los servicios, la competencia de los proveedores y el cumplimiento con las exigencias que nos impone nuestro sistema, el medio ambiente y las agencias reguladoras, son la orden del día.
Los hospitales, como componente base del sistema de salud, tenemos un rol de liderato a través del tiempo; pero los grandes retos de hoy, nos exigen aumentar nuestras acciones en ese sentido y por ende mayor liderazgo en el manejo de los cambios en la prestación de los servicios de salud. Por un lado, nos enfrentamos a limitaciones en los recursos económicos y por otro las exigencias de cumplimiento son cada día mayores.
Uno de nuestros objetivos estratégicos en la Asociación de Hospitales es allegar fondos para ampliar los servicios a nuestros miembros en áreas que le permitan a nuestras instituciones funcionar con niveles mayores de eficiencia y calidad en los servicios que prestamos a la comunidad.
A tales efectos, a través de Health Research Educational Trust (HRET), una di-visión de la Asociación de Hospitales Americana (con propósitos educacionales e investigativos), la Asociación de Hospitales de Puerto Rico colaborarán para bene-ficiarse de la iniciativa Partnership for Patients. Esta iniciativa del Gobierno Fede-ral (CMS) tiene dos objetivos principales nacionales: Prevenir lesiones o complica-ciones en los pacientes durante su estadía en el hospital, y reducir las readmisiones dentro de los próximos treinta días de la fecha del alta.
En el primero, la meta nacional para el año 2013 es disminuir en un 40 por ciento las condiciones adquiridas durante la estadía en el hospital, al compararlo con el año 2010. Esto impacta a 60,000 vidas. En el caso de las readmisiones, el objetivo es reducir las mismas en un 20 por ciento para el mismo período.
Aunque de primera intención, resultan retantes estos objetivos, confiamos poder lograrlos al aunar el compromiso y la participación activa del liderato de los hospi-tales, sus facultades médicas y el personal en general.
Esto representa una gran oportunidad para los hospitales, al compartir estrategias exitosas con otras instituciones de salud y asociaciones, así como exponernos a programas innovadores para el mejoramiento continuo de nuestros servicios.
Sin lugar a dudas, éste es un paso muy importante en la trayectoria hacia
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HOSPITALES
4
Presidente Junta de Directores
LCDO. PEDRO GONZÁLEZ
Presidente Ejecutivo
LCDO. JAIME PLÁ CORTÉS
Presidente Electo
LCDO. DOMINGO CRUZ VIVALDI
Vicepresidente Inst. Sin Fines de Lucro
LCDO. PEDRO L. MELÉNDEZ ROSARIO
Vicepresidente Inst. Con Fines de Lucro
DR. JAIME RIVERA DUEÑO
Vicepresidenta Inst. Gubernamentales
LCDA. DIRAIDA MALDONADO
Tesorero
LCDO. LUIS DANIEL DEL CASTILLO
Secretaria
LCDA. WALESKA CRESPO
Vocales
LCDO. MARCO REYES LCDO. FERNANDO ALARCÓN
DRA. MARINA ROMÁN DRA. MARÍA DE LOS A. CORREA
LCDO. ENRIQUE VICÉNS LCDO. ELIONEL PONTÓN
Rep. Socios Individuales
DR. LUIS CLAS
Rep. Miembros Asociados
ALICIA SUÁREZ
Delegado AHA
LCDO. DOMINGO CRUZ VIVALDI
OFICINAS EJECUTIVAS
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Lcdo. Jaime Plá Cortés
un PASO HISTóRIcO PARA ELEVAR LOS
índIcES dE cALIdAd En LOS HOSPITALES
L
os pacientes que vienen diariamente a nuestros hospitales a recibir servicios esperan salir de allí recuperados y en buena salud. Esta ex-pectativa de los pacientes y sus familiares exige que los hospitales siempre den la milla extra.Los programas de garantía de calidad en los hospitales son la piedra angu-lar para lograr que el servicio prestado sea uno de excelencia. Éstos atienden una variedad de elementos que pueden aportar a una pronta recuperación de nuestros pacientes. Por un lado, se mantiene un proceso constante de evalua-ción y credencializaevalua-ción de la Facultad Médica del hospital y de todos los profesionales que laboran en la institución. Éste es un pilar fundamental en la confianza de los pacientes cuando se van someter a un proceso de cuidado médico.
Por otra parte, la gerencia del hospital requiere estar vigilante para que el manejo de todos los procedimientos de los pacientes sea íntegro y asegurar que éstos siempre obtengan el servicio más adecuado y sin complicaciones. Es en esta dirección, que actualmente los hospitales de Puerto Rico han dado un paso trascendental con miras a garantizar la seguridad de los pacientes.
La Asociación de Hospitales de Puerto Rico ha obtenido un “grant” de dos años de duración, y con opción a un tercero, tiene como propósito el estudio de los 10 aspectos más importantes en el manejo del cuidado del paciente. Éste persigue reducir el margen de: las infecciones adquiridas en el hospi-tal, los elementos de riesgo de caídas y accidentes, mejorar la eficiencia de los procedimientos y, más importante aún, disminuir la incidencia de estos eventos.
Esperamos minimizar el riesgo de nuestros pacientes en un 40%, además de estudiar el número de readmisiones que se producen dentro de los treinta (30) días después de ser dado de alta, para así poder identificar cómo redu-cirlo en un 20%.
Ya son 62 hospitales, los que se han comprometido con la Asociación de Hospitales en esta iniciativa para ser parte de este esfuerzo HISTÓRICO para Puerto Rico. De esta manera, los hospitales dejan claramente establecido a las comunidades que atienden, que su compromiso primordial es con la segu-ridad de los pacientes y con su bienestar.
ridad de los pacientes y con su bienestar.
ASOCIACIÓN DE HOSPITALES DE PUERTO RICO
HOSPITALES Publicación Oficial de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico
6
Mensaje
de la Editora
Redacción
BRENDA VÁZQUEZ KAREM ALMODÓVAR
NELLIE N. RIVERA
Corrección y Estilo
GRISEL RODRÍGUEZ
Director Creativo
ENRIQUE CARRIÓN
Tráfico
JEAN CARLOS GONZÁLEZ
Fotografía
LUIS RUIZ HÉCTOR E. MEDINA
JAVIER FREYTES SERVICIOS COMBINADOS
Director de Ventas
EDUARDO O’NEILL
JUNTA EDITORIAL Presidente
LCDO. EDUARDO SOTOMAYOR
Presidente Ejecutivo Asociación de Hospitales
de Puerto Rico
LCDO. JAIME PLÁ CORTÉS
Directora Ejecutiva Asociada Asociación de Hospitales
de Puerto Rico
RUBY RODRÍGUEZ
Producida por:
Hospitales es publicada trimestralmente por la Asociación de Hospitales de Puerto Rico y producida por Media & Marketing Partners, Co., Corp. Queda prohibida la reproducción parcial o todal de los artículos del contenido de esta publicación sin previa autorización. Derechos Reservados©. Se aceptan colaboraciones, las mismas deberán ser dirigidas a: Editor, Media & Marketing Partners.
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S
in duda alguna, nuestro tema de portada es una noticia que beneficiará a todo Puerto Rico. El contrato adquirido por la Asociación de Hospi-tales de Puerto Rico, y en el que ya 62 hospiHospi-tales se han incorporado, inserta al sector Salud del País en un compromiso que evidencia el interés en promover una mayor calidad en el cuidado de la salud de todos los puertorriqueños.Exitosos avances en la Medicina, como son la primera cirugía de válvula de corazón mínimamente invasiva, realizada por el doctor Rolando Colón, y el primer transplante de hígado realizado en el Centro de Transplantes del Hospital Español Auxilio Mutuo, se suman a los pasos de avanzada en la prestación de servicios de salud ofrecidos por nuestra clase médica.
Recortes en Medicare como resultado de los altos niveles de infecciones adquiridas en los hospitales, el incumplimiento de la ley EMTALA, así como un alarmante índice de abuso y fraude en el sector Salud, son algunos de los retos para los proveedores de servicios de salud que cobran protagonismo en esta edición. Se unen a ello los nuevos reglamentos y medidas en las Ins-tituciones de Salud Mental y el debate sobre el proyecto de ley que avala el desarrollo del Turismo Médico.
En el marco de la celebración de la Convención Anual de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, reseñamos algunos de los temas que adquirieron mayor relevancia durante el evento y que dieron lugar a un significativo au-mento en el número de asistentes. El programa de conferencias, que contó con expertos locales y extranjeros, atendió temas que mantienen en alerta a diversos componentes del sector Salud, los cuales destacamos en estas pági-nas para beneficio de nuestros lectores.
Son innumerables las razones que llevan a los profesionales del sector Salud a convertirse en parte de esa comunidad vigilante ante la prestación de servicios de salud de excelencia, y es precisamente nuestro deseo de com-partir con ustedes algunas de ellas, que traemos a su atención en Radiografía Ejecutiva la trayectoria del licenciado Jorge L. Matta, administrador del Hos-pital Español Auxilio Mutuo.
Éstos y muchos otros temas, alimentan estas páginas que han sido dise-ñadas especialmente para mantenerles informados sobre el acontecer del sector Salud.
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P44
HOSPITALES
8
Publicación Oficial de la Asociación de Hospitales de Puerto RicoAL CIERRE
Exitosa primera cirugía de válvula de corazón
mínimamente invasiva
12
Primer trasplante de hígado en Puerto Rico
P44Primer trasplante de hígado en Puerto Rico
P4413
ANTESALA
Preocupante la incidencia de trastornos mentales
14
MANEJO Y CALIDAD
Rol de la Junta Directiva en la presentación de servicios
16
Comisión Conjunta… su función más allá de las acreditaciones
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Retos en el tratamiento de la Diabetes
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Cómo reaccionar ante la agresividad de pacientes psiquiátricos
20
Alarmantes las estadísticas de seguridad
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TECH-TIME
Bandera roja con las redes sociales
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Cada vez más necesario el generador eléctrico
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MARCA PASOS
Atentos al reglamento de Turismo Médico
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TransCita estrena nuevo servicio
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Urge implementación del modelo Medical Home
30
Inaugura operaciones Colorectal Clinic en El Presby
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RADIOGRAFIA EJECUTIVA
Vocación al servicio de la salud de Puerto Rico
32
P13
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P36
P84
PULSO ECONOMICO
AHPR obtiene contrato para Mejorar la Calidad
del Cuidado de la Salud
36
Recortes en reembolsos de Medicare desde 2015
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Aplicación de la contabilidad global no llegará antes de 2015
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AMBIENTE
Vital el manejo de desperdicios biomédicos
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Urge reducir gasto de energía en los hospitales
48
DESDE LA PRESIDENCIA DEL CASS
Relevancia de la Ley Número 2 del 23 de febrero de 1990
50
DIALOGO INTERNO
Convención y Expo 2011 AHPR
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AHPR celebra con sus pasados presidentes
56
APUNTES MEDICOS
Disponible en Puerto Rico Interstim Therapy
58
ES LA LEY
Vigilantes ante el abuso y fraude en industria de Salud
60
Nuevas regulaciones de la Comisión Conjunta
62
Elementos clave en un despido justificado
64
Prioritario evitar casos de impericia
66
Multas de hasta $50 mil de no cumplir con EMTALA
68
Reglamento y medidas requeridas en instituciones de salud
70
GALERIA
Sociedad Radiológica de Puerto Rico presente en
MRI Safe Cardiac Implantable Devices
72
HOSPITALES
10
Publicación Oficial de la Asociación de Hospitales de Puerto RicoP51
XVIII
XVIII
XVIII
XVIII
XVIII
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n días recientes, el doctor Rolando Colón Pérez, director del Departamento de Cirugía Cardio-vascular del Hospital Pavía de Santurce, realizó la primera cirugía en Puerto Rico para interve-nir una válvula del corazón de manera mínimamenteExitosa
primera cirugía
mínimamente
de
válvula
de corazón
invasiva
Doctor Rolando Colón Pérez, director del Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital Pavía de Santurce.
invasiva, procedimiento que hasta ese momento tenía que realizarse mediante operación de corazón abierto tradicional.
“Esto es un gran avance para la medicina cardiovas-cular en Puerto Rico”, afirmó el doctor Colón Pérez, “ya que el poder intervenir las válvulas del corazón de una manera mínimamente invasiva, sin necesidad de dividir el esternón, tiene muchos beneficios para los pacientes: disminución del dolor, de la pérdida de sangre y del ries-go de infección; además la recuperación es más rápida en comparación con la cirugía abierta tradicional”.
Según explicó el galeno, el paciente intervenido sufría de insuficiencia mitral, que es un trastorno en el cual la válvula mitral del corazón de repente no cierra apropia-damente, haciendo que la sangre se devuelva (se filtre) hacia la cámara superior del corazón cuando la cámara inferior izquierda se contrae.
En la cirugía abierta, el cirujano hace una incisión de 10 pulgadas de largo en el medio del pecho, y separa el esternón hasta llegar al corazón. Durante el procedi-miento mínimo invasivo se realiza una pequeña incisión de 2 a 3 pulgadas de largo en el costado, se separaran los músculos en el área para poder llegar hasta el corazón y se hace un corte pequeño al lado izquierdo del corazón para reparar o reemplazar la válvula.
La cirugía mínimamente invasiva se puede realizar tanto en la válvula aórtica como en la válvula mitral, cuando el funcionamiento de estas válvulas le ocasiona problemas al paciente, y se le recomienda intervención quirúrgica.
El procedimiento, cuenta con la aprobación de la Ad-ministración de Drogas y Alimentos, es de gran beneficio para personas con condiciones valvulares que prefieran una intervención quirúrgica menos invasiva, con heridas de menor tamaño, y mucho menos dolorosas. El grupo de cirujanos cardiovasculares del Hospital Pavía, contó con la colaboración de la empresa Medtronic, que cuen-ta con equipos y dispositivos innovadores para llevar a cabo este tipo de procedimientos.
Fo
To J
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J. F
RE
HOSPITALES
Publicación Oficial de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico
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U
na vez más el Hospital Es-pañol Auxilio Mutuo hace historia en el campo de la salud en Puerto Rico, al realizarse en su Centro de Trasplan-tes el primero de hígado. La cirugía, que fue dirigida por el doctor Juan V. del Río Martin, director del nuevo Programa de Trasplante de Hígado en Puerto Rico de dicha institución, duró aproximadamente 9 horas, y se realizó a un paciente que sufría una enfermedad terminal hepática.“Éste es un logro trascendental para el pueblo de Puerto Rico. Con este primer Trasplante de Hígado, el Auxilio Mutuo abre un capítulo en la historia de la Medicina en la Isla que permitirá brindar este procedimien-to aquí en Puerprocedimien-to Rico para beneficio de nuestra comunidad”, informó el licenciado Jorge L. Matta, adminis-trador del Hospital. “El trasplante he-pático es un procedimiento complejo y delicado que demanda la colabora-ción de decenas de profesionales del máximo nivel. Este primer caso en Puerto Rico supuso un gran desafío por su complejidad y ha demostrado el alto grado de preparación de todos los miembros involucrados. El pa-ciente evoluciona favorablemente”, indicó el Dr. Juan V. del Río, Di-rector del primer Programa de Tras-plante de Hígado en Puerto Rico y el Caribe.
El doctor Juan V. Del Río se de-sempeñó durante cuatro años como director de Trasplantes de Hígado de Adultos del Mount Sinai Medical Center en Nueva York, uno de los centros con mayor experiencia en este tipo de intervenciones en los Es-tados Unidos, donde se han realizado cerca de 3,500 trasplantes de hígado. Actualmente, Puerto Rico es uno
de los países con mayor número de donantes de órganos en el mundo. Sin embargo, hasta la fecha más de 800 hígados donados han tenido que ser trasplantados en el continente por carecer la Isla de un centro de trasplante local. Se estima que alre-dedor de 100 pacientes podrían ser trasplantados de hígado anualmente una vez el centro se encuentre fun-cionando en su total capacidad. Unos 60 puertorriqueños son trasplantados anualmente en los Estados Unidos. Las condiciones más comunes que requieren de trasplante son Cirrosis, Hepatitis B ó C, Alcoholismo, Daño Hepático por intoxicación o medica-mentos, entre otros.
El Centro de Trasplantes del Auxi-lio Mutuo está certificado por todas las agencias federales y locales reque-ridas y ha sido reconocido internacio-nalmente, siendo la sede del Registro Latinoamericano de Trasplantes. En éste se contabilizan las estadísticas de la actividad de trasplantes en toda
Primer
trasplante
de
hígado
en
Puerto Rico
América Latina, y su Facultad Mé-dica está certificada y aprobada para la práctica de la especialidad por las agencias federales acreditadoras. El Centro ha realizado más de 1,700 trasplantes de riñón y cerca de 40 trasplantes de páncreas, en pacientes de toda la Isla y del extranjero.
El Centro de Trasplantes se des-taca por sus excelentes instalaciones y presta servicios de apoyo como lo son: Anestesia; Angiografía Mag-nética; Banco de Sangre; Citología; Diálisis; Electroencefalografía; En-doscopía; Inmunología; Inmuno-genética; Salas de Intervención de Adultos, Coronaria y Pediátrica; Oncología; Patología; Radiología, Cardiología y Nefrología Invasiva; Resonancia Magnética; Salas de Emergencias; Terapia Respiratoria; y muchas más. El Centro está es-tructurado dentro de un marco aca-démico y ha adiestrado a cirujanos nefrólogos y coordinadores de varios países de América Latina.
Fo
To SUMINISTRAD
L
as personas retiradas y las discapacitadas son quienes suelen utilizar más los servicios de salud mental para lidiar con sus problemas emocionales y por lo general son adultos entre los 45 y los 54 años de edad.Esta información es parte de un estudio que se realizó en Puerto Rico en la década del 90, en el cual se desa-rrolló un instrumento internacional para medir mediante entrevistas estructuradas, los trastornos mentales. Estas preguntas se basaron en la guía de ‘Composite
Internatio-nal Diagnostic Interview’. Luego, se compararon los datos
con los de Estados Unidos en un estudio realizado por la doctora Margarita Alegría de la Universidad de Harvard.
Según los resultados, el 31.5% de la población puer-torriqueña cumple con los criterios de necesidades de servicios de Salud Mental. Del total de estas personas, sólo el 32% recibe algún tipo de ayuda especializada. Una de las razones se explica en el reporte de 2007 de los Centros para el Control y la Prevención de Enferme-dades (CDC), sobre las actitudes hacia las enfermeEnferme-dades
de Salud Mental en la población de Estados Unidos y Puerto Rico. Este indica que en la Isla sólo el 25% de las personas opinan que los tratamientos psiquiátricos pue-den ayudar a vivir una vida normal, mientras que el 62% de los estadounidenses apoyaron esta aseveración.
Datos relevantes
Un dato alarmante es que aunque los hombres tienen un índice mucho más alto que las mujeres en el uso y de-pendencia de sustancia controladas, cada día hay más fé-minas que enfrentan adicciones, incluyendo el alcohol.
“No estamos tratando a la población de adictos, lo que afecta a la familia y a la comunidad. Esto trae un aumen-to en la criminalidad y estamos viendo muchos casos de niños que pasan de hogar en hogar porque tiene padres adictos. El aumento en las mujeres adictas también es preocupante”, comentó la doctora Lelis L. Nazario, di-rectora del Departamento de Psiquiatría de Adolescentes y Niños del Recinto de Ciencias Médicas de la Universi-dad de Puerto Rico.
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En un estudio de 2002 sobre la prevalecencia de tras-tornos y uso de sustancias en Puerto Rico, publicado en el boletín de la Asociación Médica de Puerto Rico, se reflejó un alza en la prevalencia de 10 años del uso de drogas en la Isla, comparado con las cifras de los años 80, aumentando de 1.2% a 4.3%. También mostró un in-cremento en la prevalecencia de consumo de drogas de por vida de 8% a 10.7%, la cual es más alta entre los hombres (6.5%) que en las mujeres (2.5%).
Quiénes están en riesgo
Entre los más expuestos a caer en una conducta adic-tiva a drogas y alcohol, están los adolescentes desertores escolares y jóvenes pobres. Una vez se hacen dependien-tes de las drogas, tienen mayor probabilidad de presentar otros trastornos mentales.
Otro importante hallazgo es que los trastornos inte-riorizantes como la Depresión y Ansiedad son más fre-cuentes en las mujeres, mientras que los exteriorizantes y conductuales como Alcoholismo y la Adicción a dro-gas, son más frecuentes en los hombres.
“Aunque ha aumentado el acceso a servicios de Salud Mental, la realidad es que sigue siendo limitado. Es un problema serio en el País y no se está atendiendo. Ade-más, significa un problema económico, porque los pacien-tes de salud mental utilizan dos veces más los servicios
médicos que quienes no presentan estos padecimientos”, explicó Nazario.
Por otra parte, el estudio realizado en el 2004 por la doctora Glorisa Canino, directora del Instituto de Inves-tigación de Ciencias de la Conducta de la Escuela de Me-dicina de la Universidad de Puerto Rico sobre trastornos de niños y adolescentes en la Isla, indica que el 16.4% de la población cumple con criterios diagnósticos para uno o más trastornos.
Los trastornos más prevalentes son el déficit de aten-ción e hiperactividad (ADHD) con 8%, ODD o trastorno posicional y desafiante con 5.5% y ansiedad de separa-ción con 3.1%. Los varones presentan mayormente tras-tornos disruptivos como ADHD y ODD, mientras que las niñas son más depresivas.
Dónde buscan ayuda los pacientes
L
as tasas de mortalidad y bajo rendimiento en las medidas de los procesos básicos para atender a los pacientes que se dan alta en los hospitales, son significativamente mayores en territorios de Es-tados Unidos como Puerto Rico, que en los esEs-tados de la nación.Esta información se publicó en junio pasado en ‘The
Archives of Internal Medicine’, revista de la Asociación
Médica Americana. El estudio comparó los riesgos de mortalidad en los casos de diagnósticos de infartos al miocardio, Insuficiencia Cardíaca y Neumonía, ade-más de sus índices de readmisión a las instituciones hospitalarias.
De hecho, el Inspector General de Estados Unidos, pu-blicó un informe en noviembre de 2009, que indica que la calidad de la atención médica es una de las prioridades, así como uno de los principales retos del Departamento de Salud de los Estados Unidos.
Según, Jim Conway, vicepresidente sénior del ‘
Institu-te for Healthcare Improvement’ (IHI), las Juntas
Direc-tivas de los hospitales juegan un papel protagónico en los resultados de la calidad de cuidado que se le ofrece a un paciente. La supervisión adecuada, la planificación y la ejecución de las gestiones que realiza la Junta para brindar servicios de salud de excelencia, puede signifi-car una disminución dramática en las tasas de errores Por BRENDA A. VÁZQUEZ COLÓN
Rol
de la
Junta Directiva
en la
prestación
de
servicios
Fo
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Publicación Oficial de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico
17
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5227 - Anuncio_Healthymagination_2:Layout 1 20.09.10 17:39 Página 1
que afectan la vida de un paciente. “La Junta representa a los dueños de los hospitales, a la comunidad y puede hacer una enorme diferencia. Esta es
responsable del desarrollo de criterios explícitos para guiar al personal médico”, aseguró Conway.
Tareas de la Junta
La Junta, que invierte más del 25% de su tiempo en ges-tiones sobre la calidad de los servicios de cada institución de salud, tiene la responsabilidad de establecer la agenda del Comité de Calidad, con el fin de que se revise constan-temente las puntuaciones de satisfacción de los pacientes. “Se deben desarrollar procesos para escuchar las voces de los pacientes y familiares, así como la aplicación de sus aportaciones al diseño y mejoramiento de los procesos de atención médica. Hay que invitar a los pacientes y fami-liares a compartir sus experiencias, haciéndolos parte de las reuniones de la Junta”, recomendó el vicepresidente.
El ejecutivo, además de recalcar la importancia de una comunicación abierta entre los miembros de la Junta y un compromiso con la transparencia de los procesos
administrativos, opinó que se debe implementar una cultura de aprendi- zaje continuo para desarrollar al má-ximo la capacidad y formación de todo el personal de la salud.
Estos empleados deben tener conocimiento sobre todos los errores que se cometen en el hospital y que han afec-tado la salud del paciente, con el fin de que aprendan de ellos y no se repitan las mismas fallas.
Por otra parte, Conway enfatizó en mantener un am-biente respetuoso, justo y equitativo para todos los que experimentan el dolor y la pérdida de un ser querido, como resultado de daños evitables y reacciones adversas a tratamientos.
Por ANGEL JOSÉ DE LEÓN
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ark A. Crafton, director ejecutivo de Relaciones Estatales y Externas de la Comisión Conjunta com- partió con los administradores de hospitales varios consejos prácticos que le ayudarán a alcanzar un alto rendimiento en el cuidado del paciente.estén preparados para recibir malas noticias, a la vez que se trabaja para detectar, corregir y reponerse de errores inevitables.
Otros puntos importantes mencio-nados por Crafton fueron la necesi-dad de contar con la integración de personal experto en todas las áreas para la toma de decisiones que afec-tan a todos en la organización, así como el reconocer que algunos pro-cesos son complejos, y a veces im-predecibles, por lo que se debe pres-tar mucha atención a las operaciones y conocer la manera que en realidad se trabaja.
Por último recomendó desarrollar un programa de alerta que permita hacer ajustes periódicamente para prevenir errores.
La Comisión Conjunta se esta-bleció en 1917 con cinco requisitos estándares para lograr la excelencia en el cuidado médico. Con el tiempo esos estándares se han multiplicado con el fin de mejorar cada vez más el servicio al paciente. La organización pretende también evaluar las ins-tituciones hospitalarias y motivar-las a ser excelentes en la prestación de servicios de la más alta calidad. Unas 4,400 instituciones en Estados Unidos se someten voluntariamente a la evaluación de la Comisión Con-junta, mientras que en Puerto Rico lo hacen unas 44 instituciones.
Aunque la labor más conocida de la Comisión Conjunta es la de acreditar instituciones, esta organización tam-bién provee recursos y publicaciones para ayudar a lidiar con situaciones que puedan surgir en los hospitales. Para esto, ofrecen una biblioteca vir-tual a la que toda institución suscrita
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puede acceder y en donde se guardan sobre 400 documentos de temas di-versos, entre los que figuran el al-macenamiento correcto de los me-dicamentos, prevención del suicidio, evaluaciones efectivas para el perso-nal, manejo y rotulación de muestras de laboratorio, manejo de materiales peligrosos, y otros temas tan aparen-temente simples como la importancia de lavarse las manos y el método co-rrecto de hacerlo. En esos documen-tos se comparten situaciones reales acontecidas en hospitales y presentan las soluciones detalladas. Se estima que unos 4 mil clientes mensuales visitan esa biblioteca de referencia ya que es un foro para el intercambio de ideas y análisis.
A manera de ejemplo se citó una encuesta entre hospitales de Esta-dos UniEsta-dos y se preparó un listado con ‘40 razones para no lavarse las manos’ y las maneras de contrarres-tarlas para beneficio de todos.
Al finalizar su presentación, Craf-ton compartió estadísticas obtenidas de evaluaciones realizadas en 698 hospitales de Estados Unidos durante el período de enero a junio de 2011. Dijo que el 69% de los hospitales evaluados no cumple con el requisi-to de mantener el récord médico del paciente completo y preciso; el 58% de ellos no lleva controles estric-tos sobre las altas de los pacientes; el 56% de los edificios no tiene los elementos de diseño necesarios para minimizar los efectos en caso de un fuego; un 36% no ha logrado imple-mentar un plan preventivo de control de infecciones; y el 34% no cumple con los requisitos de almacenar co-rrectamente los medicamentos. La charla del representante de
la Comisión Conjunta fue parte del programa de conferencias que se presentó durante la Convención y Expo de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, en octubre pasado.
Entre los consejos discutidos du-rante la ponencia, Crafton propuso que se tenga una discusión abierta y sincera sobre los posibles erro-res y eventos adversos que puedan surgir. Recomendó además que no se “duerman en los laureles” y que
Mark A. Crafton, director ejecutivo de Relaciones Estatales y Externas de la Comisión Conjunta.
Comisión Conjunta…
su función
más allá
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Publicación Oficial de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico
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Por BRENDA A. VÁZQUEZ COLÓN
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pesar de que la población puertorriqueña tiene un alto índice de personas que padecen Dia-betes, ningún hospital en la Isla cuenta con el programa avanzado ‘Inpatient Diabetes Care’otorgado por la Comisión Conjunta para tratar dicha en-fermedad, el cual se basa en las guías de la Asociación Americana de Diabetes.
“Debemos tener como meta la creación de un progra-ma clínico de alta calidad para tratar esta enfermedad, mejorar la reputación de las instituciones hospitalarias para atraer a pacientes prospectos y promover el trabajo en equipo entre empleados, pacientes y personal admi-nistrativo”, opinó Wanda Díaz, doctora en Farmacia, consultora y enlace en Asuntos Clínicos y Médicos de Novo Nordish, Inc. para Puerto Rico.
Para obtener la acreditación avanzada para el cuida-do de excelencia de esta enfermedad que padecen tanto niños como adultos, se evalúan 28 estándares sobre el manejo correcto de este tipo de paciente, información clínica, desempeño del personal médico y cómo se lle-van a cabo los programas de atención y tratamiento.
Como requisitos para cualificar e implantar este pro-grama, la Comisión Conjunta requiere que se establezca un grupo multidisciplinario, que incluya a un líder de grupo, aparte de educar a las enfermeras sobre los cuida-dos especiales que necesitan los pacientes con Diabetes como es su nutrición. Se exige identificar los expedien-tes de pacienexpedien-tes con Diabeexpedien-tes preexistente, establecer un plan coordinado para administrar insulina y la inges-tión de alimentos, así como una evaluación nutricional en pacientes que no alcancen un control glucémico.
“La Comisión Conjunta exige la creación de un proto-colo para el manejo de pacientes que necesitan insulina intravenosa, un programa de mejoramiento que identifi-que las causas, tendencias de eventos de hipoglucemia y medidas para monitorizar la glucosa en la sangre”, ase-guró la consultora.
También es necesario documentar los resultados de A1C o prueba que mide el control de Diabetes en los últimos tres meses y los niveles de glucosa en la sangre. Finalmente, es importante medir el desempeño clínico en general, documentarlo y monitorizarlo.
Sobre la educación de la enfermad, debe incluir el mo-nitorizar de forma correcta la glucosa de los pacientes y la creación de un plan de alimentos. “El personal debe estar educado sobre cómo se deben tomar los medica-mentos orales, inyectables y la insulina. Debe conocer los tratamientos de hipoglucemia y tener a la mano la información de contacto del paciente en caso de emer-gencia. También debe integrar las guías de cuidado en todos los procesos”, alegó Díaz.
Retos
Entre los retos que enfrentan los hospitales del País, está la rápida implementación de este tipo de programa de calidad para el cuidado de quienes padecen Diabe-tes, la aplicación de las guías que cambian anualmente, la evaluación de la percepción de los pacientes aten-didos, la medición del desempeño de los empleados de salud y la recopilación de datos sobre los pacientes puertorriqueños.
“Muchas instituciones fallan en la recopilación de datos que es muy necesaria. Además, es importante realizar un análisis financiero de las ganancias y pérdi-das del hospital, codificar correctamente los procesos y crear un protocolo que se ajuste a las necesidades espe-cíficas de los pacientes con Diabetes. Hay que determi-nar las acciones a seguir para alcanzar esta importante certificación”, concluyó la doctora en Farmacia.
Retos
en el
tratamiento
de la
Diabetes
Wanda Díaz, doctora en Farmacia, consultora y enlace en Asuntos Clínicos y Médicos de Novo Nordish, Inc. para Puerto Rico.
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a ansiedad de un paciente psiquiátrico que esté pasan-do por una crisis emocional, puede llevarlo a comportarse de manera agresiva, por lo que cada médico e institución de salud debe contar con un modelo de conducta y abordaje, que proteja tanto al pa-ciente como al personal que lo esté tratando.Walberto Martínez, director de Servicios Terapéuticos del Hospital Psiquiátrico Metropolitano de Cabo Rojo, explica que si un paciente se exalta, lo correcto es brindarle apoyo, establecer comunicación, discutir las causas de su ansiedad y tratar de ali-viarla, evitando en todo momento la agresividad.
“La conducta defensiva es el resul-tado del temor. Es el mecanismo de defensa que hace sentir seguro al pa-ciente porque con su actitud trata de controlar la situación. Se recomien-da tomar control de la conducta de la persona. Esto se ve a menudo en los ingresos involuntarios, donde el paciente puede amenazar, agredir y tratar de manipular la situación¨, ex-plicó Martínez.
Luego de controlar la actitud del paciente, es preciso enseñarle que su conducta tiene consecuencias y brin-darle la oportunidad de elegir opcio-nes, para que no sienta que las alterna-tivas de conducta son una imposición. Bajo ningún concepto un doctor debe intervenir solo con un paciente agre-sivo y durante la intervención debe
fijar límites que pueda cumplir para no perder el control de la situación.
Ataque físico
Un paciente que atraviesa una cri-sis emocional, puede mostrar una conducta violenta que debe comba-tirse con estrategias de intervención sin amenazas físicas.
“Estas situaciones generan mucha tensión, por lo que hay que utilizar técnicas básicas para que la reacción sea terapéutica. El profesional de la salud debe reducir la tensión para que la persona recobre la razón. Entonces se fortalecen los lazos de comunica-ción y se previene una futura crisis mediante un modelo de desarrollo
Cómo reaccionar
ante la
agresividad
de
pacientes psiquiátricos
que logre que la experiencia sea posi-tiva”, alegó el doctor.
Para planificar un protocolo sobre cómo reaccionar a una situación de violencia, es necesario tener el histo-rial de riesgo de los pacientes psiquiá-tricos, antes de tratarlos, para conocer sus traumas emocionales y las con-ductas que puedan aumentar el riesgo de un comportamiento violento como el uso de sustancias controladas. Tam-bién se debe estar alerta a expresiones faciales, ademanes o posturas que puedan anunciar un episodio de agre-sividad como subir el volumen de voz, sarcasmos, agitar el puño, tensar la mandíbula, señalar con el dedo o ne-garse a recibir instrucciones.
Por otra parte, se debe mantener un espacio personal entre médico y paciente de por lo menos tres pies de distancia, equivalente a un brazo extendido. Este espacio evita que el paciente se sienta intimidado y le permite al doctor defenderse en caso de un acto violento.
Se recomienda no usar accesorios u objetos que puedan usarse como armas, evitar movimientos bruscos, no tocar al paciente y mantener las manos a la vista del paciente, lo que evita sospechas y ayuda a que el mé-dico pueda reaccionar si tiene que defenderse. Si de antemano se piensa que el paciente es violento, se requie-re dar la voz de alerta, requie-realizar la en-trevista con otras personas presentes y nunca dar la espalda para evitar ser golpeado. Como última alternativa está la opción de inmovilización o el manejo farmacológico.
Walberto Martínez, director de Servicios Terapéuticos del Hospital Psiquiátrico Metropolitano de Cabo Rojo.
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Publicación Oficial de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico
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“Para manejar estos casos es bueno aprender estrategias de de-fensa personal y la intervención en equipo. Hay que conocer el siste-ma de seguridad de la institución y crear claves o señas entre el equipo de trabajo como parte del protoco-lo de emergencia”, recomendó el director.
El equipo debe tener un líder que planifique la intervención y se comu-nique con el agresor, mientras que los auxiliares se encargan de verifi-car la condición física y psicológica del paciente. También se recomienda la presencia de otros profesionales de la salud durante las intervencio-nes, para proteger al médico en caso de litigio legal.
La comunicación
“La comunicación es la herramienta más útil para transmitir un mensaje. Debemos utilizar un tono, volumen y ritmo pausado. No debemos mos-trarnos autoritarios o indiferentes y
escuchar con empatía. No podemos juzgar lo que comunica el paciente y debemos escucharlo con atención para evaluar su comportamiento”, indicó.
Es esencial mantener el control, sin tomar el comportamiento agresivo
de forma personal, ya que el mismo no se debe a un problema con el psi-cólogo o psiquiatra, sino a la pérdi-da de poder personal, necesipérdi-dad de mantener autoestima, temor, llamar la atención o problemas psicológicos y fisiológicos.
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a Comisión Conjunta realizó una evaluación a 42 hospitales de la Isla, para saber qué tan prepara-dos están en cuanto a la planificación y ejecución de los códigos de seguridad. El reporte concluyó que sólo el 26% de los hospitales, manejan adecuadamen-te los requisitos de seguridad que exige la Comisión.Esta información fue parte de la presentación de John Di Girolomo, especialista en Códigos de Seguridad de la Comisión sobre los retos de seguridad y las estrategias que deben llevar a cabo las instituciones hospitalarias de Puerto Rico, para mejorar el cuidado del paciente y evitar futuros riesgos.
“Debe haber más de una persona encargada para vi-gilar el panel de alarma de incendio, las 24 horas del día. Un solo empleado no funciona porque si toma unos minutos para descansar, en ese tiempo puede ocurrir una emergencia. En Puerto Rico el 76% de los hospitales, cuenta con edificios que tienen las características nece-sarias para minimizar los efectos de un incendio, humo y calor”, asegura Di Girolomo.
Los errores o deficiencias más comunes detectadas por la Comisión son también las de mayor necesidad en los hospitales de Estados Unidos. Los riesgos de seguridad están asociados con el ambiente de cuidado que puede comprometer la salud del paciente, empleados y visitan-tes de las instituciones médicas.
“Los errores que encontramos en la Isla en los
‘safe-ty code’, son los mismos errores de nosotros. También
contamos con problemas por el tipo de construcción de viejas estructuras y poco dinero para mejorarlas y adap-tarlas a los códigos. Estas situaciones no deben ser excu-sa porque necesitamos que se realice un mejor trabajo. Es necesario ser creativos para cumplir con los códigos de seguridad exigidos y evitar que más pacientes mueran por los errores”, comentó el experto.
De acuerdo con las reglas del organismo que evalúa, acredita y establece los estándares que las organizacio-nes de salud deben seguir para brindarle al paciente una una atención segura y eficaz, es esencial que los hospita-les cuenten con una estructura física segura, además de equipos para la detección y supresión de emergencias.
“Es importante manejar las deficiencias que pueden
amenazar la vida y brindarle el debido mantenimiento a equipos como ‘sprinkler’, paneles de seguridad, alar-mas de incendio y gas, entre otros equipos. También es vital contar con un plan de evacuación efectivo”, destacó el especialista.
El sellado de las puertas para crear una barrera en caso de un fuego, el uso de productos inflamables para combatir las llamas y el asegurarse de que los empleados conozcan la manera de salir del edificio en caso de una emergencia, son elementos medulares para reaccionar adecuadamente ante un incendio.
Por BRENDA A. VÁZQUEZ COLÓN
Alarmantes
las
estadísticas
de
seguridad
John Di Girolomo, especialista en Códigos de Seguridad de la Comisión Conjunta.
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Reveladoras estadísticas
El 26% de los hospitales del País encuestados, suelen inspeccionar, probar y mantener los equipos médicos que se utilizan a diario para tratar y salvar la vida de los pa-cientes. En cuanto al manejo de riesgo de los desperdicios y materiales peligrosos, los hospitales obtuvieron un 24%.
En el mantenimiento de los edificios, también existen muchos retos, ya que el 67% de los encuestados, le pro-veen mantenimiento a las estructuras para proteger a los individuos de los peligros del fuego y humo. Algunas de las áreas más vulnerables en caso de fuego son los laboratorios que tienen combustibles considerados como peligrosos, áreas de almacenaje, lavanderías, clósets y los cuartos donde se guardan productos como pintura.
El 64% de los hospitales mantiene la integridad de los medios de salida, o sea, que el 36% no cumple con las reglas que evitan la obstrucción del paso de las personas dentro de los hospitales. En los pasillos sólo se permiten los carritos para dar primeros auxilios, y los de aislamien-to y de quimioterapias, siempre y cuando estén en uso.
Por otro lado, el ‘staff’ de la institución debe poder abrir las puertas en todo momento y tanto las señales de salida como las que indiquen que las puertas no son las apropiadas para salir, deben estar rotuladas en todas las puertas, para el fácil acceso de las personas.
Mantenimiento de equipos
El 45% de la muestra encuestada se encarga regularmen-te de manregularmen-tener los equipos de seguridad en caso de fuego como lo son las conexiones de agua, ventilación, válvulas de agua, bombas, ‘sprinklers’ y extintores, entre otros.
En las pruebas e inspecciones de los sistemas de ener-gía, el 45% de los hospitales mostró una planificación adecuada. Esta evaluación incluyó los generadores, siste-mas de gas, compresores de aire, sistesiste-mas de aspiración para cirugías, salas de operación, recuperación, partos y
‘nursery’. Las alarmas, rutas de salidas iluminadas,
E
l uso de las redes sociales en la industria del cuidado de la salud se extiende cada día más, pero levanta una bandera roja. Se recomienda analizar los riesgos de su exposición a ellas, ya sea a través de sus empleados o de las propias iniciativas de las empresas, así como tomar las medidas adecuadas para minimizar sus riesgos. Así lo aseguró Rose Brown, consultora de Control de Riesgo de CNA Insurance y conferenciante en la Convención 2011 de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico.Los medios sociales llevan la comunicación un paso más allá que la que se genera, por ejemplo, con un por-tal (“website”), “ya que los pacientes pueden interactuar
directamente con ustedes”, subrayó Brown. La dife-rencia entre ambos tipos de comunicación virtual
estriba principalmente en que las redes permiten el diálogo (no un monólogo) y son dinámicas. También permiten compartir información
Bandera roja
con las
redes sociales
inmediatez, están impulsadas por los consumidores (no por las compañías, como en el caso de los portales) y se extienden por el poder del “boca en boca” (“word of mouth”).
De cara al futuro, Rose Brown resaltó la importancia de aplicaciones interactivas que
pueden almacenar datos sobre la salud personal, que sirvan para analizar o convertir
los datos en información y acciones que puedan ayudar a mejorar la salud.
Rose Brown,
consultora de Control de Riesgo de CNA Insurance.
Entre los temas que pueden propiciar la utili-zación de los medios sociales en la industria de la salud están: programas de educación y bienestar, relaciones públicas y mercadeo, comunicación en momentos de crisis, adiestramiento al personal,
Por EVELYN OTERO FIGUEROA
(los portales sólo la ofrecen), Se puede acceder a un
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Otros riesgos mencionados por la experta fueron: pro-veer consejo médico (recalcó la importancia de “mantener un nivel general porque si no se entra en la relación mé-dico-paciente”), fronteras profesionales confusas, impacto negativo en litigación, incumplimiento de contratos sobre seguridad y derechos de propiedad, violaciones a derechos de autor (“copyright”), discriminación y hostigamiento, daños a la marca o a la reputación, y asuntos éticos.
… y lo que hay que hacer
Brown discutió las estrategias que recomienda para manejar adecuadamente el riesgo, al utilizar los medios sociales de comunicación:
reclutamiento de empleados, seguimiento a la reputación, compartir conocimientos entre pares, recaudación de fondos e investigación.
De cara al futuro, la directora de Control de Riesgos de CNA HealthPro resaltó la importancia de aplicaciones interactivas que pueden almacenar datos sobre la salud personal, que sirvan para analizar o convertir los datos en información y acciones que puedan ayudar a mejorar la salud. Además, aplicaciones para teléfonos inteligen-tes para control y seguimiento médico, y compartir datos entre organizaciones dedicadas a la investigación para acelerar los avances en la Medicina.
mencionadas involucraron a dos enfermeras en Wisconsin, quienes fueron despedidas cuando ale-gadamente tomaron fotos de una radiografía de un paciente, y publicaron una en Facebook. El caso se re-firió al Negociado Federal de Investigaciones (mejor conocido por FBI, por sus siglas en inglés).
lViolación del código de conducta: Una estudiante
de enfermería fue expulsada de la Universidad de Louisville por sus posiciones en MySpace sobre sus pacientes, los derechos relacionados con armas de fuego y el aborto.
lConducta poco profesional: Cirujanos “twiteando”
en directo desde la sala de operaciones.
JUNIO 2011
Cuentas de
redes sociales
utilizadas en
los hospitales
FUENTE: EBENETT.oEBENETT.oEBENETT Rg/HSN/ Facebook Twitter Linkedin Foursquare’ YouTube YouTube Blogs Blogs 1,188 Hospitales 548 YouTube 1,018 Facebook 788 Twitter 548 Linkedin 913 Foursquare’ 137 Blogs 3,952 Páginas de
Redes Sociales
Los riesgos…
Como profesional certificada en el manejo de riesgos en el cuidado de la salud, Brown expuso varios ejemplos del uso indebido de las redes sociales:
lFalsa representación: La Administración de
Ali-mentos y MedicaAli-mentos (mejor conocida por FDA, sus siglas en inglés) emitió una carta de advertencia a No-vartis, citándole cuatro violaciones relacionadas con información sobre el medicamento Tasigna, colocada en Facebook a través de la función de “compartir”.
lViolación a la privacidad según las provisiones
de la Ley HIPAA (“Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996”): Las violaciones
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al 49.4% de los usuarios de las redes sociales le gusta
la presencia de los negocios en ellas, mientras a un
38.7% le es indiferente, por lo que sólo al 11.9% no le gusta.
Por EVELYN OTERO FIGUEROA
En Estados Unidos, 1,188 (de cerca de 6,000) hospitales uti-lizan las redes sociales: 1,018 tienen una página en Facebook, 913 en Foursquare, 788 en Twitter, 548 en YouTube, 548 en Linkedin y 137 blogs, para un total de 3,952 lugares en las redes, según Rose Brown, una de las conferenciantes de la Conven-ción 2011 de la AsociaConven-ción de Hospitales de Puerto Rico (ver su presentación completa en el portal de la AHPR: http://hospita-lespr.org. Como ejemplo, mencionó que el St. Jude Children’s Research Hospital tiene 474,655 seguidores en Facebook, la Clínica Mayo 61,777 y la Universidad de Maryland 46,863.
Los datos de ebennett.org (http://ebennett.org) presenta-dos por Brown también reflejan que la utilización de Twitter por los hospitales es significativamente mayor y aumenta a un paso más acelerado que YouTube.
La experta destacó también la presencia de asociaciones profesionales en las redes sociales (American Hospital Asso-ciation. American College of Surgeons, American College of Emergency Physicians, American Academy of Physician Assis-tants, American Nurses Association).
Brown enumeró los 10 estados con mayor utilización de las redes sociales por parte de los hospitales: New York: 352, California: 278, Texas: 258, Florida: 240, Illinois: 204, Michi-gan: 185, Ohio: 155, Pennsylvania: 142, Massachusetts: 138 y Maryland: 127.
Hospitales en las
redes sociales
Las redes sociales
en el mundo y
en Puerto Rico
Por EVELYN OTERO FIGUEROA
“Facebook tiene más de 750 millones de usuarios en el mundo y hay unos 375 millones activos en cualquier día parti-cular; además, el usuario promedio tiene 130 amigos”, informó Rose Brown, una de las conferenciantes de la Convención 2011 de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (ver su presen-tación completa en el portal de la AHPR: http://hospitalespr. org. También comentó que Twitter cuenta con más de 106 mi-llones de usuarios, y que 3,000 mimi-llones de vídeos se ven en YouTube diariamente.
Facebook (79%), Twitter (14%) y YouTube (5%) son las más importantes entre los usuarios en Puerto Rico, según un estu-dio realizado este año. Además, tres cuartas partes (75%) de los usuarios de las redes sociales en Puerto Rico están emplea-dos a tiempo completo (66%) o parcial (9%). El 38.8% señaló que su patrono le permite acceder a estas redes durante su jor-nada de trabajo, mientras 47.6% indicó que no; el restante13.6% dijo que en ocasiones lo permite.
Uno de los hallazgos del estudio realizado en Puerto Rico es que al 49.4% de los usuarios de las redes sociales le gusta la presencia de los negocios en ellas, mientras a un 38.7% le es indiferente, por lo que solo al 11.9% no le gusta. De manera que las redes sociales presentan un gran potencial (88.1%) para las empresas, sin muchos obstáculos excepto los relacionados con la naturaleza y manejo del propio medio.
lestablecer un plan estratégico de comunicaciones y
uno específicamente para casos de crisis;
lasignarle recursos, y dedicar una persona a
adminis-trar y mantener las comunicaciones;
lestablecer políticas y procedimientos: definir medios
sociales, alcance, limitaciones, privacidad y confiden-cialidad, reglas de uso y comportamiento, portales y páginas auspiciadas y no auspiciadas por la organi-zación, leyes sobre derechos de autor, información
registrada, conflictos de interés y renunciar a la res-ponsabilidad (“disclaimer”);
lproveer educación y adiestramiento a todos los niveles; lcontrolar el uso de los medios sociales y proveer
re-troalimentación (“feedback”).
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3000 ó 6500 watts. Se caracterizan por ser súper silencio-sos, fáciles de transportar, son compactos, y su tanque de gasolina dura más, ya que su sistema Eco Throttle permite auto-regular la carga de energía y por ende el consumo de combustible. Su tecnología además protege a los equipos conectados al generador de fluctuaciones de voltaje. El encendido es electrónico, lo cual es mucho más fácil y requieren de un mínimo de
man-tenimiento, ya que sólo utilizan gasolina y cambio de aceite
cada 100 horas.
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