Factores Clínicos Y Endoscópicos Pronósticos De Mortalidad En Pacientes Adultos Con Hemorragia Digestiva Alta Aguda No Variceal

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. yC. om un. ica ció. n. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. In. fo r. m. át ica. “FACTORES CLÍNICOS Y ENDOSCÓPICOS PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES ADULTOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICEAL”. de. TESIS. PARA OPTAR EL GRADO DE:. Si. st. em. as. BACHILLER EN MEDICINA AUTORA:. Di re cc. ió. n. de. ESLAVA REBAZA VANESSA KATHERINE. ASESOR: Dr. ALDAVE HERRERA AUGUSTO. Co-ASESOR: MC. PADILLA GRANDEZ ENRIQUE TRUJILLO – PERÚ 2015. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ica ció. n. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. om un. El presente trabajo está dedicado a Dios, por protegerme en todo momento y guiarme hacia la. yC. meta; a mis padres, por los valores que me han inculcado, por haberme dado la oportunidad de. át ica. tener una excelente educación y por ser fuente de. m. apoyo constante e incondicional en toda mi carrera. fo r. universitaria; a Iván, quién con sus consejos y. de. In. enseñanzas me ayudó a superarme y ser mejor. especial al Dr. Augusto Aldave y al Dr. Enrique. Padilla, quiénes con sus conocimientos, su paciencia y su motivación me guiaron en la realización del presente trabajo.. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. persona cada día; a mis queridos formadores, en. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. om un. ica ció. n. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. yC. INDICE. RESUMEN…………………………………….…………………….….03. II.. ABSTRACT …………………………………………………………....04. III.. INTRODUCCIÓN……………………………………………………...05. IV.. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………...………….11. V.. RESULTADOS…………………………………………………………22. VI.. DISCUSIÓN DE RESULTADOS……………………………………...31. em. as. de. In. fo r. m. át ica. I.. Si st. VII. CONCLUSIONES ...…………………………………………………...36. ANEXOS………………………………………………………………..44. Di re cc. ió. X.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….…………………………38. n. IX.. de. VIII. RECOMENDACIONES…..……………………………………………37. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. RESUMEN. n. TÍTULO: “Factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes. ica ció. adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal” OBJETIVO: Identificar los. om un. factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal en el Hospital Regional Docente de. yC. Trujillo, 2002-2013. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio de casos y controles (50 casos y 150 controles). Se revisaron historias clínicas de pacientes. át ica. mayores de 15 años, hospitalizados en el periodo Enero 2002 – Diciembre 2013. Se. m. calculó el OR de cada una de las variables en estudio. Finalmente, con las variables. fo r. estadísticamente significativas se realizó un análisis logístico multivariado.. de. In. RESULTADOS: Se encontró que las variables que fueron estadísticamente. as. significativas, tanto en el análisis bivariado como en el análisis logístico multivariado. em. fueron: la edad (OR: 4,38, p=0,00129), el shock hipovolémico al ingreso (OR: 2,69,. Si st. p=0,04328) y la Clasificación de Forrest (OR: 16,43, p=0,00001). CONCLUSIONES:. de. La edad y el shock hipovolémico al ingreso son factores clínicos pronósticos de. n. mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal; y el. Di re cc. ió. sangrado activo y los estigmas de sangrado reciente, según la clasificación de Forrest I y II respectivamente, son factores endoscópicos pronósticos de mortalidad en este tipo de pacientes. PALABRAS CLAVE: Hemorragia digestiva alta no variceal, mortalidad, edad, shock hipovolémico, clasificación Forrest.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. n. ABSTRACT. ica ció. TITLE: "Clinical and endoscopic prognostic factors of mortality in adult patients with. om un. acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding." OBJECTIVE: To identify clinical and endoscopic prognostic factors of mortality in adult patients with acute non-variceal. yC. upper gastrointestinal bleeding at Regional Hospital of Trujillo, 2002-2013. MATERIAL AND METHODS: A study of cases and controls was performed (50. át ica. cases and 150 controls). Medical records of patients older than 15 years, hospitalized. m. in the period January 2002- December 2013 were reviewed. The OR of each of the. fo r. variables studied were calculated. Finally, with the statistically significant variables, a. de. In. multivariate logistic analysis was performed. RESULTS: It was found that the. as. variables that were statistically significant in both bivariate and multivariate logistic. em. analysis were age (OR: 4,38, p = 0,00129), hypovolemic shock at admission (OR: 2,69,. Si st. p = 0,04328) and Forrest Classification (OR: 16, 3, p = 0,00001). CONCLUSIONS:. de. Age and hypovolemic shock at admission are predictive clinical factors of mortality in. n. adult patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding; and active. Di re cc. ió. bleeding and stigmata of recent bleeding as classified by Forrest I and II respectively are predictive endoscopic factors in these patients. KEYWORDS: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding, mortality, age,. hypovolemic shock, Forrest classification.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. n. I. INTRODUCCIÓN. ica ció. La hemorragia gastrointestinal es una de las urgencias digestivas más frecuentes en la práctica clínica hospitalaria y por ello requiere una atención precoz y. om un. multidisciplinaria1. En nuestro medio es difícil estimar la incidencia real de su. yC. presentación, como punto referencial podemos señalar que en el año 1995 se reportó más de 300 000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos2.. át ica. Desde un punto de vista práctico, se distinguen dos grandes grupos de hemorragia. m. gastrointestinal según el origen del sangrado: la hemorragia digestiva alta y la baja1.. fo r. La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesión situada entre. de. In. el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz3; usualmente se manifiesta en forma. as. de hematemesis y melena y puede ocasionalmente ser masiva4. Tiene una incidencia. em. que varía de 50 a 170 por cada 100 000 habitantes en países occidentales5, la cual se. Si st. incrementa marcadamente con la edad; es dos veces más frecuente en la población. de. masculina respecto a la femenina2 y su mortalidad oscila entre un 5 y un 20%6. Otra forma de clasificar la HDA es según su etiología, pudiendo ser hemorragia digestiva. Di re cc. ió. n. de origen varicoso y no varicoso7, representando la causa más frecuente de hemorragia digestiva no varicosa, la úlcera péptica, con un 50% en promedio en la literatura publicada8 y mostrando una incidencia de 48 a 160 casos por 100,000 adultos por año9. El abordaje y terapéutica de la hemorragia digestiva alta aguda no variceal son esencialmente endoscópicos10, siendo la endoscopia precoz de gran valor pronóstico11. La. mayoría de casos de hemorragia digestiva no variceal se resuelve. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. espontáneamente12, pero hay todavía un significativo número de pacientes (20%) que desarrollan resangrado13, el cual es un importante predictor de riesgo para la. n. mortalidad14. Esta mortalidad persiste a pesar de los avances que existen en los. ica ció. procedimientos endoscópicos, en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades15 y de que los tratamientos médicos han mejorado desde hace tiempo el. om un. pronóstico de estos pacientes16; sin embargo, se ha observado que un manejo inicial,. yC. oportuno y eficaz durante las primeras horas mejora el pronóstico, y por el contrario, un retraso en la atención tiene relación directa con la mortalidad17; por lo que es. át ica. necesario identificar los factores de riesgo asociados a hemorragia digestiva alta a fin. m. de disminuir la mortalidad y las complicaciones que se presentan, pues conocer la. fo r. magnitud de los problemas que se relacionan a esta servirán de base para intervenciones. de. In. más eficaces y oportunas18.. as. Por ello, se han identificado diversos factores clínicos y endoscópicos con valor. em. pronóstico independiente, que en su mayoría son válidos tanto para el riesgo de recidiva. Si st. como para la mortalidad19. Dentro de los factores clínicos asociados a mortalidad por. de. HDA se encuentran: la edad, la magnitud de la hemorragia, el resangrado durante la hospitalización, el origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso) y las. Di re cc. ió. n. enfermedades asociadas20. En los pacientes mayores de 60 años la mortalidad puede llegar al 39%, mientras que la mortalidad de los pacientes menores de 60 años y sin comorbilidad es inferior al 1%18; la mortalidad en pacientes del género masculino es superior al 50%18; y la mortalidad es aún mucho mayor en pacientes con comorbilidades asociadas, en quienes llega a más del 60%21. La gravedad de la hemorragia es otro factor clínico pronóstico de mortalidad, ya que el pronóstico es peor. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. en los pacientes con hemorragia grave, manifestada a su inicio con shock hipovolémico, o por un valor de hemoglobina al ingreso inferior a 10 g/dl18. El shock. n. hipovolémico al ingreso conlleva una mortalidad del 12%22. El resangrado durante la. ica ció. hospitalización es un importante predictor de riesgo para la mortalidad23, teniendo 15-. om un. 20% de mortalidad las hemorragias que recidivan durante el ingreso14. En cuanto a las variables endoscópicas, estas son especialmente importantes a la hora de estimar la. yC. evolución de una HDA24, dentro de ellas tenemos a la clasificación de Forrest, descrita en 1974 por J.A.H. Forrest, la cual se basa en las diferentes características endoscópicas. át ica. de úlceras pépticas gastroduodenales25 para valorar los signos de sangrado y emitir un. m. juicio pronóstico sobre su continuidad o recidiva26. Así tenemos que los pacientes con. fo r. clasificación Forrest I tienen 11% de riesgo de mortalidad; Forrest IIa, 11% Forrest IIb. de. In. 7%: Forrest IIc 3% y Forrest III 2% de mortalidad25.. as. En la literatura nacional publicada, un trabajo realizado por Corzo y colaboradores, en. em. el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), concluye que los factores que. Si st. aumentan el riesgo de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta son:. de. ingreso a la unidad de cuidados intensivos/Shock-trauma, resangrado, hemorragia digestiva alta intrahospitalaria, cirrosis, presencia de hematemesis, número de paquetes. Di re cc. ió. n. globulares transfundidos, neoplasia maligna y edad5. Por otro lado, Bravo y colaboradores concluyen que de 181 pacientes con hemorragia digestiva alta, 74% fueron varones con una edad promedio de 56 años, 4% presentó mortalidad debido a hemorragia digestiva alta y 5% presentaron recidiva de hemorragia durante el seguimiento27. En lo que respecta a los factores endoscópicos, un estudio realizado por Kim B. y colaboradores28 en el año 2009, que compara a la clasificación de Forrest con. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. diferentes índices numéricos pronósticos (Cedars-Sinai Index, Rockall, Blatchford y Baylor college scoring system), muestra que para la predicción de resangrado y. n. mortalidad posterior al tratamiento endoscópico en pacientes con HDA no variceal, la. ica ció. clasificación de Forrest tiene una mayor especificidad y valor predictivo positivo que. om un. los otros índices. Dentro de esta clasificación, las úlceras gastroduodenales Forrest I y Forrest II muestran mayor valor pronóstico de mortalidad, pues las úlceras con vaso. hemorragia activa (Forrest I) 55% de probabilidad1.. yC. visible no sangrante (Forrest IIa) tienen 43% de probabilidad de resangrado y la. át ica. En resumen, la hemorragia digestiva alta aguda no variceal es una patología. m. gastroenterológica que continúa teniendo una elevada mortalidad a pesar de las mejoras. fo r. en sus métodos diagnósticos y en su tratamiento; existen pocos estudios, y en nuestro. de. In. medio ninguno, sobre los factores pronósticos de mortalidad, por ello se ve conveniente. as. realizar el presente trabajo a fin de poder ayudar en su identificación y tomar las. Si st. em. medidas oportunas del caso.. de. Enunciado del problema. ió. n. ¿Cuáles son las factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes. Di re cc. adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2002-2013?. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 1.1. Hipótesis. ica ció. n. Los factores clínicos pronósticos de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2002-. om un. 2013 son: la edad, el género, las comorbilidades, la recidiva durante la hospitalización, la presencia de shock hipovolémico al ingreso.. yC. Los factores endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes adultos con. át ica. hemorragia digestiva alta aguda no variceal en el Hospital Regional Docente de. de. In. fo r. sangrado reciente (úlceras Forrest II).. m. Trujillo, 2002-2013 son: el sangrado activo (úlceras Forrest I) y los estigmas de. as. 1.2. Objetivo. Si st. em. Objetivo General:. Identificar los factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes. de. adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal en el Hospital Regional. Di re cc. ió. n. Docente de Trujillo, 2002-2013. Objetivos Específicos: - Determinar si la edad es un factor clínico pronóstico de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. - Determinar si el género es un factor clínico pronóstico de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal.. n. - Determinar si las comorbilidades asociadas son un factor clínico. ica ció. pronóstico de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva. om un. alta aguda no variceal.. - Determinar si la recidiva durante la hospitalización es un factor clínico. yC. pronóstico de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal.. át ica. - Determinar si la presencia de shock hipovolémico al ingreso es un factor. m. clínico pronóstico de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia. fo r. digestiva alta aguda no variceal.. de. In. - Determinar si el sangrado activo y los estigmas de sangrado reciente. as. según la clasificación de Forrest I y II respectivamente son factores. em. endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes adultos con. Di re cc. ió. n. de. Si st. hemorragia digestiva alta aguda no variceal.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. ica ció. n. II. MATERIAL Y MÉTODOS. om un. 2.1. MATERIALES. yC. 2.1.1 Universo de estudio:. át ica. Historias Clínicas de pacientes mayores de 15 años atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo con diagnóstico de hemorragia digestiva alta aguda. fo r. m. no variceal o que fueron hospitalizados por otras causas y presentaron signos de. In. hemorragia digestiva alta aguda no variceal durante su estancia hospitalaria, en el. as. de. periodo Enero 2002 – Diciembre 2013.. Si st. em. 2.1.2. Determinación de la muestra: Para hallar el tamaño muestral se aplicó la siguiente fórmula29:. de. ( 𝑍𝛼⁄ + 𝑍𝛽 )2 𝑃𝑄(𝑟+1). Di re cc. ió. n. n=. 2. (𝑝1 − 𝑝2 )2 𝑟. Donde: 𝑍𝛼⁄2 = 1.96 para un α = 0.05 𝑍𝛽 = 0.84 para un β = 0.20. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. √𝑃𝑄 = 2(𝑝1 − 𝑝2 ) valor asumido por no tener parámetros de las variables. ica ció. n. bien definidos.. om un. 𝑟 = 3 controles por caso. Reemplazando:. át ica. yC. (1.96+0.84)2 4(𝑝1 − 𝑝2 )2 (4) n= = 42 casos (𝑝1 − 𝑝2 )2 (3). fo r. m. El número mínimo de casos con los que se tuvo que trabajar, según la fórmula. In. estadística, fue de 42, pero como se tuvo inconvenientes al momento de revisar. de. las historias clínicas, debido a que se habían extraviado varias historias clínicas. as. de pacientes fallecidos, se tuvo que trabajar con todas las historias clínicas de. em. pacientes fallecidos que se encontraron, siendo estas en número de 50, y como. de. Si st. controles se tomó 150 historias clínicas de pacientes no fallecidos.. Di re cc. ió. n. 2.1.3 Criterios de inclusión y exclusión: 2.1.3.1. Criterios de inclusión: A. Casos:  Historias clínicas de pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de HDA, a los cuales se les realizó una endoscopía. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. digestiva alta20, permanecieron hospitalizados menos de 7 días y. ica ció. n. fallecieron.. B. Controles:. om un.  Historias clínicas de pacientes mayores de 15 años con. yC. diagnóstico de HDA, a los cuales se les realizó una endoscopía digestiva alta20, permanecieron hospitalizados menos de 7 días y. fo r. m. át ica. no fallecieron.. In. 2.1.3.2. Criterios de exclusión:. de.  Historias clínicas de pacientes cuyo resultado endoscópico. as. describe la presencia de várices esófago-gástricas.. Di re cc. ió. n. de. Si st. em.  Historias clínicas con datos incompletos.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. Tipo Cualitativa. Edad. Escala de Medición Nominal. om un. Variables Mortalidad. ica ció. n. 2.1.4. Variables y escala de medición. Género. Cualitativa Cualitativa. Recidiva. Cualitativa. Shock hipovolémico al ingreso. Cualitativa. In. de. Cualitativa. Nominal Nominal Nominal Nominal. Nominal. Si st. em. as. Clasificación Forrest I y II. fo r. m. át ica. Comorbilidades. De intervalos. yC. Cuantitativa. de. 2.1.5. Definiciones operacionales:. Mortalidad: Los datos de mortalidad indican el número de defunciones por. Di re cc. ió. -. n. Definición conceptual de las variables:. lugar, intervalo de tiempo y causa30.. -. Edad: Duración, o medida del tiempo, de la existencia de una persona u. objeto31.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. -. Género: Condición orgánica, masculina o femenina, de los animales y las plantas31.. ingreso y que es detectada mediante diagnóstico clínico27.. Recidiva: Recaída, recurrencia o repetición de la hemorragia digestiva alta en. om un. -. la hospitalización actual32.. Shock hipovolémico al ingreso: Es un síndrome de etiología multifactorial. yC. -. n. Comorbilidades: Enfermedad que se presenta en hospitalización o antes del. ica ció. -. pero que tiene en común la reducción del volumen sanguíneo33. El síndrome. át ica. clásico consta de hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg o < 40 mmHg de la. m. sistólica previa) y signos de hipoperfusión tisular como oliguria, obnubilación. fo r. o confusión mental, piel pálida, fría, húmeda, viscosa, con relleno capilar lento. de. Clasificación Forrest25: clasificación basada en las diferentes características. as. -. In. y piloerección34.. em. endoscópicas de úlceras pépticas gastroduodenales con sangrado activo o. Si st. reciente, las cuales se asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente o persistente.. Di re cc. ió. n. de.  Forrest I: úlceras pépticas con sangrado activo.  Forrest Ia: úlceras pépticas con sangrado activo, pulsátil.  Forrest Ib: úlceras con sangrado en napa desde el lecho ulceroso..  Forrest II: úlceras sin sangrado activo al momento de su observación, pero con signos o estigmas de sangrado reciente en el lecho ulceroso.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA.  Forrest IIa: vaso visible (protuberancia pigmentada de superficie lisa, de menos de 3 mm, la cual corresponde a un. n. pequeño coágulo ubicado sobre el defecto de la pared del vaso. ica ció. que originó el sangrado y que proporciona una hemostasia inestable).. om un.  Forrest IIb: coágulo adherido (lesión amorfa, roja, café o negra,. yC. de tamaño variable, en general mayor a 5 mm, adherida al lecho ulceroso y que no se desprende con aspiración o lavado del. át ica. coágulo, señal de una hemostasia algo más avanzada).. m.  Forrest IIc: mácula plana (mancha pigmentada plana, sin. fo r. relieve evidente en el lecho de la úlcera).. de. In.  Forrest III: úlceras pépticas con fondo limpio fibrinoso, sin ningún tipo. em. as. de protuberancia o cambio en coloración.. n. Mortalidad: Pacientes fallecidos durante los 7 primeros días de. ió. -. de. Si st. Definición operacional de las variables:. Di re cc. hospitalización30.. -. Edad: Se considerarán 2 grupos etáreos para el presente estudio: 1. Pacientes mayores o iguales de 60 años y 2. Pacientes menores de 60 años17.. -. Género: Se considerará sexo masculino y femenino18.. -. Comorbilidades: Presencia o ausencia de comorbilidades20.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. -. Recidiva: Presencia o ausencia de recidiva durante la estancia hospitalaria.. -. Shock hipovolémico al ingreso: Presencia o ausencia de shock hipovolémico. Clasificación Forrest: Pacientes con úlceras gastroduodenales Forrest I y. ica ció. -. n. al ingreso22.. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. fo r. m. át ica. yC. om un. Forrest II1.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 2.2. MÉTODOS 2.2.1. Diseño de la investigación:. ica ció. n. Se realizó un estudio observacional, analítico de casos y controles.. Género CASOS Comorbilidades. yC. Historias clínicas de pacientes que durante 7 días de hospitalización fallecieron.. om un. Edad. át ica. Recidiva durante la hospitalización. fo r. m. Shock hipovolémico al ingreso. em. as. de. In. Úlceras Forrest I y II. Historias clínicas de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, mayores de 15 años de edad atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo Enero 2002 – Diciembre 2013”.. Si st. Edad. de. Género. ió. n. Comorbilidades. Di re cc. Recidiva durante la hospitalización. CONTROLES Historias clínicas de pacientes que durante 7 días de hospitalización no fallecieron.. Shock hipovolémico al ingreso. Úlceras Forrest I y II Causa. Efecto. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 2.2.2. Proceso de captación de información Se presentaron los documentos correspondientes a la oficina del Comité de. ica ció. n. Investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo, para obtener la aprobación para la realización del proyecto y el permiso para la revisión de. om un. historias clínicas, luego se solicitó al Departamento de Estadística de dicho Hospital la relación de historias clínicas que cumplan con los criterios de. yC. inclusión y exclusión planteados en el presente estudio. Después se eligieron. át ica. las historias con las cuales se trabajaría mediante la aleatorización simple utilizando la tabla de números aleatorios. Para recolectar los datos pertinentes. fo r. m. de las historias clínicas se utilizó un instrumento (Anexo 1), el cual está. In. diseñado para el presente estudio.. de. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de hemorragia. as. digestiva alta aguda no variceal, hospitalizados en el período Enero 2002-. em. Diciembre 2013. Para los casos se revisaron todas las historias que se. Si st. encontraron, y cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión ya. de. mencionados, solo se eligieron 50 historias clínicas; para los controles se. n. revisaron un total de 310 historias clínicas, eligiendo solo 150 historias. Di re cc. ió. clínicas, que fueron las que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 2.2.3 Análisis e interpretación de la información Para analizar la información se construyeron tablas de distribución de. ica ció. n. frecuencia de doble entrada con sus valores absolutos y relativos. Para determinar si los factores clínicos: edad, género, comorbilidades,. om un. recidiva y shock hipovolémico al ingreso, y los factores endoscópicos Forrest I y II son factores pronósticos de mortalidad en pacientes adultos con. yC. hemorragia digestiva alta aguda no variceal, se empleó la prueba no. át ica. paramétrica de independencia de criterios, utilizando la distribución Chicuadrado con su nivel de significancia 5%, y para determinar si las variables. fo r. m. ya mencionadas son factores de riesgo, se calculó su Odds Ratio (OR) e. In. intervalo de confianza al 95%. Luego, con las variables estadísticamente. as. de. significativas se realizó un modelo de regresión logística.. Si st. em. 2.2.4 Aspectos éticos de la investigación:. de. La presente investigación se realizó con la autorización del comité de. Di re cc. ió. n. investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo, así como también se aplicó la ley general de salud y declaración de Helsinski, con la seguridad de que la información recolectada se utilizó únicamente para fines científicos.. Además de ello, se tomaron en cuenta los 3 principios éticos básicos (respeto por las personas, beneficencia y justicia) considerados por el. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS), así como la Pauta 18 del mismo, el cual menciona que el debe. establecer. protecciones. seguras. de. la. n. investigador. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. fo r. m. át ica. yC. om un. ica ció. confidencialidad de los datos de investigación de los sujetos35.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. n. III. RESULTADOS. ica ció. Un total de 200 historias clínicas, pertenecientes a pacientes con hemorragia digestiva. om un. alta aguda no variceal, fueron incluidas en el presente estudio. El total de pacientes de género masculino fue de 115 (57,5%) y de los pacientes que fallecieron (casos), 19. yC. (38%) fueron varones. Se encontró que la edad promedio del total de pacientes incluidos en el estudio fue de 58,625 años (rango: 19 y 100 años) con una desviación. át ica. estándar de 21,17.. m. Se realizó una análisis logístico bivariado de cada una de las variables mencionadas en. fo r. el presente estudio en relación a la mortalidad, donde se puede observar que las. de. In. variables que cumplen con un OR mayor a 1, con un p<0,05 y un intervalo de confianza. as. (IC) que no incluya al 1 son: la edad (OR:5,84), las comorbilidades asociadas. em. (OR:3,47), la recidiva (OR:2,22), el shock hipovolémico al ingreso (OR: 3,78), y la. Si st. clasificación de Forrest (OR:19,94). Siendo la asociación que existe entre la edad y la. de. mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal,. n. altamente significativa (p<0,001) (TABLA N°01); la asociación entre el género y la. Di re cc. ió. mortalidad, muy significativa (p<0,01) (TABLA N°02); la asociación entre las comorbilidades asociadas y la mortalidad, altamente significativa (p<0,01) (TABLA N°03); la asociación entre la recidiva y la mortalidad, significativa (p<0,05) (TABLA N°04); la asociación entre el shock hipovolémico y la mortalidad, altamente significativa (p<0,001) (TABLA N°05); al igual que la asociación entre la clasificación de Forrest y la mortalidad (p<0,001) (TABLA N°06).. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. Finalmente, como todas las variables en estudio fueron estadísticamente significativas, se realizó el análisis logístico multivariado de todas ellas asociadas a la mortalidad. n. (TABLA N°07), donde se puede observar que las únicas variables que cumplen con un. ica ció. OR ajustado mayor a 1, con un p<0,1 e IC que no incluye al 1 son: la edad, el shock. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. fo r. m. át ica. yC. om un. hipovolémico al ingreso y la clasificación de Forrest.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. n. TABLA N° 01: ASOCIACIÓN ENTRE LA EDAD Y LA MORTALIDAD EN. ica ció. PACIENTES ADULTOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA. om un. NO VARICEAL. CONTROLES. n. %. %. >= 60 AÑOS. 40. 80. 61. 40.7. < 60 AÑOS. 10. 20. 89. 59.3. TOTAL. 50. 100. 150. 100. de as. 2 = 23,209. In. m. át ica. n. fo r. EDAD (AÑOS). yC. CASOS. OR = 5,84. IC 95% (2,72-12,56). de. Si st. em. p < 0,001. n. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional. Di re cc. ió. Docente de Trujillo durante el periodo 2002 - 2013.. *Los casos y los controles no pudieron ser pareados por limitaciones encontradas durante la realización del presente trabajo.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. n. TABLA N° 02: ASOCIACIÓN ENTRE EL GÉNERO Y LA MORTALIDAD EN. ica ció. PACIENTES ADULTOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA. om un. NO VARICEAL. yC. CASOS. %. át ica. n. %. m. GÉNERO. 38. 96. 64. 62. 54. 36. 100. 150. 100. TOTAL. Si st. em. 50. p < 0,01. OR = 0,34. IC 95% (0,18-0,66). de. 2 = 10,3734. fo r. 31. In. FEMENINO. de. 19. as. n. MASCULINO. CONTROLES. ió. n. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional. Di re cc. Docente de Trujillo durante el periodo 2002 - 2013.. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. EN. PACIENTES. ADULTOS. CON. HEMORRAGIA. ica ció. MORTALIDAD. n. TABLA N° 03: ASOCIACIÓN ENTRE LAS COMORBILIDADES Y LA. om un. DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICEAL. 34. NO. 16. n. %. 57. 38. 32. 93. 62. 100. 150. 100. 68. de. In. fo r. SÍ. %. m. át ica. COMORBILIDADES ASOCIADAS n. CONTROLES. yC. CASOS. as. 50. p < 0,001.   OR = 3,47. IC 95% (1,76-6,85). de. 2 = 13,6102. Si st. em. TOTAL. ió. n. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional. Di re cc. Docente de Trujillo durante el periodo 2002 - 2013.. *Las comorbilidades más frecuentes fueron: hipertensión arterial, diabetes mellitus y artrosis. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. n. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. ica ció. TABLA N° 04: ASOCIACIÓN ENTRE LA RECIDIVA Y LA MORTALIDAD. om un. EN PACIENTES ADULTOS CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. yC. AGUDA NO VARICEAL. %. SÍ. 24. NO. 26. CONTROLES. n. %. 48. 44. 29.3. 52. 106. 70.7. 100. 150. 100. em. as. de. In. m. n. fo r. RECIDIVA. át ica. CASOS. p < 0,05. OR = 2,22. IC 95% (1,15-4,28). ió. n. de. 2 = 5,8229. 50. Si st. TOTAL. Di re cc. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2002 - 2013.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. n. TABLA N° 05: ASOCIACIÓN ENTRE EL SHOCK HIPOVOLÉMICO AL. ica ció. INGRESO Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES ADULTOS CON. om un. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICEAL. át ica. SHOCK HIPOVOLÉMICO AL INGRESO. CONTROLES. yC. CASOS. %. n. %. 34. 18. 12. 33. 66. 132. 88. 50. 100. 150. 100. NO. m. 17. de. Si st. TOTAL. em. as. In. fo r. SÍ. de. n. p < 0,001. OR = 3,78. IC 95% (1,76-8,12). Di re cc. ió. n. 2 = 12,5714. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2002 - 2013.. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. EN. PACIENTES. ADULTOS. CON. om un. DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICEAL. %. n. %. 94. 66. 44. 6. 84. 56. 100. 24. 100. m. át ica. CALSIFICACIÓN FORREST. 47. In. fo r. I y II. CONTROLES. yC. CASOS. n. HEMORRAGIA. ica ció. MORTALIDAD. n. TABLA N° 06: ASOCIACIÓN ENTRE LA CLASIFICACIÓN FORREST Y LA. 3. de. III. as. 50. p < 0,001. OR = 19,94. IC 95% (5,94-66,93). de. 2 = 38,1446. Si st. em. TOTAL. ió. n. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional. Di re cc. Docente de Trujillo durante el periodo 2002 - 2013.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ica ció. n. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. om un. TABLA N° 07: ANÁLISIS LOGÍSTICO MULTIVARIADO DE LAS. B. DE. X²W. gl. P. 0,80 32,59. 1. 0,00000. OR. Lim Inf Lim Sup. -4,58. EDAD. 1,48. 0,46 10,35. 1. 0,00129. 4,38. 1,78. 10,76. GÉNERO. -0,55. 0,43. 1,60. 1. 0,20659. 0,58. 0,25. 1,35. 0,51. 0,42. 1,47. 1. 0,22470. 1,66. 0,73. 3,75. 0,63. 0,43. 2,13. 1. 0,14490. 1,88. 0,80. 4,41. SHOCK HIPOVOLÉMICO AL INGRESO. 0,99. 0,49. 4,08. 1. 0,04328. 2,69. 1,03. 7,03. CLASIFICACIÓN FORREST. 2,80. 0,64 19,01. 1. 0,00001 16,43. 4,67. 57,82. In. fo r. Constante. m. Variables en la ecuación. át ica. yC. VARIABLES ASOCIADAS A MORTALIDAD. de. RECIDIVA DE SANGRADO. de. Si st. em. as. COMORBILIDADES ASOCIADAS. n. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional. Di re cc. ió. Docente de Trujillo durante el periodo 2002 - 2013.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. ica ció. n. IV. DISCUSIÓN DE RESULTADOS. om un. En el presente estudio se trabajó con una muestra de 200 historias clínicas correspondientes a pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, con un. át ica. corresponden a los casos y 150 a los controles.. yC. diagnóstico confirmado por endoscopía; de las cuales 50 historias clínicas. m. Cuando se analizó la edad de la población, se observa que el promedio de la edad de. fo r. los 200 pacientes fue de 59 años, menor al promedio hallado por Jorge Fonseca y. de. In. colaboradores en el año 2008 (68 años) 36; menor a la edad promedio encontrada por. as. Jhon Ramirez y colaboradores durante los años 2009 y 2010, la cual fue de 64,6 años37;. em. y menor a la edad media encontrada por Chang-Yuan Wang y colaboradores, (72,85. Si st. años) 38. Esta menor edad en la que se presentan los episodios de hemorragia digestiva. de. alta aguda no variceal en los casos y controles puede ser debido a que hubo mayor. ió. n. número de pacientes jóvenes que presentaron úlceras pépticas. Di re cc. En cuanto a los resultados obtenidos de la asociación de cada variable, independientemente de las otras, con la mortalidad, vemos que la edad, las comorbilidades, la recidiva, el shock hipovolémico al ingreso y la clasificación de Forrest representan factores de riesgo de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, lo que concuerda con la literatura. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. publicada19. En tanto que el género, contrariamente a lo encontrado en la literatura revisada, no representa factor de riesgo, esto puede ser debido a la distribución de los. n. pacientes, ya que el mayor porcentaje de casos encontrados corresponde al sexo. ica ció. femenino (62%), lo que hace parecer que el género masculino es un factor protector en. om un. este tipo de pacientes.. El presente estudio encontró que los pacientes mayores o iguales a 60 años tienen. yC. mayor riesgo de presentar mortalidad, al igual que el estudio realizado por Jhon Ramírez y colaboradores37, el cual obtuvo que el grupo más afectado fue el grupo etario. át ica. de 60 a 80 años. Pues se sabe que el incremento de la proporción de pacientes afectos. m. mayores de 60 años, usualmente con otras condiciones médicas mórbidas, hace que. fo r. resistan menos las consecuencias de una hemorragia, lo que podría explicar la. de. In. persistencia de tasas de mortalidad elevadas en este tipo de pacientes39.. as. En cuanto al género, un estudio retrospectivo realizado por Carolina Pavez y. em. colaboradores15 en el período comprendido entre enero 2005 y marzo 2007, no. Si st. encontró diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de casos y el de. de. controles al realizar el análisis univariado y multivariado para la variable género; hecho. n. similar ocurrió en el presente trabajo, pues la variable género no fue estadísticamente. ió. significativa al realizar el análisis multivariado.. Di re cc. Aunque la recidiva es el más importante factor para la mortalidad40, al realizar el análisis logístico multivariado se encontró que no representa factor de riesgo de mortalidad, dato que corrobora lo encontrado por Jhon Ramírez y colaboradores37, en. cuyo estudio la recidiva solo estuvo presente en 20% de los casos, pero que discrepa con el estudio de Chang-Yuan Wang y colaboradores38, los cuales concluyeron que la. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. recurrencia del sangrado es uno de los factores más importantes que afectan el pronóstico y predicción de estos pacientes. Este dato encontrado en el presente trabajo. ica ció. a través de la endoscopia, lo que logra disminuir el índice de resangrado.. n. puede ser explicado por la aplicación de acciones activas sobre episodios de sangrado. El estudio de cohorte observacional y retrospectivo realizado por Jorge Fonseca y. om un. colaboradores36 determinó que existe una mayor probabilidad de muerte en los. yC. pacientes con una o más comorbilidades (OR: 10,57, p = 0,007), tal como lo menciona la literatura consultada, la cual afirma que la mortalidad aumenta y se concentra en. át ica. pacientes con enfermedades asociadas, como cardiopatía isquémica, insuficiencia. m. cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica,. fo r. diabetes mellitus, alteraciones neurológicas y neoplasias41. Sin embargo, en el presente. de. In. estudio se obtuvo que las comorbilidades asociadas no son factor de riesgo de. as. mortalidad, debido a que la variable en mención no fue estadísticamente significativa. em. (p = 0,14490), este resultado puede ser porque los pacientes incluidos en el estudio se. Si st. encontraban compensados a pesar de presentar comorbilidades; o porque la mayoría de. de. ellos tuvo como comorbilidades a la hipertensión arterial o enfermedades metabólicas;. n. fueron pocos los pacientes que tuvieron falla renal, falla hepática o neoplasias,. Di re cc. ió. comorbilidades que obtienen mayor puntaje (lo que empeora el pronóstico de los pacientes) en escalas pronosticas de sangrado gastrointestinal, como la escala Rockall38. Fonseca y colaboradores36 también mencionan que los pacientes que requieren reemplazo masivo de líquido en las primeras 12 horas de la admisión (OR: 15,81, p <0,001) o la transfusión de productos de la sangre, además de glóbulos rojos (OR: 24,01, p <0,001), tienen mayor riesgo de mortalidad. Dato encontrado también. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. en el presente estudio, donde el shock hipovolémico al ingreso (p = 0,04328, OR = 1,88), sí representa factor de riesgo de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia. n. digestiva alta aguda no variceal, esto se explica porque la reducción del volumen. ica ció. sanguíneo como consecuencia de una hemorragia provoca una disminución del retorno. om un. venoso y del volumen de eyección sistólica, originando fases de hipoperfusión y reperfusión, en las cuales intervienen numerosos mediadores celulares y acelulares los. yC. que conducen a una disfunción endotelial, a la adhesión de leucocitos a las células endoteliales, así como a anomalías de la microcirculación42. Para finalmente llegar a la. át ica. isquemia prolongada de órganos, etapa en la cual, cualquiera sea el tratamiento. m. aplicado, el paciente fallece43.. fo r. Con respecto a la Clasificación de Forrest, el presente estudio encontró que la. de. In. Clasificación de Forrest I y II representa factor de riesgo de mortalidad en pacientes. as. adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, contrariamente a lo que se. em. encontró en el estudio de Carolina Pavez y colaboradores15. Sin embargo, la literatura. Si st. consultada muestra la utilidad de la endoscopia en un sangrado activo para identificar. de. la fuente de sangrado, decidir el tratamiento adecuado, determinar el riesgo de recurrencia, y realizar hemostasia endoscópica; dependiendo de la probabilidad de. Di re cc. ió. n. recurrencia o persistencia de la hemorragia39. Siendo de vital importancia la Clasificación de Forrest para úlceras gastroduodenales, pues las úlceras con vaso visible no sangrante (Forrest IIa) tienen 43% de probabilidad de resangrado y las úlceras con hemorragia activa (Forrest I) 55% de probabilidad1.. Finalmente, al realizar el análisis de regresión logística multivariado, se puede notar que las variables como: género, las comorbilidades asociadas y la recidiva, que en el. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. análisis bivariado eran estadísticamente significativas, con el análisis multivariado no lo son, esto puede significar que al estar asociadas a las demás variables están. om un. ica ció. n. perdiendo la significancia debido a una probable superposición de sus efectos.. LIMITACIONES. Se tuvo que trabajar con todas las historias clínicas de pacientes hospitalizados. yC. -. durante el período Enero 2002-Diciembre 2013, debido a que el Hospital. át ica. Regional Docente de Trujillo no tenía registro de los años previos al 2002,. fo r. En el presente trabajo se incluyeron todas las historias clínicas que se pudieron. In. -. m. motivo por el cual los casos y controles no pudieron ser pareados.. de. encontrar y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, ya que. as. algunas historias clínicas de pacientes fallecidos se habían extraviado, llegando. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. a obtener un total de 50 casos y 150 controles.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. om un. ica ció. n. V. CONCLUSIONES. 1. La edad y el shock hipovolémico al ingreso son factores clínicos pronósticos de. según el análisis bivariado y multivariado.. yC. mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal,. át ica. 2. Las úlceras con clasificación Forrest I (sangrado activo) y Forrest II (estigmas de. m. sangrado reciente) son factores endoscópicos pronósticos de mortalidad en. In. de. bivariado y multivariado.. fo r. pacientes adultos con hemorragia digestiva alta aguda no variceal, según el análisis. as. 3. Las comorbilidades asociadas y la recidiva durante la hospitalización son factores. em. clínicos pronósticos de mortalidad en pacientes adultos con hemorragia digestiva. Si st. alta aguda no variceal, según el análisis bivariado.. de. 4. El género no es factor clínico pronóstico de mortalidad en pacientes adultos con. n. hemorragia digestiva alta aguda no variceal, según el análisis bivariado y según el. Di re cc. ió. análisis multivariado.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. át ica. yC. om un. ica ció. n. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. fo r. m. VI. RECOMENDACIONES. de. In. 1. Realizar el presente estudio en todos los Hospitales MINSA y ESSALUD de la. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. Libertad.. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. Balanzó J. Avances en patología digestiva 1: hemorragia Digestiva. 1° ed.. ica ció. 1.. n. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 2.. om un. Barcelona-España: Marge medica books; 2005. p. 11. Ichiyanagui C. Epidemiología de la hemorragia digestiva. Acta Med Per 2006;. 3.. yC. 23(3): 152-155.. Montero F. Claves diagnósticas y terapéuticas para el manejo de la hemorragia. Gonzales J. Hemorragia digestiva. En: Salomón R, Salomón M, editores. Temas de. m. 4.. át ica. digestiva alta en Urgencias. Emergencias 2005: 17(4); 40-49.. In. Corzo M, Guzmán P, Bravo E, Gallegos R, Huerta J, Surco Y et al. Factores de. de. 5.. fo r. gastroenterología. 4ta edición. Caracas. 2003. p. 285-310.. as. riesgo asociados a la mortalidad por hemorragia digestiva alta en pacientes de un. em. hospital público: Estudio caso control. Rev Gastroenterol Perú. 2013; 33(3): 223-. Gutierrez G, Alessio G. Hemorragia digestiva en urgencias [versión en línea].. de. 6.. Si st. 229.. n. Disponible en URL: http://www.slideshare.net/aduyan/2013-0528-hemorragia-. Di re cc. ió. digestiva-en-urgencias-doc [consultado el 24 de junio del 2014]. 7.. Cuz A, Anaya J, Pampín L, Pérez D, Lopategui I. Mortalidad por sangrado digestivo alto en el Hospital «Enrique Cabrera». Rev Cubana Cir [revista en internet]. 2008 Dic [citado 26 de Julio del 2014]; 47(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932008000400006. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 8.. Contardo C, Espejo H. Hemorragia digestiva alta no originada por várices. Acta Med Per. 2006; 23(3): 162-173. Jairath V, Martel M, Logan R, Barkun A. Why do mortality rates for nonvariceal. n. 9.. 10.. om un. cohort studies. Can J Gastroenterol. 2012; 26(8): 537–543.. ica ció. upper gastrointestinal bleeding differ around the world? A systematic review of. Maidana M, Sesin S, Ormella M, Boudot F. Hemorragia digestiva alta aguda no. yC. varicosa: tratamiento de la recidiva. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2008; 181(1): 9-13.. Palomino A, Rodríguez I, Samada M, Pérez V, Muller M, Cruz A. Experiences in. át ica. 11.. m. emergency endoscopy for upper gastrointestinal bleeding. Rev Cub Med Mil. 1997;. In. Gregory T, Salazar G, Waltman A. Angiographic evaluation and management of. de. 12.. fo r. 26(2): 116-121.. as. acute gastrointestinal hemorrhage. World J Gastroenterol. 2012; 18(11): 1191–. Balanzó J, Villanueva C. Hemorragia digestiva alta. En: Rodrigo L, director.. Si st. 13.. em. 1201.. de. Tratamiento de las enfermedades digestivas. 16ava edición. España: Editorial. ió. Beggs A, Dilworth M, Powell S, Atherton H, Griffiths E. A systematic review of. Di re cc. 14.. n. Medica Panamericana; 2009. p. 71-82.. transarterial embolization versus emergency surgery in treatment of major. nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Exp Gastroenterol. 2014; 78(1): 93–104.. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 15.. Pavez C, Padilla O, Araya R. Evaluación de la Clasificación de Rockall como predictor de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta de origen no. Gallardo G. Modelos de evaluación del pronóstico en hemorragia gastrointestinal. 17.. om un. no varicosa. Rev Gastroenterol Mex. 2007; 72 (2): 62-63.. ica ció. 16.. n. variceal. Gastroenterol Latinoam. 2010; 21(4): 476-484.. Manrique M. Comparación de dos escalas pronosticas en hemorragia. 18.. Basto M, Vargas G,. yC. gastrointestinal superior no variceal. Rev Hosp Jua Mex 2010; 77(2): 112-115. Angeles P. Factores de riesgo que incrementan la. át ica. Morbimortalidad en Pacientes con Hemorragia Digestiva Alta en el Hospital. m. Nacional "Arzobispo Loayza" 1980-2003. Rev Gastroenterol Perú. 2005; 25(3):. In. Feu F. Epidemiología, factores pronósticos y causas de hemorragia digestiva alta no. de. 19.. fo r. 259-267.. Domschke W, Lederer P, Luz G. The value emergency endoscopy in upper. em. 20.. as. varicosa. Rev Gastroenterol y Hepat. 2008; 7(4): 149-153.. Si st. gastrointestinal bleeding: Review and analysis of 2014 cases. Endoscopy 1998;. Morales C, Sierra S, Hernández A, Arango A, Lopez G. Hemorragia digestiva alta:. n. 21.. de. 15(1): 126-131.. Di re cc. ió. factores de riesgo para mortalidad en dos centros urbanos de América Latina. Rev Esp Enferm Dig. 2011; 103(1): 20-24.. 22.. Fernández A, Vicente M. Protocolo de manejo de las hemorragias digestivas altas. [versión. en. línea].. Disponible. en. URL:. http://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/hemorragias .htm [consultado el 20 de julio del 2014].. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 23.. Arap J, Mederos O, García J, Gigato A. Sangramiento digestivo alto [versión en línea].. Disponible. en. URL:. n. http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/sda_supercurso_1.pdf [consultado el 19. Gisbert J, Llorca I, Cantero J, Pajares J. Estudio de los factores pronósticos clínicos. om un. 24.. ica ció. de julio del 2014].. y endoscópicos en los pacientes con hemorragia digestiva de origen gastroduodenal.. yC. Med Clin (Barc) 2002; 118(13):481-486.. Cortés P. Clasificación de Forrest. Gastroenterol Latinoam 2010; 21(1): 59-62. 26.. Hierro A, Jiménez N. Sangrado digestivo alto: Comportamiento clínico en un grupo. át ica. 25.. 2014];. 42(4).. fo r. del. m. de pacientes. Rev Cubana Med [revista en internet]. 2003 Ago [citado el 23 de Julio Disponible. en:. Bravo P, Alban E, Guzmán P, Gallegos R, Ciliotta A, Corzo M et al. Utilidad del. as. 27.. de. In. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232003000400002. em. score de Baylor en pacientes con hemorragia digestiva alta en un hospital de Lima -. Kim B, Park M, Kim E, Min BH, Son HJ, Rhee P et al. Comparison of scoring. de. 28.. Si st. Perú. Rev Gastroenterol Perú. 2013; 33(4): 307-313.. n. systems for the prediction of outcomes in patients with nonvariceal upper. Di re cc. ió. gastrointestinal bleeding: A Prospective Study. Dig Dis Sci 2009; 54(1): 2523-2529. 29.. Exebio C. Estadística aplicada a la investigación científica en ciencias de la salud. 1 ed. Trujillo 2001. p. 21-35.. 30.. Mortalidad. Organización mundial de la salud [versión en línea]. Disponible en URL: http://www.who.int/topics/mortality/es/ [consultado el 30 de mayo del 2014].. 31.. Diccionario de la real academia española. 22° ed. Madrid: Espasa, 2001.. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. 32.. Dorland WA. Diccionario médico ilustrado de bolsillo. 26° edición. Madrid-España: editorial McGraw-Hill-Interamericana 2001.. n. Rodríguez B, Cruz H, Rodríguez C, Hernández L. Shock hipovolémico. MediSur. 2006; 11(1): 76-79. Shock. [versión. en. línea].. Disponible. en. URL:. om un. 34.. ica ció. 33.. http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual/pdf/16.pdf [consultado el 10 de junio. 35.. yC. del 2014].. Council for International Organizations of Medical Sciences. International Ethical. át ica. Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva: CIOMS;. m. [Online] 2002 [consultado el 15 de Diciembre del 2014]. Disponible en:. In. Fonseca J, Alves C, Neto R, Arroja B, Vidal R, Macedo G et. al. Nonvariceal upper. de. 36.. fo r. http://www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf. as. gastrointestinal bleeding in Portugal: A multicentric retrospective study in twelve. Ramírez J, Menéndez B, Cobiellas R. Hemorragia digestiva alta no varicosa:. Si st. 37.. em. Portuguese hospitals. Gastroenterol Hepatol. 2012; 35(6): 377-385. Chang-Yuan W, Jian Q, Jing W, Chang-Yi S, Tao C, Dan-Dan Z. Rockall score in. n. 38.. de. comportamiento e índice de Rockall. Rev Cubana Cir. 2014; 53(1): 17-29. Di re cc. ió. predicting outcomes of elderly patients with acute upper gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol. 2013; 19(22): 3466–3472. 39.. Contardo C, Espejo H. Hemorragia digestiva alta no originada por várices. Acta Med Per. 2006; 23(3): 162-173. 40.. Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, Rauws EA, Bartelsman JF, Meulen JH, Tytgat GN. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding.. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. U.S. National Library of Medicine. National Institutes of Health. Gut. 1999; 44(3):331-335 Saperas E. Hemorragia gastrointestinal. In: Farreras Rozman, editores. Medicina. n. 41.. ica ció. Interna. 17 ed. España: Elsevier: 2012. p. 225-232. Longrois D. Mertes P. Shock hemorrágico. Elsevier. 2010; 36(10): 1-22. 43.. Villanueva V. Shock 1° parte. Rev de Pos de la VIa Cáted de Med [revista en. om un. 42.. yC. internet]. 2002 Oct [citado el 27 de febrero del 2015]; 22(1). Disponible en:. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. fo r. m. át ica. http://med.unne.edu.ar/revista/revista120/shock.html. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. m. át ica. yC. om un. ica ció. n. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. fo r. VIII. ANEXOS. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. ANEXO N° 01. Género: _____. om un. Edad: _____. ica ció. n. FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. át ica. yC. N° HC: _____. _____ No. In. fo r. _____Sí. m. ¿Presencia de comorbilidades?. de. ¿Presencia de recidiva durante la estancia hospitalaria? _____ No. Si st. em. as. _____Sí. ¿Shock hipovolémico al ingreso? _____ No. ió. n. de. _____Sí. Di re cc. Tipo de lesión (Forrest): ___ I. ___ IIa. ___ IIb. ___ IIc. ___III. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.