Alternativas de tratamiento ortopédico ontológico en pacientes con síndrome de Robinow

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW. TESINA QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANA. DENTISTA. P R E S E N T A: JARENE CALDIÑO VILLANUEVA. TUTOR: Esp. FIDEL FLORES GERÓNIMO. MÉXICO, D.F.. 2016.

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(3) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Por medio de ésta tesina quiero agradecer y dedicar parte del esfuerzo logrado a las siguientes personas:  Principalmente a Dios por su amor, permitirme la vida, el tiempo, la posibilidad de poder ingresar y estudiar lo que he querido ser en esta sociedad, por cuidar de mí y de permitirme lograr llegar al final de ésta carrera. Permitirme tener a mi familia y maestros en estos momentos  A mi madre por apoyarme a lograr lo que he querido ser, por estar conmigo siempre durante los momentos difíciles y fáciles, mamá gracias por ser mi paciente. Te amo mamá.  A mi abuelita Gabriela, mi tío Martin y mi Josefina por cuidar mi camino, por sus consejos, por su valioso tiempo, por su apoyo incondicional, por amor y encaminarme a lograr ser lo que he logrado y lo que aún falta. Los amo.  A mi familia que ha estado al pendiente durante estos años por su cuidado, guía y amor.  A mis primos y tíos que faltan hojas para poder expresar lo cuan agradecida que estoy.  Dedico también estas palabras a mi tutor Esp. Fidel Flores Gerónimo, por su apoyo, guía, paciencia, consejo y compartir sus conocimientos y su experiencia dentro del área, gracias por ayudarme a subir un escalón más en mi vida como estudiante, gracias por ser mi tutor.. 2.

(4) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. ÍNDICE INTRODUCCIÓN. 5. OBJETIVOS. 6. 1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE CABEZA. 7. 1.1. Definición de Crecimiento y Desarrollo. 7. 1.2. Crecimiento Embriológico de Cabeza. 8. 1.3. Desarrollo Dental y Erupción dental. 17. 2. COMPONENTES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO. 26. 2.1. Sistema Estomatognático. 26. 2.2. Componentes Esqueléticos. 30. 2.3. Componentes Musculares. 42. 2.4. Fisiología del Sistema Estomatognático. 47. 3. VÍAS AÉREAS 3.1. Anatomía en Vías Aéreas Superior e Inferior. 4. FENOTIPO Y GENOTIPO. 50 50 61. 4.1. Definición de Fenotipo y Genotipo. 61. 4.2. Características Generales del ADN. 62. 5. SÍNDROME DE ROBINOW. 63. 5.1. Etiología del Síndrome de Robinow. 63. 5.2. Características Clínicas del Síndrome de Robinow. 64. 5.3. Patologías en Vías Aéreas en el Síndrome de Robinow. 70. 5.4. Incidencia. 71. 5.5. Manifestaciones Estomatológicas. 72.

(5) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 5.6. Presentación de caso clínico publicado en el año 2015 en la Revista J CLIN DIAGN RES, en Diciembre. Presentado como “ROBINOW SYNDROME: A RARE DIAGNOSIS”. 74. 6. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO 77 6.1. Definición de Disyuntor. 77. 6.2. Aparatos de Disyunción. 78. 6.2.1 Tipo Haas. 78. 6.2.2 Tipo Hyrax. 80. 6.2.3 Tipo McNamara. 81. Interconsulta con Otorrinolaringólogo. 82. 6.3. CONCLUSIONES. 83. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 85.

(6) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. INTRODUCCIÓN La ortodoncia se encuentra relacionada con distintas ramas de la odontología, la correcta integración de estas disciplinas va a depender del éxito o fracaso del tratamiento de la ortopedia odontológica. En la actualidad se han presentado distintos síndromes en el área médica, de la cual en ortodoncia-ortopedia se ha intervenido en un bajo porcentaje, uno de los propósitos de la elaboración de esta tesina es poder integrar los avances de la odontología en el área de ortodoncia-ortopedia en pacientes con Síndrome de Robinow, con ello mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Hay que tener en consideración y conocimiento las características físicas, fisiológicas, mentales, craneales, estomatológicas, posturales, ortopédicas de cada paciente con éste síndrome para poder llevar a cabo un buen tratamiento ortodoncico. No sólo para mejorar la parte estética, oclusal y funcional de cada paciente, sino poder ayudar a mejorar la parte fisiológica, refiriéndonos en la parte postural y aérea debido a que los pacientes con dicho síndrome presentan problemas en columna vertebral y en el flujo aéreo. Estudios han demostrado la efectividad del uso de disyuntores y pantalla bucal en la mejora de las vías aéreas, oclusales y posturales. Basándonos en los resultados que han presentado los aparatos ortopédicos-odontológicos con ello mejorar los problemas que presentan como son alta incidencia en caries, retraso en la erupción dental, mal oclusión, mordida abierta, hipoplasia maxilar, tomando en cuenta que hay enfermedades bucales que son las causales de ciertas enfermedades sistémicas.. 5.

(7) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. OBJETIVOS  Conocer qué es el Síndrome de Robinow, sus características físicas, fisiológicas, patológicas para así poder brindar un tratamiento ortopédico odontológico, con ello ofrecer una mejor calidad de vida al paciente.. OBJETIVOS GENERALES.  Determinar las alternativas de tratamiento ortopédico odontológico en paciente con síndrome de Robinow.  Emplear la ortopedia maxilar en pacientes con Síndrome de Robinow.  Conocer qué tipo de tratamiento ortopédico de los maxilares se puede utilizar en éste tipo de pacientes con Síndrome de Robinow.. 6.

(8) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE CABEZA 1.1. Definición de Crecimiento y Desarrollo. Crecimiento Aumento de las dimensiones de la masa corporal (tamaño, talla y peso). Es el resultado de la división celular y el producto de la actividad biológica. Se asocia con aumento del tamaño, pero no necesariamente es así. El crecimiento puede resultar en un aumento o disminución de la talla, peso, complejidad, textura, pero siempre es un cambio cuantitativo que puede ser medido por cm/año o gr/día.1 (Fig. 1). Figura 1. Cambios en el tamaño, forma y proporciones del embrión.. Desarrollo Es el cambio en las proporciones físicas. Procesos de cambios cualitativos y cuantitativos que tienen lugar en el organismo humano y que tienen como resultado aumento en la complejidad de la organización e interacción de todos los sistemas Otaño L. Rigoberto, Otaño L. Gladys, Fernández Y. Rebeca. Crecimiento y Desarrollo Craneofacial. Pag. 2. Hallado en: http://www.medigraphic.com/pdfs/fisica/mf-2002/mf02-2_4f.pdf Figura 1: Martínez A., Peláez A. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. México; Ed. Panamericana, 2014. p. 248. 1. 7.

(9) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Haciendo referencia a los cambios unidireccionales que ocurren en un ser viviente desde constituirse como una simple célula hasta la muerte (Fig.2).2. Figura 2. Desarrollo craneal. 1.2 Crecimiento Embriológico de Cabeza En la tercera semana intrauterina aparece la placa neural, en el extremo dilatado señala que en esta región se desarrollará el encéfalo, el cráneo y la cara del embrión (Fig. 3).. Fig. 3 Embrión al final de la tercera semana (vista dorsal). Ibid 1 Figura 2: Enlow D. Crecimiento Maxilofacial.3 ed. Ed. McGraw-Hill; México, 1990. pág. 18. 2. 8.

(10) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Durante la cuarta semana el tubo neural crece rápidamente y forma las vesículas encefálicas primarias, cuyo componente más voluminoso se ubica en la región craneofacial. (Fig. 4).. Fig. 4 Ilustración porción neural, el pliegue cefálico. Ventral al encéfalo en desarrollo, se encuentra la cara constituida por una depresión más o menos central, el estomodeo, rodeado de varios relieves; los primordios faciales.3 Al fondo del estomodeo hay una membrana bucofaríngea, que se rompe al final de esta cuarta semana, dando acceso a la faringe primitiva (Fig. 5).. Fig. 5 Se puede apreciar el estomodeo limitado cranealmente por el proceso frontonasal medial. Sadler T. W. Langman. Embriología Médica con Orientación Médica. 10 ed. Ed. Panamericana, España. 2006. pp 335-336. Fig. 3 y 4: Martínez A., Peláez A. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. México; Ed. Panamericana, 2014. p. 249. Fig. 6 y 7: Martínez A., Peláez A. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. México; Ed. Panamericana, 2014. 3. 9.

(11) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. En conjunto, las vesículas encefálicas y la cara darán origen a la cabeza (Fig. 6). En la parte caudal el cuerpo del embrión se estrecha ligeramente para constituir la región cervical, futuro cuello del embrión, el cual está rodeado ventromentalmente por una serie de abultamientos y depresiones, del aparato faríngeo (Fig. 7).. Fig. 6 Ilustración de embrión en la cuarta semana, vesículas que darán origen a la cabeza.. Fig. 7 Se observa los primeros arcos faríngeos.. A los primordios faciales y el aparato faríngeo llegan contribuciones importantes de células de la cresta neural, que en esta región se han desprendido del tubo neural aun antes de su cierre las cuales van a poblar la región craneofacial y cervical junto con el mesodermo local, darán lugar al tejido muscular, conectivo, esquelético y vascular de la región.4. 4. Martínez A., Peláez A. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. México; Ed. Panamericana, 2014. Fig. 8 Martínez A., Peláez A. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. México; Ed. Panamericana, 2014.. 10.

(12) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. El inicio de formación de la cara es a partir de la cuarta semana organizándose alrededor del estomodeo (Fig.8). Fig.8 Embrión en la cuarta semana, proceso de formación de la cara.. En la cuarta semana se forman cinco abultamientos alrededor del estomodeo; las prominencias faciales son: el proceso frontonasal medial, que es único y se ubica por arriba del estomodeo, los procesos maxilares, que son dos y se colocan a ambos lados del estomodeo y los procesos mandibulares, que son también dos alrededor del estomodeo inmediatamente por debajo de los procesos maxilares (Fig.9). 5. Fig. 9 Ilustra cinco procesos faciales, se desarrollaran y formarán la cara. 5. Op cit. Sadler T. W. p 336.. 11.

(13) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. La mandíbula y el labio inferior son las primeras partes de la cara que se forman. Dentro de su desarrollo participan el ectodermo superficial, el mesodermo subyacente y células provenientes de la cresta neural craneal. Los procesos maxilares y mandibulares son parte del primer par de arcos faríngeos. El estomodeo o boca primitiva se encuentra cubierto por una delgada membrana de origen ectodérmico y endodérmico; la membrana bucofaríngea. El crecimiento de estos procesos faciales se debe fundamentalmente a la proliferación de las células de la cresta neural provenientes del prosencéfalo y del mesencéfalo y el proceso mandibular de células del mesencéfalo6. El proceso frontonasal medial que se encuentra situado por arriba del estomodeo recibe células de la cresta neural del prosencefalo se encuentra situado en dos porciones: la frontal, en la parte superior y donde se desarrollará la frente y la nasal, en la parte inferior que dará origen a la nariz. Los cinco procesos faciales son centros de crecimiento constante del mesénquima.. Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª. Ed. Elsevier, España; 2007. p. 48 Fig. 9 Sadler T. W. Langman. Embriología Médica con Orientación Médica. 10 ed. Ed. Panamericana, España. 2006. 6. 12.

(14) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Entre las prominencias nasales laterales y los procesos maxilares se forma un surco al principio leve y después profundo, el surco nasolagrimal, (Fig. 10) el cual se extiende desde el ángulo interno del ojo en desarrollo y la boca del embrión.7. Fig. 10 Formación de promiencias nasales y del surco nasolagrimal.. Dentro de este tiempo el condrocráneo (bóveda y base craneana) se constituye es constituido como condro-esfenoides y condro- etmoides, desarrollándose por las prolongaciones orbitarias, temporales y occipitales.. Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª. Ed. Elsevier, España; 2007. p. 48 Fig. 10. Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª. Ed. Elsevier, España; 2007. 7. 13.

(15) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. El cartílago de Meckel, tanto izquierdo como derecho formará el proceso mandibular. 8. Fig. 11 Ilustración formación distintos huesos del cráneo.. Durante la sexta semana continua el desplazamiento medial de los procesos maxilares las prominencias nasales y hacia el final de esta semana los procesos maxilares comienza a unirse con las prominencias nasales laterales. En el transcurso de la séptima semana termina el movimiento medial de los procesos maxilares y de las prominencias nasales mediales cuando se encuentran en la línea media y comienzan a fusionarse entre sí.. Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012. Pp 76,77. Fig. 11 Sadler T. W. Langman. Embriología Médica con Orientación Médica. 10 ed. Ed. Panamericana, España.2006. 8. 14.

(16) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Esta fusión da como resultado que se forme una estructura denominada segmento intermaxilar (Fig. 12), en la superficie forma el filtro del labio superior (surco subnasal o filtrum) el cual determina la formación del labio y encía superior y del llamado paladar primario (Fig. 13).. Fig. 12 Formación del labio superior y filtrum.. Fig. 13 Segmento intermaxilar desarrollo de labio superior.. Entre la octava y décima semana concluye el proceso de fusión de los procesos faciales. En su porción definitiva a los ojos y los pabellones auriculares con lo que queda conformada la cara fetal (Fig. 14). 9. 9 Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª. Ed. Elsevier, España; 2007.. Fig. 12 y 13. Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª. Ed. Elsevier, España; 2007.. 15.

(17) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Fig. 14 Cara fetal totalmente formada.. En la décimo segunda semana termina la fusión de los procesos palatinos laterales para poder constituir el paladar definitivo (Fig. 15). Fig. 15 Paladar definitivo.. Fig. 14 y 15 Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª. Ed. Elsevier, España; 2007.. 16.

(18) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 1.3 Crecimiento y Desarrollo Dental El desarrollo y erupción dentaria es un proceso por el cual los dientes hacen su aparición en boca, considerando como un proceso de maduración biológica. Entre la sexta y séptima semana los procesos maxilares y mandibulares se fusionan lateralmente al estomodeo. El paladar primitivo deriva de la unión y fusión de los procesos nasales medios y maxilares. Quedando completado el triángulo palatino que incluye la porción mediana del labio superior y una zona premaxilar que finalmente dará origen al hueso alveolar que aloja los cuatro incisivos superiores. Durante esta tiempo el paladar primario aun es una banda firme de tejido con cubierta ectodérmica y en su interior, mesenquimatosa. La forma de esta estructura es firme, que esbozara el futuro surco gingival, de tal forma que el labio se separa de otros derivados de los procesos maxilares, adquiriendo así libertad de movimiento. Durante la formación, hace su aparición una lámina ectodérmica, siendo la lámina dentaria que dará origen a los dientes (Fig. 16).10. Fig. 16 Periodo de formación de la lámina dental.. Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012. Pp 69 y 70. Fig. 16. Hallado en: http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005197/capitulos/cap1/13.html 10. 17.

(19) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. En la sexta semana la formación de la dentición primaria es desarrollada, a partir de la invaginación en forma de herradura del epitelio bucal hacia el mesénquima, subyacente de cada maxilar, llamada lamina dental epitelial primaria. La extensión de esta banda dará origen a los molares permanentes, en los cuatro cuadrantes. En el proceso de formación del germen dental intervienen el ectodermo y mesodermo separados por una capa de origen epitelial llamada capa basal. Cerca de la sexta semana de desarrollo embrionario aparecen unas zonas de mayor actividad embrionaria y engrosamiento en las células más internas del epitelio oral. A partir de este momento comienza a incorporarse en su estructura el mesodermo. Durante este tiempo se producen cinco periodos: Iniciación, Proliferación, Histodiferenciación, Morfodiferenciación y Aposición. Los cuales conducirán al desarrollo de los gérmenes dentarios.11. Fig. 17 Ilustración de las diferentes etapas para la formación del germen dentario.. Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012. Pp 69 y 70. Fig. 17 Hallado en: http://odontologiareview.blogspot.mx/2012/03/histologia-buco-dental-ouoral_23.html 11. 18.

(20) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Periodos de Iniciación o Brote: La lamina dental que dará origen a los futuros gérmenes dentarios, se encuentra compuesta por células que se originan linealmente sobre membrana basal, constituyéndose de esta forma la división histica entre el ectodermo y el mesodermo (Fig.17).. Fig. 17 Formación de los gérmenes dentarios en la lámina dental. A los largo de la membrana basal en la posición que ocuparan los dientes temporales aparecen 20 lugares específicos (10 en el maxilar y 10 en la mandíbula) las células internas tendrán una mayor actividad en multiplicarse a mucho mayor velocidad, dando lugar a los brotes dentarios y originando el crecimiento inicial del diente temporal (Fig. 18).12. Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012. Pp 70. Fig. 17 Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012. 12. 19.

(21) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Fig. 18 Aparicion de brotes dentarios para formación del diente temporal. Periodo de Proliferación: alrededor de la décima semana embrionaria, las células epiteliales proliferan y la superficie de los brotes se invagina lo que produce la formación del germen dental. Al proliferar estas células dan formación a una especie de casquete y la incorporación del mesodermo por debajo y dentro del casquete produciendo la papila dental. El mesodermo que se encuentra rodeando al órgano dentario y la papila dará origen al saco dental (Fig.19).. Fig. 19 Formación del germen dental.. Fig. 18 Hallado en: http://es.slideshare.net/profesorluispacheco/odontognesis-ujap. Fig. 19. Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012.. 20.

(22) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. El órgano del esmalte posee cuatro capas no totalmente diferenciadas: o Capa externa o epitelio dental externo.- células cuboidales no están en contacto con el saco dental. o Porción central o retículo estrellado.- células polimórficas, están incluidas en una matriz fluida. o Capa más interna o epitelio dental.- rodea la papila dental se encuentra formado por células capaces de transformarse en ameloblastos o células encargadas de secretar el esmalte. o Retículo estrellado.- condensación celular escamosa del epitelio interno que posiblemente sirva de ayuda a los ameloblastos para formar el esmalte dental (Fig.20).. Fig. 20 Capas epiteliales del esmalte.. Fig. 20 Hallado en: http://es.slideshare.net/TAKURYDENT2010/histologia-6042305. 21.

(23) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. En este momento, el germen dentario tiene todos los tejidos necesarios para desarrollar el diente y su ligamento periodontal. ~ Órgano dental que dará origen al esmalte. ~ Papila dental que originara la dentina y la pulpa. ~ El saco dental que generara el ligamento periodontal. 13 Periodo de Histodiferenciación.- Durante este periodo las células del germen dentario comienzan a especializarse. Las dos extensiones del casquete siguen creciendo hacia el mesodermo adquiriendo la forma de campana lo cual dará origen a la papila dental (Fig. 21).. Fig. 21 Aparición de la papila dental.. Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012. Fig. 21 Hallado en: http://moblog.whmsoft.net/related_search.php?keyword. 13. 22.

(24) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. La condensación del tejido mesodérmico adyacente a la parte externa de la campana habrá formado el saco dental que dará origen al cemento y al ligamento periodontal (Fig. 22). 14. Fig. 22 Formación de la pulpa dental. La lámina dentaria del diente temporal se va construyendo hasta semejarse a un cordón que a la vez comienza a emitir una extensión que dará origen al futuro diente permanente. Periodo de Morfodiferenciación.- Siendo parte del periodo de campana más avanzada es llamado a este periodo morfodiferenciación. En el cual las células del germen dentario se organizan y se disponen de forma determinada para poder proporcionar el tamaño del diente y la corona dentaria.. Boj J.R. Ortopedia. La evolución del niño al adulto joven. Ed. Ripano, España; Oct. 2012. Fig. 22 https://histodent.wikispaces.com/HISTOLOG%C3%8DA+ODONTOG%C3%89NICA. 14. 23.

(25) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Durante este periodo la lámina dental desaparece excepto en la parte adyacente al diente primario en desarrollo convirtiéndolo en un órgano libre emitiendo una proliferación hacia lingual para iniciar el desarrollo del diente permanente. Erupción Dental.- Como en todo proceso fisiológico para que se pueda logre llevar formar un órgano es esencial que exista interrelación entre dos elementos en este caso en la erupción dental se presentan dos factores vitales como son el crecimiento de la raíz y de los procesos alveolares que constituyen gran parte del diente. Moyers nos menciona tres fases para la erupción dental: 1. Fase preeruptiva. 2. Fase eruptiva prefuncional. 3. Fase eruptiva funcional. Fase preeruptiva.- Corresponde en la completa calcificación de la corona, inicio de formación de la raíz y la migración intraalveolar hacia la cavidad oral; el germen comienza a reposicionar conforme se encuentran ubicados los maxilares. Fase eruptiva prefuncional.- Etapa en la que el diente ya se presenta en boca sin establecer una función ni contacto, anatómicamente la raíz se encuentra entre la mitad y 2/3 partes de su longitud. Fase eruptiva funcional.- El diente ya se encuentra en función y oclusión con su antagonista hasta que la dentición secundaria se establezca.. 24.

(26) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. A continuación se muestra una tabla en el tiempo de erupción de la dentición primaria y secundaria, tomando en consideración que la primera aparición en boca de los dientes es a los 6 meses hasta los 36 meses aproximadamente en dentición primaria. Dientes Temporales. Central Lateral Canino Primer Molar Segundo Molar. Dientes Permanentes. Central Lateral Canino Primer Premolar Segundo Premolar Primer Molar Segundo Molar. Inferiores Erupción (promedio en meses) 8 a 12 meses 9 a 13 meses 16 a 22 meses 13 a 19 meses 25 a 33 meses. Inferiores Inferiores (erupción en años) 7 a 8 años 8 a 9 años 11 a 12 años 10 a 11 años 10 a12 años 6 a 7 años 12 a 13 años. Superiores Erupción (promedio en meses) 6 a 10 meses 10 a 16 meses 15 a 21 meses 14 a 18 meses 23 a 30 meses. Superiores Superiores (erupción en años) 6 a 7 años 7 a 8 años 9 a 10 años 10 a 12 años 11 a 12 años 6 a 7 años 11 a 13 años. 25.

(27) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 2. COMPONENTES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 2.1. Sistema Estomatognático. El sistema estomatognático (SE) también llamado sistema masticatorio o articulación temporomandibular; se encuentra ubicado delante de la oreja y a cada lado de la cabeza15; se encarga fundamentalmente en la masticación, el habla y la deglución.(Fig. 23).. Fig. 23 Localización de ATM y sus correspondientes partes. El sistema se encuentra formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos. Además existe un intrincado sistema de control neurológico que regula y coordina todos estos componentes estructurales. Los componentes anatómicos que se presentan para la funcionalidad del SE son la dentadura y sus estructuras de soporte, huesos, los ligamentos y músculos16. Quijano Y. Anatomía Clínica de la Articulación Temporomandibular. Vol. 3 No. 4. Año 2011. Pag. 23. 16 Okeson J. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Ed. Elsevier; España, 2013. p 2. Fig. 23. http://www.kinesiopro.cl/wp-content/uploads/2013/12/tmj99.jpg 15. 26.

(28) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. El SE se encuentra constituido por: la apófisis condilar derecha e izquierda de la mandíbula, las superficies articulares de los cóndilos de la mandíbula y la fosa temporal, disco condilar que se encuentra interpuesto entre la fosa y el cóndilo, una capsula y sus ligamentos de refuerzo (Fig. 24).. Fig. 24 Descripción gráfica de las estructuras anatómicas que forman al Sistema Estomatognático. La cápsula que encierra esta articulación sirve como estabilizador, haciendo posible. el. complejo. funcionamiento.. La. articulación. esta. reforzada. anteriormente por una inserción tendinosa de la cápsula y le músculo pterigoideo. y. ligamento. lateral,. medialmente. por. el. ligamento. esfenomandibular y posteriormente por el ligamento estilomandibular17. La función que van a desempeñar los ligamentos va a ser la limitación de los movimientos y no una función activa (movimientos mandibulares)18. Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª ed. Ed. Elsevier; España, 2007. p 168. 18 Alonso A., Albertini J y Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Panamericana. Argentina. 1999. p. 78. Fig. 24. Quijano J. Y. Anatomía clínica de la articulación temporomandibular. Mofia. Vol. 3, No. 4. 2011. P 25. 17. 27.

(29) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. El disco desempeña un papel fundamental en el movimiento de la articulación ya que divide la articulación en dos compartimientos: uno supradiscal o temporal y otro infradiscal o mandibular (Fig. 25).. Fig. 25 a) Ilustración y señalización de los discos supradiscal e infradiscal. b) ejemplificación de movimiento protusivo, musculo, ligamentos y disco acompañan al movimiento en limitación del mismo. Así, cada superficie que compone el SE tiene un papel en el movimiento de la articulación: la vertiente posterior de la eminencia articular regula el ángulo de desplazamiento de la mandíbula ya que esta por medio del cóndilo debe deslizarse por ella cuando sale de la cavidad glenoidea en los movimientos mandibulares amplios.. Fig. 25 Hallado en: http://fisioterapiayosteopatiagetxo.es/wpcontent/uploads/articulacion_temporomandibular.jpg. 28.

(30) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 29. Durante la apertura de la cavidad oral se realiza un movimiento inicial de rotación condilar sobre su eje mayor transversal permitiendo a este una apertura de unos. 25 mm, que se produce en el comportamiento inferior;. después se produce una traslación condilar hacia adelante acompañado por el disco articular y que es responsable de la apertura hasta los 45 mm en el comportamiento superior. Además el cóndilo sufre un movimiento de descenso debido a la inclinación de la fosa articular.19 (Fig. 26).. Fig. 26 Representación esquemática de movimientos condilares y de disco en apertura y cierre bucal.. Este sistema va a estar constituido por dos unidades funcionales: 1.-. Articulación. Temporomandibular. encargada. de. guiar. los. movimientos de la mandíbula. 2.- Articulación Dentaria responsable de estabilizar el sistema como seguro de mutua protección Op. Cit. Okeson p. 3 Fig. 26 http://scielo.isciii.es/img/revistas/odonto/v21n2/71-Fig6.jpg 19.

(31) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 2.1.- Componentes Esqueléticos Los componentes esqueléticos para que la ATM pueda estar en función y presente son la maxila, mandíbula y hueso temporal (Fig. 27).. Fig. 27 Función mutua de la mandíbula con en el maxilar y temporal.. Maxilar. Durante el desarrollo maxilar hay dos huesos maxilares que se van a fusionar que son la sutura palatina y va a constituir la mayor parte del esqueleto facial superior.. Fig. 27 Hallado en: http://blog.radmedica.net/wp-content/uploads/2014/05/caso26c.jpg. 30.

(32) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Del borde maxilar se va a extender hacia la parte superior para formar el suelo de la cavidad nasal así como las orbitas. En la parte inferior, forma las crestas alveolares las cuales van a dar soporte a los dientes. Los huesos maxilares se van a encontrar fusionados de manera compleja con los componentes óseos que circulan el cráneo el cual va a ser considerado una parte fija por lo tanto va a ser considerado el componente estacionario del Sistema Articular (Fig. 28).20. Fig. 28 Ilustración de las partes anatómicas del hueso maxilar.. Velayos S. Anatomía de la cabeza para odontólogos.4ª ed. Ed. Medica Panamericana, España. 2007. Fig. 28 Hallado en: gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/estomato/index/assoc/HASH01be.dir/fig1.31.png 20. 31.

(33) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Mandíbula. Hueso en forma de U, constituye el esqueleto facial inferior. No dispone de fijaciones al cráneo (Fig. 29). Se encuentra unido al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos, los cuales van a proporcionar a la mandíbula la movilidad necesaria para su función con el maxilar.. Fig. 29 Representación de la mandíbula en forma de U. El cóndilo la porción de la mandíbula que se articula con el cráneo, estructura alrededor de la cual se produce el movimiento. Visto desde la parte anterior tiene una proyección medial y otra lateral que se denominan polos. El polo medial es más prominente que el lateral.. Fig.. 29. http://es.slideshare.net/edwin140260/anatomia-de-la-articulacion-. temporomandibular-8630463. 32.

(34) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. La superficie de la articulación real del cóndilo se extiende hacia delante y hacia atrás hasta la cara superior (Fig.30).21. Fig. 30 Esquematización de las convexidades de los cóndilos.. Hueso Temporal. El cóndilo mandibular se articula en la base del cráneo con la porción escamosa del hueso temporal. Esta porción está formada por una fosa mandibular cóncava en la se sitúa el cóndilo. Y que recibe el nombre de fosa glenoidea o articular. Por detrás de la fosa mandibular se encuentra la cisura escamotimpánica que se extiende en sentido medio-lateral.. Velayos S. Anatomía de la cabeza para odontólogos.4ª ed. Ed. Medica Panamericana, España. 2007. Fig. 30 Hallado en: www.gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/estomato/index/assoc/.png 21. 33.

(35) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. El techo posterior de la fosa mandibular es muy delgado lo que indica que esta área del hueso temporal no está diseñada para soportar fuerzas intensas. Sin embargo la eminencia articular está formada por un hueso denso y grueso y es más probable que tolere fuerza de este tipo (Fig 31).22.. Fig. 31 Ejemplificación del hueso temporal con el cóndilo diseñado para soporte de fuerzas articulares.. Cóndilo Temporal. También llamado eminencia articular que constituye el techo de la articulación temporomandibular.. Velayos S. Anatomía de la cabeza para odontólogos.4ª ed. Ed. Medica Panamericana, España. 2007 Fig. 31 https://i.ytimg.com/vi/VgNZ46IPnmI/hqdefault.jpg 22. 34.

(36) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Visto anatómicamente, la cavidad glenoidea presenta una forma cóncava y la eminencia una forma convexa que por lo tanto no será congruente con la superficie convexa que corresponde al cóndilo mandibular. (Fig32).. Condilo temporal. Fig. 32 Representación gráfica del cóndilo temporal.. Existe una adaptación para ambas superficies tanto para el cóndilo como para la cavidad glenoidea por medio del disco articular que toma la bicóncava.23. Alonso A., Albertini J y Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Panamericana. Argentina. 1999. p. 82,84. Fig. 32 https://experienciadental.files.wordpress.com/2014/06/dda.jpg 23. forma. 35.

(37) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Sistema Ligamentoso Cápsula. La articulación se encuentra rodeada por dicha capsula ligamentosa fijada al cuello del cóndilo y alrededor del borde la superficie articular del temporal. En la parte anterolateral de la cápsula es considerada como la estructura estabilizadora de la articulación. Las fibras posteriores de la cápsula se unen con la parte bilaminar del disco conforme van del temporal a la mandíbula. La cápsula consiste en una capa sinovial interna y una capa fibrosa externa que contiene venas, nervios y fibras colágenasas. La capa interna (estrato sinovial) es gruesa. La parte anterior de la capsula puede estar adherida al disco y al músculo pterigoideo lateral superior24 (Fig.33).. Fig. 33 Ilustración de las partes anatómicas de la ATM. Se representa la ubicación anatómica de la capsula.. Ash M. y Ramfjord S. Oclusión. 4ª ed, Editorial. McGraw-Hill; México. 1996. p 2,3. Fig. 33 http://mural.uv.es/caram/MovATM.jpg 24. 36.

(38) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 37. Ligamentos. Los ligamentos de la articulación temporomandibular se encuentran divididos en:. ligamentos. accesorios. (ligamentos. esfenomandibulares. y. estilomandibulares) y el ligamento temporomandibular o lateral (Fig. 34).. Fig. 34 Ejemplificación de los ligamentos articulares y su ubicación. . Ligamento temporomandibular o lateral.- Es un ligamento situado en la cara lateral de la articulación, es grueso y de forma triangular. Se inserta por la parte de arriba del tubérculo cigomático. Por debajo de las fibras convergen para la inserción en la superficie posterolateral del cuello del cóndilo. Este ligamento limita los movimientos de desplazamiento del cóndilo mandibular hacia atrás y abajo.. Fig. 34 Hallado en: www. raulromerodelrey.wordpress.com/2015/09/02/anatomia-dela-articulacion-temporomandibular-atm.

(39) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. . Ligamento colateral medial.- Se encuentra situado en la superficie media de la articulación temporomandibular. Es mucho más delgado y se extiende desde la fisura timpanoescamosa y espina del esfenoides hasta la superficie posteromedial del cuello del cóndilo mandibular. Por su escaso desarrollo no se le puede atribuir una función destacada en la articulación temporomandibular.. Los ligamentos accesorios como: . Ligamento esfenomandibular.- Se inserta por arriba de la espina del esfenoides y la fisura petrotimpánica y por debajo de la língula mandibular y el contorno del agujero mandibular. Es interpretado como un pseudoligamento debido a que no desempeña papel alguno en la dinámica articular. Es un ligamento interespinoso y la parte más condensada, tiene una anchura de 3 mm.. . Ligamento estilomandibular.- Es una cinta fibrosa extendida desde el vértice del proceso estiloídeo del hueso temporal hasta el tercio inferior del borde posterior de la rama de la mandíbula. Tiene una relación con los músculos estiloídeos o con el fascículo estilogloso que se insertaba en la mandíbula.. . Ligamento pterigomandibular.- Tendón de inserción del fascículo del músculo constrictor superior de la faringe y por delante del músculo buccinador.25. Hallado en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--00-0----0-10-0---0--0direct-10---4-------0-1l--11-es-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-0utfZz-800&a=d&cl=CL1&d=HASH01be2f72f5d5c77638fcc9c1.6.1.2 25. 38.

(40) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Disco Articular. También llamado menisco es un fibrocartílago articular situado entre las superficies óseas articulares y tiene como funciones; establecer una relación armónica entre las superficies articulares, amortiguar las cargas transmitidas a través de la articulación y aumentar la capacidad de movimiento.(Fig. 35). Fig. 35 Representación anatómica del disco articular. El disco articular presenta una forma elíptica cuyo eje mayor tiene la misma dirección que la del cóndilo mandibular. Se describe dos caras, dos bordes y dos extremidades: . Caras.- Las caras del disco son superior e inferior, la superior es cóncavo-convexa en relación con las superficies opuestas del tubérculo y de la fosa articular. La inferior es cóncava y se encuentra relacionada con la superficie convexa del cóndilo mandibular.. Fig. 35 https://www.sistema+estomatognatico&source=lnms&tbm. 39.

(41) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. . Bordes.- Los bordes son anterior y posterior. El borde anterior presenta una altura de 1 a 2 mm y en su parte medial se inserta el fascículo esfenoidal o superior del músculo pterigoideo lateral.. . Extremidades.- Las extremidades del disco en su porción son lateral y medial, correspondiente a los extremos del cóndilo de la mandíbula.. La parte central del disco es la más delgada carece de vasos sanguíneos y nervios. Se va engrosando progresivamente hacia la periferia y en ocasiones se puede encontrar perforaciones generando una comunicación con los compartimientos articulares26 (Fig. 36).. Fig. 36 Disco Articular visto por dos de sus caras interior y superior, bordes anterior y posterior.. Avery J y Chiego D. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación clínica. 3ª ed. Ed. Elsevier; España, 2007. p 170. Hallado en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library Fig. 36 Alonso A., Albertini J y Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Panamericana. Argentina. 1999. 26. 40.

(42) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Tejido Sinovial. Los medios de desplazamiento se encuentran constituidos por la membrana sinovial y el producto de su secreción, el líquido sinovial. La membrana sinovial se encuentra constituida por una capa o estrato profundo de la capsula articular, la superficie que se ubica en la parte articular es lisa y brillante, tienen funciones de secreción y absorción del líquido sinovial. En las zonas de menos tensión se producen pliegues o vellosidades dirigidas hacia la cavidad articular, las cuales pueden tener tejido adiposo. La articulación, al presentar dos cavidades o cámaras, tiene una membrana sinovial se inserta siguiendo la línea de inserción de la cápsula articular y en la periferia del disco, por detrás del cóndilo desciende desde el borde del disco articular hasta la inserción de la cápsula (Fig. 37). El líquido sinovial es de consistencia viscosa y transparente constituido en un 95 % por agua..27. Fig. 37 Localización esquemática del tejido sinovial. Alonso A., Albertini J y Bechelli A. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed. Panamericana. Argentina. 1999. p. 82. Fig. 37 http://es.slideshare.net/monica_collantes_calle/diapos-atm-original 27. 41.

(43) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 2.2 Componentes Musculares Los músculos de la articulación se organizan en dos sistemas: músculos elevadores (masetero, temporal y pterigoideo medial) y depresores (pterigoideo lateral, digástrico y milohioideo).28 (Fig. 38). Fig. 38 Músculos relacionados con la ATM.. Músculo Temporal. De forma larga, plana, con forma de abanico; ocupa la fosa temporal, separado de la pared ósea por una masa de tejido adiposo.. • Rouviére H. y Delmas A. Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 1. Cabeza y Cuello. 9ª ed. Ed Masson, España; 1991.pp 138-143. Fig. 38 https://www.sistema+estomatognatico&source=lnms&tbm 28. 42.

(44) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Ocupando la fosa temporal por arriba del arco cigomático cuyo vértice se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula. Se inserta en la fosa temporal mediante un haz accesorio de la cara interna del arco cigomático. (Fig. 39). Fig. 39 Músculo temporal. Su función es elevar la mandíbula y dirigirla hacia atrás. En ésta última actividad intervienen los haces posteriores.. Fig. 39 https://s-media-cacheak0.pinimg.com/originals/cb/50/14/cb5014f6edc0101ce90f2c3c314739c5.jpg. 43.

(45) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Músculo Masetero. De forma corta, gruesa, rectangular, alargado de arriba hacia abajo y se extiende desde el arco cigomático a la cara externa de la rama ascendente del maxilar. Es el más superficial de los músculos y palpable cuando se cierra con fuerza la mandíbula. Posee dos fascículo uno superficial y otro profundo. El haz superficial, se encuentra en los dos tercios anteriores del borde inferior del arcocigomatico e inferiormente en el ángulo de la mandíbula y sobre su cara externa. Haz profundo se encuentra en el borde inferior y cara interna de la apófisis cigomática y termina en la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula. Su acción es al contraerse de forma simultanea eleva la mandíbula.(Fig. 40). Fig. 40 Inserción e inervación del musculo masetero.. Fig. 40 https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/originals/cb/50/14/cb5014f6. 44.

(46) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Músculo Pterigoideo Externo. De forma corta, gruesa, aplanado transversalmente, está situado en la región pterigomaxilar. Va desde la apófisis pterigoides al cuello del cóndilo de la mandíbula. Se encuentra dividido en dos haces, uno superior y otro inferior. El haz superior se inserta en el ala mayor del esfenoides, el haz inferior se inserta sobre la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Ambos haces se dirigen a la fosa pterigoidea del cóndilo mandibular. (Fig. 41). Fig.41 Inserción del músculo pterigoideo externo. Su acción es producir los movimientos de proyección hacia delante de la mandíbula, si se contraen aisladamente la mandíbula ejecuta movimientos laterales.. Fig. 41 https://s-media-cacheak0.pinimg.com/originals/cb/50/14/cb5014f6edc0101ce90f2c3c314739c5.jpg. 45.

(47) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Músculo Pterigoideo Interno. Es un musculo grueso, cuadrilátero, situado por dentro del pterigoideo externo y extendido oblicuamente desde la fosa pterigoidea a la cara interna del ángulo mandibular. Se inserta superiormente en la cara interna del ala externa de la apófisis pterigoides y cara externa del ala interna y por el fascículo palatino de la apófisis piramidal del palatino y de ahí sus fibras se dirigen para terminar en la cara interna del ángulo de la mandíbula. (Fig. 42) Su acción es elevar la mandíbula, debido a su posición proporciona pequeños movimientos laterales. Se encuentra inervado por la rama del pterigoideo interno, primera rama del tronco posterior del nervio mandibular del nervio trigémino.. Fig. 42 Inserción del pterigoideo interno.. Fig. 42 https://s-media-cacheak0.pinimg.com/originals/cb/50/14/cb5014f6edc0101ce90f2c3c314739c5.jpg. 46.

(48) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 2.3 Fisiología del Sistema Estomatognático Para la función coordinada del sistema estomatognático, es necesario una contracción mutua de los músculos de la cabeza y el cuello para mover con precisión y cumplir un funcionamiento eficaz. Para ello existe un sistema de control neurológico que regula y coordina la actividad del ATM, se encuentra formado por nervios y músculos de ahí su terminología de sistema neuromuscular. La unidad motora es el principal componentes del sistema neuromuscular se encuentra formada por fibras musculares inervadas por una sola motoneurona. Cada neurona se encuentra conectada con una fibra muscular (placa motora terminal). Cuando la placa motora terminal es estimulada permitie que las fibras musculares se acorten o se contraigan. (Fig. 43). Fig. 43 Unión neuromuscular. Acetilcolina se almacena en la placa motora terminal, liberándose en la hendidura sináptica e iniciando la despolarización de las fibras musculares.. Fig. 43 http://4.bp.blogspot.com/_hDCiyPq5uJQ/S7LDQyFCRI/AAAAAAAAADw/zdNJlvdUn3E/s1600/neuromuscular-sml.jpg. 47.

(49) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Si es menor la cantidad de fibras musculares que haya por neurona más preciso es el movimiento. Por ejemplo el musculo pterigoideo lateral inferior tiene una proporción de fibras musculares por lo tanto puede realizar los ajustes finos de la longitud que le son necesarios para adaptarse a los cambios horizontales en cuanto a la posición de la mandíbula. Mas sin en cambio el musculo masetero tiene un número mayor de fibras motoras por motoneurona correspondientes a su función que son más fuertes-toscas de proporcionar la fuerza durante la masticación (Fig. 44).. Fig. 44 Ilustración de unión neuromuscular.. Fig. 44 https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images. 48.

(50) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. La unidad motora solo puede realizar dos acciones: la contracción o acortamiento. Sin embargo el musculo en su conjunto puede realizar tres posibles funciones. 1) Contracción isotónica.- se genera cuando un gran número de unidades motoras de un musculo producen contracción; se produce este tipo de contracción en el masetero cuando la mandíbula esta elevada y fuerza el paso de los dientes mediante un bolo de alimento. 2) Contracción isométrica.- se presenta cuando un numero apropiado de unidades motoras se contraen en oposición a una fuerza dada, la función muscular que resulta consiste en sostener o estabilizar la mandíbula. Contracción sin acortamiento. Por ejemplo es estimulada en el musculo masetero cuando sostiene un objeto entre los dientes. 3) Relajación controlada.- cuando se interrumpe la estimulación de la unidad motora sus fibras se relajan y se restablece la longitud normal. Este tipo de relajación controlada es observada en el musculo masetero cuando la boca abre para ingerir alimento durante masticación. Estos tres tipos de actividades musculares son manifestadas durante la actividad rutinaria de los músculos de la ATM. No obstante existe otro tipo de contracción denominada contracción excéntrica que se presenta en el alargamiento del musculo durante su contracción.. 49.

(51) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 3. VÍAS AÉREAS 3.1 Anatomía de Vías Aéreas Superior e Inferior El sistema respiratorio se encuentra conformado por nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios y los pulmones. Cada órgano se puede clasificar de acuerdo a su función y estructura. De acuerdo a su estructura consta de dos partes (Fig. 45): 1) El aparato respiratorio superior abarca nariz, faringe, cavidad, senos paranasales. 2) El aparato respiratorio inferior abarca tórax, laringe, tráquea, bronquios y pulmones. 29. Fig. 45 Ilustración de vías aéreas superior e inferior.. Tortora G.J. y Derrickson B. Principios de Anatomia y Fisiología. 11ª Ed. Ed. Panamericana. México. 2006. P. 852. Fig. 45 http://www.studyinukraine.eu/wp-content/uploads/2014/04/FG24_01.jpg 29. 50.

(52) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Vías Aéreas Superiores Nariz. La nariz se encuentra formada por una parte externa, visible y una cavidad interna, se encuentra ubicada dentro del cráneo (Fig. 46).. Fig. 46 Estructura anatómica de la nariz (cartílago). La parte externa se encuentra conformada por un armazón de soporte óseo y de cartílago hialino cubierto por músculo y piel. La estructura cartilaginosa se forma por el cartílago septal o el tabique nasal que forma la porción anterior, los cartílagos nasales laterales inferiores con respecto a los huesos nasales.. Fig. 46 http://rinoplastia.org/imgs/img_rinoplastia11.jpg. 51.

(53) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Los cartílagos alares representan una porción de las paredes de las fosas nasales (Fig. 47).. Fig. 47 Ilustración de las estructuras óseas de la nariz. Las estructuras internas de la nariz externa tienen tres funciones: 1) calentamiento, humectación y filtración del aire inhalado; 2) detección del estímulo olfatorio y 3) modificación de las vibraciones vocales a medida que pasan a través de las largas cámaras huecas de resonancia (Fig. 48 y 49).30. Fig. 48 Ilustración de anatomía de la vía aérea superior.. Fig. 49 Esquema de filtración de aire. Tortora G.J. y Derrickson B. Principios de Anatomia y Fisiología. 11ª Ed. Ed. Panamericana. México. 2006. P. 855. 30. Fig. 47 http://lrubio.es/Facial/Imagenes/NormalNose.gif Fig. 48 http://www.portalesmedicos.com/imagenes/publicaciones_10/1011_anatomia_via_aerea/nariz.jpg Fig. 49 http://www.comidasana.eu/wp-content/uploads/2015/11/respiracion1.gif. 52.

(54) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Faringe La faringe o garganta es un conducto en forma de embudo de unos 13 cm de largo que comienza en las fosas nasales internas y se extiende hasta le nivel del cartílago cricoides el más inferior de la laringe. En posterior a la cavidad bucal y nasal y anterior a la columna cervical (Fig. 51).. Fig. 51 Ilustracion de la estructura anatomía de la faringe. Su pared está formada por músculos esqueléticos y revestidos por una membrana mucosa. Constituye un conducto para el paso del aire y los alimentos provee una cámara de resonancia para los sonidos del habla y alberga a las amígdalas que participan en las reacciones inmunitarias contara los invasores externos.. Fig.51 http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/estomato/index/assoc/HASH01be.dir/fig5.18.png. 53.

(55) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. La faringe se puede dividir en tres regiones anatómicas (Fig. 52): 1) La nasofaringe 2) La orofarInge 3) La laringofarInge. Fig. 52 División de las partes anatómicas de la faringe La porción superior de la faringe, llamada nasofaringe se encuentra por detrás de la cavidad nasal y se extiende hasta el paladar blando. Su pared tiene cinco aberturas: dos fosas nasales internas, dos orificios que se comunican con las trompas auditivas (faringotimpánicas) conocidas como trompas de Eustaquio y la abertura hacia la orofaringe. La pared posterior también contiene a la amígdala faríngea.31. Tortora G.J. y Derrickson B. Principios de Anatomia y Fisiología. 11ª Ed. Ed. Panamericana. México. 2006. P. 856 Fig. 52 http://nutryfit.com/wp-content/uploads/2015/03/faringe-laringe-32.png 31. 54.

(56) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Vías Aéreas Inferiores Laringe Es un pasaje corto que conecta la laringofaringe con la tráquea. Se encuentra en la línea media del cuello por delante del esófago y las vértebras cervicales cuarta a sexta (CIV-CVI). La pared de la laringe está compuesta por nueve piezas de cartílago. Tres son impares: (cartílago tiroides, epiglotis y cricoides) y tres son pares (cartílago aritenoides, cuneiformes y coniculados) (Fig. 53). Fig. 53 Ilustración de la estructura anatómica de la laringe De los cartílagos pares, los aritenoides son los más importantes porque influyen en los cambios de posición y la tensión de los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas del habla). Son los siguientes (Fig 54):. Fig. 53 http://www.xaviprieto.com/wp-content/uploads/2013/04/Partes-laringe-web.jpg. 55.

(57) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. . El cartílago tiroides (nuez de Adán) se encuentra en la parte anterior de la laringe y dan una forma triangular. Está presente tanto en los hombres como en las mujeres, pero por lo general es más grande en los hombres por la influencia de las hormonas sexuales masculinas durante la pubertad.. . La epiglotis es un cartílago elástico grande con forma de hoja, cubierto de epitelio. La parte superior de la hoja de la epiglotis es libre y puede moverse hacia arriba y hacia abajo como una puerta trampa. Al tragar la faringe y la laringe ascienden. La glotis, son un par de pliegues de membrana mucosa, los pliegues vocales en la laringe y el espacio entre estas llamado rima o hendidura glótica.. . El cartílago cricoides es un anillo de cartílago hialino que forma la pared inferior de la laringe. Se encuentra unido por el cartílago cricoides por el ligamento cricotiroideo, hace referencia para obtener una vía aérea de emergencia.. . Los cartílagos aritenoides son dos piezas triangulares localizadas en el borde posterosuperior del cartílago cricoides.se unen a los pliegues vocales y a los músculos faríngeos intrínsecos, sostenidos por los cartílagos aritenoides, los musculos faríngeos intrínsecos contra y mueven a los pliegues vocales para producir sonidos.. . Los cartílagos corniculados son dos piezas con forma de cuerno de cartílago elástico situado en el vértice de cada cartílago aritenoides. Representan estructuras de sostén para la epiglotis.. 56.

(58) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. . Los cartílagos cuneiformes también son pares, elásticos con forma de cuña localizada por delante de los cartílagos corniculados que sostienen a los pliegues vocales y las caras laterales de la epiglotis.32. Fig. 54 Ilustración de los seis cartílagos que conforman la laringe. Tráquea La tráquea se ubica por delante del esófago, se extiende desde la laringe hasta el borde superior de la quinta vertebra torácica; es un conducto aéreo tubular que mide aproximadamente 12 cm de largo y 2.5 cm de diámetro.. Tortora G.J. y Derrickson B. Principios de Anatomia y Fisiología. 11ª Ed. Ed. Panamericana. México. 2006. P. 860, 861 32. 57.

(59) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Se compone de 16 a 20 semi-anillos de cartílago hialino teniendo una forma de C, se encuentran interpuestos (Fig. 55), la parte abierta de cada anillo cartilaginoso mira al esófago con disposición de darle cavidad a la deglución.. Fig. 55 Ejemplificación anatómica de la tráquea. Las fibras musculares lisas transversales, llamadas musculo traqueal y el tejido conectivo elástico que estabilizan los extremos abiertos de los anillos cartilaginosos, las cuales representan un soporte semirrígido de manera que la pared traqueal no puede colapsarse hacia dentro y obstruir el paso del aire.. Fig. 54 https://lh3.googleusercontent.com/blogger-image--538295162.jpg Fig. 55 http://1.bp.blogspot.com/2Bimg-24-7-anatomia-de-la-traquea-y-los-bronquiosprimarios.png. 58.

(60) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Bronquios. Anatómicamente los bronquios se pueden apreciar a partir del borde superior de la quinta vertebra torácica, la tráquea se divide en un bronquio primario derecho y en un bronquio primario izquierdo En la entrada de los pulmones los bronquios primarios son divididos en bronquios más pequeños. Donde la tráquea es dividida en bronquios primarios derecha e izquierda es formada una cresta interna llamada carina en proyecciones posteriores e inferiores del último cartílago traqueal. En la entrada de los pulmones podemos apreciar los bronquios primarios los cuales son divididos para formar los bronquios más pequeños (bronquios secundarios lobulares) son proyectados uno a cada lóbulo del pulmón.. Fig. 56 Representación fisiológica de la estructuración de los bronquios en los pulmones.. Fig. 56 http://centropuntocero.com/wp-content/uploads/Bronquitis.jpg. 59.

(61) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Los bronquios son segmentando en bronquios aún mucho más pequeños llamados bronquios segmentarios los cuales son divididos en bronquiolos. Los bronquiolos están ramificados en tubos de menor calibre denominados bronquios terminales Pulmones.. Los pulmones son órganos que se encuentran situados en la cavidad torácica en forma cónica; separados por el corazón entre otras y entre otras estructuras del mediastino que divide en dos compartimentos la cavidad torácica (Fig. 57).. Fig. 57 Ilustración anatómica de los pulmones. Se encuentran protegidos y encerrados cada pulmón por una capa serosa llamada membrana pleural. Los cuales se encuentran los bronquios para permitir la óptima función de la respiración.. Fig. 57 http://cdn.800noticias.com/cms/wp-content/uploads/2015/03/Pulmones3d.jpg. 60.

(62) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 4. FENOTIPO Y GENOTIPO 4.1.- Definición de Fenotipo y Genotipo Fenotipo. Se define como la expresión física en el cuerpo del material genético. Los caracteres de un individuo respecto a su morfología, fisiología relaciones ecológicas y comportamiento que en su momento es el resultado de la interacción de los genes (Fig. 59). Genotipo. El genotipo de un individuo es la suma de los genes heredados de sus progenitores, los genes determinan la composición de las proteínas que influyen en el carácter externo y en el comportamiento del individuo, el cual permanece invariable durante toda su vida, independientemente del entorno que lo rodé (Fig. 59)33.. Fig. 59 Fenotipo caracterización física del individuo. Genotipo caracterización de decisiones. Tortora G.J. y Derrickson B. Principios de Anatomia y Fisiología. 11ª Ed. Ed. Panamericana. México. 2006. Fig. 59 http://4.bp.blogspot.com/s1600/fenotipo.JPG 33. 61.

(63) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 4.2 Características Generales del ADN En el núcleo de la célula se va a encontrar unidades hereditarias des las células los cuales son denominados genes que controlan la estructura celular y dirigen la actividad celular. Los genes se encuentran organizados en cromosomas, el ser humano posee 46 cromosomas, 23 son heredados por los padres. Cada cromosoma es una molécula larga de ADN que esta enrollada con varias proteínas, este complejo de ADN, proteínas y ARN se denomina cromatina. La cantidad de información genética contenida en una célula u organismo es un genoma. Un nucleosoma consiste en una cadena doble de ADN que se enrolla dos veces alrededor de un núcleo de ocho proteínas denominadas histonas que contribuyen a organizar el enrollamiento y plegamiento de ADN. Los ácidos nucleicos son grandes moléculas orgánicas que contienen carbono, hidrogeno, oxigeno, nitrógeno y fosforo. El ácido desoxirribonucleico (ADN) forma el material genético dentro cada célula, en el ser humano forma un gen que es un segmento de una molécula de ADN (Fig. 60).. Fig. 60 Estructuración celular del ADN. Fig. 60 https://cibergetic-grupo5.wikispaces.com/C3%A9lulas_del_adn.png. 62.

(64) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. 5. SÍNDROME DE ROBINOW 5.1- Etiología del Síndrome de Robinow En el año de 1969 por Meinhard Robinow describió por primera vez un síndrome caracterizado por facies típicos talla baja, genitales hipoplásicos cariotipo normal transmitido de forma normal, cara pequeña, ojos extensamente espaciados (Fig 61).. Fig. 61 Rasgos faciales del Síndrome de Robiow. De transmisión genética, heterogéneo con mecanismos de transmisión autosómico dominante donde menos del 10 % han presentado alteraciones en el gen WRN-5ª, localizado en el cromosoma 3p14.3 (descrito por el Dr. J. Mazzu en mayo 2011)34 también presenta un modo de herencia recesivo y otros casos descritos parecen ser esporádicos, se caracteriza por presentar datos semiológicos más marcados y mayores alteraciones esqueléticas.. Hervert. T y Loa M. Atención Estomatológica del Paciente Pediátrica con Síndrome de Robinow. Vol. 5. No.2. Mayo-Agosto 2013. Pp 84-88. 34. 63.

(65) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. No se han identificado diferencias clínicas entre individuos con diferentes patrones de herencia35. Recientemente el gen ROR2 ha sido identificado como causal en la forma autosómica recesiva y está localizado en el cromosoma 9q22. En los textos de dismorfología, dentro de las entidades con anomalías facies y retraso moderado de talla junto al síndrome de Wlliams, Síndrome de Noonan, Síndrome de Aarkog,Síndrome de Opit, etc. Actualmente, la Nomenclatura Internacional de Enfermedades Óseas Constitucionales lo incluye en el grupo de la osteocondrodisplasias por defecto del crecimiento de los huesos tubulares largos y/o vértebras identificable al nacimiento y usualmente no letal36.. 5.2 Características Clínicas del Síndrome de Robinow La caracterización de los pacientes con el SR pueden ser: craneofaciales, musculoesqueléticas, orales las cuales se manifiestan en el nacimiento (Fig. 62)37.. Fig. 62 Rasgos clínicos marcados “cara fetal” de un paciente de 6 meses de edad Díaz M, Quintana A. y Aparicio J. Síndrome de Robinow: Presentación de una familia con transmisión autosómica dominante. Vol. 44. No 5, 1996. Pp 520-523. 36 Op. Cit. Hervert. T y Loa M. p 85 37 Hervert. T y Loa M. Atención Estomatológica del Paciente Pediátrica con Síndrome de Robinow. Vol. 5. No.2. Mayo-Agosto 2013. Pp 85. 35. 64.

(66) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Craneofaciales Los rasgos faciales clínicos son prematuros como: dismorfia craneofacial, micrognatia, exoftalmos, el hipertelorismo en la parte media facial, nariz corta con depresión en el puente nasal ancho y deprimido, ventanas nasales antevertidas; la frente es amplia y prominente. Robinow lo ilustra con un parecido a una “facie fetal” debido a que presentan cara pequeña, desplazamiento lateral en los ojos38, fisuras palpebrales anchas filtrum largo y amplio.39. El perfil facial suele ser plano debido a la hipoplasia bucal que presentan (Fig. 63).. Fig. 63 Foto de perfil de paciente con SR con el perfil recto. Hipoplasia facial media. Alteración en el pabellón auricular.. Patton MA. Afzar AR. Robinow Syndrome.Vol. 39, Núm 5; J Med Genet. 2002. pp.305-310. Oliván GG., Pérez GJ., Ventura FP, Olivares LJ. Heterogeneidad clínica y genética en el síndrome de Robinow. Aportación de un caso y revisión de la literatura. I parte. Vol. 33, Núm. 1; An Esp Pediatr. 1990. pp 76-81. 38 39. 65.

(67) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Con el tiempo la apariencia de “cara fetal” se va haciendo más marcada, ya que la apariencia o cambios faciales de adulto no ha sido documentada40.. Fig. 64 Paciente de cuatro años de edad con una estatura de 89 cm con un peso de 17 kg. Musculoesqueléticas y Extremidades. Durante el crecimiento del paciente su talla va siendo baja de inicio postnatal, su edad ósea va siendo retrasada (Fig 64).41 Existen una gran cantidad de síndromes con displasias esqueletales y brazos (humeros) cortos (Fig 65). En el SR los brazos son cortos, acromegalia mesomelica, los antebrazos son cortos con tendencia a que las piernas también sean cortas.42 Op. Cit. Patton MA y Afzal AR. p 307 Op. Cit Oliván GG., Pérez GJ., Ventura FP, Olivares LJ. p 76 42 Ruggieri V y Arberas C. Sindromes genéticos reconocibles en el periodo neonatal. Vol 69, Núm. 1. Medicina. 2009. P 18. 40 41. 66.

(68) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE ROBINOW.. Las anormalidades en la columna vertebral son frecuentes en éste síndrome. Clínicamente se puede apreciar cifoescoliosis, radiográficamente se puede apreciar una fusión vertebral torácica.. Fig. 65 Representación radiográfica de paciente con acortamiento en los brazos. Muy raramente se aprecia éste tipo de fusiones en la caja torácica con la columna vertebral(Fig. 66). En algunos pacientes se ha reportado hipotonía tronco-axial.43. Fig. 66 Fusión de vertebras con la caja torácica. 43. Op. Cit. Patton. p 307, 308. 67.