Los planes Médicos y de Seguro de Vida/AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life
Insurance Company (juntas son las “Entidades de Health Net”). Los planes dentales HMO, que no sean planes dentales pediátricos, son proporcionados por Dental Benefit Providers of California, Inc., y los planes de seguro dentales PPO y de indemnización, que no sean planes dentales pediátricos, son proporcionados por Unimerica Life Insurance Company (juntas son las “Entidades de DBP”). Los planes de la vista, que no sean planes de la vista pediátricos, son proporcionados por Fidelity Security Life Insurance Company y son administrados por EyeMed Vision Care, LLC (juntas son las “Entidades de Fidelity”).
Todos los planes dentales y de la vista pediátricos son proporcionados por Health Net of California, Inc.
Los planes dentales pediátricos HMO están asegurados por Health Net of California, Inc. Los planes dentales pediátricos PPO y los planes de indemnización están asegurados por Health Net Life Insurance Company.
Ni las Entidades de DBP ni las Entidades de Fidelity están afiliadas a las Entidades de Health Net. Las obligaciones
conforme a los planes dentales y de la vista, que no sean planes dentales o de la vista pediátricos, no son obligaciones de las Entidades de Health Net, ni están garantizadas por ellas.
Por medio del presente documento, se realiza la solicitud de un/a Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal
proporcionado/a por las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, cuyas disposiciones estarán disponibles para todos los empleados elegibles, según lo definido, y sus dependientes elegibles que deseen
o requieran cobertura conforme a este documento. Se presenta la siguiente información relativa a los datos de los empleados y/o dependientes para permitir que las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity determinen la elegibilidad de los empleados y/o dependientes que solicitan la inscripción.
Grupo de Pequeñas Empresas: 1-800-361-3366 (inglés)
1-800-331-1777 (español) 1-877-891-9053 (chino mandarín) Health Net Life: 1-800-865-6288 Health Net Dental: 1-866-249-2382 Health Net Vision: 1-866-392-6058 Empresa/Grupo Existente PO Box 9103 Van Nuys, CA 91409-9103 www.healthnet.com
Solicitud
de Pequeñas Empresas
de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal
Empresa/Grupo Nuevo
Envíe toda la documentación
completada a su Ejecutivo de Cuentas o Agente de Seguro Médico designado.
Solicitud
de Pequeñas Empresas
de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal
1. Información sobre los planes de salud
WholeCare HMO1 Platinum ■ 15 ■ 20 ■ 25 ■ Co-pago Estándar Gold ■ 35 ■ 45 ■ Co-pago Estándar Salud HMO y Más2 Platinum ■ 15 ■ 20 ■ 25 Gold ■ 35 ■ 45 PPO Platinum ■ $20/$0 Gold ■ $30/$0 Silver ■ $45/$1,500 Bronze ■ $60/$5,000 Opciones adicionales
Planes Dentales (DHMO)
■ HN Plus 150 ■ HN Plus 225
Planes Dentales (DPPO)
■ Classic 5 ■ Essential 2 ■ Essential 6
Planes de la Vista (PPO)
■ Preferred 1025-2 ■ Preferred 1025-3 ■ Preferred Value 10-2
Cláusula Adicional Opcional3
■ Cuidado Quiropráctico (cobertura opcional para los planes HMO únicamente) ■ Infertilidad (cobertura opcional para los planes PPO
únicamente)
2. Información sobre el grupo del empleador
(Si agrega cobertura dental o de la vista a su cobertura actual, complete las secciones 2, 3, 4, 7, 8, 10, 11 y 12; para todos los demás cambios a la cobertura actual, complete sólo las secciones 2, 3, 4 y 11.)Nombre de la compañía: DBA: N.° del Grupo: Código SIC:
Número de identificación fiscal (TIN): Cantidad total de empleados en todo el mundo: Tipo de negocio: Tipo de entidad (sociedad anónima, empresa unipersonal,
sociedad de responsabilidad limitada, sociedad colectiva): Tiempo de permanencia en la actividad: Fecha de vigencia (fecha de renovación):
Contacto de la compañía: Teléfono: Fax:
Dirección postal (si es apartado postal, proporcione la dirección física): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de facturación (si es diferente): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico (escriba claramente con letra de molde):
Contacto de la compañía para la coordinación de beneficios (si es diferente del anterior):
Dirección postal (si es apartado postal, proporcione la dirección física): Ciudad: Estado: Código postal:
3. Contribución del empleador
(Nota: La contribución del empleador para el Seguro de Salud es un mínimo del 50% delplan de menor costo (sin incluir Salud) o de $100 por empleado, y para el Seguro de Vida es del 100% (de 1 a 9 personas inscritas) y del 50% (de 10 a 50 personas inscritas).
Seguro de Salud para el Empleado: ______% o, $_______ Seguro de Vida para el
Empleado: ______% Cobertura Dental para el Empleado: _______% Cobertura de la Vista para el Empleado: _____% Seguro de Salud para un Dependiente: ______% o, $_______ Cobertura Dental para un
Dependiente: _______% Cobertura de la Vista para un Dependiente: _____%
Nota: La Cobertura Dental y la Cobertura de la Vista pueden ser voluntarias o pagadas por el empleador. Si son pagadas por el empleador,
4. Información sobre la elegibilidad
1. Período de prueba para empleados nuevos/reincorporaciones - Primer día del mes después de:
2. ¿Desea eximir del período de prueba a todas las personas inscritas en la inscripción inicial?
3. Cantidad promedio de horas trabajadas por semana requeridas para ser elegible para la cobertura de seguro médico:
■ Fecha de contratación ■ 1 mes ■ 30 días ■ Sí ■ No
■ 20 ■ 30
Cobertura
Médica Seguro de Vida Cobertura Dental Cobertura de la Vista
4. Cantidad de empleados elegibles (incluyendo propietario/s elegible/s): __________ __________ __________ __________ 5. Cantidad total de personas inscritas en Health Net (sin incluir las
personas inscritas en COBRA): __________ __________ __________ __________ 6. Cantidad de personas inscritas en Health Net COBRA (que solicitan
cobertura de la salud): __________ __________ __________ __________ 7. Cantidad de renuncias (Incluya un formulario de inscripción en el
que aparezca la Sección 7 “Rechazo de la Cobertura”): __________ __________ __________ __________ 8. ¿A qué tipo de COBRA4 está sujeto usted?
Si respondió COBRA federal, ¿cómo le gustaría que se les facture a las personas inscritas en COBRA?
9. Dentro de los últimos 12 meses, ¿el empleador celebró un contrato con Health Net?
10. ¿Las personas inscritas elegibles representan a un grupo con contrato separado, ya sea por ubicación o por afiliación a un sindicato? 11. ¿El grupo presenta un informe DE-9C?
■ COBRA Federal ■ Cal-COBRA
■ Facturación grupal ■ Facturación al afiliado ■ Sí ■ No
■ Sí ■ No ■ Sí ■ No5
5. Selección de beneficios del seguro de vida y AD&D
(Si se selecciona Health Net Life, todos los empleados de tiempo completo son elegibles.)■ Opción A – Cantidad fija de $15,000 para todos los empleados.
■ Opción B – Cantidad fija de $25,000 para todos los empleados (de 15 a 50 empleados). ■ Opción C – Cantidad fija de $50,000 para todos los empleados (de 25 a 50 empleados).
6. Soluciones antes de impuestos
(por ej., secciones 125 y 321 del código del IRS; planes de prima solamente y planes Flex.)Si le interesa obtener información sobre la posibilidad de ahorrar dinero en impuestos para sus empleados y su compañía, comuníquese con Total Administrative Services Corporation (TASC) al 1-800-422-4661.
7. Compañía de seguros actual
(Mencione la compañía de seguros actual si corresponde.)¿Su compañía actualmente tiene un estado activo en otra compañía de seguros de salud? ■ Sí ■ No
De ser así, ¿usted cancelará su otro seguro de salud si se aprueba su cobertura de Health Net? ■ Sí ■ No
Seguro de Salud y/o de Vida: _________________ Indemnización por accidentes y enfermedades laborales: ______________________ ¿Health Net será la única compañía de seguros? ■ Sí ■ No Si la respuesta es “No”, indique el nombre de la otra compañía de seguros: ________
Plan/es ofrecido/s: __________________________________________________________________________________________ Cantidad de personas inscritas no cubiertas por la indemnización por accidentes y enfermedades laborales: ________________________________
(Los empleadores a los que se les exige tener indemnización por accidentes y enfermedades laborales deben tener una póliza vigente para ser elegibles para Health Net).
8. Ciclo de renovación de la póliza adicional del plan dental/de la vista fuera de ciclo
Su fecha de renovación para la póliza adicional de su plan dental y/o de la vista se coordinará con la fecha de renovación de su plan médico.■ Fecha de renovación de la póliza que coincide con el plan médico. Fecha de Vigencia: _________
9. Métodos de envío
10. Criterios de aprobación de seguros
General conditions
La emisión de la cobertura y de un Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal está sujeta a la revisión de aprobación de seguros, y la aprobación de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, así como a la recepción de la prima del primer mes. Las tasas presupuestadas inicialmente están sujetas a la revisión y al análisis de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity sobre la base de la inscripción misma y cualquier otra variación en el grupo respecto de las condiciones descritas en las Asunciones de Aprobación de Seguros.
La cobertura entrará en vigencia en la fecha de vigencia indicada si las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity aceptan y aprueban la solicitud según corresponda dentro de los requisitos temporales especificados.
11. Acuerdo de arbitraje y otros términos importantes
Complete toda la información solicitada antes de firmar esta solicitud. Coloque sus iniciales en cualquier cambio.
La presente es sólo una solicitud. La cobertura y la emisión de un Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal están sujetas a la revisión y aprobación de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, así como a la recepción de la prima del primer mes.
Por medio del presente documento, el abajo firmante reconoce que la información precedente constituye declaraciones verdaderas y completas ante las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. Si se determina en el momento de la inscripción o durante el período de 24 meses después de la emisión del/de la Contrato Grupal/Póliza Grupal que ha habido una declaración falsa intencional de un hecho sustancial, según se prohíbe en los términos de este/a Contrato Grupal/Póliza Grupal, dicho/a Contrato Grupal/Póliza Grupal puede ser cancelado/a mediante un aviso enviado con 30 días de anticipación de dicha cancelación. En la fecha del aniversario de la póliza, la presentación de la nueva prima confirmará la aceptación de la renovación y el año posterior de la prima. En caso de que esta solicitud sea aceptada, el Solicitante acuerda realizar deducciones autorizadas de las cuotas de la nómina para dichos empleados elegibles que se inscriban conforme al Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal y enviar dichas cantidades antes de la fecha de vencimiento a las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, junto con los informes necesarios para mantener registros de afiliación precisos y completos. Además, el solicitante acepta cumplir con las regulaciones aplicables correspondientes a los requisitos de afiliación, incorporaciones al grupo y supresiones del grupo. Devuelva esta solicitud a su Ejecutivo de Cuentas o Agente de Seguro Médico de Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company según lo especificado. En caso de que esta solicitud sea aceptada, el Solicitante acuerda cooperar con las Entidades de Health Net cumpliendo con todos los requisitos de la sección 2715 de la Ley del Servicio de Salud Pública para divulgar información sobre el resumen del plan y de los beneficios a participantes y beneficiarios del plan elegibles y que renuevan contrato. El Solicitante reconoce que ha recibido la información proporcionada por las Entidades de Health Net, “Resumen de Beneficios y Cobertura correspondiente a las Personas Cubiertas y Elegibles - Instrucciones para la Reproducción y Distribución”, y acepta asumir las responsabilidades asignadas allí al “Grupo”.
Se aplican los siguientes requisitos mínimos estándar de participación y contribución, a menos que se modifiquen en el presupuesto o la renovación de las asunciones de Aprobación de Seguros. La contribución mínima se define como la contribución del empleador para la prima de Health Net que debe ser igual o superior al 50% o a $100 de la prima de un empleado individual.
La participación mínima se define como la inscripción en un plan de salud que representa al menos el 75% de la población de empleados activos elegibles, sin incluir las renuncias válidas.
El incumplimiento de estos requisitos de contribución mínima y participación mínima puede dar como resultado la terminación o la no renovación del contrato.
Esta Solicitud de Pequeñas Empresas de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal y todo Anexo adjunto, conjuntamente con las Pólizas Grupales (a las que se hace referencia aquí) de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, así como los formularios de inscripción de los empleados, constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes.
Las leyes de California prohíben que los planes de servicios de cuidado de la salud o las compañías de seguros de salud exijan o utilicen una prueba de VIH como condición para obtener una cobertura.
11. Acuerdo de arbitraje y otros términos importantes (continuación)
ACUERDO DE ARBITRAJE VINCULANTE:
En nombre del Solicitante del Grupo, entiendo y
estoy de acuerdo en que cualquier disputa o desacuerdo entre el Grupo (o los afiliados inscritos)
y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity en relación con
la elaboración, la interpretación, la ejecución o el incumplimiento de las Pólizas Grupales de las
Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, o en relación con otros
asuntos relacionados con las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de
DBP y/o las Entidades de Fidelity, o que surjan de ellas, ya sea que se haya especificado de manera
contractual o extracontractual, o de otro modo, deberá someterse a un arbitraje inapelable y
vinculante en vez de a un juicio o ante un jurado. Entiendo que, al aceptar someter todas las disputas
a un arbitraje inapelable y vinculante, todas las partes, incluyendo las Entidades de Health Net, las
Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, renuncian a sus derechos constitucionales, hasta
el punto permitido por la ley, de que sus disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un
jurado. Además, entiendo que las disputas con las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o
las Entidades de Fidelity relativas a reclamos por negligencia médica en los servicios (es decir, que los
servicios médicos prestados fueran innecesarios o no autorizados, o que fueran prestados de manera
indebida, negligente o incompetente) también están sujetas a un arbitraje inapelable y vinculante.
En las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de
Fidelity se incluye una disposición de arbitraje más detallada.
Con fecha de vigencia a partir del 1 de julio de 2002, los afiliados que se hayan inscrito en un plan
del empleador que está sujeto a ERISA, 29 U.S.C. § 1001 et seq., una ley federal que regula los planes
de beneficios, no tienen la obligación de someter a arbitraje vinculante obligatorio las disputas
sobre ciertas “determinaciones adversas de beneficios” tomadas por las Entidades de Health Net,
las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. Según ERISA, una “determinación adversa de
beneficio” significa una decisión tomada por las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o
las Entidades de Fidelity de denegar, reducir, terminar o no pagar la totalidad o parte de un beneficio.
Sin embargo, los afiliados y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades
de Fidelity pueden aceptar, de forma voluntaria, arbitrar disputas sobre dichas “determinaciones
adversas de beneficios” en el momento en que surja la disputa.
Firma del director de la compañía: Cargo de director: Fecha:
La firma del Solicitante que aparece arriba confirma: 1) que el Solicitante acepta todos los términos
y condiciones establecidos en esta Solicitud, incluyendo las Condiciones de Inscripción y las
Asunciones de Aprobación de Seguros; y 2) que la información que el Solicitante ha brindado en esta
Solicitud es exacta y está completa.
12. Información sobre el agente de seguro médico
Nombre del agente de seguro médico: N.° de identificación del agente de seguromédico de Health Net: N.° de licencia del agente de seguro médico: Fecha de presentación: Nombre de la agencia: N.° de teléfono: N.° de fax: Dirección de correo electrónico:
Dirección: Ciudad: Estado: Código postal:
Firma del agente de seguro médico/consultor: Fecha: Nombre del ejecutivo de cuentas: Fecha:
N.° de identificación del agente general: Fecha:
Verificación del agente general: Los materiales de la Inscripción Abierta proporcionados al
12. Información sobre el agente de seguro médico (continuación)
Certificación del agente/agente de seguro médico
Yo, _______________________________________ (nombre del agente/agente de seguro médico),
(NOTA: Debe seleccionar la casilla correspondiente. Sólo puede seleccionar una.)
■ no ayudé de ninguna manera al/a los solicitante/s a completar o enviar esta solicitud. El/Los solicitante/s completó/completaron
toda la información sin ayuda ni consejos de ningún tipo de mi parte.
O BIEN
■ ayudé al/a los solicitante/s a enviar esta solicitud. Informé al/a los solicitante/s que debía/n responder a todas las preguntas de manera
completa y honesta, sin omitir ninguna información requerida en la solicitud. Expliqué que la omisión de información podría tener como resultado la rescisión o cancelación de la cobertura en el futuro. El/Los solicitante/s me indicó/indicaron que entendía/n estas instrucciones y advertencias. Según mi leal saber y entender, la información en la solicitud es completa y precisa. Expliqué al solicitante, en idioma fácil de entender, el riesgo para el solicitante de brindar información inexacta y éste entendió la explicación. Si declaro como verdadero, de manera intencional, cualquier hecho sustancial que sé que es falso, estaré sujeto, además de a cualquier sanción o recurso aplicable disponible conforme a la ley actual, a una sanción civil de hasta diez mil dólares ($10,000).
Responda a todas las preguntas de la 1 a la 3:
1. ¿Quién llenó y completó el formulario de solicitud? ____________________________________________________________ 2. ¿Vio personalmente al/a los solicitante/s firmar la solicitud? ■ Sí ■ No
3. ¿Revisó la solicitud después de que el/los solicitante/s la firmara/n? ■ Sí ■ No
13. Para uso exclusivo de Health Net
Firma del suscriptor: Fecha: Aprobado:
■ Cobertura Médica ■ Cobertura Dental ■ Cobertura de la Vista
Rechazado:
■ Cobertura Médica ■ Cobertura Dental ■ Cobertura de la Vista
N.° de facturación: Fecha de vigencia:
Firma del representante de SBG: Fecha: N.° del grupo (Seguro
de Salud): N.° del titular de la póliza (Seguro de Vida): Plan Médico:
Health Net of California, Inc. ofrece los siguientes productos: HMO, Salud con Health Net HMO y Mas. Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: PPO, seguro de Vida y AD&D. Unimerica Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: Dental PPO y Dental Indemnity. Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece el siguiente producto: Dental HMO. Fidelity Security Life Insurance Company ofrece el siguiente producto, que cuenta con los servicios de EyeMed Vision Care, LLC: Vision PPO.
Lista de verificación de presentación para
Grupos de Pequeñas Empresas
Para garantizar un procesamiento inmediato, asegúrese de incluir los siguientes documentos.
Los grupos que solicitan una fecha de vigencia a partir del primer día del mes deben presentar la documentación ante Health Net a más tardar el día 5 del mes. La documentación debe completarse a más tardar el día 20 del mes; de lo contrario, el grupo se transferirá al mes siguiente.
■ Una solicitud original firmada de Contrato Grupal de
Servicios (por sus siglas en inglés, GSA)/Póliza Grupal
■ Una solicitud completa del empleado por cada empleado
elegible que se inscriba/que renuncie a la cobertura
■ Un cheque o un formulario de Check-by-Fax
(Cheque por Fax) para la prima del primer mes que se debita de la cuenta del grupo
■ El informe DE-9C del último trimestre, conciliado:
• Si el grupo no ha estado en actividad durante un tiempo suficiente como para tener un informe DE-9C, pueden presentarse seis semanas de nómina, incluyendo las retenciones.
• Para todos los empleados que no aparecen en el informe DE-9C actual se requiere una nómina de 2 semanas. • Para los salarios que exceden el estado de tiempo
parcial y los salarios inferiores al estado de tiempo completo, se requerirá la nómina.
• Para conciliar el informe DE-9C, indique junto al nombre de cada empleado, una de las siguientes opciones:
T – Contrato terminado (incluya la fecha de terminación) E – Elegible y que se inscribe
W – Elegible y que renuncia a la cobertura S – De temporada
WP – Período de espera (incluya la fecha de
contratación para las personas en período de espera) TEMP – Empleados temporales
PT – Tiempo parcial
Cubierto por otra compañía de seguros - agregue el nombre de la compañía de seguros.
■ Documentación de propiedad (obligatoria si los
nombres del propietario/de los socios no aparecen en el informe DE-9C o en los registros de la nómina). Debe indicar el nombre y apellido de cada persona. La documentación debe presentarse ante el estado o el condado. Ésta debe incluir:
Para empresas unipersonales:
• Licencia de Negocios de California
• Declaración de Nombre Comercial Ficticio • Formulario Impositivo Anexo C
Para sociedades colectivas:
• Licencia de Negocios de California (donde se indiquen ambos nombres) • Declaración de Nombre Comercial Ficticio
(donde se indiquen ambos nombres)
• Formulario Impositivo Anexo K (para todos los propietarios elegibles)
• Certificado de impuestos (donde se indiquen ambos nombres)
Para sociedades anónimas: • Artículos de Incorporación • Declaración de Información • Formulario Impositivo 1120
Nota: Consulte a su representante de ventas respecto de la documentación de propiedad aceptable y otras estructuras comerciales.
Para planes PPO:
■ Copias de las Explicaciones de Beneficios (por sus siglas
en inglés, EOB) para los empleados que solicitan un Crédito Deducible de la compañía de seguros anterior
SBG GSA 1/14
Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company son subsidiarias de Health Net, Inc. Health Net y Salud con Health Net son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todas las demás marcas comerciales/marcas de servicio identificadas continúan siendo propiedad de sus respectivas compañías. Todos los derechos reservados.
1 Disponible en la totalidad o en ciertas regiones de los condados de Alameda, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Los Angeles, Madera, Marin, Merced, Napa, Nevada, Orange, Placer, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Santa Barbara, Santa Clara, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, Tulare, Ventura y Yolo.
2 Disponible en el Condado de Orange y en los códigos postales seleccionados de los condados de Kern, Los Angeles, Riverside, San Diego y San Bernardino. 3 Cláusula adicional de cuidado quiropráctico para HMO, y Salud HMO y Mas únicamente.
4 Nota: En general, los empleadores que normalmente contrataron 20 empleados o más durante el año calendario anterior están sujetos a COBRA federal.
Los empleadores que contrataron de 2 a 19 empleados en al menos el 50% de los días laborables de la empresa el año calendario anterior están sujetos a Cal-COBRA. Consulte a su asesor legal si necesita ayuda para determinar qué ley se aplica a su caso.
5 Si no está disponible un informe DE-9C, presente una carta de explicación y documentación de respaldo, sujeta a la aprobación de seguros, junto con esta solicitud de contrato grupal de servicios.
Requisito de la Ley de Cuidado de Salud
Asequible (por sus siglas en inglés, ACA)
1para los empleadores que patrocinan
planes de salud de grupo
Según lo requiere la ACA, los planes de salud y los grupos del empleador deben proporcionar el Resumen de Beneficios y Cobertura
(por sus siglas en inglés, SBC) a los empleados y familiares elegibles, que:
• estén inscritos actualmente en el plan de salud de grupo, o bien,
• sean elegibles para inscribirse en el plan, pero que aún no estén inscritos, o bien, • estén cubiertos conforme a la Continuidad
de cobertura COBRA.
Health Net se compromete a garantizar el cumplimiento de todos los requisitos de tiempo y contenido en cuanto a la
distribución del SBC. Para alcanzar esta meta, usted debe proporcionar el SBC exactamente
en el mismo formato sin modificaciones,
incluyendo el aspecto y el contenido, tal como Health Net se lo entregó a usted.
Siga las instrucciones que aparecen a
continuación para saber cómo distribuir el SBC.
Formato y manera de distribuir el SBC
Puede proporcionar el SBC a las personas elegibles o cubiertas en formato impreso o electrónico (por ejemplo, correo electrónico o publicación en Internet).
• Si proporciona una copia impresa, el SBC debe tener exactamente el mismo formato y la misma fuente que los asignados por Health Net y, según lo requerido conforme a la ACA, debe imprimirse en cuatro hojas a doble cara.
• Si envía una copia impresa por correo postal, puede proporcionar un solo SBC a la última dirección conocida del empleado, a menos que sepa que un familiar reside en otra dirección. En ese caso, debe enviar un SBC aparte a ese familiar a la última dirección conocida. • Para las personas cubiertas, puede enviar
el SBC electrónicamente si se cumple con ciertos requisitos del Departamento de Trabajo de los EE. UU.2
• Si envía el SBC por correo electrónico, debe hacerlo exactamente en el mismo formato PDF electrónico que Health Net le proporcionó a usted.
• Si publica el SBC en Internet, debe avisar a sus empleados por correo electrónico o postal que el SBC está disponible en Internet, y proporcionarles la dirección del sitio Web. También debe informar a sus empleados que el SBC está disponible en formato impreso, sin cargo, a solicitud. Puede usar el siguiente Texto Modelo para enviar una tarjeta electrónica
o una tarjeta postal donde se informe sobre la publicación del SBC en el sitio Web:
Asegúrese de que
Sus Empleados
Entiendan
el Cuidado de la Salud con
el que Cuentan
Resumen de Beneficios y Cobertura para personas elegibles y cubiertas
126 C.F.R. § 54.9815-2715; 29 C.F.R. § 2590.715-2715; y 45 C.F.R. § 147.200. 2Tales requisitos pueden encontrarse en 29 C.F.R. § 2520.140b-1(b).
Este documento se le entrega a usted como cortesía para clientes y no pretende constituir asesoramiento legal alguno. Consulte a su asesor legal para determinar sus responsabilidades conforme a las reglamentaciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible sobre el SBC.
Instrucciones para la reproducción y distribución.
Disponibilidad del Resumen de Información de la Salud
Como empleado, los beneficios de salud disponibles para usted representan un componente considerable de su paquete de compensaciones. También brindan una importante protección para usted y su familia en caso de enfermedad o lesión.
Su plan ofrece una serie de opciones de cobertura de la salud. Elegir una de ellas es una decisión importante. Para ayudarle a hacer una elección informada, su plan pone a su disposición un Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). El SBC resume información importante sobre cualquier opción de cobertura de la salud en un formato estándar para
ayudarle a comparar las distintas opciones. El SBC está disponible en línea en: <[sitio Web del grupo.com]>. También se encuentra disponible una copia
impresa, sin cargo, llamando al número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación.
Tiempo de distribución del SBC
• En el momento de la solicitud. Si distribuye materiales de solicitud escritos, debe incluir el SBC junto con ellos. Si no distribuye materiales de solicitud escritos para la inscripción,
debe proporcionar el SBC a más tardar el primer día en que el empleado es elegible para inscribirse en el plan.
• Personas inscritas especiales. Para las personas inscritas especiales3, debe proporcionar los SBC
dentro de los 90 días posteriores a la inscripción.
• En el momento de la renovación.
Si se requieren materiales de inscripción abierta para la renovación, debe proporcionar el SBC
a más tardar el día en que se distribuyen los materiales de inscripción abierta. Si la renovación es automática, debe proporcionar el SBC a más tardar 30 días antes del primer día del nuevo año del plan. Si su plan de salud de grupo se renueva menos de 30 días antes de la fecha de vigencia, debe proporcionar el SBC lo antes posible,
a más tardar 7 días hábiles después de la emisión de la nueva póliza o la recepción de una confirmación escrita de la intención de renovar su plan de salud de grupo.
En el momento en que se renueva su plan, no tiene la obligación de proporcionar el SBC de Health Net a un empleado que actualmente no esté inscrito en un plan de Health Net. Sin embargo, si un empleado solicita un SBC de Health Net, usted debe proporcionárselo tan pronto como pueda, a más tardar 7 días hábiles después de recibir la solicitud.
Aviso de modificación del SBC
Ocasionalmente, habrá cambios sustanciales al SBC no relacionados con una renovación, como cambios en la cobertura. Debe dar aviso de los cambios sustanciales
a los empleados a más tardar 60 días antes de la fecha en que entran en vigencia dichos
cambios. Debe proporcionar este aviso en
el mismo número, formato y manera que se describen más arriba. Cuando Health Net introduzca dichos cambios, le entregará los SBC modificados para la distribución.
Glosario uniforme
Los empleados y los familiares pueden acceder a un glosario de términos en negrita que se utilizan en el SBC visitando
www.cciio.cms.gov o llamando a Health Net al número que aparece en la tarjeta de identificación para solicitar una copia. Health Net proporcionará a las personas que llaman una copia escrita del glosario dentro de los 7 días hábiles después de que Health Net reciba su solicitud.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su administrador de clientes de Health Net.
3 Las personas inscritas especiales son aquellas que solicitan la cobertura a través de una inscripción especial. Las reglamentaciones relativas a la inscripción especial se encuentran en el Código de Reglamentaciones Federales de los EE. UU., en 45 C.F.R. 146.117 y 26 C.F.R. 54.9801-6, y 29 C.F.R. 2590.701-6.
Este documento se le entrega a usted como cortesía para clientes y no pretende constituir asesoramiento legal alguno. Consulte a su asesor legal para determinar sus responsabilidades conforme a las reglamentaciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible sobre el SBC.
