Medicina
Familiar.
Integrantes:
Acuña Melgarejo, Arturo Alexander.
Benítez Villaverde, Julia Gabriela.
Diez Pérez Villar, María Luján.
Martínez Agüero, Natalia Chaveli.
Martínez Marmori, Ana Isabel.
Mendoza Acosta, Luz Diana.
Mendoza Britez, Rosana.
Introducción.
La hipertensión arterial es una enfermedad
relacionada con la elevación crónica de la
presión diastólica y sistólica del corazón.
La epidemiologia de esta enfermedad se
encuentra influenciada con la edad, sexo,
raza, herencia, factores ambientales y
dietéticos de los individuos.
El objetivo de éste trabajo es poder definir
Hipertensión.
La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida
contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo.
Las lecturas de la presión arterial generalmente se dan
como dos números. Uno o ambos de estos números pueden estar demasiado altos.
El número superior se denomina presión arterial sistólica y
el número inferior presión arterial diastólica.
La PA normal es cuando mide menos de 120/80 mmHg la
mayoría de las veces.
La presión arterial alta es cuando la presión arterial es
de140/90 mmHg o por encima la mayoría de las veces.
Las presiones sistólicas de entre 120 y 139mm Hg y las
diastólicas de entre 80 y 89 mm Hg se consideran
JNC-7º
Presentado en 1997. Han sido presentados
muchos ensayos clínicos de larga duración.
La decisión para elaborar un 7º informe JNC se
basó en cuatro factores:
Publicación de muchos estudios observacionales
y ensayos clínicos
Necesidad de una guía nueva, clara y concisa
que pueda ser usada por los clínicos.
Necesidad de simplificar la clasificación de HTA.
El claro reconocimiento de que los informes JNC
Proporciona una clasificación de presión arterial
para adultos mayores de 18 años: Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta.
En contraste con la clasificación del 6 Informe
JNC, se añade una nueva categoría denominada
prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unidos.
Los pacientes con prehipertensión tienen un
Por lo general la hipertensión se
clasifica en:
Primaria.
Hipertensión primaria o
esencial.
Es la elevación crónica de la presión
arterial sin signos de otras enfermedades.
Factores de Riesgo:
Antecedentes familiares.
Etnia.
Aumento
de
la
PA
asociado
al
envejecimiento.
Resistencia
a
la
insulina
y
la
Antecedentes Familiares.
› La observación más frecuente de la
hipertensión en individuos con antecedentes familiares de este trastorno avala la inclusión de la herencia como factor contribuyente para su desarrollo.
› La potencia de la predicción depende de la definición de la positividad de los antecedentes familiares y la edad del paciente en riesgo.
Cambios de la presión arterial relacionados con la edad.
Se confirmó que la maduración y el crecimiento
Etnia.
La HTA no solo es más prevalentes en los
afronorteamericanos que en los blancos si no que además es más grave.
En el Third National Health and Nutrition Survey,
efectuado entre 1988 y 1991, se estableció que las
presiones arteriales diastólicas eran
significativamente más elevadas en los
afronorteamercianos que en los hombres y mujeres blancos mayores de 35 años, y las presiones arteriales de cualquier edad que en las blancas.
Los hombres de etnia de negra también suelen
Resistencia a la insulina y anomalías metabólicas.
Alteración de la tolerancia a la glucosa.
Diabetes tipo II.
Hiperlipidemia.
Obesidad.
Este grupo de RIESGO para la enfermedad cardiovascular se denominó: Síndrome de
Factores asociados con el estilo de vida.
Estos factores pueden contribuir al desarrollo de
hipertensión al interactuar con los factores de riesgo.
Consumo excesivo de Sodio.
Dietas con gran cantidad de calorías.
Dietas ricas en grasa y colesterol.
Obesidad.
Sedentarismo.
El consumo excesivo de alcohol.
Deficiencia de potasio en la dieta.
Anticonceptivos orales.
Estrés.
Hipertensión sistólica.
En el informe JNC – 7 se definió Hipertensión
sistólica como la presencia de una presión
sistólica igual o mayor que 140mmHg con una
presión diastólica menor que 90mmHg, y se
indicó la necesidad de detectar y controlar los
casos de hipertensión sistólica aisladas.
En un estudio reciente se estableció una
Hay dos aspectos de la hipertensión
sistólica que se relacionan con un
aumento del riesgo de episodios
cardiovasculares:
Incremento real de la presión sistólica.
Ascenso
desproporcionado
de
la
Manifestaciones.
Los casos típicos de Hipertensión esencial,
son asintomáticos.
Cuando aparecen, los síntomas suelen
relacionarse con los efectos que tiene la
hipertensión sobre otros sistemas de órganos
como los riñones, el corazón, los ojos y los
vasos sanguíneos.
La hipertensión es un factor de riesgo
importante
para
el
desarrollo
de
El riesgo de coronariopatía y accidente
cerebrovascular depende en gran medida
de otros factores de riesgo, como obesidad,
tabaquismo e hipercolesterolemia.
Las complicaciones cerebrovasculares se
relacionan más con la hipertensión sistólica
que con la diastólica.
Se produce una hipertrofia ventricular para
poder compensar la elevación de presión.
La prevalencia de la hipertrofia ventricular
izquierda aumenta con la edad y es
Se presentan en el 12 al 20% de los pacientes con hipertensión leve y en el 50% de los sujetos asintomáticos con hipertensión entre leve y moderada.
La hipertrofia ventricular izquierda hipertensiva involuciona con el tratamiento; esa regresión se relaciona más con la disminución de la presión sistólica y no parece reflejar el tipo de medicación utilizada.
La hipertensión también puede producir nefrosclerosis.
La nefropatía hipertensiva es mas frecuente en los negros que en los blancos.
Diagnóstico.
Mediciones repetidas de la presión arterial.
Por lo general se realizan estudios de laboratorios, radiografías y otras pruebas diagnósticas para descartar la hipertensión secundaria y determinar la presencia o la extensión de la enfermedad en los órganos específicos.
El médico llevara acabo una exploración física para buscar signos de cardiopatías, daño a los ojos y otros cambios en el cuerpo.
Si el paciente no toma antihipertensivos, el diagnóstico se debe basar en un promedio de por lo menos dos o más registros de presión arterial obtenidos en dos o mas consultas después de la primera.
Durante cada consulta se deben realizar por lo menos dos mediciones en el mismo brazo, si los dos primeros registros difieren en más de 5mmHg se deben efectuar lecturas adicionales.
Tratamiento.
Modificaciones en el estilo de vida.
Pautas en el uso de fármacos con el fin
de alcanzar y mantener la presión
arterial optima.
Entre los utilizados se encuentran:
los diuréticos, los bloqueantes beta
adrenérgicos, los inhibidores de la
Hipertensión secundaria
Sólo entre el 5 y el 10% de los casos de hipertensión se clasifica como secundario.
Se observa en menores de 30 años y mayores de 50.
La estenosis de la Arteria Renal, y la coartación de la arteria aorta son más frecuentes en los pacientes más jóvenes.
La cocaína, las anfetaminas y otras drogas pueden producir hipertensión significativa, así como los fármacos simpaticomiméticos, la eritropoyetina, y el regaliz.
Causas más frecuentes de Hipertensión
Secundaria:
Nefropatía.
Trastornos de la Corteza Suprarrenal.
Feocromocitoma.
Hipertensión Renal.
En la mayor parte de los trastornos renales agudos,
disminuye la formación de orina, se retiene sal y agua, y se produce hipertensión.
Ésta también es frecuente en los pacientes con
pielonefritis crónica, enfermedad renal poliquística, nefropatía diabética y nefropatía terminal de cualquier etiología.
En los ancianos la hipertensión secundaria que
La hipertensión renovascular se debe a la
disminución del flujo sanguíneo renal y la activación del sistema renina angiotensina aldosterona y es la causa más común de hipertension secundaria, responsable de entre el 1 y el 2 % de todos los casos de hipertensión.
Hay dos tipos principales de hipertensión
renovascular:
Estenosis de la arteria aterosclerótica. Displasia fibromuscular.
La primera es responsable de entre el 70 al 90% de los casos y aparece con mayor frecuencia en ancianos.
Se debe sospechar estenosis de la arteria renal cuando se
desarrolla hipertensión en un paciente mayor de 50 años que hasta el momento fue normotenso, o menor de 30 años, o cuando un sujeto presenta hipertensión acelerada y no se controló la presión con anterioridad.
La hipopotasemia, la presencia de un soplo abdominal, la
ausencia de antecedentes familiares de hipertensión y el tiempo de evolución del cuadro hipertensivo menor que 1 año sirven para distinguir la hipertensión renovascular de la esencial.
Los estudios diagnósticos que pueden realizarse son los que
evalúan la función renal, los fisiológicos para examinar el sistema renina angiotensina, los de perfusión para estudiar el flujo sanguíneo renal y los estudios por imágenes que permiten identificar una estenosis de la arteria renal.
Para el tratamiento se demostró que la Angioplastía o la
Trastornos en la Corteza Suprarrenal.
El aumento de las concentraciones de los corticosteroides
suprarrenales también puede producir hipertensión.
El hiperaldosteronismo primario y el aumento de los
niveles de glucocorticoides tienden a elevar la presión arterial.
En los pacientes con hiperaldosteronismo primario la dieta
hiposódica suele disminuir la presión arterial.
Los pacientes con hiperaldosteronismo suelen presentar
hipopotasemia.
Para tratar los sujetos con ésta enfermedad se suelen
Feocromocitoma.
Es un tumor del tejido cromafín compuesto por células nerviosas simpáticas que se colorean con sales de cromo.
El tumor se localiza con mayor frecuencia en la médula suprarrenal pero suele hallarse en otras regiones, como los ganglios simpáticos, donde hay tejido cromafín.
Solo el 0,1 a 0,5% de hipertensos tiene Feocromocitoma; son tumores malignos en el 8 a 10% de los casos.
La hipertensión se desarrolla como resultado de la secreción masiva de noradrenalina y adrenalina, pueden ser paroxística en lugar de continua, en cuyo caso causa episodios de cefalea, sudación excesiva y palpitaciones. Con menor frecuencia se observa nerviosismo, temblores, palidez facial, debilidad, fatiga, y perdida de peso.
El método diagnóstico con mayor frecuencia es la determinación del nivel urinario de catecolaminas y sus metabolitos. También pueden ser medidas en el plasma.
Coartación de la aorta.
Representa un ensanchamiento de la aorta. En la forma
adulta de la coartación el estrechamiento se encuentra con mayor frecuencia justo distal al origen de las arterias subclavias, los mecanismos renales compensadores pueden aumentar el volumen minuto cardíaco.
Debido a la presencia del estrechamiento se reduce el
flujo sanguíneo en la parte inferior del cuerpo y los riñones.
En las formas de coartación que se presenta en el
Hipertensión Maligna.
Una pequeña cantidad de pacientes con hipertensión
secundaria desarrolla una forma acelerada que puede ser fatal, denominada hipertensión maligna, que por lo general se presenta en pacientes más jóvenes, afronorteamericanos jóvenes, mujeres con toxemia del embarazo, y pacientes con nefropatías y colagenopatías.
Se caracteriza por aumentos súbitos e importantes de la
presión arterial con valores diastólicos por encima de 120mmHg y disfunción orgánica aguda o que progresa con rapidez.
Puede observarse: espasmos intensos de las arterias
cerebrales y encefalopatía hipertensiva.
A medida avanza el cuadro aparece papiledema.
El paciente puede tener cefalea, insomnio, confusión,
estupor, deficiencias motoras y sensitivas, trastornos de la visión. En casos graves se producen convulsiones y coma.
Lesiona las paredes de las arteriolas y puede producir
coagulación intravascular y fragmentación de los glóbulos rojos.
Los vasos sanguíneos son en particular vulnerables a la
lesión hipertensiva.
La lesión renal es el pronóstico más importante de la
hipertensión maligna.
La alteracion renal se refleja por el aumento de los niveles
sanguíneos de urea, creatinina, presencia de acidosis metabólica, hipocalcemia y proteinuria.
El objetivo del tratamiento inicial debe ser la disminuición
Hipertensión arterial en el
embarazo.
Complican entre el 6 y el 8% de los
embarazos y son la segunda causa de
muerte materna en los estados unidos
despues de la embolia.
Produce abortos y morbilidad neonatal.
La incidencia de los trastornos
Clasificación.
En el 2000 un Grupo de trabajo sobre
hipertensión en el embarazo de los National Institutes of healts publico una clasificación compuesta por:
Hipertensión crónica.
Pre eclampsia-eclampsia.
Hipertensión crónica con pre eclampsia
sobreimpuesta.
Hipertensión crónica: Se define como el
Preeclampsia-eclampsia: Síndrome especifico del embarazo,
Hipertensión crónica con preeclampsia: La
preeclampsia puede producirse en mujeres con antecedentes de hipertensión en cuyo caso el pronóstico para la madre y el feto tiende a ser peor que en las pacientes con preeclampsia aislada. Este cuadro debe de sospecharse en
mujeres con hipertensión desde antes de las 20 semanas de edad gestacional que desarrollaron proteinuria desde antes de las 20 semanas.
Hipertensión gestacional: Es el aumento de la PA
sin proteinuria que se detecta por primera vez después de la mitad del embarazo. Implica a las mujeres con pre eclampsia que todavía no
Diagnóstico y tratamiento:
Atención prenatal temprana.
Abstenerse a tomar alcohol y fumar.
No se recomienda restricción de sal.
La pre eclampsia desaparece después del parto.
Reposo en cama.
Selección de antihipertensivos pero con mucho
Efectos de la HTA sobre el feto.
Los trastornos hipertensivos abarcan un amplio espectro de alteraciones en muchos sistemas, tanto en la madre como en el neonato y predisponen a una mayor morbilidad y mortalidad materna, fetal, neonatal.
La intensidad de los efectos perjudiciales dependen, principalmente de la severidad de la afectación materna.
La preeclampsia-eclampsia es la hipertensión que se desarrolla después de las 20semanas de edad gestacional y se asocia con proteinuria. Esta forma de hipertensión, se asocia con un riesgo especial para la madre y el feto.
Como consecuencia a la hipertensión, los vasos sanguíneos de la embarazada aumentan su resistencia perjudicando el flujo sanguíneo hacia los órganos principales: el hígado, los riñones, el útero y la placenta, por lo que la funcionalidad de éstos se puede ver afectada.
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Crecimiento fetal deficiente.
Parto prematuro.
Muerte fetal intrauterina (el bebé podría nacer sin vida).
o El riesgo de complicaciones causadas por hipertensión
gestacional depende de lo avanzado que esté el
embarazo y el nivel de altitud que alcance la presión:
cuanto más severa sea la hipertensión, y antes se presente en el embarazo, mayor será el riesgo de que aparezcan
complicaciones tanto en la madre como en el feto.
o Afortunadamente en la mayoría de los casos, la
hipertensión gestacional no se desarrolla hasta casi el final del embarazo por lo que el riesgo de complicaciones es
menor.
o No obstante es posible que sea necesario inducir el parto o
Fin de la presentación, haga clic para salir.
¿En serio creyeron?
Urgencias y Emergencias
Hipertensivas.
Existe una gran confusión terminológica para
denominar las diferentes situaciones clínicas
que se pueden plantear. Sabemos que
una
CRISIS HIPERTENSIVA
es toda elevación
tensional aguda que motive una consulta
médica urgente, aceptándose arbitrariamente
cifras de PAD >120 mmHg.
Este término incluye las siguientes situaciones :
Emergencia Hipertensiva.
Emergencias Hipertensivas.
Situación en la que la elevación de la presión
arterial se acompaña de una afección concomitante de órganos diana y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias irreversibles.
Su prevalencia se cifra entre el 1 y el 7% de todos
los pacientes hipertensos.
Es de etiología muy variada.
En esta situación, la aplicación de unas pautas de
Repercusiones cerebrales: Encefalopatías.
Hemorragia intracraneal. Infartos Lacunares.
Repercusiones oculares: Espasmo arterial.
Edema de papila.
Lesiones retinianas agudas. Repercusiones Renales:
Insuficiencia Renal aguda. Repercusiones especiales: Pre eclampsia.
Eclampsia.
Repercusiones cardíacas: Edema agudo del pulmón. Insuficiencia coronaria. Repercusiones vasculares:
Encefalopatía hipertensiva:
Se produce cuando una elevación brusca de la PA supera el
límite de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca la formación de edema cerebral focal o generalizado, como consecuencia de una hiperfiltración secundaria al excesivo flujo sanguíneo.
Los datos clínicos más característicos son: cefalea, estupor o
somnolencia, convulsiones y focalidad neurológica. Al examen de fondo de ojo se aprecian en la retina exudados algodonosos y hemorragias en llama.
Para el diagnóstico definitivo es necesario excluir otras
patologías por lo que se realizará una TC craneal.
Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o
Nicardipino, enalapril o beta bloqueantes.
Una vez que se consigan valores de PA aceptables se
Disección de la aorta:
Se debe a un desgarro de la íntima de la pared arterial.
Suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero también lo puede hacer en sentido proximal.
La manifestación clínica más frecuente es un dolor intenso de instauración brusca a nivel de la cara anterior o posterior del tórax (con frecuencia en la región interescapular). Otras manifestaciones dependerán de qué arterias se vean afectadas por la disección.
En la Rx de tórax se apreciará un ensanchamiento del mediastino superior si se afecta la aorta ascendente y también se podrá apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El diagnóstico de certeza se hará mediante TC, RM o Ecocardiografía transtorácica.
Aquí es importante el diagnóstico diferencial con el IAM ya que en la disección de Aorta NO se debe administrar NUNCA tratamiento trombolítico o anticoagulante.
Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rápida disminución de la PA sistólica, media y diastólica de la pared de la Aorta, para así disminuir la fuerza de fricción. Por ello, será de elección la asociación de Beta-bloqueantes endovenosos con Nitroprusiato.
Edema agudo del pulmón:
La insuficiencia cardíaca acompañada de un marcado incremento de las
cifras de PA es una situación que requiere un tratamiento muy precoz ya que el incremento de la resistencia a la eyección del ventrículo izquierdo puede originar una disminución de la distensibilidad ventricular lo que acabará produciendo o agravando un edema agudo de pulmón.
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por disnea con movimientos
respiratorios rápidos y superficiales, acompañados de tos y expectoración rosada. En la exploración física destaca la presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares e ingurgitación yugular. En la auscultación cardíaca suelen ser audibles el 3º y 4º ruídos.
Se realizará rápidamente un ECG en el que podemos encontrar hipertrofia
del VI, descenso del ST o un patrón de isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la existencia de IAM mediante ECG seriados y determinación de niveles de CK-MB y troponina. Además se determinará la creatinina plasmática para descartar la presencia de insuficiencia renal.
En la Rx tórax se aprecia un incremento del tamaño de la silueta cardíaca
con congestión hiliar y edema pulmonar y pleural.
En cuanto al tratamiento antihipertensivo se empleará Nitroglicerina ,
Cardiopatía isquémica aguda:
Tanto el IAM como la angina inestable se pueden acompañar de HTA.
El uso de agentes trombolíticos en estas situaciones es controvertido por el riesgo de accidentes hemorrágicos. Si la PAS > 165 mmHg ó la PAD > 95 mmHg en el momento del diagnóstico, se multiplica x2 el riesgo de una hemorragia cerebral, mientras que si las cifras son >180/110 mmHg estará contraindicada la trombolisis en infartos de pequeño tamaño.
La administración de Nitroglicerina endovenosa o morfina pueden disminuir rápida y sustancialmente la PA.
Enfermedad cerebrovascular aguda:
En los Servicios de Urgencias es frecuente
encontrar hipertensos inadecuadamente tratados que presentan ECVA y cifras de presión arterial elevadas.
Además, la misma situación de estrés o los
mecanismos iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos una elevación de las cifras de presión arterial.
Se necesita siempre la realización de una TC
craneal para definir el tipo de ECVA.
Si las cifras de PA son > 220/120 mmHg se
Diagnóstico:
Los pasos que deberíamos seguir ante una crisis
hipertensiva serían los siguientes :
Confirmar que se trata de una verdadera crisis
hipertensiva.
Discriminar si se trata de una emergencia o de una
urgencia hipertensiva.
Evaluar etiológica y fisiopatológicamente el cuadro
clínico del paciente.
Iniciar el tratamiento adecuado para cada situación.
Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis,
Tratamiento:
Todo paciente con una Emergencia hipertensiva debe ser tratado en un medio
hospitalario.
Se requerirá un descenso en el plazo máximo de 1-2 horas a fin de evitar
lesiones irreversibles sobre los órganos diana.
Así, como norma general, el objetivo será una reducción del 20-25% del valor
inicial de la PA, intentando mantener la PAD < 100 mmHg.
La mayoría de las crisis se controlan con un único fármaco. Su vía de
administración será preferentemente parenteral. Este fármaco seleccionado deberá cumplir los siguientes requisitos :
rapidez de acción.
acción progresiva y sostenida.
acción proporcional a las cifras de PA iniciales. facilidad de administración y dosificación.
actuar sobre las resistencias periféricas.
Urgencias Hipertensivas.
Situación en la que la elevación de la presión
arterial NO se acompaña de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato y que, por lo tanto, permite su corrección en 24-48 horas con un agente oral.
FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA: son elevaciones
tensionales que no producen daño en los órganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos o a procesos de cualquier otra naturaleza.
Tipos de urgencias Hipertensivas.
Feocromocitoma.
Síndromes hiperadrenérgicos :
SD. De abstinencia alcohólica.
Sobredosis de anfetaminas.
Abuso de pastillas adelgazantes.
SD. De tiramina e IMAOs.
Efecto rebote tras supresión de clonidina.
Diagnóstico.
Aquí es importante establecer el diagnóstico
diferencial con una falsa crisis hipertensiva, en la que la PA se normaliza al desaparecer el estímulo que la desencadena. Por ello, la actitud diagnóstica debe incluir :
Confirmar que se trata de una verdadera crisis
hipertensiva.
Discriminar correctamente entre urgencia y
emergencia hipertensiva.
Iniciar el estudio de su etiología.
Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis,
Tratamiento
Todo paciente con una Urgencia hipertensiva puede y debe
tratarse en un medio extrahospitalario. Sólo se remitirán al hospital aquellos casos que no respondan al tratamiento o que requieran alguna prueba complementaria que no se pueda realizar fuera del hospital.
El 1º objetivo debe ser la reducción del 20-25% del valor
inicial de la PA, no descendiéndola a PAS < 160 mmHg ó PAD < 100 mmHg. El descenso posterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenómenos isquémicos en los órganos diana.
La mayoría de las Urgencias hipertensivas se controlan con
un único fármaco. El fármaco de elección deberá cumplir los siguientes requisitos :
Distinguiremos dos situaciones :
Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento
antihipertensivo: bastará con iniciar dicho tratamiento, incluso ambulatoriamente. Actualmente los fármacos antihipertensivos se agrupan en 7 familias: diuréticos, alfa-bloqueantes, beta-bloqueantes, alfabeta-bloqueantes, IECAs, calcioantagonistas y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Se puede utilizar cualquiera de ellos en sus dosis habituales.
Pacientes que reciben tratamiento crónico
La hipertensión arterial es una de las
enfermedades más comunes de la época y sobre todo en nuestro país por el hecho de que en un censo que se realizó se demostró que el 50% de nuestra población se encuentra con sobre peso ya que este es uno de los factores que predisponen o aumentan el riesgo de padecer esta patología.
Esta enfermedad se puede evitar con el control
frecuente de la presión arterial y evitando el sedentarismo.
