Anestesia para pacientes con trauma cráneo encefálico

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

Anestesia

para

pacientes

con

trauma

cráneo

encefálico

Jorge

Humberto

Mejia

Mantilla

_y

_Luis

_Fernando

_Gonzalez

_Arboleda

a_{MédicoInstitucional,UnidaddeCuidadoIntensivoAdultos,ServiciodeAnestesiologíayMedicinaPerioperatoria,}

FundaciónValledelLili,Cali,Colombia

b_{Profesor,UniversidaddelValleyUniversidadCES,Cali,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel26demayode2014 Aceptadoel2dejuliode2014

On-lineel18deseptiembrede2014

Palabrasclave:

Traumacráneoencefálico Manejoanestésico Controldeda ˜nos Coagulopatíadeltrauma Edemacerebral

Manejoorientadoametas

r

e

s

u

m

e

n

ElTraumaCráneoEncefálico(TCE)esunaenfermedadcompleja,congranrepercusiónsocial porsualtamortalidadyaltatasadesecuelas.Eldesenlacequetenganuestroenfermoestá relacionado conelmanejotempranoquereciba, incluidoelmanejoanestésico.Eneste escritoserevisanlosconceptosactualesdemanejoanestésicodeenfermosconTCE,desde suevaluaciónpreanestésicahastalosdiferentesaspectosdelmanejoquirúrgico:inducción deanestesia,controldelavíaaérea,ventilaciónmecánica,manejodelíquidosintravenosos, mantenimientoanestésicoencirugíaneurológicaynoneurológica,manejodeledema cere-bral,delacoagulopatía,deloselectrolitosydelatemperatura.Nuestroenfoquesebasaen elmanejoorientadoametasdemaneraqueofrezcamosalpacientelasmejorescondiciones derecuperaciónyevitemoslalesiónsecundaria.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Anesthesia

for

patients

with

traumatic

brain

injury

Keywords:

Traumaticbraininjury Anesthesiamanagement Damagecontrol Traumacoagulopathy Brainedema Goaldirectedtherapy

a

b

s

t

r

a

c

t

TraumaticBrainInjury(TBI)isacomplexdiseasewithahighsocialburdenbecauseofits highmortalityandhighrateofsequelae.OutcomeafterTBIisrelatedtoearly manage-ment,includinganestheticmanagement.Inthisarticlewereviewuptodateconceptsfor anestheticmanagementofTBIpatients;frompre-anestheticevaluationtodifferentaspects ofsurgicalmanagement:inductionofanesthesia,airwaycontrol,mechanicalventilation, intravenousfluidmanagement,maintenanceofanesthesiaduringneurologicaland non-neurologicalsurgery,andthetreatmentofbrainedema,coagulopathy,electrolytebalance andtemperature.Wethinkthetreatmentmustbedirectedtogoalsinordertoofferthe patientthebestconditionsforrecoveryandtoavoidsecondarybraininjury.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.Allrightsreserved.

∗ _{Autorparacorrespondencia:Carrera9818-49,Cali,Colombia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.H.MejiaMantilla).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.004

0120-3347/©2014Sociedad Colombianade Anestesiologíay Reanimación.Publicadopor ElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechos reservados.

Introducción

ElTraumaCráneoEncefálico(TCE)esunaenfermedad com-pleja,quenosoloafectaalencéfalo,sinoalfuncionamiento delosotrossistemascorporales,llevandoaunagran varie-daddepresentacionesclínicas.El20%deloscasosquellega alhospitalmuerecomoconsecuenciadelTCE1_.

Lalesiónprimariadelencéfaloescausadadirectamente porel impacto, ypuede incluir contusiones intraparenqui-matosas,hemorragiaporlesionesvascularesyhematomas. Durantelaevoluciónsedesencadenaunproceso inflamato-rio,formacióndeedemaypersistenciadelahemorragia,que generanmayorcompromisoencefálico.Elprincipal determi-nantedelpronósticoeslagravedaddelalesiónprimaria.Otros factorescontribuyenaempeorareldesenlace:sonlosinsultos secundarios,queenumeramosenlatabla1,yquepuedenser susceptiblesdemanipulaciónporpartedelanestesiólogo.

Tabla1–Factoresdeagresiónylesiónsecundarias enTCEysusposiblecausasenelpaciente politraumatizado6,8,16,20y23

1.Factoresasociadoscon isquemiaencefálica Posiblescausas -Hipotensiónarterial -Hipertensiónendocraneana/ edemacerebral -Lesionesvascularesde territoriocarotídeo -Hipocapnia/hipercapnia -Hemorragia,trauma raquimedular,neumotóraxa tensión,traumacardiaco -Edemacerebral,hematomas intracraneanos

-Traumavascular

-Hiperventilaciónespontánea, malmanejoventilatorio 2.Factoresasociadosconhipoxiaencefálica

-Hipoxemia -Anemia -Convulsiones

-Traumatorácico,malmanejo delavíaaérea,Iatrogenia -Hemorragia

-Lesióncortical,intoxicaciones 3.Factoresmetabólicos

-Hipoglucemia/hiperglucemia -Hiponatremia

-Hipomagnesemia

-Hipotermia(noterapéutica) -Acidosis

-Diabetesmellitus,respuesta altrauma

-Iatrogenia,Diabetesinsípida -Aumentodepérdidas -Choqueprofundo,exposición alfrio

-Choque,iatrogenia 4.Factoresinflamatorios

-Hipertermia

-Infeccionesdelsistema nerviosocentral -Sepsis

-Lesiónneurológica,Respuesta latrauma,infección(tardía) -Traumapenetrante, postoperatorio(tardío) -Broncoaspiración,catéteres, ITU

5.Otrosfactores

-Coagulopatía -Choque,hemorragia, Coagulopatíaportrauma, dilucional,hiperfibrinolisis

Fuente:Autores.

Controldeda ˜nos

Desdehaceunosa ˜nossehapropuestoqueel manejo qui-rúrgico inicial no seextienda acorregir todas laslesiones, sinoquesecentreenresolverlaslesionesqueamenazanla vida;queluegosecontinúelareanimacióny,cuandoselogre laestabilidaddelpaciente,selleveaterminarlacorrecciónde laslesionestraumáticasmenosgraves2_{.Cuandoelenfermo} esllevadoacirugíasenosbrindaunaoportunidadúnicay muyvaliosaparareanimarlointegralmente,corregirlos fac-toresquepuedenllevarada ˜nosecundarioeinstalarmonitoría invasivaquesirvaparaelmanejosubsiguienteenlaunidad decuidadosintensivos.

UnaencuestanacionalenColombiamostróquela anes-tesiapara neurocirugíaes,engranmayoría, practicadapor anestesiólogossinentrenamientoformalyespecíficoen neu-roanestesia,yquelaprácticaclínicafrecuentementesealeja delasrecomendacionesbasadasenlaevidenciapublicadas3_. Esteescritorevisalosconceptosgeneralesnecesariosparala comprensiónymanejodelenfermoconTCEypretende con-tribuiraelevarlacalidaddelaatenciónqueselebrinda.

Evaluación

preanestésica

Laevaluacióninicialsedebeenfocarenestimarlaextensión ygravedaddelaslesiones,laestabilidadrespiratoriay hemo-dinámicadelpaciente,entenderelmecanismodeltraumay establecer la presenciade agravantescomo intoxicaciones, comorbilidadesytratamientosprevios.

Sedebeprecisarelmanejorecibidoantesdeltrasladoal quirófano(rescate,traslado,reanimaciónenurgencias), par-ticularmenteenelmanejodelavíaaérea,elmantenimiento delapresiónarterialydelaoxigenaciónyaqueunmanejo inadecuadodelavíaaérea,alasegurarlasinunasecuencia acertadademedicamentosymaniobras,oalnoasegurarla, puedeaumentarlalesiónsecundaria.

En quirófano se debe hacer una evaluación secundaria que incluya valoración de lavía aérea y de laventilación, evaluación delaestabilidadhemodinámicayposibles trau-masencuelloytorso,evaluaciónneurológica, queincluya: elestadodeconciencia(puntajedecomadeGlasgow[PCG]), estadodelaspupilasymotricidaddeextremidades.Sedebe revisar toda la piel del paciente enbusca de estigmas de trauma o comorbilidades. El interrogatorio debe centrarse enelmecanismodeltrauma,elestadoneurológicoalllegar aurgencias, laslesioneshasta el momentodiagnosticadas, los tratamientos administrados, antecedente de alergias y la presencia de comorbilidades; posible presencia de ane-mia,coagulopatía;estadometabólico:electrolitos,glucemia. Seevalúanlosaccesosvascularesynecesidaddeprogresaren lamonitoría(vertabla2).

Manejo

anestésico

Debe perseguirvariosobjetivos:Mejorarlaoxigenaciónyla presióndeperfusióncerebral,evitarlalesiónsecundaria,al tiempoqueproporcionalasmejorescondicionesdelcampo quirúrgico,usandoestrategiasqueevitenlaherniacerebral.

Tabla2–Indicacionesdemonitoríaenpacientes contraumacerebralgraveycirugía(neurológicaono neurológica)

Monitoría Indicación

Presiónarterial, SpO2,EtCO2,ECG

Monitoríamínimaenanestesia general

Temperatura central

Siempre,porriesgodehipotermia poreltraumayporlaanestesia Líneaarterial EnTCEgraveoenTCE

moderado/levesielpacientees operadoporcualquiercausa Catétervenoso

central

EnTCEgraveoenTCE

moderado/leve,sielpacientevaa quedarintubadootiene hemorragiaimportante Catéterdearteria

pulmonar

Casosmuyselectosenlosquese sospechefallacardiaca

Glucometría (glucemia)

Siempre,alinicioycadahorasi estáfuerademetasyseinterviene Presión

intracraneana

TCEgraveconTACanormal Saturación

yugularde oxígeno

TCEgraveconPICelevadao sospechadeisquemiacerebral Gasesarteriales

(oxígeno)

Siempreparamantenerbuena oxigenación

Gasesarteriales (pHyCO2)

Siempre,paraadecuarla ventilaciónyevaluarestado ácido-base

Na,Cl,K,Mg séricos

Siemprealinicioycada4hsihay anormalidadysetrata

Hemoglobina/hematocrito Siemprealinicioyluegode transfusiones

Recuentode plaquetas

Siemprealinicioyluegode transfusiones

Evaluaciónde coagulación:TP, TTPo tromboe-lastograma

Siemprealinicioyluegode transfusionesorecambio importantedelíquidos

Fuente:Autores.

Induccióneintubación

Cuandoelpacienteestéencoma(PCG<9),tenga inestabili-daddelavíaaérea,deltóraxorequierareanimaciónagresiva ocirugíaconanestesiageneral,sedebeasegurarlavíaaérea. Eldispositivode eleccióneseltuboendotraqueal,pueslos dispositivossupraglóticos no permiten unbuen controlde ventilaciónentodosloscasosyprotegenmaldela broncoas-piración.Todoslospacientescontraumadebenconsiderarse conlesiónraquimedular potencialyestómagolleno, porlo quedebenmanejarseconestabilizacióncervicalycon pre-caucionesparabroncoaspiración;porotrolado,esdecapital importancialainduccióndeinconscienciademaneraque evi-temoslarespuestahipertensivaalalaringoscopia-intubación, queseacompa ˜na de aumento delapresión intracraneana (PIC), que a su vez puede ser muy deletérea. Los agentes recomendadossonlosdeacciónrápida:tiopental,propofol, midazolamyketamina.Los2primerossonrápidos,suefecto espredecibleytienenefectoimportantesobrelapresión arte-rial;porloquedebenadministrarseendosistituladashasta lograrlainconsciencia;elmidazolamesunbuenadyuvante,

pero resultainsuficiente como inductor,aunquepuede ser adecuado sielpacienteyaestáinconsciente.Laquetamina recientemente se havisto que resultasegura eneste con-texto,siempreycuandoseutiliceconunhipnóticoyendosis moderadas(0,6a1mg/kg,enbolointravenosolento)4_.Es reco-mendableelusodenarcóticos(fentanyloremifentanyl)como coadyuvantesparapotenciarelefectodeloshipnóticos.Una vez logradalainconsciencia,y verificada labuena ventila-ción conmáscarafacial,sepuedeadministrar unrelajante deacciónrápida:rocuronioosuccinilcolina(SCh).Elligeroy transitorioaumentodelaPICquegeneralaSCh(dosishasta 1mg/kg)tienepocarepercusiónclínica5_{,encambiolaSCh} per-miteuncontrolrápidoyunefectocortoloquecontribuyea laseguridaddelprocedimiento.Nodebemosolvidarla estabi-lizacióndelcuello,laventilaciónconmáscaradurantetodo el procesoparaevitarlahipercapniaylaverificacióndela intubaciónconcapnógrafoyfonendoscopio.

Manejodelaventilaciónmecánica

Enlosúltimosa ˜nossehahechoevidentequeunaadecuada ventilaciónesunfactorimportanteparaproveeralencéfalode lasmejorescondicionesparasurecuperación;esyamuyclaro quelahiperventilaciónprofilácticanotieneningúnpapelen elmanejodeestospacientes6_{yquemantenerlaPaCO}

2enun

valorcercanoalnormalconfiereunamayorprobabilidadde buendesenlace7_{.Serecomiendalimitarelusodela} hipocap-niaaperiodoscortoscomoterapiapuenteaotrasmaniobras de efectomásprolongado(cirugía,drenajede LCR,agentes osmóticos,etc.)6,8_{.Laventilaciónmecánicasecontinúaenel} postoperatorioentodoslospacientesquehayaningresadoal quirófanointubadosoconalteracióndelaconciencia.

Manejodelíquidos,reanimaciónhemodinámica

ElpacienteconTCEaisladousualmentesepresenta normo-ohipertenso.Lahipotensióndebehacernossospecharalguna lesiónasociada(tabla1)einiciaruntratamientoacordeconla causa.Laherramientainicialsiempre sonloslíquidos cris-taloides isotónicossin glucosa. Elobjetivo inicial debe ser mantenerunapresiónsistólicaporencimadelumbralusual dechoque(90mmHg),perounavezcontroladalahemorragia y,sobretodosisesospechalapresenciadehipertensión endo-craneana,nuestroobjetivocambiaaunaPAM>85mmHg9_.En esoscasosesmejormedirlaPICparacalcularlapresiónde per-fusióncerebral(PPC)yasegurarquesemantenga>60mmHg. EnlapoblaciónpediátricaesmuyimportantemantenerlaPPC porencimadellímiteinferiordelaautorregulación6_.Aunque haypocosdatosdeestoslímites,existenunas recomendacio-nesdeexpertos(tabla3).

Losestudiosrecientesorientanalautilizaciónde crista-loides, puesloscoloides tipoalmidón ogelatina notienen ventajasenlaconsecucióndelasmetasyseasocianauna mayorincidenciadeda ˜norenal10_{.Elusodealbúminanoestá} indicadopueshayevidenciafuertequesugierequeempeora eldesenlaceneurológico11_.

Cuandolapresiónnosecontrolarápidamentecon líqui-dos, se recomienda usar vasopresores como fenilefrina o norepinefrina9_{,quepermitenmantenerlaPPCsinafectarla} PIC, al tiempoque limitanlos riesgos asociados a balance

Tabla3–MetasdemanejoenTCE.Metasrecomendadas duranteeltratamientodelpacientegraveoencirugía extracraneana6,7,8,9,14,16,20,21y23_{.Laextensióndela} monitoríadebeiracordealagravedadyalanecesidad demedirlosparámetrosquesirvencomometa

Presiónarterial sistólicainicial >90mmHg Presiónarterial media(luegode controladoel sangrado) Menoresde1a ˜no:55mmHg 5a ˜nos65mmHg 10a ˜nos70mmHg 15a ˜nos75mmHg Adultos80mmHg Presióndeperfusión cerebral Menoresde1a ˜no:40mmHg 5a ˜nos50mmHg 10a ˜nos55mmHg 15a ˜nosymayores60mmHg Presión intracraneana Menoresde1a ˜no:10mmHg 5a ˜nos12mmHg 10a ˜nos15mmHg 15a ˜nos18mmHg Adultos20mmHg Saturaciónyugular deoxígeno 55a75% Presiónarterialde oxígeno >60mmHg

Saturacióndepulso >90%(mejorsi>95%) Presiónarterial

deCO2

Normalsegúnalturasobrenivel delmar(costa40mmHg,Bogotá32 mmHg)

PresióndeCO2

espirado

Noesunameta,tomegases arteriales Glucemia (glucometría) 110a180mg/dl Natremia 140a155meq/l Kalemia 3,5a5meq/l Magnesemia >2meq/l Temperaturacentral 36a37◦_C Hemoglobina >8/dl(cercade10g/dl) Hematocrito >28%(agudo)>25%(días

subsiguientes) Fibrinógeno >200mg/dl Recuentode plaquetas,/␮l >100.000 Fuente:Autores.

hídricoexcesivo:edemapulmonar,coagulopatíadilucionaly síndromedecompartimentoabdominal12_.

Manejoanestésicoparacirugíaneurológica

Los medicamentos de anestesia (hipnóticos, amnésicos y analgésicos) deben ser administrados con precaución en traumagrave,evaluandolarespuestaclínicaylaestabilidad delpacienteantesdeprogresarenladosis;esprimordialque elpacienterecibaunadosisadecuadadeestosmedicamentos queleasegureinconsciencia,amnesiayadecuadaanalgesia. Elmantenimientodelaanestesiapuedehacerse con anes-tesiainhaladaointravenosa13_{,teniendocuidadoderespetar} lasmetasdemanejo(tabla3).Conlosanestésicosinhalados esrecomendablemantenerlaconcentraciónespiratoriapor debajodeunaCAMparaevitarelefectovasodilatadorcerebral quetienenadosismayores;paraestopuedesernecesarioel usoadicionaldenarcóticos,puespotencianelefectodelos

anestésicos,sinefectosobreelvolumensanguíneocerebral. Cuandoelpacientebajoanestesiainhaladapresentaedema cerebralmarcado,quenoselogracontrolarconotrasmedidas, serecomiendacambiarlatécnicaaanestesiatotalintravenosa conpropofolotiopental.CuandolaTACmuestrahematomas grandesomúltiples,ocompresióndelascisternasdelabase, existemayorriesgodehipotensiónarterialintraquirúrgica. Manejodeledemacerebral

Eledemacerebralpostraumáticotardaunashorasen desarro-llarse porcompleto, pero frecuentementehay hemorragias intracraneanasqueproducenefectodemasayaumentanla PIC; deallí sederiva elprincipal problemaquirúrgico tem-prano.Paraelcontroldelvolumenencefálicocontamoscon variosmedicamentos hipertónicosquehansido usadosen este contexto: manitol al20%, soluciónsalina hipertónica, desde1,8a23%(enColombialamayorconcentración dispo-niblecomercialmenteesNatrolqueesal11,7%)ybicarbonato hipertónico. Todos tienenun rápidoefectode aumento de volemiaydelatonicidadplasmática,loquellevaadrenaje delagualibreintersticialeintracelular;esimportante ano-tarqueelmanitolesdiuréticoypuedeinducirhipovolemia; loque nosobligaavigilarde cercaelbalance defluidos14_. Aunquelaeficaciadelmanitolylasoluciónsalina hipertó-nicahasidodemostrada,laevidenciaenlaliteraturapondera lasuperioridaddelasalinahipertónica15_.

LarecomendaciónnuestraesSS7,5%endosisde2ml/kg porvíacentral,oManitol20%a0,5a1g/kg.

Manejoanestésicoparacirugíanoneurológica

Cuandoelpacientetienehipotensiónporunahemorragia,la prioridad esparar el sangradoycontrolar laslesionesque lo produjeron.Elmanejoen estoscasos debeorientarseal control de da ˜nos para poder reanimar adecuadamente. En estos casos,aunquelaprioridadnoesneurológica,nuestro manejodebeguiarseporlasmetaspropuestas(tabla3),ydebe incluir la monitoría necesariapara cumplir esas metas. Es infrecuentequedispongamos demonitoríadePICen anes-tesia,eventualmentelatenemosencirugíanoneurológicaen segundainstancia;enesoscasosdebemosvelarpormantener lasmetas(tabla3);encasodePICelevadaseusa hiperven-tilacióntransitoria,líquidoshipertónicos,drenajedeLCR,o líquidosymedicamentosvasoactivosquemejorenlaPAM.

Otros

aspectos

Evaluaciónycorreccióndelacoagulopatía

Es frecuentequeel pacientecon TCE gravedesarrolle coa-gulopatíaagudaportrauma,sobretodosipresentachoque osangradoimportante.Semanifiestaporprolongacióndelos tiemposdecoagulación(tiempodeprotrombina[TP])con fibri-nólisis, hipofibrinogenemia ytrombocitopenia progresiva16_. Lareanimaciónconaltovolumendecristaloidesycoloides adicionauncomponentedilucionalqueempeoralasituación. Larecomendaciónparaenfrentaresteproblemaincluye: rea-nimaciónhídricajuiciosa,evaluacióndelahemorragiainicial

ydelestadodelacoagulacióncontromboelastogramao,en sudefecto,conunabateríadeparaclínicos(TP,fibrinógeno, recuentodeplaquetas,dímeroDyPDF);estonosllevaaguiar latransfusión decomponentessanguíneos paracorregir el defectoque seencuentre.Se hapropuestoel usode ácido tranexámico17_{,perolaevidenciadisponiblenoesconclusiva,} porloquesuusosereservaalospacientesconpolitraumay sangradosignificativo18_.

Alteracioneselectrolíticas

Sonfrecuentesyaseacomoconsecuencia dela fisiopatolo-gíadelTCE,oporiatrogenia.Lasalteracionesdelahormona antidiurética,aunqueinfrecuentesytardías,pueden agudi-zarlostrastornoshidroelectrolíticos.Porestodebemostener unionogramarecienteosolicitarloalevaluaralpaciente,e iniciarlacorrección delasalteraciones apenaslas identifi-quemos.Lomás frecuenteeshipernatremia,que podemos tolerar(tabla3),pueshayindiciosdequepuedeserbenéfica enestascircunstancias19_{, lahiponatremiaqueusualmente} estardíaoiatrogénicayquedebemoscorregiragresivamente puescontribuyealagénesisdeedemacerebral;hipokalemia, usualmenteiatrogénica(manitol)ehipomagnesemia, usual-mentetardía.

Lahipotermia

Esfrecuenteenlospacientescontraumagrave,ysehavisto asociadaamalosdesenlaces20_{,porloqueesimportante} vigi-larlatemperaturaylucharactivamentecontraelenfriamiento queacompa ˜naalaanestesiageneralyalareanimación inten-sivaconlíquidos.Despuésdevariashorassepuedeencontrar eldesarrollodehipertermia,ysehavistoquetambiénimpacta negativamenteelpronóstico, porloquedebemoscorregirla intensivamente.Larecomendaciónactualseenmarcaenlo quesehallamadoel manejocontroldetemperaturacon obje-tivo(eningléstargetedtemperaturemanagement)queconsisteen regularlaactivamenteentre36y37◦C21_{.Losestudioshan} mos-tradoquelahipotermiaterapéuticaprofiláctica(antesdeque ocurrahipertensiónendocranenana)nomejoralosdesenlaces yencambioaumentalamorbilidad6,9_.

Esteroide

Elusodeesteroidesfuerecomendadodurantemuchotiempo comopartedelmanejointegraldelTCE.Peroen2004un estu-dioenadultosmostróclaramente queel usodealtasdosis demetilprednisolona empeoraba lamortalidady el desen-lacea6meses1_{.Enni ˜nosnohayestudiosconclusivos,pero} larecomendaciónactualesevitarsuuso6_.

Manejoquirúrgico

Algunasmaniobrasquirúrgicaspuedenayudaracontrolarla situacióndeedemacerebralehipertensiónintracraneana y debemosdiscutirlasconelcirujano.Estasincluyen:drenaje deLCR(ventriculostomía),reseccióndehematomasodetejido cerebrallesionadoosanoycraniectomíaconduroplastiapara elevarlacapacidaddelcráneo22.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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