Volumen 74, mayo-junio de 2014, Número 3
Volumen 74, Número 3. mayo-junio 2014 RE V IST A M EXI CA N A D E UR O LOGÍ A* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX
Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085
www.elsevier.es
No hay beneficio con el tratamiento inmediato de deprivación hormonal en recurrencia bioquímica de cáncer de próstata
Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada y litotripsia con láser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones
Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópica
Biopsia de próstata en pacientes con diagnóstico clínico de hiperplasia prostática benigna y relación con el antígeno prostático específico
Correlación entre número de cilindros positivos y enfermedad extraprostática en pacientes opera-dos de prostatectomía radical
Estudio aleatorizado, abierto con comparación cruzada de autoconfianza sexual y otros resultados clínicos terapéuticos tras la administración de tadalafil una vez al día vs. tadalafil o sildenafil a demanda, en hombres mexicanos con disfunción eréctil
Bloqueo androgénico intermitente y su asociación con la disminución de resistencia a la castración en pacientes con cáncer de próstata
Calidad de vida sexual posterior a prostatectomía radical
Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en cáncer de pene. Aspectos técnicos Tumor testicular metacrónico 19 años después
Uropatía obstructiva no dilatada, complicación no reportada, en prostatectomía radical retropúbica Pancreatitis posterior a resección transuretral de próstata
Reparación laparoscópica de una lesión de vena cava producida por una engrapadora durante una nefrectomía laparoscópica
Uso de un gel polimérico para evitar migración durante la litotripsia en un paciente con litiasis ureteral
EditorDr. José Guzmán Esquivel Co-editorMiguel Maldonado Ávila
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
FUNDADOR
Dr. Aquilino Villanueva Arreola
†EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Doctor en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. Miguel Maldonado Ávila
Maestro en Ciencias Médicas
CONSEJO EDITORIAL
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Maestro en Ciencias Médicas
Cuauhtémoc Acoltzin Vidal
Doctor en Ciencias de la Salud
Víctor Figueroa Granados
Doctor en Ciencias Fisiológicas
Clemente Vásquez Jiménez
Doctor en Ciencias Médicas
Óscar Uribarren Berrueta
Maestro en Ciencias
Raúl Joya Cervera
Doctora en Ciencias
Luz Margarita Baltazar Hernández
Doctor en Medicina Clínica Dr. Herney Andrés García-Perdomo
Doctor en Ciencias
Iván Delgado Enciso
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz
Dra. Tania González León Dr. Anthony Atala
Dr. Eloisio Alexandro da Silva Dr. Robert G. Ferrigni
Dr. Paulo Cesar Rodrigues Palma
REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2014, número 3, mayo-junio, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, Colegio de Profesionistas, A.C., Edificio WTC, Montecito #38, Piso 25, Ofic. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85, Editor Responsable: Dr. José Guzmán Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir en julio de 2014 con un tiraje de 1,200 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Revista Mexicana de Urología.
Dr. Jorge Jaspersen Gastelum
Dr. Arturo Mendoza Valdez
Dr. Mariano Sotomayor Zavaleta
Dr. José Efraín Flores Terrazas
Dr. José Arturo Rodríguez Rivera
Dr. Jorge Gutiérrez Aceves
Dr. Hugo A. Manzanilla García
Dr. Carlos Pacheco Gabhler
Dr. Julio C. Querol Zuñé
Dr. Luis Roberto Beas Sandoval
Doctor en Ciencias Dr. Valery Melnikov Georgevitch
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
MESA DIRECTIVA 2013-2015
CAPÍTULOS
VOCALES
Sección NorteDr. Manuel Arnoldo Barrera Solís
Sección Noroeste
Dr. Hildebrando Barrios Garcia
Sección Noreste
Dr. Iván Alejandro Reyes García
Sección Centro Norte
Dr. Mauricio Casas Varela
Sección Golfo de Cortés
Dr. Rodolfo Favela Camacho
Sección Occidente
Dr. Carlos Arturo Muñoz Rangel
Sección Bajío
Dr. Salvador Guillermo Gállego Sales
Sección Centro
Dr. Omar Morales Ordaz
Sección Sur
Dr. Pedro Alfredo Patrón Sansor
Coordinador Relaciones Internacionales
Dr. José de Jesús Espinosa de los Monteros Falomir
EDITORES PRECEDENTES
PresidenteDr. Mariano Jorge Sotomayor de Zavaleta
Vicepresidente
Dr. Jesús Torres Aguilar
Secretario
Dr. Melchor Castro Marín
Tesorero
Dr. Luis Fernando Quinzaños Sordo
Secretario de Educación
Dr. Francisco Tomás Rodríguez Covarrubias
Secretario de Actas
Dr. Jesus Emmanuel Rosas Nava
Primer Vocal
Dr. José Gadú Campos Salcedo
Segundo Vocal
Dr. Carlos Martínez Arroyo
Tercer Vocal
Dr. Gabriel Catalán Quinto
Comisario
Carlos Murphy Sánchez
Editor
Dr. José Guzmán Esquivel
Co-Editor
Dr. Miguel Maldonado Avila
Coordinación de Residentes
Dr. Felipe Guzmán Hernández Dr. José Alberto Huante Pérez
Editor WEB
Dr. Arturo García Mora
Sección Oriente
Dr. Julio Cesar Querol Suñé
Arturo Lara Rivas
Jaime Woolrich Domínguez †
Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †
Xavier Ibarra Esparza David Jiménez Velasco †
Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca Gilberto Lozano Lozano †
†
†
Francisco Castañeda Pérez †
José Antonio Medina Rodríguez Sergio Martín del Campo Martínez
Enrique Shalkow Polakevitz †
Álvaro Alias Álvarez Carlos Pacheco Gabhler Porfirio C. Estrada Arras Carlos Murphy Sánchez Luis Roberto Beas Sandoval
Andrología
Dr. Ricardo Alonso Castillejos Molina
Uro-Oncología
Dr. Joel Quintero Becerra
Cirugía Reconstructiva Genitourinaria
Dr. Julio César López Silvestre
Urología Pediátrica
Dr. Gildardo Manzo Pérez
Neuro-Urología y Uro-Ginecología
Dr. Adrián Gutiérrez González
Trasplante
Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar
Historia y Filosofía
Dr. Enrique Efrén Quintero García
Endourología y Laparoscopia
Dr. Carlos Enrique Méndez Probst Dr. Víctor Corona Montes
Estudios Diagnósticos en Urología
Dr. Miguel Rodríguez Esqueda
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA, COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
•
CONTENIDO
•
CONTENT
Editorial
No hay beneficio con el tratamiento 127 inmediato de deprivación hormonal en recurrencia bioquímica de cáncer de próstata
J. Guzmán-Esquivel
artículos originalEs
Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada 128 y litotripsia con láser holmio para litos renales
mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones
D. A. Varela-Figueroa, et al.
Calidad de vida en pacientes con cáncer de 133 próstata, operados de prostatectomía radical
laparoscópica
K. L. Sierra-Guerra, et al.
Biopsia de próstata en pacientes con diagnóstico 141 clínico de hiperplasia prostática benigna y
relación con el antígeno prostático específico A. Zonana-Nacach, et al.
Correlación entre número de cilindros positivos 146 y enfermedad extraprostática en pacientes
operados de prostatectomía radical G. A. Hernández-Palacios, et al.
Estudio aleatorizado, abierto con comparación 155 cruzada de autoconfianza sexual y otros
resultados clínicos terapéuticos tras la administración de tadalafil una vez al día vs. tadalafil o sildenafil a demanda, en hombres mexicanos con disfunción eréctil
E. Rubio-Aurioles, et al. Editorial
There is no benefit from immediate 127 hormone deprivation treatment in the biochemical recurrence of prostate cancerata
J. Guzmán-Esquivel
original articlEs
Flexible and/or semirigid ureteroscopy and 128 holmium laser lithotripsy for kidney stones larger
than 2 cm and smaller than 4 cm: success rate and complications
D. A. Varela-Figueroa, et al.
Quality of life in prostate cancer patients 133 that have undergone
K. L. Sierra-Guerra, et al.
Prostate biopsy and relation to prostate-specific 141 antigen in patients diagnosed with benign
prostatic hyperplasia A. Zonana-Nacach, et al.
Correlation between the number of positive 146 cores and extraprostatic disease in patients
that underwent radical prostatectom G. A. Hernández-Palacios, et al.
A randomized, open-label, crossover trial 155 evaluating sexual self-confidence and other
therapeutic clinical results following the once-a-day administration of tadalafil vs. on-demand tadalafil or sildenafil in Mexican men with erectile dysfunction
E. Rubio-Aurioles, et al.
MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388, Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,
CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.
Pedro Turbay Garrido Director General:
Bloqueo androgénico intermitente y su asociación 165 con la disminución de resistencia a la castración
en pacientes con cáncer de próstata L. C. Vázquez-Niño, et al.
Calidad de vida sexual posterior a 169 prostatectomía radical
A. Monroy-Gálvez, et al. casos clínicos
Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en 176 cáncer de pene. Aspectos técnicos
E. L. Muñoz-Ibarra, et al.
Tumor testicular metacrónico 19 años después 180
L. Almazan-Treviño, et al.
Uropatía obstructiva no dilatada, complicación no 184 reportada, en prostatectomía radical retropúbica
E. Patiño-González, et al.
Pancreatitis posterior a resección transuretral 187 de próstata
A. Berber-Deseusa, et al.
Reparación laparoscópica de una lesión 190 de vena cava producida por una engrapadora
durante una nefrectomía laparoscópica E. I. Bravo-Castro, et al.
Uso de un gel polimérico para evitar migración 193 durante la litotripsia en un paciente con litiasis
ureteral
E. I. Bravo-Castro, et al. Intermittent androgen deprivation therapy and its 165
association with reduced castration resistance in patients with prostate cancer
L. C. Vázquez-Niño, et al.
Quality of sexual life after radical 169 prostatectomy
A. Monroy-Gálvez, et al. clinical casEs
Extended bilateral pelvic lymphadenectomy in 176 cancer of the penis: technical aspects
E. L. Muñoz-Ibarra, et al.
A metachronous testicular tumor 19 years later 180
L. Almazan-Treviño, et al.
Nondilated obstructive uropathy: an unreported 184 complication in retropubic radical prostatectomy
E. Patiño-González, et al.
Pancreatitis after transurethral resection of 187 the prostate
A. Berber-Deseusa, et al.
Laparoscopic repair of a stapler-induced lesion 190 in the vena cava during laparoscopic
nephrectomy
E. I. Bravo-Castro, et al.
Polymer gel use for preventing migration during 193 lithotripsy in a patient with ureteral
lithiasis
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Y COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A. C
www.elsevier.es/uromx Rev Mex Urol 2014;74(3):127
* Autor para correspondencia: Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). IMSS Coli-ma, Colonia Av. de los Maestros N° 149, ColiColi-ma, Col., México. Correo electrónico: [email protected] (J. Guzmán-Esquivel).
El inicio inmediato de terapia de deprivación androgénica en recurrencia de cáncer de próstata determinado solamte por antígeno prostático específico (APE), no parece en-contrar mejoría significativa en la sobrevida de pacientes con cáncer de próstata.
El Dr. Xabier García-Albéniz, investigador asociado de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Boston, EUA, reciente-mente presentó su trabajo en el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por su siglas en in-glés, American Society of Clinical Oncology), donde comen-ta que los resulcomen-tados que se obtuvieron en un estudio de 2,020 hombres con cáncer de próstata tratados con cirugía radical o radioterapia, no encontraron diferencia significati-va si se trataba de forma inmediata (dentro de los primeros 3 meses) ante la recurrencia bioquímica (elevación del APE en más de 0.2 ng o un incremento progresivo en 3 muestras consecutivas dentro del primer mes), comparados con aque-llos en los que se difirió su tratamiento en 2 o más años después de esta recurrencia. El seguimiento de los pacien-tes fue llevado en un promedio de 53.2 meses después de la recurrencia. Los números presentados muestran la siguiente razón de riesgo: para la mortalidad por todas las causas fue de 1.06 (intervalo de confianza, IC 95%=0.59-1.89) corres-pondiendo a un -5.5% de diferencia de sobrevida a 5 años; para la mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 1.48 (IC 95%=0.69-3.16) correspondiendo a un -5.6% de dife-rencia en sobrevida.
El significado que puede proyectar este estudio es que el hecho de diferir el tratamiento reduciría los altos costos en el tratamiento médico inmediato, además de que estaría-mos evitando una gama de síntomas y signos secundarios a la deprivación androgénica, ente los que se destacan: la os-teoporosis y el riesgo de fractura ósea, disfunción sexual, bochornos, disminución e la agudeza mental, fatiga, pérdi-da de la masa muscular, incremento del colesterol y depre-sión.
Con el tratamiento diferido estaríamos dándoles a los pa-cientes un confort o bienestar en los primeros años, después de la recurrencia del cáncer.
Como en los casos de cáncer de próstata y su tratamiento en etapas iniciales, el manejo diferido de deprivación an-drogénica total en pacientes con recurrencia bioquímica debe ser individualizado. Cada caso tiene un comportamien-to muy especial y de escomportamien-to depende mucho, el criterio del médico y la implementación de la terapia de forma inme-diata o retardada.
Dr. J. Guzmán-Esquivel* Editor Revista Mexicana de Urología
EDItORIAl
No hay beneficio con el tratamiento inmediato de deprivación
hormonal en recurrencia bioquímica de cáncer de próstata
There is no benefit from immediate hormone deprivation treatment in the
biochemical recurrence of prostate cancer
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Y COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A. C
www.elsevier.es/uromx Rev Mex Urol 2014;74(3):128-132
* Autor para correspondencia: Encarnación Rosas N° 678-11, Colonia El Retiro, C.P. 44280, Guadalajara, Jal., México. Teléfono: (33) 3331 3716. Celular: (33) 1069 6886. Correo electrónico: [email protected] (D. A. Varela-Figueroa).
ARTíCulo oRiGiNAl
Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada y litotripsia con
láser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm.
Tasa de éxito y complicaciones
D. A. Varela-Figueroa
*, J. Becerra-Cárdenas, J. Guerrero-Nuño, B. O. Manzo-Pérez, C.
A. Monterrosas-Minutti y L. D. Gómez-Barajas
Servicio de Urología, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal., México
PALABrAs CLAVe urolitiasis; ureteroscopia flexible; Litos renales; láser holmio; México.
resumen
Objetivo:Evaluar la eficacia de ureteroscopia flexible sola o combinada con ureteroscopia semi -rrígida y litotricia con láser holmio, en la eliminación de cálculos renales de más de 2 cm y menos de 4 cm de diámetro, así como determinar número de procedimientos para lograrlo y las complicaciones asociadas.
Material y métodos:Estudio retrospectivo, analítico. Se llevó a cabo con historias clínicas de los pacientes atendidos en nuestro Hospital, desde el 2010 hasta el 2013, con diagnóstico de uroli-tiasis. Se incluyeron los pacientes diagnosticados por tomografía axial computarizada (TAC), con litos de más de 2 cm y menos de 4 cm.
Resultados: Se incluyeron 7 pacientes. Edad media de 38 años (rango: 22-54 años), 6 mujeres y
un hombre, diámetro medio de lito de 2.57 cm (rango: 2-4 cm). El tiempo operatorio promedio fue de 98.57 minutos (rango: 60-120 min), número promedio de procedimientos para lograr tasa libre de lito 1.14 (rango: 1-2). Tasa de éxito del 86% en el primer procedimiento; a 100% en el segundo evento quirúrgico. Sólo 2 (28.5%) pacientes presentaron fiebre transitoria de 38.3°C, grado I en escala de complicaciones Clavien-Dindo modificada.
Conclusiones: El manejo retrógrado endoscópico es una opción excelente en pacientes con co-morbilidades. Es una alternativa a la nefrolitotomía percutánea, en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Flexible and/or semirigid ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for kidney stones larger than 2 cm and smaller than 4 cm: success rate and complications Abstract
Aims:To evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy, semirigid ureteroscopy, or a combina -tion of the two, and holmium laser lithotripsy in the elimina-tion of kidney stones larger than 2 KeYWOrDs
Urolithiasis; Flexible ureteroscopy; Kidney stones; Holmium laser; Mexico.
Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada y litotripsia con láser holmio para litos renales
mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones 129
cm and smaller than 4 cm in diameter, the number of procedures necessary for success, and the associated complications.
Material and methods: A retrospective analytic study was conducted using the medical histories of the patients diagnosed with lithiasis and treated at our hospital within the time frame of 2010 to 2013. Patients diagnosed through computerized axial tomography (CAT) that had stones larger than 2 cm and smaller than 4 cm were included in the study.
Results: Seven patients (6 women and 1 man) with a mean age of 38 years (range: 22-54) and a mean stone diameter of 2.57 cm (range: 2-4cm) were included in the study. Mean surgery dura-tion was 98.57 min (range: 60-120 min) and the mean number of procedures for achieving a stone-free rate was 1.14 (range: 1-2). The success rate was 86% for the first procedure and 100% for the second. Only 2 (28.5%) patients presented with transitory fever of 38.3° C and grade I on the modified Clavien-Dindo complication scale.
Conclusions: Endoscopic retrograde management is an excellent option for patients with comor-bidities and is an alternative to percutaneous nephrolithotomy in carefully selected patients. 0185-4542 © 2014. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Introducción
la urolitiasis es una enfermedad multifactorial en la que se
han implicado aspectos epidemiológicos, raciales, geográfi
-cos y hereditarios de las poblaciones estudiadas. la preva-lencia mundial varía de 4 a 17 casos/1,000 habitantes. Se describen como factores de riesgo para urolitiasis: la hiper -calciuria, hiperuricosuria, el volumen urinario por día, la dieta y los factores genéticos, entre otros. El impacto
eco-nómico de la enfermedad es muy considerable debido a la
recurrencia de infecciones urinarias, a la necesidad de ex-tracción quirúrgica o litotripsia y en el peor de los casos, a
la progresión hacia la insuficiencia renal crónica. En México
se han efectuado pocos estudios epidemiológicos de la
uro-litiasis. Este padecimiento comprende 13% de todas las hos
-pitalizaciones por enfermedad renal en el ámbito nacional
registradas en el instituto Mexicano del Seguro Social (iMSS). otra encuesta nacional efectuada en este mismo instituto
reportó una prevalencia de 2.4 casos de urolitiasis/10,000 derechohabientes, ésta menciona a los estados de Yucatán, Puebla y Quintana Roo como áreas endémicas, de las cuales, Yucatán tuvo la prevalencia más elevada con 5.8 ca
-sos/10,000 derechohabientes1. Las guías actuales sobre uro
-litiasis, recomiendan la nefrolitotomía percutánea como tratamiento de primera línea para litos renales mayores de 2 cm de diámetro. A pesar de que la tasa de éxito reportada
excede el 95%, existen complicaciones significativas las cua
-les incluyen fuga urinaria (7.2%), hemorragia con necesidad de transfusión (11.2%-17.5%), fiebre posquirúrgica (21%-32.1%), septicemia (0.3%-4.7%), lesión de colon (0.2%-0.8%) o daño pleural (0.0%-3.1%). Existen mejoras tecnológicas en el diseño de los nuevos ureteroscopios flexibles, tales como la incorporación de canales de trabajo con disminución en
su diámetro y mejor resolución, así como superior luminosi-dad en el campo de visión2. El incremento en la flexibilidad
del ureteroscopio, mejores accesorios y la mejor tecnología de láser holmio, a llevado a la mayoría de los urólogos a in-tentar la cirugía intrarrenal retrógrada, la cual ha sido con-siderada como alternativa al tratamiento percutáneo para
litos de gran tamaño, con una tasa de éxito libre de lito comparable con nefrolitotomía percutánea3.
El objetivo del presente artículo es comprobar la eficacia de ureteroscopia flexible única o combinada con ureteros -copia semirrígida más litotripsia láser holmio, en la elimina-ción de cálculos renales mayores de 2 cm y menores de 4 cm de diámetro, así como el número de procedimientos para lograr su resolución y determinar las complicaciones asocia-das.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, analítico, obteniendo
los datos de expedientes clínicos de pacientes tratados en nuestro Hospital del 2010 al 2013, con diagnósticos de uroli-tiasis, cólico renal agudo, nefrolitiasis. Se incluyeron pa-cientes a los cuales se les realizó diagnóstico de urolitiasis por medio de imagen por tomografía axial computada (TAC)
(fig. 1), con reporte de dimensiones de litos de 2 cm a 4 cm,
localizados en pelvis renal o cálices. Se incluyeron aquellos sometidos a tratamiento, ya sea ureterolitotripsia
semirrígi-da y/o flexible con láser holmio, además a quienes tuvieron
seguimiento; se dispuso de estudios de imagen para valorar
Figura 1 Corte tomográfico que muestra lito de más de 2 cm en riñón derecho.
130 D. A. Varela-Figueroa et al
litos residuales, ya sea TAC o placa simple de abdomen. También se registró el número de tratamientos hasta lograr estado libre de lito. Fueron excluidos pacientes con dimen -sión de lito fuera del rango de inclu-sión (menos de 2 cm y más de 4 cm), diagnóstico por otros métodos de imagen (que no contaron con TAC) y sin seguimiento adecuado. las
variables estudiadas fueron: tamaño de lito, localización, número de procedimientos hasta lograr estado libre de lito, uso de ureteroscopio flexible, semirrígido o combinado (am
-bos).
resultados
De 15 expedientes con el diagnóstico mencionado, sólo 7 cumplieron los criterios de inclusión. la edad promedio fue
de 38 años (rango: 22-54 años), 6 mujeres y un hombre;
diámetro de lito promedio 2.57 cm (rango: 2-4 cm), tiempo quirúrgico promedio 98.57 minutos (rango: 60-120 minutos),
número de procedimientos promedio hasta lograr tasa libre
de lito 1.14 (rango: 1-2). En cuanto a su localización, en el cáliz inferior fue un caso, 2 en cáliz medio, 2 cáliz superior y 2 casos en pelvis renal. En localización intrarrenal se
utili-zó preferentemente ureteroscopia flexible con fibra de láser
de 200 μ. En algunos casos, se utilizó ureteroscopio
semirrí-gido para litos en cáliz superior, si se encontraba el lito al
alcance del mismo y en pelvis renal se usó ureteroscopia
semirrígida con fibra de 360 μ cuando fue posible, y en caso
de retropulsión de fragmentos hacia cavidades renales se
introdujo ureteroscopio flexible FLEX-X2TM Storz (tablas 1 y
2). Durante el procedimiento de manera estandarizada fue
utilizado el fluoroscopio como auxiliar en todos los casos,
para colocación de guía y localización de fragmentos
des-plazados. Se realizó placa simple de abdomen previa al reti
-ro de catéter doble J y TAC de cont-rol a los 3 meses del
procedimiento a todos los pacientes. Se documentó estado
libre de lito en 6 de los 7 casos. En un caso (cálculo de 4 cm)
se requirió segundo procedimiento, ya que se encontró lito residual de aproximadamente 1 cm, el cual fue
fragmenta-do en su totalidad; logranfragmenta-do una tasa de éxito de 86% en el primer procedimiento, hasta prácticamente 100% en el se -gundo evento quirúrgico.
Sólo en 2 (28.5%) casos se presentó fiebre transitoria de
38.3°C, complicaciones grado i en escala Clavien-Dindo
mo-dificada (tabla 3).
Discusión
Actualmente, es considerado que en carga litiásica renal mayor de 2 cm, el mejor tratamiento es el endoscópico comparado con litotripsia extracorpórea. la nefrolitotomía Tabla 1 Características demográficas (pacientes y litos)
Paciente Edad Género Dimensión lito (cm) localización
1 43 Femenino 2 cm Cáliz inferior
2 54 Femenino 2 cm Pelvis renal
3 31 Femenino 2.5 cm Cáliz medio
4 36 Femenino 2.5 cm unión ureteropiélica
5 22 Femenino 2.5 cm Cáliz superior
6 36 Femenino 2.5 cm Cáliz superior
7 44 Masculino 4 cm Cáliz medio e inferior
Tabla 2 Resultados quirúrgicos y complicaciones Paciente Procedimientos Tiempo quirúrgico (min) Complicaciones (Clavien-Dindo) ureteroscopio Fragmento residual 1 1 90 Flexible 2 1 120 i Semirrígido 3 1 120 Flexible 4 1 120 Semirrígido/ Flexible 5 1 60 Semirrígido/ Flexible 6 1 60 Semirrígido/ Flexible 7 2 120/60 i Semirrígido/Flexible 1 cm/Ninguno
Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada y litotripsia con láser holmio para litos renales
mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones 131
percutánea presenta una excelente tasa de éxito, sin
em-bargo, es invasiva con una tasa mínima pero significativa de
complicaciones. Estudios recientes reportan tasas de
com-plicaciones mayores, las cuales incluyen 7.8% de hemorra
-gia, 3.4% de perforación del sistema colector y 1.8% de
hidrotórax; durante el procedimiento quirúrgico la posición
prono también aumenta el riesgo anestésico4. Con el
desa-rrollo de ureteroscopios semirrígidos y ureteroscopios con
deflexión activa, es posible manejar el tracto urinario supe -rior mediante litotripsia retrógrada endoscópica. El láser
holmio no sólo fragmenta los cálculos sino que también los
vaporiza y pulveriza, creando un polvo que puede recorrer
libremente el uréter5. Grasso et al. demostró que cuando la
nefrolitotomía percutánea está contraindicada, la terapia retrógrada es segura y efectiva6. la tasa de éxito con
urete-rolitotripsia flexible es del 85.7%. La nefrolitotomía percu
-tánea se puede complicar o contraindicar posiblemente por cálculos en polo superior, en pacientes con obesidad mórbi -da o con diátesis hemorrágica. El éxito se define ya sea como fragmentación completa o litos residuales ≤ 2 mm a los 3 meses postratamiento.
la ureterolitotripsia primaria es una opción real de
trata-miento y debe considerarse en todos los pacientes, a pesar
de la localización y tamaño del cálculo renal7. Similar a
nuestro trabajo, se han reportado estudios en los cuales se utilizó ureteroscopia flexible sola o combinada con urete -roscopia semirrígida e incluso semirrígida exclusivamente,
con tasa libre de litos del 92%. En este estudio se trataron
litos de 21 a 50 mm, logrando el éxito mencionado en
algu-nos casos hasta después de 3 procedimientos. La combina -ción de ureteroscopia retrógrada y litotripsia con láser holmio son una herramienta adecuada para la desintegra-ción de cálculos mayores de 2 cm8. Nuestro trabajo cuenta
con un número limitado de pacientes para formular
conclu-siones contundentes, sin embargo, con el número de pacien -tes tratados se cuenta con tasas de éxito y complicaciones
similares a los reportados en la literatura médica, lo más
co-mún fiebre posquirúrgica manejada sintomáticamente,
correspondiente a grado i en escala Clavien-Dindo modifica -da9. Como se menciona anteriormente, factores como
loca-lización, obesidad, diátesis hemorrágica, problemas
anestésicos de posición prono, hacen necesario intentar otras opciones en pacientes seleccionados, para una
elec-ción menos invasiva con tasa de éxito elevada y baja tasa de
complicaciones. S
Conclusión
El manejo retrógrado endoscópico es una opción excelente
en aquellos pacientes con comorbilidades, específicamen-te diáespecíficamen-tesis hemorrágica, obesidad o litos en polo superior;
es una alternativa a la nefrolitotomía percutánea en pacien-tes cuidadosamente seleccionados, en los cuales el riesgo
de morbilidad por manejo percutáneo se encuentre eleva
-do; también se ha asociado a menor tasa de complicaciones
y tasa de éxito similar en eliminación completa de cálculos renales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Bibliografía
1. Medina-Escobedo M, Zaidi M, Real-de León E, et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud Pública Mex 2002;44:541-545.
Tabla 3 Escala de complicaciones Clavien-Dindo
Grado Definición
i
Cualquier desviación del curso postoperatorio normal, que no requiera tratamiento farmacológico, endoscópico, quirúrgico o de radiología intervencionista. Se permite aplicación de tratamientos farmacológicos como antieméti-cos, antipirétiantieméti-cos, analgésiantieméti-cos, soluciones electrolíticas y fisioterapia. Incluye infección del sitio operatorio superficial tratable en la cama del paciente
ii Se requiere de tratamiento farmacológico con fármacos diferentes a los anteriores. incluye transfusión de hemoderivados y nutrición parenteral total iii Requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica
a Sin anestesia general b Con anestesia general
iV Complicación que amenaza la vida y que requiere tratamiento en unidades de Cuidados intermedios o intensivos a Disfunción orgánica única
b Disfunción orgánica múltiple V Muerte del paciente Sufijo
“d”
Si el paciente sufre una complicación al momento del alta, al grado respectivo se agrega el sufijo “d” (disability).
Esto indica la necesidad de seguimiento para una correcta evaluación de la complicación Tomado de Dindo D et al.9.
132 D. A. Varela-Figueroa et al 2. Tolga A, Murat B, Faruk o, et al. Comparison of percutaneous
nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2–4 cm stones: a matched-pair analysis. BJui 2011;109:1384-1389.
3. Aboumarzouk O, Monga M,Kata S, et al. Flexible Ureteroscopy and laser lithotripsy for Stones > 2 cm: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endourol 2012;26:1257-1263.
4. Zhichao H, Fajun Fu, Zhaohui Z, et al. Flexible Ureteroscopy and laser lithotripsy for Bilateral Multiple intrarenal Stones: is This a Valuable Choice? Urology 2012;80:800-804.
5. El-Anany FG, Hammouda HM, Maghraby HA, et al. Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi. BJu international 2001;88:850-853.
6. Grasso M, Conlin M, Bagley D. Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi. J urol 1998;160:346.
7. Pevzner M, Stisser BC, luskin J, et al. Alternative management of complex renal stones. int urol Nephrol 2011;43:631-638. 8. Bader MJ, Gratzke C, Walther S, et al. Efficacy of retrograde
ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal cal-culi >2 cm. urol Res 2010;38:397–402.
9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205-213.
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Y COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A. C
www.elsevier.es/uromx Rev Mex Urol 2014;74(3):133-140
* Autor para correspondencia: Calle Río Bamba N° 827, esq. Av. Lindavista, Colonia Lindavista, Delegación Gustavo A. Madero, C.P. 07300, México D.F., México. Teléfono: 5586 3000. Correo electrónico: [email protected] (K. L. Sierra-Guerra).
ARTíCuLo oRiGiNAL
Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de
prostatectomía radical laparoscópica
K. L. Sierra-Guerra
a,*, C. Viveros-Contreras
b, G. Martínez-Carrillo
a, O. Hernández-León
ay
G. Caballero-Ambriz
ca Servicio de Urología, Hospital Juárez de México, México D.F., México
b Jefatura de la Unidad de Enseñanza, Hospital Juárez de México. Profesor Titular del Curso Universitario de Urología, Universidad
Nacional Autónoma de México, México D.F., México
c Servicio de Urología, Hospital General de Zona/Unidad de Medicina Familiar N° 76, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F.,
México PALAbrAS CLAVe Cáncer de próstata; Prostatectomía radical laparoscópica; Calidad de vida; México. resumen
Introducción: La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) es una opción terapéutica para el
cán-cer de próstata localizado, es importante conocán-cer el impacto en la calidad de vida de pacientes manejados con ella, por las consecuencias quirúrgicas o por la necesidad de terapias adyuvantes.
Material y métodos: Se aplicaron 2 cuestionarios validados, uno para determinar la presencia de
síntomas urinarios, intestinales y/o disfunción eréctil, y otro para determinar su impacto en la calidad de vida a pacientes operados de PRL.
Resultados: Se entrevistaron a 32 pacientes de 57 a 79 años de edad, postoperados de PRL. El
53.12% requirió radioterapia adyuvante, el 6.25% hormonoterapia adyuvante y el 3.12% requirió ambas; 6.25% con incontinencia urinaria. En la evaluación de síntomas urinarios el 15.62% pre-sentó síntomas leves, 34.37% moderados y 34.37% severos; 81.25% con disfunción eréctil.
Conclusiones: Existe un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes operados de
PRL, debido a síntomas urinarios posquirúrgicos, incontinencia urinaria y efectos secundarios de terapias adyuvantes (hormonoterapia y/o radioterapia). Los resultados proveen información relevante para determinar los efectos adversos que más impactan a la calidad de vida del pa-ciente y, así facilitar y compartir con él la toma de decisión terapéutica para personalizarla.
Quality of life in prostate cancer patients that have undergone Abstract
Background: Laparoscopic radical prostatectomy (LRP) is a therapeutic option for localized
prostate cancer. it is important to know the impact of surgical consequences or adjuvant thera-pies on the quality of life of patients managed with this procedure.
KeYWOrDS Prostate cancer; Laparoscopic radical prostatectomy; Quality of life; Mexico.
134 K. L. Sierra-Guerra et al
Material and methods: Two validated questionnaires were applied; one for determining the
presence of urinary and bowel symptoms and/or erectile dysfunction, and the other for esta-blishing their impact on the quality of life of patients that underwent LRP.
Results: Thirty-two patients from 57 to 79 years of age that had undergone LRP were
inter-viewed. A total of 53.12% required adjuvant radiotherapy, 6.25% required adjuvant hormone therapy, and 3.12% required both. A total of 6.25% of the patients presented with urinary incon-tinence. in the urinary symptom evaluation, 15.62% presented with mild symptoms, 34.37% with moderate symptoms, and 34.37% with severe symptoms. A total of 81.25% of the patients pre-sented with erectile dysfunction.
Conclusions: Patients that underwent LRP experienced a negative impact on quality of life due
to postoperative urinary symptoms, urinary incontinence, and side effects from adjuvant thera-pies (hormone therapy and/or radiotherapy). The results provide relevant information for de-termining the adverse effects that have the most impact on patient quality of life. Therapeutic
recommendations can thus be shared with the patient, facilitating and personalizing the final
management decision.
0185-4542 © 2014. Revista Mexicana de urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Introducción
El cáncer de próstata ocupa el segundo lugar como causa de muerte por neoplasias malignas en pacientes mayores de 50 años de edad. En el año 2003, en México se obtuvieron 2,536 registros de cáncer de próstata, lo cual junto con el cáncer de piel, lo ubica como uno de los tumores más frecuentes en la población masculina. Se observa que después de los 40 años de edad la incidencia se incrementa en forma progresi-va, alcanzando una máxima incidencia alrededor de los 60 años de edad, los casos en menores de 40 años son poco frecuentes. La tasa de mortalidad para este padecimiento en 2003 fue de 9.9 por cada 100,000 habitantes. En Estados unidos (EuA) se calcularon 186,320 nuevos casos en 2008, con 28,660 muertes el mismo año1,2. Los casos aumentan en
2.8 veces a los 50 años, más de 14 veces a los 60 años y más de 19 veces a los 65 años de edad. Con los cambios demo-gráficos, el aumento en la esperanza de vida y la detección oportuna del cáncer de próstata, se logra el diagnóstico en estadios tempranos y en edad productiva, lo que ha condu-cido a un dramático aumento en el número de hombres diagnosticados con cáncer de próstata3.
Actualmente existe un consenso entre la comunidad uro-lógica, el cual dice que la detección temprana y el trata-miento radical del cáncer de próstata clínicamente localizado en hombres con una esperanza de vida ≥ 10 años, son beneficiosos. Estadísticas recientes de la American Can-cer Society demuestran que la tasa de mortalidad por cáncer de próstata está disminuyendo a pesar del envejeci-miento de la población masculina, presumiblemente debido a un control basado en la cirugía radical4.
Anteriormente, la prostatectomía radical retropúbica fue el procedimiento más comúnmente realizado para el mane-jo de cáncer de próstata localizado. La introducción de la cirugía radical laparoscópica y/o robótica ha cambiado las expectativas en el manejo quirúrgico. Con el decremento logrado en el tiempo operatorio, los días de estancia hospi-talaria y el bajo índice de transfusión, la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) ha ganado terreno ante la pros-tatectomía radical retropúbica5. Schuessler et al. fue el
primero en describirla, mientras que Guillonneau y Vallan-cien demostraron por primera vez, de manera objetiva, la ventajas de ésta con respecto a la técnica convencional. En Europa, gracias a los esfuerzos realizados por el grupo de la Clínica Montsouris, quienes en el año 2000 publicaron su experiencia inicial: redujeron los tiempos quirúrgicos a 4-5 horas, mejoraron los índice de continencia (72%-84%) y de erección (45%) posteriores a la cirugía. En EuA, esta técnica ha sido criticada por su prolongada curva de aprendizaje, y actualmente superada por la cirugía robótica5. En el
Hospi-tal Juárez de México, se realiza la PRL extraperitoneal ante-rógrada con colocación de 5 puertos en forma de “v” invertida; las complicaciones serán descritas exclusivamen-te relacionadas con tal abordaje. Estas complicaciones y dificultades técnicas la convierten en un reto para el urólo-go en beneficio del paciente6, las más frecuentes e
impor-tantes son el tiempo quirúrgico, el índice de transfusión, índice de conversión a cirugía abierta, complicaciones vasculares, digestivas, urinarias, márgenes positivos y resul-tados funcionales en cuanto a control oncológico, continen-cia urinaria y potencontinen-cia sexual.
El tiempo quirúrgico depende de la experiencia del ciruja-no y el ayudante, la necesidad o ciruja-no de realizar linfadenec-tomía, la preservación de las bandeletas neurovasculares, el volumen prostático y el reducido espacio de la cavidad pél-vica. El índice de conversión a cirugía abierta depende de la experiencia y habilidad desarrollada por el cirujano para evitar accidentes y solucionarlos de forma laparoscópica. El sangrado transoperatorio y el índice de transfusión se dismi-nuye debido a la amplificación de la visión de los tejidos y por el efecto de la presión del Co2, cuyas presiones de 10-14
mmHg contienen el sangrado venoso. Las complicaciones di-gestivas son fundamentalmente por íleo o lesión incidental de la cara anterior del recto; la primera en relación con efectos secundarios farmacológicos y la segunda presente de un 1%-3% por tracción mecánica, trasmisión eléctrica o sección accidental. Así como, la lesión de la porción intra-mural del uréter sea durante la disección o anastomosis del cuello vesical.
Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópica 135 Se trata de una cirugía oncológica y radical, por lo que en
cuanto a márgenes positivos existe variabilidad respecto a la experiencia del cirujano, la técnica empleada, el Gleason (11% de márgenes positivos con Gleason menor de 7 y 50% con Gleason de 7) y el estadio tumoral. La localización más frecuente de los márgenes positivos en el abordaje anteró-grado es de localización posterolateral. Guillonneau tras 1,000 casos presenta una serie de márgenes positivos de 6.9% para pT2a, 18.6% pT2b, 30% pT3a y 34% pT3b.
La continencia urinaria tras la PRL, por regla general tie-ne excelentes resultados en las publicaciotie-nes superiores a los de cirugía abierta. La potencia sexual mantiene una re-lación directamente proporcional con el tiempo de evolu-ción posquirúrgico e indirectamente proporcional con la edad del paciente. Definiéndose como erecciones suficien-tes para penetrar y mantener relación sexual con o sin fár-macos vía oral6,7.
Los resultados oncológicos, la necesidad de terapias adyu-vantes, la potencia sexual y la continencia urinaria son fac-tores que influyen directamente en la calidad de vida de los pacientes.
La calidad de vida en los pacientes con cáncer de próstata no ha sido muy estudiada. Debiendo enfocarse en los sínto-mas físicos de la enfermedad y los efectos adversos del tra-tamiento. Para pacientes con enfermedad temprana y tratados con prostatectomía radical, la complicación prima-ria en la disfunción eréctil, la cual ocurría en todos los pacientes antes del desarrollo de procedimientos neuropre-servadores. incluso con la experiencia actual, la disfunción ocurre de un 20%-50% aún con cirugía neuropreservadora. Del 15% al 20% de los pacientes posterior a la cirugía pueden experimentar varios grados de incontinencia urinaria, sien-do permanente en menos de un 2%. La disfunción eréctil es una complicación primaria en aquellos pacientes tratados con radioterapia. La necesidad de terapias adyuvantes como la castración médica o quirúrgica y la radioterapia, también tienen repercusión en la calidad de vida de los pacientes7.
El término “calidad de vida” apareció por primera vez en la National Library of Medicine en EuA en 1966. Únicamente un artículo apareció en ese año, y se titulaba “Medicina y calidad de vida” (Elkinton, 1966). Para marzo del 2004 la búsqueda en PubMed de la National Library of Medicine arrojaba 38,341 artículos con la expresión “calidad de vida”, y de éstas, 7,937 se referían a investigaciones rela-cionadas con el cáncer. A pesar de su inclusión en los punta-jes de estudios clínicos, la calidad de vida sigue siendo una noción bastante variable, definido conceptual y operacio-nalmente de numerosas maneras8.
Las definiciones globales de calidad de vida se han centra-do en: a) el ajuste de las esperanzas y ambiciones de uno con sus experiencias; b) el bienestar como producto de la satisfacción o insatisfacción con algunos aspectos de la vida; c) evaluaciones personales basadas en juicios que sopesan atributos positivos y negativos de la vida; d) aspectos multi-dimensionales de la vida en el contexto del sistema de valo-res, la cultura del individuo, metas personales, expectativas, niveles de vida y preocupaciones de una persona. En rela-ción a la calidad de vida relacionada con la salud (CDVRS), se pone de manifiesto las representaciones de las respuestas físicas, psicológicas y sociales hacia la enfermedad y su tra-tamiento, así como la satisfacción con el desempeño social, el control sobre la enfermedad y/o los síntomas relacionados
con el tratamiento. En un inicio, la CDVRS incluía sólo la función física (Karnofsky et al., 1947). Desde entonces, se han expandido multidimensiones de función y bienestar8,9.
En términos de cáncer de próstata, todos los tratamiento potenciales tienen ventajas y desventajas; las recomenda-ciones que se hacen para la elección de éstos se basan en factores como edad, expectativa de vida, condición general de salud, preferencias personales y, estado y grado del cáncer.
Las consecuencias del tratamiento elegido pueden tener una incidencia negativa en los diferentes dominios de la ca-lidad de vida del paciente, debido a la disminución del sen-tido de bienestar físico, psicológico y social. En cuanto al factor psicológico específicamente, el paciente puede verse afectado dadas las reacciones emocionales negativas causa-das por los efectos secundarios del tratamiento, como la vergüenza en el caso de la incontinencia urinaria y disfun-ción intestinal. En el caso de la disfundisfun-ción eréctil, es posible que el hombre se sienta incómodo con su pareja y evite ciertas conductas de intimidad y privacidad que posterior-mente lleven a una relación sexual. De igual forma, es posi-ble que la percepción de masculinidad que tiene el paciente de sí mismo se vea afectada. Socialmente, es posible que se den cambios en las relaciones interpersonales del pacien-te, dado el estado de tensión y tristeza en el que puede encontrarse. Por esta razón, el paciente puede intentar ais-larse y perder el interés en el establecimiento y manteni-miento de vínculos satisfactorios con quienes lo rodean9,10.
Actualmente, docenas de cuestionarios para evaluar la cali-dad de vida y CDVRS se encuentran disponibles. Algunos son genéricos, como el SF-36 (36-Item Short-Form Health Sur-vey), el cual es un instrumento estandarizado y validado que mide la CDVRS en 8 aspectos (funcionamiento físico, de rol y social, salud mental, vitalidad, percepción de la salud, rol emocional y dolor corporal). otros cuestionarios son específicos a enfermedades o condiciones, y otros son una combinación de genéricos y específicos a enfermedad o condición, tales como el European Organization for Reseach and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30. Estos cuestionarios proporcionan puntajes de subescala cuando se mide más de un campo, y puntajes globales o re-sumidos cuando se requieren valoraciones generales de la CDVRS11-13. El Cuestionario Español de Calidad de Vida en
Pacientes con Cáncer de Próstata (CAViPRES), es un cuestio-nario desarrollado y validado en España, en lenguaje espa-ñol, éste constituye en la actualidad una herramienta manejable, fiable, sensible y específica para evaluar la cali-dad de vida en pacientes con cáncer de próstata. Además, es adecuado para la investigación clínica de la patología prostática oncológica14. El Expanded Prostate Cancer Index
(EPIC) es un cuestionario específico para la evaluación del impacto de los tratamientos en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata. Contiene 50 ítems dividi-dos en 4 sumarios: urinario, intestinal, sexual y hormonal. Actualmente, la versión en castellano del EPIC es fiable y se encuentra validado, presenta una sensibilidad al cambio de idioma excelente, por lo que resulta una herramienta útil para evaluar el impacto en la calidad de vida en cualquier tratamiento de cáncer de próstata15,16. En términos
genera-les, las exploraciones teóricas realizadas acerca del tema en la literatura internacional, hace referencia al impacto que causa el cáncer de próstata localizado en la calidad de
136 K. L. Sierra-Guerra et al vida de los pacientes tratados con PRL, y la relación con los
efectos producidos por la cirugía; sin embargo, en nuestro país no existen estudios que evalúen lo anterior.
El objetivo del presente artículo es determinar el impacto en la calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata postoperados de PRL, mediante la aplicación de cuestio-narios específicos y validados, en entrevista directa con el paciente. Secundariamente, se pretende establecer la inci-dencia de incontinencia urinaria y disfunción eréctil poste-rior a la cirugía radical laparoscópica. Así como describir las características clínico-patológicas de los pacientes con cán-cer de próstata del estudio y detallar la incidencia de trata-mientos adyuvantes posteriores a la cirugía radical.
Material y métodos
Se incluyeron pacientes con cáncer de próstata de 50 a 75 años, con un mínimo de 6 meses hasta 2 años de postopera-dos de prostatectomía radical en el Hospital Juárez de Méxi-co, de agosto de 2010 a agosto de 2012. No se incluyeron pacientes con seguimiento incompleto a través de la Consul-ta Externa del Servicio de urología, pacientes que no acep-ten responder los cuestionarios para evaluar la calidad de vida, pacientes que previo a la cirugía presenten disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria.
La obtención de los datos se realizó en entrevista estruc-turada directa con el paciente, a través de la aplicación de cuestionarios específicos y genéricos validados en español, para evaluar la calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata postoperados de PRL.
Definición de variables
• Calidad de vida: según la organización Mundial de la Salud (oMS) (2000), abarca los siguientes indica-dores: a) estatus funcional, el cual mide la presen-cia y el grado de interferenpresen-cia de daños físicos en la realización de actividades diarias, de autocuida-do, movilidad, actividades físicas propias y coti-dianas, síntomas tanto físicos y particulares, como efectos secundarios de tratamientos; b) estatus psicológico, definido por los dominios actuales en regulación emocional, solución de problemas y toma de decisiones; c) funcionalidad social, referi-da a redes de apoyo formales e informales. Tam-bién hace referencia a las creencias religiosas de las personas y al funcionamiento global, en el cual se resumen las evaluaciones realizadas por la per-sona acerca de su bienestar y estado de satisfac-ción general.
• Efectos secundarios del tratamiento: efectos en la función sexual: a) impotencia sexual, definida como la incapacidad de lograr o mantener la erec-ción del pene para tener una relaerec-ción sexual; b) aneyaculación. Efectos en la función urinaria: a) polaquiuria; b) nicturia; c) urgencia urinaria; d) in-continencia urinaria. Efectos en la función intesti-nal: disfunción intestinal, que puede manifestarse por diarrea, urgencia rectal y hemorragia. Pueden presentarse otros efectos secundarios como: re-ducción o abolición del deseo sexual, bochornos,
letargo, dolor, ginecomastia, asociados especial-mente al manejo adyuvante con bloqueo hormo-nal.
instrumentos de medición
• Expanded Prostate Cancer Index Composite for Cli-nical Practice (EPiC-CP): cuestionario específico para la evaluación del impacto de los tratamientos en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata. Contiene 16 ítems divididos en 4 do-minios: continencia urinaria, obstrucción/irrita-ción urinarias, funobstrucción/irrita-ción intestinal, funobstrucción/irrita-ción sexual, función hormonal/vitalidad. Validado para su apli-cación en español. Cada dominio contiene 3 pre-guntas con opciones de respuesta escala tipo Likert de 0 a 4 puntos. Puntajes más bajos indican mejor percepción de la calidad de vida relacionada con la enfermedad.
• CAViPRES: cuestionario que consta de 30 pregun-tas, en su versión extendida, los ítems se dividen en 5 dominios del paciente que corresponden a as-pectos psicológicos, esperanza y futuro, vida se-xual, apoyo social y de pareja, información y comunicación. Los dominios contienen preguntas con opciones de respuesta en escala tipo Likert de 5 puntos (1: siempre, 5: nunca). A mayor puntua-ción, mejor es la percepción de calidad de vida en los pacientes.
Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tenden-cia central y dispersión.
resultados
Se eliminaron 3 pacientes de los 35 estudiados, ya que no contaban con seguimiento completo en el posquirúrgico.
De los 32 pacientes estudiados, se encontró que el rango de edad fue de 57 a 79 años, con una moda, media y media-na de 67, y umedia-na desviación estándar (DE) de 5.53. Con lo anterior, dado que los valores de la moda, media y mediana son iguales, podemos asumir que la distribución de la mues-tra es homogénea. En cuanto al antígeno prostático especí-fico (APE) preoperatorio, encontramos que el promedio fue 14.37 ng/mL con una moda de 7.7, media y mediana de 10.45, y una DE de 11.56.
Las condiciones anatomopatológicas y clínicas preopera-torias se presentan en la tabla 1.
En la tabla 2 se describe la estadificación anatomopatoló-gica y el puntaje Gleason posquirúrgico de los pacientes in-cluidos en el estudio.
De los 32 pacientes operados de PRL, 17 (53.12%) de ellos requirieron radioterapia adyuvante, 2 (6.25%) hormonotera-pia intermitente adyuvante, y uno (3.12%) hormonoterahormonotera-pia intermitente y radioterapia (tabla 3).
En cuanto a la incidencia de incontinencia urinaria pos-quirúrgica se tienen 2 pacientes (6.25%) con incontinencia total, y 7 pacientes con incontinencia urinaria leve, que no impacta la calidad de vida, y que requieren de uno o menos apósitos en 24 horas.
En la evaluación de los síntomas urinarios de almacena-miento/vaciamiento se encontró que 5 pacientes (15.62%)
Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópica 137
no presentan síntomas, 5 (15.62%) refieren síntomas leves, 11 (34.37%) síntomas moderados y 11 (34.37%) síntomas uri-narios severos. Los pacientes con síntomas severos, princi-palmente 8 de ellos, se asociaron a fibrosis en la anastomosis uretrovesical; y los pacientes con síntomas urinarios leves y moderados, se asociaron a efectos secundarios de la radio-terapia adyuvante.
Solo 2 pacientes presentaron síntomas intestinales seve-ros secundarios a la radioterapia adyuvante; y los 3 pacien-tes manejados con hormonoterapia adyuvante refirieron sintomatología severa asociada a la terapia hormonal (bo-chornos, depresión, falta de energía).
La función eréctil se evaluó en el ítem señalado en el cuestionario de EPiC-CP, para lo cual tenemos que 3 pacien-tes (9.37%) presentan un grado de función eréctil que les permite mantener relación sexual con su pareja, otros 3 pa-cientes (9.37%) presentan erecciones pero no logran mante-ner una relación sexual, y el resto, 26 pacientes (81.25%) sin presencia de erecciones (tabla 4).
Con el cuestionario de CAViPRES se evaluaron aspectos psicológicos de cómo el paciente enfrenta y acepta su enfermedad y sus complicaciones, cómo impacta la fun-ción eréctil a la calidad de vida, así como el apoyo so-cial y el acceso a la información médica acerca de su padecimiento.
En este cuestionario mientras mayor sea el puntaje, me-jor es la percepción de la calidad de vida por parte del pa-ciente. En total se tienen 30 ítems, con respuestas que van de 1 a 5 puntos cada una, teniendo como menor puntuación 30 y mayor 150 puntos.
El puntaje de los diferentes ítems del CAViPRES en su ver-sión extendida, para la evaluación de la calidad de vida en los pacientes postoperados de prostatectomía radical se muestra en la tabla 5.
En cuanto a los aspectos psicológicos en general, la pun-tuación obtenida fue de 25.09 con una DE de 10.77, lo que muestra que la mayoría de los pacientes presenta un estado de ansiedad generado por la enfermedad, con preocupacio-nes y pensamientos constantes acerca de la misma, tanto por el estado actual de salud, y por cómo evolucionará la enfermedad. Cinco pacientes obtienen la puntuación máxi-ma de 40, lo que traduce que no existe un impacto en los aspectos psicológicos de la calidad de vida, y en el otro ex-tremo, 3 pacientes obtienen el puntaje mínimo de 8, te-niendo la percepción de que el estado de salud impacta de manera importante su vida (fig. 1).
Por el contrario, en el ítem que evalúa la esperanza y fu-turo, con el cual el paciente enfrenta su presente, el pro-medio de puntuación fue 5.45 con una DE de 2.7, lo que se Tabla 1 Características preoperatorias de 32 pacientes
operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México
Características
N° de pacientes n=32
Antígeno prostático específico
sérico prequirúrgico, ng/mL • 0-4 • 4.1-10 • 10.1-20 • +20 Promedio Moda Media Mediana DE 0 (0) 15 (46.8) 11 (34.37) 6 (18.75) 14.37 7.7 10.45 10.45 11.56 Clasificación TNM • T1a • T1b • T1c • T2a • T2b • T2c 4 (12.5) 2 (6.25) 12 (37.5) 6 (18.75) 5 (15.62) 3 (9.37) Puntaje Gleason de la biopsia
• 2-4 • 5 • 6 • 7 • 8-10 0 (0) 0 (0) 14 (43.75) 17 (53.12) 1 (3.12) DE: desviación estándar.
Tabla 2 Puntaje Gleason y estadio patológico de 32 pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México
Características N° de pacientes (%), n=32 Estadio patológico
• Órgano confinado
• Penetración capsular con Gleason < 7
• Penetración capsular con Gleason 7
• invasión a vesículas seminales
16 (50) 0 4 (12.5) 12 (37.5) Puntaje Gleason posquirúrgico
• 5
• 6
• 7
• 8-10
• PiN de alto grado
0 (0) 4 (12.5) 17 (53.12) 10 (31.25) 1 (3.12) Márgenes quirúrgicos positivos 15 (46.76)
Tabla 3 Necesidad de terapias adyuvantes en los pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica
N° de pacientes (%)
Radioterapia externa 17 (53.12)
Hormonoterapia 2 (6.25)
Radioterapia + hormonoterapia 1 (3.12)
138 K. L. Sierra-Guerra et al
traduce en que a pesar de las condiciones de salud del pa-ciente, a pesar de las consecuencias o efectos adversos de-rivados de la cirugía, los pacientes muestran optimismo ante su situación y refieren que son capaces de apreciar las cosas de su vida, así como enfrentar el presente con ilusión (fig. 2).
En el aspecto sexual, el promedio del puntaje fue de 8.6 con una DE de 5.47. Los pacientes se ven impactados de manera sustancial en su calidad de vida, en relación con el grado de función eréctil posquirúrgica (fig. 3).
Todos los pacientes contestan que son apoyados y ayuda-dos por la pareja, así como por los amigos y su entorno so-cial en general, con un promedio de puntaje obtenido de 6.29 y una DE de 3.21 (fig. 4).
Los resultados obtenidos en el ítem de la información mé-dica acerca del padecimiento, así como de la cirugía y las consecuencias de la misma, se tiene que el puntaje prome-dio obtenido fue de 7.12 con una DE 3.21. Todos los pacien-tes están de acuerdo en que les gustaría que existiera un servicio de apoyo para las personas que tienen cáncer de próstata dentro del hospital (figs. 5 y 6).
Discusión
Desde los años noventa, en el mundo se ha incrementado en forma exponencial la incidencia de cáncer de próstata. Esto debido a la utilización del APE como marcador tumoral y prueba de tamizaje. Los factores determinantes de la dismi-nución de la mortalidad corresponden al diagnóstico y trata-miento tempranos.
Existen múltiples tratamientos para los pacientes con cáncer de próstata, la terapéutica empleada tiene que eva-luar el estadio clínico asociado a los niveles del APE y el Gleason, además de la edad cronológica y el estado funcio-nal del paciente. El tratamiento de estos pacientes debe entenderse desde un punto de vista multidisciplinario, donde la actuación conjunta o secuencial del urólogo, oncólogo, ra-diooncólogo, patólogo y/o oncólogo médico, proporcionen al paciente la mejor de las alternativas disponibles según el Tabla 4 Resultados del cuestionario de EPiC-CP a los
pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México
ítem evaluado N° de pacientes (%) incontinencia urinaria total 2 (6.25) Síntomas urinarios • Asintomáticos • Leves • Moderados • Severos 5 (15.62) 5 (15.62) 11 (34.37) 11 (34.37) Síntomas intestinales severos 2 (6.25)
Síntomas hormonales 3 (9.37)
Función eréctil
• Erección firme para tener relación
sexual
• Erección que no permite tener relación sexual
• Sin erecciones
3 (9.37) 3 (9.37) 26 (81.25)
Tabla 5 Cuestionario español de calidad de vida CAViPRES, en pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México
ítems evaluados Puntaje obtenido Aspectos psicológicos (8-40 puntos)
• Promedio • Mediana • DE 25.09 25 10.77 Esperanza y futuro (4-20 puntos)
• Promedio • Mediana • DE 5.45 4 2.7 Vida sexual (6-30 puntos)
• Promedio • Mediana • DE 8.06 6 5.47 Apoyo social y pareja (6-30 puntos)
• Promedio • Mediana • DE 6.29 11 1.13 información y apoyo médico (6-30 puntos)
• Promedio • Mediana • DE 7.12 6 3.21 DE: desviación estándar.
60 40 20 0 Puntos n = 32 30 21 40 40 37 40 40 40 28 28 192214 33 25 25 17 17 38 32 34 2734 24 21 12 8 188 10 812 3 1 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 15 10 5 0 Puntos n = 32 6 6 4 4 4 4 4 4 4 12 4 4 4 9 4 4 4 4 4 4 4 4 5 44 4 4 10 12 13 3 1 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Figura 1 CAViPRES ítem: aspectos psicológicos.
Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópica 139
estadio de la enfermedad y las características del paciente. Sin embargo, y pese a lo anterior, el paciente la mayoría de las veces queda excluido de la toma de decisiones en lo re-ferente a su tratamiento.
Por su incidencia, pero principalmente por su prevalen-cia, el cáncer de próstata representa actualmente un pro-blema de Salud Pública, y debiera ser considerado como tal. Afortunadamente, cada vez se cuenta con un mayor arma-mentario para su manejo, tanto en técnicas quirúrgicas como en tecnología en el campo de la farmacología y la medicina nuclear. Las cifras globales de prevalencia de pa-cientes con cáncer de próstata con una supervivencia relati-vamente alta, hacen plantearnos seriamente la calidad de vida que presentarán estos pacientes en los años posteriores a la terapia instaurada.
A todo lo anterior se le tiene que sumar, que los pacientes mayores tienen características particulares que los hacen más sensibles y susceptibles a los efectos adversos de las diferentes opciones terapéuticas para el cáncer de prósta-ta. Aunque la edad cronológica no necesariamente es igual a la edad biológica y al estado funcional, es un aspecto que debe ser tomado muy en cuenta en el momento de la toma de decisiones terapéuticas.
“Calidad de vida” apareció por primera vez como un tér-mino investigable en la National Library of Medicine de los EuA en 1966. En la práctica clínica entendemos a la “cali-dad de vida” como el mantenimiento de las funciones físicas de los pacientes junto con un aceptable control sintomático, sin embargo la evaluación de la calidad de vida no deja de ser una percepción subjetiva del paciente, y su evaluación debe incluir no sólo aquellos síntomas o funciones orgánicas produ-cidas por la enfermedad o sus tratamientos, sino que también debe darnos información sobre la influencia psicológica y so-cial de la enfermedad y el impacto que represente.
En el presente estudio se destaca que la calidad de vida de los pacientes operados de PRL se ve deteriorada, debido a las consecuencias de la cirugía o la necesidad de terapias
adyuvantes y su toxicidad (radioterapia y hormonoterapia), el mayor impacto se tiene en pacientes que presentan in-continencia urinaria posquirúrgica y/o síntomas urinarios de llenado o de vaciamiento severos, asociados a fibrosis de la anastomosis uretrovesical.
Pese a lo anterior, la psicología del mexicano ante la en-fermedad demostrada en el cuestionario CAViPRES, dicta que el objetivo del paciente operado de prostatectomía ra-dical es sobrevivir y liberarse del cáncer, por lo cual tiende a caer en una aceptación ficticia de los efectos secundarios de la cirugía o de las terapias adyuvantes, en esta etapa el apoyo familiar es fundamental. Por otro lado, específica-mente en los ítems que evalúan los aspectos psicológicos y de la función eréctil, los pacientes tienden a tener un ma-yor impacto en la calidad de vida debido a las consecuencias quirúrgicas. Los hombres describen el estado comórbido a partir de la limitación funcional, incapacidad e interferen-cia que causan en las actividades habituales de la vida coti-diana. Menciona un paciente “el dolor, los síntomas urinarios y la disfunción eréctil me acabaron, no sabía qué hacer, necesitaba ayuda y no me atreví a solicitarla”.
Los pacientes de mayor edad justifican sus síntomas utili-zando mecanismos compensatorios de la edad, por ejemplo en la función eréctil, y en el caso de la incontinencia urina-ria algunos creen que es el precio que tienen que pagar por librarse de la enfermedad.
Los pacientes más jóvenes se preocupan de forma impor-tante por la función eréctil, y esto genera mayor ansiedad e impacto en la calidad de vida. Algunos se perciben como mutilados y mencionan “si hubiera sabido no me opero”, esto a pesar de haber sido informados acerca de las conse-cuencias de la cirugía.
El estado de salud genera respuestas adaptativas y res-puestas no adaptativas, dependiendo de cada caso en par-ticular. Generalmente, las personas jóvenes gestionan un plan de cuidado efectivo, mientras que las personas mayo-res muestran una mayor mayo-resignación.
40 20 0 Puntos n = 32 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 106 6 6 6 6 6 6 6 6 16 10 10 22 31 7 3 1 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 1 25 20 15 10 5 0 Datos n = 32 11 11 20 14 14 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 20 10 0 Datos n = 32 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 10 11 6 6 6 6 6 3 1 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 2931 1 100 50 0 Puntos n = 32 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 5243 70 62 30 59 40 385241 46 3855 4739 47 72 64 54 50 39 43 78 49644062 6239 36 92 61 Figura 3 CAViPRES ítem: vida sexual.
Figura 5 CAViPRES ítem: información médica.
Figura 4 CAViPRES ítem: apoyo social y de pareja.
