DOCUMENTO DEL BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO
N
ICARAGUAP
ROGRAMA DED
ESARROLLO DER
EDES DES
ALUD(F
ASEI)
(NI-L1014)
PROPUESTA DE PRÉSTAMO
Este documento fue preparado por el equipo de proyecto integrado por: Juan Manuel Fernández (SCL/SPH), jefe de equipo de proyecto; Martha Preece (ICF/FMM); André Medici (SCL/SPH);
Edmundo Quintanilla (ICS/CNI); María Eugenia Nepote-Cit (LEG/SGO); María Cristina Landázuri-Levey (LEG/SGO); José M. Vía Redón (Consultor); Nelson Hernández (Consultor); y Martha M. Guerra (SCL/SPH).
ÍNDICE
RESUMEN DEL PROYECTO... 1
I. MARCO DE REFERENCIA... 2
A. Marco socioeconómico actual ... 2
B. El sector salud... 3
C. El MINSA y la organización del Sistema Nacional de Salud (SNS) ... 4
D. Principales problemas del sistema de salud... 7
E. Desarrollo reciente y estrategia del país en el sector... 8
F. Estrategia del Banco en Nicaragua... 10
G. Otras intervenciones en el sector y lecciones aprendidas... 11
H. Estrategia del Programa... 12
I. Cooperación Técnica para el diseño de un modelo RIS... 13
J. Coordinación con otros programas en ejecución en el marco del Plan Quinquenal de Salud 2005-2009 ... 14
II. EL PROGRAMA... 15
A. Objetivo ... 15
B. Estructura del Programa ... 16
1. Componente 1. Fortalecimiento institucional del sistema público de salud, nivel central y SILAIS ... 16
2. Componente 2. Desarrollo e implementación de las redes integradas de salud... 18
3. Componente 3. Plan maestro e inversiones en infraestructura de salud 19 C. Selección de los SILAIS y de las Inversiones ... 19
1. Criterios de priorización y selección de los SILAIS ... 19
2. Criterios para la selección y priorización de las inversiones dentro de los SILAIS... 20
D. Relación de la CT NI-T1036 Diseño de un Modelo de Red Integral de Salud y el presente Programa ... 21
E. Costo y financiamiento... 21
III. EJECUCIÓN DEL PROGRAMA... 22
A. Prestatario y organismo ejecutor ... 22
B. Ejecución y administración del Programa... 22
C. Adquisición de bienes y servicios ... 23
D. Período de ejecución, calendario de desembolsos y fondo rotatorio... 23
E. Manual Operativo... 24
F. Operación y mantenimiento ... 24
G. Monitoreo y evaluación... 24
H. Contabilidad y auditoría externa ... 27
IV. VIABILIDAD Y RIESGOS... 27
A. Viabilidad institucional y técnica ... 27
B. Viabilidad socioeconómica ... 28
C. Viabilidad financiera ... 29
D. Impacto ambiental ... 29
E. Beneficios y beneficiarios ... 29
F. Riesgos ... 30 PROYECTO DE RESOLUCIÓN
ANEXO I - MARCO LÓGICO
Referencias electrónicas
Datos Socioeconómicos Básicos http://www.iadb.org/res/externallink_list.cfm?language=en&parid=1&item 1id=1&detail=Box1 - b1
Cartera en Ejecución y Préstamos Aprobados http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=849015 Programa Tentativo de Préstamos http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=849017 Información Disponible en Archivos de SCL/SCL http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=1107935 El Modelo de Atención Integral de Salud y el Papel
de los SILAIS
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=842024
Criterios para la Selección de los SILAIS donde se Aplicaría el Modelo de Redes Integrales de Salud
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=842049
Criterios para Priorizar las Inversiones en Infraestructura al Interior de los SILAIS
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=842277
Evaluación del Grado de Deterioro de los Hospitales de Nicaragua
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=843604
Síntesis de Proyectos Relacionados http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=844008 Plan de Adquisiciones http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=1103577 Manual Operativo http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=842208 Cuadro Básico de Seguimiento de las Políticas
GN-2331-5 y AB-2358
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=1103487
SIGLAS Y ABREVIATURAS
ABS Administración de Bienes y Servicios ALC América Latina y el Caribe
BCN Banco Central de Nicaragua
BID Banco Interamericano de Desarrollo
BM Banco Mundial
CPSS Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud
CT Cooperación Técnica
DGPD Dirección General de Planificación y Desarrollo DGRFF División General de Recursos Físicos y Financieros DGSS Dirección General de Servicios de Salud
EDA Enfermedad Diarreica Aguda EMP Empresa de Salud Previsional ENDESA Encuesta de Demografía y Salud
ERCERP Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza
FMI Fondo Monetario Internacional
FNUAP Fondo de Población de las Naciones Unidas FOMASA Fondo de Mantenimiento de Inversiones FONSALUD Fondo de Salud
GON Gobierno de Nicaragua
HIPC Highly Indebted Poor Countries (Iniciativa de Países Pobres Altamente Endeudados)
ICR Índice de Carencia Relativa IED Inversión Extranjera Directa
INSS Instituto Nicaragüense de Seguridad Social
IRA Infección Respiratoria Aguda
ISDP Informe de Seguimiento de Desempeño de Proyecto MAIS Modelo de Atención Integral de Salud
MDRI Multilateral Debt Relief Initiative (Iniciativa de Reducción Multilateral de Deuda)
MHCP Ministerio de Hacienda y Crédito Público MINSA Ministerio de Salud
MO Manual Operativo
MSP Modelo de Salud Previsional
PD Programa Demostrativo
PF Programa de Fortalecimiento
PFR Préstamo en Función de Resultados PIB Producto Interno Bruto
PNS Plan Nacional de Salud POA Planes Operativos Anuales
PPP Purchasing Power Parity (Criterio de Paridad de Poder de Compra) PQS Plan Quinquenal de Salud
PRGF Poverty Reduction and Growth Facility (Facilidad de Crecimiento y Reducción de la Pobreza)
RAAN Región Autónoma del Atlántico Norte RAAS Región Autónoma del Atlántico Sur RIS Redes Integradas de Salud
SABS Sistemas de Administración de Bienes y Servicios SCI Sistema de Control Interno
SIAF Sistema de Administración Financiera
SIAFI Sistema Integrado de Administración Financiera SIGFA Sistema Integrado de Gestión Financiera y Auditoría SILAIS Sistemas Locales de Atención Integral a la Salud SIMINSA Sistema de Información del MINSA
SME Sistema de Seguimiento y Monitoreo SNIP Sistema Nacional de Inversión Pública SNS Sistema Nacional de Salud
SNUS Sistema Nacional Único de Salud SPC Sector Público Consolidado
SWAP Sector Wide Approach (Enfoque Sectorial de Salud) TDR Términos de Referencia
RESUMEN DEL PROYECTO NICARAGUA
PROGRAMA DE DESARROLLO DE REDES DE SALUD, FASE I (NI-L1014)
Términos y Condiciones Financieras
CO1 FOE
Plazo de amortización: 30 años 40 años Prestatario: República de Nicaragua
Organismo Ejecutor: Ministerio de Salud (MINSA) Período de gracia: 5,5 años 40 años
Desembolso: 5 años 5 años
Fuente Fase I (cinco años)
Fase II
(cinco años) % Tasa de interés: ajustable 0,25%
BID (FOE): US$10,0 millones US$27 millones 50 BID (CO) US$10,0 millones US$27 millones 50
Local: US$0 US$0 0
Comisión de inspección y vigilancia:
0,0%2 N/A
US$20,0 millones US$54 millones 100 Comisión de crédito: 0,25%3 N/A Total:
Moneda: Dólares de los EEUU de la FU4
Esquema del Proyecto Objetivo del Programa:
El objetivo general del Programa es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la población nicaragüense, especialmente, de la población pobre y en extrema pobreza. El objetivo específico, para la Fase I, será mejorar la calidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud mediante: (i) la mejora de la capacidad institucional del MINSA y de los Sistemas Locales de Atención Integral de la Salud (SILAIS);
(ii) la implementación de Redes Integradas de Salud (RIS); y (iii) la modernización de la infraestructura de salud.
Condiciones contractuales especiales:
Será condición previa al primer desembolso la siguiente: (i) la puesta en vigencia del Manual Operativo (MO) – (ver párrafo 3.10).
Excepciones a las políticas del Banco: Ninguna
El proyecto es coherente con la Estrategia de País: : Sí [x] No [ ]
El proyecto califica como: SEQ[x] PTI [x] Sector [ ] Geográfica [x] % de beneficiarios [ ] Adquisiciones: Ver párrafos 3.5 a 3.7.
Fecha Verificación del CESI: El Informe de Proyecto fue revisado en la reunión CESI 36-06 del 15 de septiembre de 2006.
1La tasa de interés, la comisión de crédito, y la comisión de inspección y vigilancia que se mencionan en este documento para el Financiamiento CO se establecen según lo dispuesto en el documento FN-568-3-Rev. El Directorio Ejecutivo puede modificarlas tomando en consideración los antecedentes existentes a la fecha, así como la respectiva recomendación del Departamento de Finanzas.
2En ningún caso la comisión de inspección y vigilancia puede superar el 1%, y el cargo en un semestre dado no podrá superar el monto que resultaría de aplicar el 1% al monto del préstamo, dividido por el número de semestres incluido en el plazo original de desembolso. 3En ningún caso la comisión de crédito podrá superar el 0,75%. 4Facilidad Unimonetaria.
I. MARCO DE REFERENCIA
A. Marco socioeconómico actual
1.1 En los últimos años la política económica reciente se desarrolló en el marco de la Facilidad de Crecimiento y Reducción de la Pobreza (PRGF, por sus siglas en inglés) acordado con el Fondo Monetario Internacional (FMI), el cual venció en diciembre de 2006, coincidiendo con el fin del período de gobierno. Bajo este marco, el país logró mantener una razonable estabilidad macroeconómica y un gradual fortalecimiento de las finanzas públicas, a la vez que se hizo beneficiario de un significativo alivio de su deuda externa por las iniciativas de Países Pobres Altamente Endeudados (HIPC, por sus siglas en inglés) y de Reducción Multilateral de Deudas (MDRI, por sus siglas en inglés). Además, pese al ajuste fiscal, el gasto en pobreza e inversión social aumentó (13,6% del Producto Interno Bruto [PIB]), aún en presencia de una leve desaceleración en el crecimiento económico en los últimos dos años. Tanto el nuevo gobierno como el FMI han expresado su intención de llegar a un nuevo acuerdo a la brevedad posible, y se están llevando a cabo las negociaciones correspondientes.
1.2 Los datos preliminares para el 2006 indican un crecimiento del PIB del 3,7%, inferior al 4% logrado en 2005, debido principalmente a un estancamiento de la inversión privada, debido al proceso electoral llevado a cabo en el ultimo trimestre 2006.
1.3 Situación del sector social. Las mejoras en los indicadores macroeconómicos no se han visto reflejadas en una mejora importante de la situación social. Nicaragua continua siendo el segundo país más pobre de América Latina y El Caribe (ALC), después de Haití. Registra un PIB per cápita de US$740 en 2003 y tiene una población estimada en 5.472 mil habitantes (en base a los censos de población 1971-1995 y 2005), de los cuales el 45,8% se sitúa por debajo de la línea de pobreza. El porcentaje de pobres en las áreas rurales duplica el de las áreas urbanas, y en el caso de la pobreza extrema, esta relación crece hasta ser de cinco veces. Esta situación se refleja en los indicadores sociales básicos, como bajas tasas de alfabetización (74,1% en el 2001); insuficiente acceso a agua potable (65% de la población rural) y baja cobertura de saneamiento básico (66% de la población nacional). Si bien las tasas de mortalidad infantil se han reducido del 83 al 35 por 1.000 nacidos vivos entre 1985 y el 2001, aún se sitúan 10% por encima del promedio centroamericano. A su vez, las tasas de mortalidad materna en el 2004 se estimaron en 87,9 por 100 mil nacidos vivos, aunque en algunos departamentos como Jinotega dicho indicador alcanza 215 por 100 mil nacidos vivos1.
1 Las estimaciones oficiales de mortalidad materna en Nicaragua pueden estar subestimadas. Datos para la segunda mitad de los años noventa indican tasas que podrían llegar a 230 por 100 mil, con un rango de variación estimado entre 58 y 420. Ver BID (2004), “Los Objetivos de Desarrollo del Milenio en América Latina y el Caribe: Retos, Acciones y Compromisos”, Capítulo VIII. Ed. BID, Washington, p.125.
B. El sector salud
1.4 Nicaragua se encuentra todavía en una etapa temprana de la transición demográfica y epidemiológica. Sus tasas de fecundidad total son elevadas (3,2 hijos por mujer en edad reproductiva) variando entre 2,5 (Managua) y 7,2 (Jinotega)2. Aunque, las enfermedades infecciosas y la desnutrición constituyen importantes causas de morbilidad y mortalidad, las enfermedades del sistema circulatorio, las causas externas y los neoplasmas sumaron 51% de las causas de mortalidad en el 2004, la cual ocurre en edades tempranas. Al mismo tiempo, el sistema de salud carece de una adecuada infraestructura de salud para tratar casos agudos de enfermedades cardiovasculares y enfermedades crónicas, así como dar una rápida respuesta a casos de emergencia por traumatismos.
1.5 Comparada con los niveles latinoamericanos, la cobertura de salud en Nicaragua es baja. En el 2001, el Ministerio de Salud (MINSA) y la seguridad social cubrían alrededor de 60% y 8% de la población, respectivamente3, en tanto que un 32% no tiene acceso geográfico a los servicios de salud, en función del deterioro o de la inexistencia de infraestructura física así como de la escasez de recursos humanos calificados, insumos y medicamentos y medios económicos de acceso.
La presencia de una elevada proporción de población sin cobertura, especialmente de grupos pobres en comunidades rurales, muestra que el gasto es todavía muy regresivo. En consecuencia, uno de los principales desafíos del sector es remover las barreras de infraestructura física al acceso de los servicios de salud, bajo un concepto de red que permita ampliar su cobertura.
1.6 Aunque Nicaragua destina al sector salud una mayor proporción del PIB que otros países de la región4, en términos absolutos, su gasto per cápita es uno de los más bajos. Considerando el criterio de Paridad de Poder de Compra (PPP por sus siglas en inglés) en el 2000, el gasto per cápita en salud de Nicaragua se estimaba en US$106, con lo cual se ubica en el tercer lugar entre los países de América Latina con menor gasto en salud5. En el 2003, el gasto en salud alcanzó 7,9% del PIB, de los cuales 38% correspondieron al MINSA, 15% a la seguridad social y 47% fueron gastos directos de las familias6.
1.7 La evolución reciente de las políticas de salud en el país pasó por tres etapas distintas:
a. La primera, entre 1957 y 1978, cuando se organizan por la primera vez los servicios de salud para los empleados formales, pertenecientes a la red del
2 Encuesta de Demografía y Salud (ENDESA), 2001.
3 Mesa-Lago, C. (2006), “Las Reformas de Salud en América Latina y el Caribe: Su Impacto en los Principios de la Seguridad Social. Ed. CEPAL, Santiago, p.57 (Cuadro 3).
4 Entre los países centroamericanos, solamente Costa Rica, con 8,3% del PIB, gasta más en salud que Nicaragua.
5 En el 2000, solamente dos países en América Latina gastaban menos que Nicaragua en salud por el criterio de PPP: Ecuador (US$76) y Haití (US$56).
6 MINSA, Indicadores Básicos de Salud 2005 y PAHO, Health Situation in the Americas: Basic Indicators 2005.
recién establecido Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS). Se cubría solo una pequeña parte de la población, ya que los grados de formalización del trabajo en Nicaragua han sido siempre muy bajos.
b. La segunda, entre 1979 y 1993, cuando a partir del Gobierno Sandinista se establece un Sistema Nacional Único de Salud (SNUS), el cual incorporó la red de prestación de servicios de salud del INSS ya que sus beneficiarios pasan a ser cubiertos por los servicios ofrecidos por el SNUS.
c. La tercera, entre 1994 y la actualidad, cuando se organiza un Modelo de Salud Previsional (MSP) el cuál reestablece un sistema de salud propio, separado del SNUS, para los grupos de trabajadores formales inscritos al INSS. Este sistema se basa en la libre elección del trabajador por una Empresa de Salud Previsional (EMP), en un régimen de competencia administrada.
1.8 La transición de la primera para la segunda etapa (Gobierno Sandinista) llevó a un elevado incremento de la cobertura de los servicios de salud, beneficiando a los grupos más pobres y a la mayoría de la población. Buena parte de los servicios públicos de salud existentes en el país se establecieron en este período. Mientras tanto, para los trabajadores formales y sus familias, representó una perdida de la calidad de la cobertura, ya que ellos pasaron a tener que depender de los servicios del SNUS cuya organización y financiamiento eran más precarios.
1.9 La reforma que marcó la transición de la segunda para la tercera etapa, con la creación del MSP y de las EMP, generó el surgimiento de un mercado privado de salud, con la separación de las funciones de regulación, financiamiento y provisión de servicios y con el establecimiento de mecanismos de libre elección de proveedores para los asegurados. Sin embargo, la debilidad de las EMP, que no cuentan con una red propia de servicios para cubrir todas las modalidades asistenciales, hace que muchos de los beneficiarios del MSP tengan que utilizar los servicios del SNUS – especialmente aquellos de más alta complejidad y costo7. De acuerdo a la Constitución de Nicaragua la salud es un derecho universal y gratuito para toda la población. Sin embargo, el MINSA con la implantación de una política de gratuidad en los servicios públicos de salud, no tiene cómo establecer mecanismos de recuperación de costos de los servicios brindados por el SNUS a los asegurados adscritos a las EMP, lo que genera subsidios cruzados regresivos del sector público al sistema de salud previsional.
C. El MINSA y la organización del Sistema Nacional de Salud (SNS)
1.10 El MINSA es el principal oferente de servicios de salud en el país y opera por medio de una red de servicios desconcentrada en los dos niveles de atención.
El primer nivel, constituido por 177 centros de salud sin camas, 27 centros de salud con camas y 843 puestos de salud, ofrece casi la totalidad de servicios de
7 Entre el 1990 y el 2001, la participación de la población cubierta por los servicios de salud financiados por la seguridad social en Nicaragua se redujo del 18,3% al 7,9%.
promoción y de prevención de enfermedades y riesgos de salud, además de atender una parte de la demanda de atención médica de baja complejidad.
El segundo nivel está conformado por 31 instituciones hospitalarias (ver Mapa I-1) con diferentes capacidades resolutivas. Tanto el número de unidades del primer nivel de atención como la densidad de camas por habitante (0,9) son bajos frente a los parámetros internacionales (1,1) y más bajo aún que el promedio latinoamericano (1,9). Además, los hospitales presentan una elevada tasa promedio de permanencia de camas (4,3 días) considerando el tipo de patologías y las causas de internación prevalecientes8. El alto deterioro de las instalaciones básicas (cocina, caldera, red eléctrica y aire condicionado), la escasez de facilidades para la realización de exámenes de laboratorio y la insuficiencia de personal (en número y en dedicación horaria) puede explicar que la tasa de ocupación de camas sea sólo el 60%. Ello demuestra la necesidad de realizar inversiones en infraestructura hospitalaria para aumentar la eficiencia de los hospitales y redes de salud existentes.
Mapa I-1 Hospitales de Nicaragua
Costa Rica
Océano Atlántico
Océano Pacífico
Lago d e Nica
ragua Lago d
e Nica ragua
Honduras
Boaco
Río San Juan
RAAS RAAN
León Chinandega
Estelí Madriz
Nueva Segovia Jinotega
Managua
Rivas Jinotepe Masaya
Chontales Matagalpa
Granada
HOSPITALES NIVEL 3
HOSPITALES NIVEL 2
HOSPITALES NIVEL 1
ÁREAS NIVEL 1: 18
1.11 Los servicios de salud se encuentran descentralizados en 17 Sistemas Locales de Atención Integral a la Salud (SILAIS)9, de modo que cada uno de los 15 Departamentos y dos regiones autónomas del país cuenta con un SILAIS que tiene como meta estructurar sus servicios en RIS, con modalidades diversas para extender realmente la cobertura de servicios a comunidades con muy difícil acceso y en zonas alejadas, a fin de poder implementar eficazmente las políticas de atención integral de salud. Cada SILAIS es gestionado por una administración autónoma con poder para firmar contratos de gestión con las unidades de salud
8 Por ejemplo, alrededor de 32% de las internaciones en la red pública son por partos, donde el tiempo promedio observado (para partos sin complicaciones) es alrededor de dos días. Por otro lado, comparado con el promedio de permanencia en los hospitales de la seguridad social (2,1 días), el promedio de la red MINSA es elevado, lo que demuestra la ineficiencia en el uso de la red pública.
9 Se crearon en 1991 como entidades sanitarias y político administrativas en un territorio definido.
bajo su control con el objetivo de mejorar el funcionamiento del sistema de salud al nivel local.
1.12 Los SILAIS tienen importantes funciones relativas a la aplicación del marco de regulación sectorial, a la vigilancia de la salud pública, al control de gestión de las unidades de salud y a la promoción de la participación social. En este contexto las funciones principales de los SILAIS son: (i) representar política y administrativamente al MINSA, aplicando la Ley 423; (ii) desarrollar las políticas de salud y coadyuvar en su aplicación, monitoreando, supervisando y evaluando el cumplimiento de las normas emanadas de la autoridad de salud; (iii) coordinar la aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) en los establecimientos públicos y privados proveedores de servicios; (iv) elaborar la propuesta de planificación operativa y presupuestaria a la que deben someterse los establecimientos de la red pública; y (v) articular estrategias en salud pública entre el primer y segundo nivel de atención y otros actores sociales del sector.
Ver El Modelo de Atención Integral de Salud y el papel de los SILAIS.
1.13 La distribución regional de los servicios de salud en los SILAIS, especialmente de los hospitales, muestra una concentración de los mismos en la costa del Pacífico, observándose una escasez de servicios hospitalarios en las zonas centrales y especialmente en la costa atlántica (ver Mapa I-1).
1.14 En el caso de Managua se destaca la inexistencia de hospitales generales que puedan atender a las necesidades de la población y conformar redes efectivas para aumentar la capacidad resolutiva del sistema de salud. Los hospitales públicos de Managua son especializados, de referencia nacional, los cuales reciben la derivación de la población de todo el país para la atención de casos especializados. Sin embargo, también atienden casos de baja complejidad para cubrir la demanda local no atendida por la inexistencia de hospitales generales.
Para abordar los problemas encontrados, el gobierno está organizando un nuevo Sistema Nacional de Salud (SNS) orientado a garantizar la gratuidad de los servicios en el sistema público de salud. Para ello ha eliminado los cobros a la población que demanda la prestación de estos servicios, teniendo como resultado un incremento de la demanda. Como respaldo a esta medida se está aumentando recursos tanto para garantizar medicamentos y materiales de reposición periódica, como para garantizar la disponibilidad de recursos humanos, capacidad diagnóstica e insumos no médicos indispensables para satisfacer la demanda de atención ambulatoria y hospitalaria. Por otra parte, se implementará un Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) que priorice las acciones preventivas y la atención oportuna, orientado a la atención a las personas, sus familias y sus comunidades. En el marco de este modelo se iniciará un proceso de descentralización hacia los 17 Sistemas Locales de Atención Integral en Salud y se impulsarán las medidas necesarias para acelerar el proceso de autonomía en las Regiones del Atlántico. Para responder a la política social, a la situación de salud del país y a los acuerdos internos como la unión aduanera, se debe trabajar en el mejoramiento del marco regulatorio y el fortalecimiento de los mecanismos de regulación sanitaria nacional.
D. Principales problemas del sistema de salud
1.15 Los principales problemas que debilitan el funcionamiento de la actual estructura de servicios de salud son:
a. Desintegración funcional entre los distintos niveles de complejidad, originada por deficiencias en los procesos de análisis relacionando determinantes de la salud con problemas y necesidades de salud de la población en el campo sanitario, la insuficiente articulación entre diferentes proveedores (públicos, privados y comunitarios) y por la inexistencia de procesos sistemáticos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los distintos niveles de servicios. Además, se suma la deficiencia de recursos humanos técnicos y profesionales y su inadecuada distribución en los diferentes SILAIS.
b. Inestabilidad de recursos de financiamiento para el sector salud, lo cual produce serias ineficiencias de administración y gestión, especialmente en las unidades hospitalarias. Aún cuando Nicaragua ha recibido apoyos financieros para construir y rehabilitar establecimientos de salud (especialmente en atención primaria) no ha desarrollado mecanismos que garanticen fuentes estables de recursos para su operación y mantenimiento.
c. Ineficiencias en la utilización de la infraestructura de salud, lo cual sumado a la falta de redes de salud integrando los distintos niveles de complejidad obliga a que los hospitales atiendan una alta proporción de casos y patologías de baja complejidad, que ingresan en el hospital a través de los servicios de urgencia o de consultas externas y que podrían ser atendidos de forma resolutiva en los puestos y centros de salud. Ello eleva artificialmente los costos y dificulta la atención de aquellos casos que requieren atención especializada. Además, pocos hospitales generales están organizados para la atención de casos de alta complejidad, lo que lleva a una elevada derivación de pacientes de los distintos departamentos a los hospitales especializados.
d. Deterioro de la red física, lo que dificulta la provisión de servicios y la atención a las prioridades nacionales de salud, tales como la mejora de la atención materno-infantil, el combate a las enfermedades transmisibles y la atención a las enfermedades crónicas. No hay una adecuada infraestructura de salud para tratar casos agudos de enfermedades cardiovasculares y dar rápida respuesta a casos de emergencia por traumatismos. Ver Evaluación del Grado de Deterioro de los Hospitales de Nicaragua.
e. Ineficiencia de los procesos de gestión de unidades de salud, por lo que los compromisos de gestión vigentes actúan de forma muy limitada y no establecen incentivos para el aumento de la productividad y la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios. No existen sistemas adecuados de gestión clínica e información gerencial; el personal especializado es escaso y no hay incentivos para el cumplimiento de una jornada regular de trabajo.
Los archivos médicos no son computarizados y no hay un adecuado proceso de registro de pacientes y de fichas clínicas.
f. Debilidades en los procesos de gestión de insumos, lo que genera ineficiencias y pérdidas económicas en los procesos de adquisición, distribución, almacenamiento y suministro de insumos debido a: (i) falta de control de los inventarios de materiales y medicamentos; (ii) vencimiento de fechas permitidas para el uso de los medicamentos; y (iii) condiciones físicas e instalaciones inadecuadas para el transporte, almacenamiento, climatización y distribución a la red de servicios.
E. Desarrollo reciente y estrategia del país en el sector
1.16 El MINSA, con apoyo del BM y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), inició en 1998 la implementación de un Programa de Modernización del Sector Salud, que consiste en el desarrollo de procesos institucionales y normativos para mejorar las funciones de prestación de servicios de salud, fortalecer la gerencia de los establecimientos de primer y segundo nivel de atención e implementar programas pilotos de compromisos de gestión.
1.17 Más recientemente, el MINSA con el apoyo de la comunidad internacional elaboró importantes instrumentos para avanzar en la solución de los problemas descritos anteriormente. En primer lugar, se estableció en el 2004 el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), el cual se basa en organizar los servicios de salud ambulatoria y hospitalaria, mediante redes conformadas por un conjunto de establecimientos comunitarios, públicos y privados de diversa complejidad, niveles y modalidades de atención, que comparten, de manera articulada, objetivos comunes entre sí para responder mejor a la demanda y necesidades de salud de la población.
El objetivo del MAIS es la entrega de un Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud (CPSS) para la ampliación y mejoramiento de la cobertura.
1.18 El CPSS incluye acciones de prevención, protección, curación y rehabilitación para toda la población. Los beneficios de este paquete se dividen en tres grupos:
(i) servicios públicos en salud, que incluye un conjunto de beneficios y acciones de salud pública, vigilancia, fomento y educación, dirigidas a promover hábitos, prácticas y conductas favorables a la salud en el individuo, familia y comunidad, como educación higiénica, promoción de la salud y control de las principales enfermedades trasmisibles y tropicales; (ii) servicios de protección y prevención en salud, que incluye acciones orientadas a prevenir el daño y mantener el bienestar de la población, como la atención prenatal, parto y puerperio; y (iii) servicios para la atención oportuna al daño, que incluye acciones dirigidas a la recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos, como la atención a personas discapacitadas y pacientes con enfermedades crónicas. Ver El Modelo de Atención Integral de Salud y el Papel de los SILAIS.
1.19 Bajo el marco del CPSS, los hospitales proveerán servicios orientados hacia la atención especializada de cuadros patológicos agudos, intervenciones quirúrgicas, atención de emergencia, partos, agudización de casos crónicos y estudios clínicos.
1.20 La aplicación del MAIS prevé la reestructuración del SNS en redes que brindarían servicios en tres niveles: (i) detección y atención, promoción y prevención en la comunidad; (ii) atención ambulatoria en puestos y centros de salud y atención de mayor complejidad en hospitales generales departamentales; (iii) centros diagnósticos de alta complejidad y (iv) atención a complicaciones y casos de mayor gravedad en hospitales especializados de referencia nacional.
1.21 El MAIS prevé el fortalecimiento de la gestión de redes de salud, para asegurar la capacidad de respuesta y optimización de la eficiencia en la entrega de servicios, mejorando la calidad de los procesos de referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de atención (puestos de salud, centros de salud y hospitales) desde la comunidad con el desarrollo de comités comunales de traslado de pacientes, así como en la infraestructura y equipamiento. Los principales instrumentos de gestión parcialmente desarrollados y/o parcialmente implementados para dar seguimiento al MAIS son los convenios, compromisos y acuerdos internos de gestión, los protocolos de servicio por patología, los sistemas de información clínica y contable de las unidades de salud; los mecanismos participativos para involucrar a la comunidad en la definición de prioridades y monitoreo de los resultados del sistema; los criterios de financiamiento y asignación presupuestaria de las unidades de salud y otros. Muchos de estos instrumentos serán mejorados por la presente operación.
1.22 En segundo lugar, se aprobó el Plan Nacional de Salud (PNS) 2004-2015 cuyos principales objetivos son: (i) la ampliación de cobertura y mejoramiento de los servicios de salud, dirigidos principalmente a las poblaciones pobres o de extrema pobreza; (ii) el fortalecimiento de la atención primaria en salud, con especial énfasis en las actividades de promoción y prevención de la salud; (iii) la promoción de la gobernabilidad en el sector, en especial incentivando la participación ciudadana con equidad de género; y (iv) el apoyo a la consolidación del SNS, para avanzar en la articulación funcional de las entidades públicas, privadas y comunitarias, con una meta común.
1.23 En tercer lugar, en junio 2005 se finalizó el Plan Quinquenal de Salud (PQS) 2005-2009, que contempla los objetivos y lineamientos estratégicos del sector para dicho período. El PQS contempla los requerimientos de recursos e identifica las fuentes de financiamiento para ejecutar las intervenciones. Este Plan prioriza tres acciones fundamentales: (i) el aumento de la cobertura de los servicios de salud;
(ii) el fortalecimiento de la red de servicios; y (iii) el fortalecimiento institucional del MINSA como ente rector y el avance en el proceso de descentralización.
1.24 Para cumplir con el objetivo de fortalecer la red de servicios, el PQS incluye recursos para el mejoramiento de la infraestructura de salud según se muestra en el Cuadro I-1:
Cuadro I-1
PQS 2005-2009 Presupuesto para Infraestructura de Salud- (US$ miles)
Categoría 2005 2006 2007 2008 2009 Total
Centros y puestos de salud
8.846 6.500 5.000 5.000 5.000 30.346
Equipamientos 8.320 7.520 8.275 8.360 8.445 40.920
Hospitales 11.092 40.326 39.393 29.184 21.147 141.143 Total 28.258 54.346 52.668 42.544 34.592 212.409
1.25 Se estima que con recursos fiscales y recursos provenientes de fondos externos (dentro de los cuales se encentran los recursos de la Fase I de este Programa) se financiaría alrededor del 70% de esta inversión, produciéndose una brecha financiera del orden de US$63 millones, para el período 2005-2009.
1.26 Por último, el MINSA está liderando un Enfoque Sectorial de Salud (SWAP, por sus siglas en inglés) a fin de coordinar y mejorar la eficiencia en la utilización de recursos provenientes de la comunidad internacional en apoyo al sector. Como primer paso, en enero 2005, se firmó un Código de Conducta, en el cual participan el Gobierno de Nicaragua (GON), a través del MINSA, cuatro donantes bilaterales (Países Bajos, Suecia, Finlandia y Austria) y dos organismos financieros multilaterales (BM y BID). Bajo este instrumento, los firmantes acuerdan participar en forma coordinada en apoyo al desarrollo del sector salud, siguiendo las políticas institucionales y los planes y programas del GON y del MINSA, establecidos en el PQS (ver párrafos 1.22 y 1.23). Asimismo, se comprometen a trabajar para armonizar, simplificar y unificar sus procedimientos para mejorar la eficiencia y reducir los costos de transacción en el manejo de los recursos de cooperación internacional, así como para mejorar la transparencia.
Posteriormente, en agosto 2005, el MINSA, los donantes bilaterales (Países Bajos, Suecia, Finlandia y Austria), el BM y el Fondo de Población de la Naciones Unidas (FNUAP), firmaron un Memorando de Entendimiento estableciendo el Fondo de Salud (FONSALUD)10, como mecanismo financiero para apoyar la ejecución de las acciones contenidas en el PQS 2005-200911.
F. Estrategia del Banco en Nicaragua
1.27 El objetivo es apoyar al GON en el diseño y ejecución de las acciones necesarias para alcanzar las metas de la Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza (ERCERP), especialmente en tres líneas: (i) promoción del crecimiento económico; (ii) mejora de la gobernabilidad; y (iii) aumento del capital humano y de la productividad de los grupos más pobres. La presente operación apoya la tercera línea de esa estrategia, mediante el mejoramiento de las condiciones de salud de la población pobre del país.
10 FONSALUD, es el mecanismo financiero creado en el 2005 con reglas comunes y procedimientos nacionales para financiar rubros del Plan Quinquenal de Salud 2005-2009.
11 El BID no firmó este Memorando por considerar que el MINSA no contaba con sistemas de auditoría, de adquisiciones y de desembolsos que cumplan con los standards requeridos por el BID. Sin embargo, tomando en consideración las mejoras logradas en el proceso de adquisiciones, de desembolsos y de administración financiera en el sector, el Banco decidirá firmar este Memorando.
G. Otras intervenciones en el sector y lecciones aprendidas
1.28 El Banco ha financiado y está financiando otras operaciones en el sector salud y operaciones sectoriales en apoyo a la ERCERP con acciones relacionadas con el sector salud12. En el Programa de Modernización de los Hospitales (1027/SF-NI) (US$48,6 millones) aprobado en 1998, el Banco financió un total US$6,4 millones para la rehabilitación de diferentes áreas en cinco hospitales (ver Inversiones en Infraestructura). Estas inversiones permitieron mejorar sensiblemente la calidad de los servicios de salud que prestan estos hospitales.
1.29 Es importante destacar que el Programa de Modernización de Hospitales (1027/SF NI) enfrentó dificultades en la ejecución de sus componentes tales como: (i) la poca sincronización entre la implementación de los programas de garantía de la calidad y el desarrollo de obras de infraestructura y adquisición de equipos; (ii) la insuficiencia de recursos financieros para infraestructura y equipos, por lo que se priorizó la rehabilitación de infraestructura y equipos sólo al nivel de la ruta crítica; (iii) la ausencia en los compromisos de gestión de objetivos adecuados y mecanismos de incentivos atados al logro de estos objetivos; y (iv) la incorrecta utilización de los fondos recibidos para las bonificaciones en el marco de los compromisos de gestión, ya que fueron prorrateados entre todo el personal, convirtiéndose en una especie de complemento salarial generalizado, perdiendo su carácter incentivador.
1.30 El Programa propuesto complementa el Programa de Mejoramiento de la Salud Materno-Infantil (1067/SF-NI), ya que apoya la sostenibilidad de las acciones dirigidas al desarrollo integral de servicios de atención materno infantil mediante la adecuación y equipamiento de hospitales y el establecimiento y consolidación del sistema de RIS. Asimismo, se utilizara el esquema de seguimiento y evaluación del plan de fortalecimiento para mejorar los sistemas fiduciarios del país cuyas acciones están siendo financiadas con cargo al préstamo (1067/SF-NI).
1.31 Las principales lecciones aprendidas de las operaciones anteriores son la necesidad de: (i) introducir mejoras en la gestión de los hospitales a partir de ensayos previos (pilotos) para su posterior expansión al resto del sistema;
(ii) simplificar el diseño de los proyectos a fin de garantizar su ejecución, no condicionar las inversiones en infraestructura al desarrollo del fortalecimiento institucional; (iii) asegurar los recursos financieros necesarios para las inversiones en infraestructura y equipos; y (iv) incorporar en los compromisos de gestión los resultados esperados y los medios (incentivos económicos, infraestructura y equipos) a disposición de los equipos médicos para el logro de los resultados.
En la Síntesis de Proyectos Relacionados se presenta un resumen de los proyectos
12 El Programa de Modernización de los Hospitales (1027/SF-NI) (US$48,6 millones) (1998); el Programa de Reforma de Políticas Sociales (1114/SF-NI) (US$30 millones) (2002), el Programa de Mejoramiento de la Salud Materno-Infantil (1607/SF-NI) (US$30 millones) como Préstamo en Función de Resultados (PFR) (2004) y el Programa Sectorial Social de Apoyo a la ERCERP (US$30 millones) (2006).
aprobados para el sector salud, las lecciones aprendidas así como el valor agregado de la presente operación.
H. Estrategia del Programa
1.32 A fin de brindar un apoyo sistemático y de largo plazo, desde una perspectiva sectorial al PQS, en especial a la implantación de un sistema de RIS y a la modernización de la infraestructura de salud, la operación propuesta adoptará la modalidad de fases múltiples13. Este instrumento permitirá, en la Fase I, sentar las bases necesarias para mejorar la eficiencia y calidad en la provisión de servicios de salud, mediante la implantación de RIS en tres SILAIS, así como financiar las actividades de rehabilitación de infraestructura de salud más prioritarias, para el funcionamiento de estas redes. Asimismo, en esta Fase, se desarrollarían en las instituciones del sector salud las condiciones fiduciarias necesarias para utilizar los procesos nacionales tanto de adquisiciones como de administración financiera. Las actividades para la implantación de RIS y las inversiones en infraestructura de salud que se efectuarán con el Programa complementan las actividades relativas a la extensión de servicios de salud básicos y a la atención materno-infantil que apoyan otros cooperantes dentro del marco del FONSALUD (ver párrafo 1.26) y el BID.
1.33 El cumplimiento de los elementos activadores acordados durante la Fase I (ver párrafo 2.2), permitirá iniciar el desarrollo de la Fase II, que apoyará la extensión del modelo de RIS hacia el resto de los SILAIS del país, y la expansión de las inversiones necesarias para continuar con las acciones de rehabilitación e iniciar el reemplazo de infraestructura de salud. Considerando la magnitud de recursos que serán necesarios para alcanzar las metas de expansión de las RIS y la rehabilitación y/o reemplazo de la infraestructura existente (ver párrafo 1.24), en el desarrollo de la Fase II del Programa podrían participar otras instituciones multilaterales y bilaterales de financiamiento, bajo el marco del SWAP, con las condiciones fiduciarias del sector desarrolladas que permita avanzar hacia la armonización de procedimientos de adquisiciones, de administración financiera y de desembolsos, para reducir significativamente los costos de transacción, que estos procedimientos conllevan cuando siguen normas diferenciadas14. La decisión de utilizar procedimientos fiduciarios y de Adquisiciones unificados dentro del Enfoque Sectorial Amplio (SWAP) para la Fase II del Programa estará sujeta al cumplimiento de las condiciones previstas en las normas del Banco y a los resultados de la evaluación fiduciaria de riesgo que se realice para el efecto (GN-2330-6).
1.34 En síntesis, la operación propuesta implementará los nuevos instrumentos para la gestión de salud desarrollados en el país en el marco de operaciones anteriores (ver párrafo 1.28) y financiará las inversiones de rehabilitación de infraestructura
13 (GN-2085-2).
14 Con respecto al sistema de monitoreo y evaluación FONSALUD ya incluye un sistema de evaluación e indicadores aceptados por los cooperantes del sector.
y equipos más prioritarias. Buena parte de las iniciativas ya implementadas para mejorar la infraestructura de servicios se han concentrado, hasta el momento, en fortalecer la red básica de salud. Sin embargo, la implementación del MAIS requiere asimismo de hospitales adecuadamente equipados para la atención médica de pacientes crónicos y agudos en las principales causas de morbilidad y mortalidad del país, incluyendo entre ellas la atención al parto, los cuidados obstétricos de urgencia y las complicaciones de la madre y del niño durante el embarazo y el puerperio.
I. Cooperación Técnica para el diseño de un modelo RIS
1.35 Se diseño un modelo de Red Integrada de Salud con recursos de una Cooperación Técnica (CT) no reembolsable por US$300 mil, aprobada en diciembre 2006. La CT tiene un período de ejecución de 12 meses y se espera tener el modelo diseñado antes de iniciar la ejecución de esta operación15. La implementación y evaluación de este modelo se realizará durante el primer año de ejecución de esta operación con recursos del Componente 2 Implementación de las RIS. De esta manera, se podrá disponer de una evaluación inicial del modelo y ampliar su alcance en la Fase I, a dos RIS.
1.36 El objetivo de la CT es desarrollar, en el SILAIS de Jinotega un modelo replicable de RIS que permita aumentar la eficiencia, eficacia y equidad en la entrega de servicios de salud según las prioridades epidemiológicas y sociales.
1.37 Para el cumplimiento de este objetivo, la CT incluye: Componente 1: Rectoría y fortalecimiento institucional. Orientado a reforzar las capacidades claves del nivel central para la implantación de las RIS, en especial para redefinir los contenidos y los procesos de negociación, seguimiento, generación de incentivos, monitoreo y evaluación de los convenios con el SILAIS, y de los compromisos de gestión entre éste y los Centros de Salud y el Hospital de su territorio.
1.38 Componente 2: Integración clínica, a fin de lograr la coordinación de los diferentes niveles asistenciales y mejorar la calidad y los resultados de la salud comprenderá actividades de: (i) evaluación de la salud de la población y de las modalidades de atención institucional, de producción y de cobertura de servicios en el área de los SILAIS de Masaya (entorno demostrativo); (ii) revisión, definición y priorización de programas transversales y de guías de abordaje y práctica clínica conjuntas para los distintos niveles asistenciales de la futura red;
(iii) desarrollo de programas de formación y soporte entre médicos generales y especialistas; (iv) establecimiento de los circuitos y criterios de referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de servicios; y (v) revisión del contenido y análisis de los objetivos fijados en los compromisos de gestión.
1.39 Componente 3: Integración económica, para promover interrelaciones económicas al interior de la red, vinculando la asignación presupuestaria a los
15 Se prevé ejecutar la CT por al menos un año, que es el plazo estimado que debe transcurrir desde la aprobación de esta operación por el Directorio del Banco hasta que se inicie la ejecución de la misma.
objetivos y resultados deseados. Las actividades comprenderán: (i) determinación del presupuesto actual de cada establecimiento de salud; (ii) evaluación de la viabilidad de un sistema de pago por actividad en los hospitales y de un componente variable en la asignación de recursos a los centros de atención primaria; (iii) diseño de un sistema de incentivos de desempeño para el personal médico; y (iv) definición, de forma paralela a los mecanismos de referencia y contrarreferencia, de un sistema de contabilización de costos diferidos entre dispositivos (facturación entre niveles).
1.40 Componente 4: Sistema de información integrado, a fin de disponer de información clínica única, integrada para todos los profesionales. Comprenderá:
(i) identificación de los usuarios del sistema; (ii) diseño e implementación de medidas de gestión que permitan la interacción y articulación permanente de la red; (iii) diseño e implementación de la metodología de registro y análisis de datos; y (iv) diseño de un plan de acción para identificación de pacientes y de normas de interoperabilidad para envíos de datos y expedientes médicos.
1.41 Para asegurar la participación de los beneficiarios en el proceso de diseño e implantación de las RIS, también se financiarán actividades de difusión de las modalidades de gestión y uso de los servicios, y de las responsabilidades de oferentes y usuarios de esos servicios; y promoción de la salud.
J. Coordinación con otros programas en ejecución en el marco del Plan Quinquenal de Salud 2005-2009
1.42 El Programa propuesto complementa la acción de otros programas en ejecución que apoyan el desarrollo del Plan Quinquenal de Salud 2005-2009. En este sentido complementa las acciones del Programa de Mejoramiento de la Salud Materno-Infantil (1607/SF-NI) (BID Dic. 2004), ya que apoya la sostenibilidad de las acciones dirigidas al desarrollo integral de servicios de atención materno-infantil mediante la modernización y equipamiento de hospitales y la consolidación de RIS. Estas acciones permitirán mejorar la eficiencia en la asistencia al parto, cuidados obstétricos de urgencia y atención a las complicaciones de la madre y del niño durante el embarazo y el puerperio.
Asimismo, la presente operación apoya el logro de indicadores establecidos en dicho programa, en especial en la reducción de la proporción de egresos por hemorragia posparto y por asfixia neonatal.
1.43 En el marco del Enfoque Sectorial de Salud, el Banco Mundial (BM) aprobó en noviembre de 2005, una operación para el Programa de Extensión y Modernización de los Servicios de Salud (US$11 millones), el cual financia parte de las inversiones necesarias establecidas en el PQS para la rehabilitación de infraestructura de salud y equipamiento, incluyendo inversiones centros de salud y en algunos hospitales pero relacionadas específicamente con el tratamiento materno-infantil dentro de un universo de 12 SILAIS. El presente programa complementará las intervenciones contempladas en el PQS en tres SILAIS (Jinotega, Matagalpa y RAAN), concentrándose en las inversiones hospitalarias y de centros de salud necesarias principalmente para mejorar la atención de cuadros
patológicos agudos, intervenciones quirúrgicas, atención de emergencia, agudización de casos crónicos y estudios clínicos, así como en instalaciones hidrosanitarias y sistemas eléctricos.
II. EL PROGRAMA
A. Objetivo
2.1 El objetivo general del Programa es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la población nicaragüense, especialmente, de la población pobre y en extrema pobreza. El objetivo específico, para la Fase I, será mejorar la calidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud mediante la mejora de la capacidad técnica del MINSA y de los SILAIS; la implementación de RIS y la modernización de la infraestructura de salud.
2.2 La Fase I tendrá un financiamiento de US$20 millones y un plazo de desembolso de cinco años. Se estima que la Fase II tendría un financiamiento de US$54 millones para un plazo de desembolso similar al de la Fase I. Los elementos activadores de la Fase II se detallan en el Cuadro II-1:
Cuadro II-1
Elementos activadores de la Fase II
INDICADOR UNIDAD DE MEDIDA META A SER LOGRADA
Utilización de recursos del financiamiento.
Avance en las condiciones fiduciarias necesarias para consolidar el SWAP.
% de recursos de la Fase I.
Cumplimiento de estándares específicos de mejora en los sistemas de adquisiciones, gestión financiera y control interno.
75% comprometido.
50% desembolsado.
Cumplimiento al 90% del Sistema de Administración de Bienes y Servicios (SABS), Sistema de Administración Financiera (SIAF) y Sistema de Control Interno (SCI) – según evaluación SECI.
Componente 1
Compromisos de gestión firmados y evaluados:
(a) Entre los SILAIS y el MINSA.
(b) Entre las unidades de Salud (Centros y Hospitales) y el SILAIS.
El porcentaje de cumplimiento de las metas de los Convenios de Gestión y de los
Compromisos se aumenta con respecto a la línea de base, a partir del 3er año del Programa.
100% firmados.
Al menos 80% de los compromisos evaluados satisfactoriamente por el MINSA y el BID.
Componente 2
Las RIS implantadas en los SILAIS de la Fase I han demostrado mejoras en el desempeño.
Al finalizar el cuarto año de ejecución del programa, las funciones, carteras de servicios y mecanismos de referencia y contra-referencia estarán definidos e implementados en los SILAIS del Programa*;
Implantación de cinco guías de abordaje y práctica clínica y de cinco guías fármaco terapéuticas (protocolos) priorizadas de acuerdo al perfil epidemiológico al finalizar el cuarto año del Programa**.
Las funciones, carteras de servicios y mecanismos de referencia y contra- referencia definidos e implementados en los SILAIS del Programa.
Implantación de estas guías en por lo menos el 60% de los SILAIS beneficiarios del Programa.
Componente 3
Plan Maestro de Inversiones se ejecuta de acuerdo a la programación establecida para la Fase I.
Porcentaje de ejecución de las obras contratadas.
Ejecución física y financiera de al menos el 65% y 70%.
Después de un año de finalizada la obra o adquirido el equipo se destina al menos 5% del presupuesto de operación del SILAIS a tareas de mantenimiento de infraestructura y equipamiento hospitalario.
* Las principales variables a ser utilizadas para medir funciones y carteras de servicios son: (a) la existencia de un Plan de Funcionamiento de cada SILAIS; (b) la definición de los servicios y procedimientos a ser utilizados en estos SILAIS, según el tipo de patología y la función de cada unidad de servicio en el proceso de registro; y (c) el flujo de los pacientes por los distintos niveles de complejidad de la red, de acuerdo con el estado de salud del paciente. La definición de los procesos de referencia y contrarreferencia en salud en Nicaragua están especificados en el MAIS.
** La elección de cinco guías de práctica clínica (protocolos) estará basada en la prioridad de atención de acuerdo a las patologías de mayor frecuencia y severidad tratadas en la red de servicios de salud de cada SILAIS. Se espera, dado el perfil epidemiológico de los SILAIS involucrados, que cinco guías iniciales se asocien a patologías y procedimientos materno-infantiles
B. Estructura del Programa
2.3 La Fase I del Programa comprende tres componentes: (i) fortalecimiento institucional del sistema público de salud, nivel central y de los SILAIS;
(ii) desarrollo e implementación de RIS, con acciones para adoptar gradualmente el MAIS; y (iii) diseño e implementación inicial del Plan Maestro de Inversión para la infraestructura de salud.
1. Componente 1. Fortalecimiento institucional del sistema público de salud, nivel central y SILAIS (US$2,5 millones)
2.4 Tiene como objetivo implementar herramientas que permitan perfeccionar la capacidad de monitoreo y evaluación del nivel central y la capacidad de gestión del nivel local (SILAIS y la RIS). La implementación de este componente se basará en los instrumentos previamente desarrollados por el MINSA y financiará asistencia técnica, equipamiento informático, impresiones y encuadernaciones, desarrollo de software y programas de capacitación, e incluirá:
a. Implementación de los compromisos de gestión. Consiste en implementar los procesos de negociación, seguimiento, monitoreo y evaluación de los convenios, compromisos de gestión y acuerdos internos de gestión con las modificaciones introducidas en los diversos niveles del sistema - SILAIS, RIS, Centros de Salud y Hospitales. Los compromisos de gestión, al nivel del SILAIS, garantizarán una programación de los servicios por metas basadas en prioridades epidemiológicas regionales y su evaluación por resultados asociados al cumplimiento de estas metas; expresarán los volúmenes de recursos a disposición para cumplir con compromisos y metas contraídas y, al mismo tiempo, garantizarán al nivel de los centros de salud y hospitales, el esfuerzo en la mejora de la calidad y el aumento de la cobertura para las patologías priorizadas y encaminadas por las unidades de atención básica.
b. Mejoramiento de los sistemas de información de salud. Consiste en capacitar al MINSA para generar información epidemiológica, clínica y de recursos para apoyar los procesos de planificación de las necesidades, gestión clínica y gerencia de servicios de las RIS, SILAIS y Nivel Central, fortaleciendo y desarrollando como herramientas básicas: (i) el uso de la
epidemiología como base para la planificación de las acciones de salud al nivel central, departamental y local; (ii) el perfeccionamiento de protocolos y guías clínicas para el control de las acciones de salud en todos los niveles de funcionamiento de los servicios; (iii) el análisis de recursos en función de las prioridades de salud, y (iv) el uso de la información comunitaria.
c. Definición, implementación y uso de normas técnicas. Consiste en el desarrollo y puesta en marcha de normativas y procedimientos para: (i) la organización de los servicios de salud de acuerdo con los niveles de resolución y los lineamientos del Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), también en lo relacionado a la gestión y financiamiento; (ii) la regulación sanitaria en general, contemplando el sistema de información;
(iii) la certificación de los profesionales; (iv) la identificación de necesidades de inversión para infraestructura y equipamiento; (v) la actualización de estándares de habilitación para construcción, instalaciones y equipamientos, y (vi) la gestión del uso de tecnología en salud.
d. Perfeccionamiento de los sistemas de gestión, adquisiciones, distribución, almacenamiento, y uso de medicamentos e insumos básicos. Consiste en mejorar los procesos de selección, programación, almacenamiento, transporte y distribución, dispensación y uso racional de insumos médicos para garantizar un proceso de gestión que promueva la eficiencia y capacidad resolutiva de las RIS reduciendo los costos de transacción. Las actividades incluirán, entre otras: (i) estudios logísticos de flujos y capacidades de almacenamiento de medicamentos e insumos básicos, según la naturaleza de la demanda y su estacionalidad; (ii) desarrollo de capacidades gerenciales para la administración del sistema de suministro; (iii) organización del sistema de suministros de insumos médicos y no médicos para salud pública que, partiendo de la selección, contemple la definición del proceso de programación y procedimientos de almacenamiento, manejo de inventarios, control interno, dispensación y uso racional de insumos médicos (iv) desarrollo de capacidades en el personal de salud para promover el uso racional de insumos médicos a través de mecanismos, normativas y procedimientos establecidos, (manejo del perfil fármaco terapéutico, actualización de información farmacológica, manejo de protocolos clínicos, otros); (v) la garantía del funcionamiento del sistema de información para la administración y análisis del sistema de suministro de insumos médicos y no médicos para conocer existencias y cobertura de inventarios, estimar la programación y con ello facilitar la formulación del plan de compras y la evaluación del abastecimiento de insumos médicos y no médicos, y (vi) la promoción de intercambios con países de la región para compartir experiencias con respecto a la regulación sanitaria y la logística del sistema de suministro.
e. Implementación de Sistemas de Control de Riesgos. Consiste en implementar programas para la seguridad de pacientes en instituciones de salud, basado en recomendaciones internacionales, las cuales son de gran importancia para reducción de la morbilidad y mortalidad. Entre estas
recomendaciones se encuentran: (i) las asociadas al monitoreo y control de las infecciones hospitalarias; (ii) la prevención de errores en el suministro de medicamentos y en el uso de tuberías y catéteres; (iii) la implementación de sistema de vigilancia de iatrogenias y la farmacovigilancia; (iv) las condiciones de bioseguriodad para el personal de salud, pacientes y acompañantes, y la motivación del personal profesional y técnico del área clínica.
2. Componente 2. Desarrollo e implementación de las RIS (US$4,2 millones)
2.5 Este componente buscará cumplir con las normativas nacionales de organización de los servicios de salud mediante la conformación de RIS compuestas por un conjunto articulado de establecimientos comunitarios, públicos y privados de diversa complejidad, niveles y modalidades de atención. Los SILAIS responden administrativa y técnicamente por la organización de la red integral de servicios.
Dichas RIS deberán responder de manera más efectiva a la demanda y necesidades de salud de la población de los SILAIS y dar cumplimiento a las normativas nacionales de organización de los servicios de salud ambulatoria y hospitalaria. El proceso de conformación de las RIS se iniciaría por incluir las unidades públicas de salud y progresivamente se extendería a las unidades de naturaleza privada y comunitaria.
2.6 La organización de las RIS se hará de modo de garantizar la entrega de un CPSS que permita ampliar y mejorar la cobertura. Estas RIS serán estructuradas de forma congruente con las acciones de nivel central del MINSA (definidas en el Componente 1), y contarán con: (i) mecanismos operativos e instrumentos de gestión de las RIS (compromisos de gestión, sistemas de manejo presupuestario y sistemas de costos); (ii) procesos de integración clínica (protocolos unificados por patología, revisión o redefinición de programas transversales, revisión o definición de guías de abordaje y práctica clínica, formación y capacitación de médicos generales y especialistas, sistemas de evaluación y seguimiento);
(iii) procesos de integración económica y presupuestaria de las unidades de las RIS permitidos por la legislación vigente; (iv) procesos de comunicación y participación social de las comunidades involucradas en todos los niveles de las redes; (v) sistemas de información epidemiológica y gerencial, para retroalimentar los procesos de planificación y gestión de los servicios; y (vi) sistemas de evaluación y monitoreo de los procesos de gestión de las RIS.
2.7 Para iniciar la ejecución de este componente se espera contar con el diseño del modelo de RIS para el SILAIS de Jinotega, que debe ser desarrollado por medio de la CT NI-T1036. (ver párrafos 1.35 a 1.41). Este componente financiará la implementación de dicho modelo en el SILAIS de Jinotega y el diseño e implementación del RIS en los SILAIS de Matagalpa y RAAN.
2.8 Para cumplir estos objetivos, se financiará consultorías, equipamiento informático, desarrollo de software, programas de comunicación y educación en salud a la población y programas de capacitación para el funcionamiento
adecuado de los compromisos de gestión, planes de salud territoriales y asignación de presupuestos por resultados.
3. Componente 3. Plan maestro e inversiones en infraestructura de salud (US$10,0 millones)
2.9 Este componente comprende el diseño y el inicio de la implementación de un Plan Maestro de Inversión en Infraestructura y Equipamiento de Salud, que incluiría la rehabilitación y sustitución de hospitales y otras unidades de salud, en función de las prioridades definidas en el PQS.
2.10 Este componente financiará proyectos más prioritarios para el desarrollo del MAIS, en especial de rehabilitación de infraestructura básica para hospitales y unidades de salud, adquisición e instalación de equipamiento y consultorías para los procesos de supervisión de las obras. Las inversiones en este componente se harán en forma independiente y paralela a los avances logrados en la implementación de los otros componentes del Programa. En la Fase I se han seleccionado tres SILAIS de acuerdo a los criterios que se detallan en la siguiente sección (ver párrafo 2.15).
C. Selección de los SILAIS y de las Inversiones
1. Criterios de priorización y selección de los SILAIS
2.11 La selección de los Departamentos y SILAIS prioritarios para inversiones en infraestructura de salud se realizaron en función de tres variables de demanda y una medición del estado de la red hospitalaria.
2.12 Para tal fin se construyó un Índice de Carencia Relativa (ICR)16, calculado para todos los SILAIS, compuesto por las siguientes variables.
2.13 Variables de demanda: Se emplean tres variables de demanda: (a) Acceso medido a través de dos indicadores: (i) población que vive a más de una hora del establecimiento de salud; y (ii) porcentaje de partos atendidos institucionalmente.
Ambos indicadores combinados con un peso igual de 50% cada uno;
(b) Vulnerabilidad de la población medida como porcentaje de la población en el quintil más pobre; (c) Situación de salud medida a través de cuatro indicadores:
(i) tasa de mortalidad infantil; (ii) tasa de mortalidad materna; (iii) tasa de mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA); y (iv) tasa de mortalidad por Infección Respiratoria Aguda (IRA).
16 El índice de carencia relativa para una variable en el SILAIS (s) se define por: ICRs= 1 – [ICRi (r)o/ICRi (max)]s donde ICRio es el índice de la carencia relativa de la variable i; ICRi(r) es el índice de carencia relativa observado de esta variable en la Región (r) e ICRi(max) es el índice de carencia relativa más alto verificado entre el conjunto de regiones consideradas en el análisis. Asimismo, los índices asociados a cada variable pueden ser combinados aritméticamente para componer un índice sintético igual a: , donde el ICR es definido como el promedio aritmético de “n”
ICRi.
] / ) [
1
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n ICRi ICR
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