Revista Sello Salud, N° 3, Año 2, abril 2013

4 EDITORIAL

6 REPORTAJE EN PROFUNDIDAD

Realidad y evolución de las vacunas en Chile

10 INVESTIGACIÓN

· En búsqueda de nuevas alternativas para aliviar a los pacientes · Una nueva esperanza contra la Esclerosis Múltiple

· Psiquiatras abren el camino para un tratamiento de la esquizofrenia · Cómo prevenir el impacto de las hormonas tiroideas en el desarrollo del feto

18 ESPECIAL: BIOÉTICA

· Entrevista a Dr. Francisco Javier León: Ley Deberes y Derechos de Pacientes · Donación de Órganos

· Opinión Eutanasia

· Regulación en los ensayos clínicos y de fármacos · Velar por los aspectos éticos de los humanos

34 CAMPOS CLÍNICOS

· Hospital Claudio Vicuña de San Antonio

38 ACCIÓN SOCIAL

· Enfermería fomenta la lactancia materna y disminuye deserción estudiantil

40 INTERNACIONALIZACIÓN

· Con los ojos puestos en el mundo

42 EGRESADOS

· Monserrat Jara Urrea: Una fonoaudióloga presidenta nacional

44 NOTICIAS

DIRECTOR RESPONSABLE:Cristóbal Soffia Hernández

EDITORA GENERAL:Sonia Tamayo Herrera

COMITÉ EDITORIAL:Dra. Luz Angélica Muñoz, Dr. Jaime Contreras y Dr. Mariano Rocabado.

COLABORADORES_: Paula Chapple Clavijo y Carlos Cofré Salinas

FOTOGRAFÍA: Carolina Corvalán Aranguiz

DISEÑO: Dirección de Producción de la Universidad Andrés Bello

IMPRESIÓN: Moller + R&B

DIRECCIÓN: Dirección de Comunicaciones y Marketing, Universidad Andrés Bello, Grajales 2550, segundo piso – Santiago Centro, Chile.

CONTACTO

EMAIL: [email protected]

TELÉFONOS:(56-2) 26615736 – 26625849

Publicación trimestral y distribución gratuita con cinco mil ejemplares.

SELLO SALUD – Nº3, ABRIL 2013

Sumario

Este número de la Revista Sello Salud está dedicado a la Bioética, no sólo como disciplina puente al futuro, sino también como nexo entre personas, disciplinas, racionalidad y creencias.

El desafío que tenemos como académicos responde a la formación de nuestros estudiantes de la salud, basado en la necesidad de garantizar la calidad de sus actos en el proceso de aprendizaje y también para cuando egresen de la Universidad. Todo ello se da en los ciclos de formación en los aspectos humanísticos relacionados al desarrollo integral, generando conductas éticas que desarrollen el cuidado de la vida, los aspectos científicos que integran la gestión eficiente de los recursos de salud; que establecen muy bien las características del perfil de egreso de los estudiantes.

Siendo la bioética parte inevitable de la ética, las profesiones de la salud tienen como acción y valor central la atención y el cuidado de la salud durante toda la vida, en cualquier circunstancia. Así, la bioética se constituye en un eje transversal del currículo, ya que la relación entre ética y desarrollo profesional es lo que lo fundamenta y otorga sentido; por lo que no se aprende como concepto aislado, sino inherente a la naturaleza de las profesiones.

Por otra parte, en todas ellas, se da la relación entre profesional y persona, en una interacción empática que crea un clima de confianza mutua, por lo que cada profesión da origen a una diferencia substancial a la calidad del cuidado, lo que se constituye en un acto ético por su propia naturaleza.

En los últimos años se observa un avance substantivo en la bioética, y se ha abordado la difusión y aplicación de la bioética clínica en la dimensión académica y clínica; la ley de derechos y deberes de los usuarios del sistema de salud y de las instituciones, de los comités de ética en los hospitales, la acreditación de las instituciones de salud y la creación de la Comisión Nacional de Bioética para asesorar a los distintos poderes del Estado en los asuntos éticos que se presenten, como producto de los avances científicos y tecnológicos en biomedicina. Asimismo en materias relacionadas con investigación científica biomédica; en seres humanos y en el estímulo al debate bioético social y político.

En base a todo lo anterior, es relevante continuar perfeccionado la formación ética y bioética para enfrentar con competencia la incorporación de nuevos valores, tecnologías, modelos de organización asistencial y las demandas de nuestra población de mayor información, participación y corresponsabilidad en las decisiones relativas a su salud. Dimensiones como estas, nos indican nuevas relaciones entre ciudadanos y profesionales que nos exigen no sólo mejorar nuestros estándares de competencia e integridad, sino que enfrentar los diversos dilemas éticos que se presentan en la relación docente asistencial y en el desempeño personal y profesional en la vida cotidiana de nuestra sociedad.

Dra. Luz Angélica Muñoz

Hace 63 años, Chile vivió su última epidemia de viruela, que se extendió desde Santiago a la provincia de Malleco, dejando a su paso 3.414 infectados y 16 fallecidos. Hasta ese entonces, los programas de vacunación aplicados desde el siglo XIX habían sido irregulares y se aplicaban sólo a partir de la aparición de nuevos casos de la enfermedad.

La epidemia de 1950 motivó la aplicación de un programa nacional de vacunación: 10 mil funcionarios vacunaron a más de 5,3 millones de personas, cerca del 90% de la población total de Chile en esa época. Así, y luego de 10 años de lucha, Chile logró erradicar esta enfermedad, de la misma forma que posteriormente hizo con la Poliomielitis (1975) y el Sarampión (1992). En el caso de la Poliomielitis, Chile logró ser el tercer país en el mundo que consiguió erradicarla.

Desde 1978, el país cuenta con un Programa Ampliado de Inmunizaciones, el cual contempla el uso de las vacunas como herramientas para el control de

enfermedades. Su objetivo principal era disminuir la morbilidad y la mortalidad por enfermedades prevenibles mediante vacunas. Para cumplirlo, se estableció que su aplicación era un derecho de toda la población y un deber para el Estado, por lo tanto, las inoculaciones son obligatorias y gratuitas.

Este programa ha experimentado sucesivas modificaciones frente a los cambios en la realidad epidemiológica chilena. En 1996 se introdujo la vacuna anti-hemophilus influenzae tipo B, en 2005 se incorporó la vacuna anti Hepatitis B y en 2011 la vacuna contra el neumococo. Asimismo, recientemente se eliminó la revacunación contra la Poliomielitis al cuarto año de vida y la segunda dosis de la vacuna BCG en primero básico.

En la actualidad, el Programa Nacional de Inmunizaciones contempla la aplicación de vacunas en las personas en siete momentos para prevenir un total de 13 enfermedades entre las que se encuentran la tuberculosis, el coqueluche o tos convulsiva, la hepatitis

Realidad y

evolución de

las vacunas

en Chile

B, el sarampión y la rubeola. Este diseño, que contempla la inoculación dirigida a grupos de riesgo específicos, ha sido destacado como una experiencia ejemplar en la región por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Según el Dr. Christian Smith, pediatra y académico de la Facultad de Medicina de la Universidad Andrés Bello, “la vacunación de la población es una de las medidas con mejor relación costo/efectividad en salud pública, sólo superada por la potabilización del agua”.

En un informe sobre el Programa Nacional de Inmunización, elaborado por la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda en 2012, se hizo el ejercicio teórico de proyectar la cantidad de casos y muertes por enfermedades cubiertas por el plan si las vacunas no se administrasen. Aunque el documento reconoce que el descenso en la mortalidad por estas causas no es completamente atribuible a las vacunas, la cantidad de casos evitados es impresionante. Por ejemplo, sin vacunas se habrían producido 26 mil defunciones por tuberculosis en 2011 y no las 236 que efectivamente ocurrieron. En sarampión se tendrían 85.069 casos y 4.033 muertes en lugar de los 6 casos y ninguna muerte. “Con estas cifras se evidencia que el fin de contribuir a mantener y mejorar la salud de la población y el propósito de disminuir o mantener la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles prevenibles por vacuna, se cumple”, concluye el documento.

Pese a la exitosa performance del programa y a la disciplina de la población chilena en este sentido, el Dr. Smith destaca que es necesario informar a los padres sobre las características de estas vacunas para evitar interpretaciones erróneas o miedos sin sustento. “Casi no hay terapia que no tenga algún tipo de efecto secundario, pero

siempre los beneficios de éstas son mayores; de no ser así, su uso no sería ético”, agrega. Los expertos coinciden en que las vacunas que se suministra a la población en Chile son seguras y no presentan efectos dañinos para la salud.

Nuevos desafíos

En el Programa Nacional de Inmunización, el Comité de Vacunas establece con un año de anticipación la cantidad de dosis que el Ministerio de Salud deberá comprar de cada una de las vacunas para responder a la demanda del año siguiente.

Sin embargo, la emergencia de nuevas enfermedades transmisibles a nivel mundial como el SARS, la gripe AH1N1 y brotes locales como la meningitis, han puesto a prueba al país en esta materia. El caso más reciente es el brote de meningitis w135 registrado en el segundo semestre de 2012, el cual generó gran conmoción en la ciudadanía, debido a la muerte de 15 personas por esta causa, la mayoría menores de edad.

Aunque muchos padres querían vacunar a sus hijos para prevenir el contagio de esta enfermedad, en Chile solo había disponibles 200 mil dosis, apenas un 10% de la cantidad necesaria para inmunizar a toda la población en riesgo. “Lo que pasó es que es una nueva enfermedad por tratarse de una cepa nueva, que no está incorporada en plan nacional de inmunización. Por eso había muy pocas dosis disponibles en clínicas privadas, las cuales se acabaron rápidamente”, explica el Dr. Enrique Paris, presidente del Colegio Médico de Chile.

Ante este panorama, las autoridades sanitarias debieron responder rápidamente, gestionando la importación de nuevas dosis desde otros países. Sin embargo, la medida no fue suficiente: tres semanas después de iniciada la campaña de vacunación, algunos municipios como Puente Alto, La Pintana y Estación Central reportaron un agotamiento del stock de vacunas, mientras los padres se agolpaban con sus hijos en las afueras de los consultorios.

Finalmente, dos meses después de iniciada la campaña de inmunización, el 30 de diciembre llegaron a Chile las dosis necesarias.

“Yo creo que el diseño de la campaña de vacunación contra la meningitis ha sido acertado, pero se ha llevado a cabo con importantes problemas de información a la población. Aunque estadísticamente no estamos en una epidemia, hay una gran alarma pública y la descoordinación en la entrega de datos sólo genera más angustia”, comenta el Dr. Christian Smith, académico de la U. Andrés Bello.

Otro desafío para Chile en el ámbito de la inmunización viene de la mano de los desastres naturales como los terremotos. Los grandes daños provocados por los sismos en la infraestructura pública y privada como casas y hospitales, hicieron necesaria la instalación de albergues, aldeas de emergencia y hospitales de campaña, los cuales dejaron a la población en una situación de gran vulnerabilidad frente a enfermedades infectocontagiosas. Para abordar esta situación, las autoridades sanitarias decidieron implementar una estrategia de vacunación reforzada, disponiendo vacunas antitetánicas para los heridos, personal de salud y rescate, además de vacunas contra la hepatitis A y la influenza AH1N1 para los menores de 12 años que vivían en la calle, en albergues provisorios y en campamentos.

Según un estudio sobre la respuesta del sistema de salud y la cooperación internacional luego del terremoto de 2010, elaborado por Elizabeth López, directora de la Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello, esta medida ayudó en parte a que no se produjera un aumento de las enfermedades contagiosas y respiratorias en la población afectada, aunque sí se registraron pequeños brotes de sarna, pediculosis y diarrea en algunos albergues.

La amenaza anti vacunas

Aunque desde sus inicios las vacunas han enfrentado el rechazo de grupos que las observan con sospecha y miedo, en la actualidad los grupos antivacunas han tomado un nuevo impulso, de la mano de las recientes tecnologías y las redes sociales.

Uno de los principales argumentos usados por estos grupos era un estudio publicado en 1998 por la prestigiosa revista científica The Lancet, en el cual se describían 12 casos de niños que habrían desarrollado autismo regresivo y problemas intestinales crónicos luego de recibir la vacuna Tres vírica que protege contra Sarampión, Rubeola y Paperas.

Sin embargo, las sospechas sobre la veracidad de este estudio llevaron a un periodista del Sunday Times a visitar a las familias de estos niños. Así constató que los historiales médicos de los pacientes no coincidían con la descripción hecha de sus casos por Andrew Wakefield, autor del estudio. Mientras la publicación decía que nueve niños habían desarrollado autismo, sólo uno tenía el diagnóstico. Además, cinco menores presentaron problemas de desarrollo antes de recibir la vacuna. Doce años después de dado a conocer el estudio, The Lancet se retractó de la publicación. Sin embargo, los efectos de este fraude fueron enormes: sembró la duda sobre la seguridad de las vacunas e hizo descender al 80% la tasa de inoculación en Inglaterra, muy por debajo del 95% recomendado por la Organización Mundial de la Salud.

Las miradas de los escépticos apuntan al timerosal, un preservante de las vacunas que contiene mercurio. La administración de vacunas con esta sustancia generaría altas concentraciones de este metal en el organismo, lo cual favorecería el desarrollo de autismo y trastornos de deficit atencional e hiperactividad.

“El temor de los padres en general se basa en informaciones que asociarían el mercurio que contienen algunas vacunas con la aparición de autismo en niños. En realidad, la evidencia científica nunca ha podido comprobar esa relación”, aclara el Dr. Christian Smith.

En Estados Unidos, importantes organismos como la American Academy of Pediatrics (APP), la American Medical Association (AMA) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, han llegado a la conclusión de que no se puede afirmar que exista un vínculo entre el uso de vacunas y el desarrollo de autismo.

Pese a esto, una nueva tendencia ha llevado a la industria farmacéutica a eliminar el timerosal de la formulación de las vacunas. “La tendencia del Ministerio de Salud también ha sido no comprar más vacunas con mercurio. La última vacuna que traía era la DTP que se acaba de cambiar a una vacuna acelular que solo tiene trazas de mercurio, explica el Dr. Enrique Paris. De todos modos, el presidente del Colegio Médico indica que de acuerdo al principio de precautoridedad, en el futuro, las vacunas que se apliquen en Chile deberían estar completamente libres de mercurio.

Edad

Adultos de 65 años

Vacunas Plan Nacional de Inmunizaciones

Calendario de Vacunación 2012

Casos esperados y muertes esperadas, teóricas, para el 2011 aplicando las tasas de incidencia y mortalidad anterior a la introducción de las vacunas. Enfermedades transmisibles seleccionadas.

(1) Fuente: Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda.

Calculado aplicando a la población oficial 2011 la tasa de incidencia más alta del quinquenio anterior al inicio de la vacuna.

(2) Casos reales notificados en el 2011.

(3) Calculado aplicando a la población oficial 2011 la tasa de moralidad más alta del quinquenio anterior al inicio de la vacuna.

(4) Muertes reales certificadas en el 2011.

El dolor físico es una sensación que tiene muchas caras: puede ser agudo o crónico, repentino o progresivo. Puede presentarse en distintas partes del cuerpo: en la cabeza, en la espalda, en el estómago o en todo el cuerpo al mismo tiempo.

El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso que, en su forma benigna, nos avisa de que algo no está funcionando bien en el organismo. Sin embargo, puede reducir el bienestar y la productividad de las personas.

Ese es el caso, del dolor neuropático, causado por lesiones en los nervios, en el sistema nervioso periférico. Este tipo de dolor aparece por lo general en las extremidades del cuerpo y es descrito por los pacientes como una sensación caliente y quemante. Un problema que pueden sufrir los enfermos de cáncer que están en quimioterapia, por ejemplo. “Todos los neurotóxicos que se usan degeneran la parte nerviosa y genera dolor neuropático”, explica la Dra. Viviana Noriega, académica de la Escuela de Química y Farmacia de la Universidad Andrés Bello.

Una desagradable sensación que también

En búsqueda

de nuevas

alternativas

para aliviar a

los pacientes

experimentan los enfermos de diabetes, debido a que los altos niveles de glucosa en la sangre dañan los nervios.

Para poder desarrollar nuevas soluciones que permitan paliar el dolor y aliviar a los pacientes, algunos científicos están trabajando en un campo de investigación conocido como la Farmacología del Dolor. Ese es el caso de la Dra. Noriega quien, junto a los investigadores Hugo Miranda y Fernando Torres, trabaja en nuevas alternativas terapéuticas para controlar el dolor.

En estos momentos, el equipo de investigadores está trabajando con distintos tipos de analgésicos no esteroidales. Los científicos los están combinando con otros fármacos conocidos como opioides, entre los que se encuentran la morfina, el fentanilo y la naltrexona. Estos se unen a receptores opáiceos ubicados en el sistema nervioso central y producen un efecto analgésico. “Evaluamos distintos tipos de medicamentos y combinaciones, de manera de bajar las dosis y conseguir un mejor efecto terapéutico”, explica la Dra. Noriega, quien se encuentra desarrollando los estudios preclínicos en las dependencias del Laboratorio de Farmacología Molecular y Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. La investigación se desarrolla desde 2010 gracias al apoyo financiero de la Universidad Andrés Bello. En la actualidad, el equipo está evaluando el efecto de estas combinaciones de fármacos en modelos animales. La Dra. Noriega reconoce que aún falta mucho tiempo para que los resultados de su investigación se traduzcan en nuevas opciones terapéuticas al alcance de los pacientes, pues aún deben terminar con éxito los estudios preclínicos y luego avanzar a la fase clínica, probando las nuevas combinaciones en humanos.

La investigadora presentó los resultados preliminares de su investigación en el XXXIV Congreso de la Sociedad de Farmacología de Chile, que se desarrolló en el pasado mes de noviembre en la ciudad de Pucón, Chile.

La importancia de controlar el dolor

El dolor es una experiencia muy personal y su intensidad y duración varía entre cada individuo. De hecho, el instrumento más usado para medirlo es la Escala Analógica Visual (EVA), en la cual el paciente debe indicar cuál es la intensidad del dolor que percibe en un rango de 1 a 10, donde 1 equivale a lo más leve y 10 a lo más intenso.

Pese a que la experiencia del dolor es muy heterogénea, su adecuado manejo es muy importante, pues permite mejorar la

calidad de vida de los pacientes. “La farmacología del dolor es muy importante para el paciente hospitalizado, el politraumatizado y aquel que sale de una cirugía”, explica la Dra. Noriega.

En la actualidad, muchas terapias alternativas son promocionadas como opciones para controlar el dolor en pacientes enfermos. Este es el caso de la acupuntura, el reilki o la quiropraxia. Sin embargo, la medicina tradicional sigue siendo el camino más usado y con mayor efectividad.

Dolor Agudo

Aparición repentina Temporal (hasta 3 meses) El dolor disminuye con el tiempo Puede presentarse una respuesta de estrés (aumento del ritmo cardíaco, la presión arterial, la frecuencia respiratoria) Señal de advertencia de la naturaleza: “bandeja roja”

Dolor Crónico

Aparición repentina o gradual Persistente (más allá del tiempo de curación normal o más de 3 meses) El dolor puede ser constante o aparecer y desaparecer El dolor empeora con el tiempo A menudo no aparece una respuesta de estrés Se considera un estado de enfermedad: no cumple ninguna función útil

Adormecimiento de las extremidades, problemas para hablar y visión borrosa son algunos de los síntomas alertan sobre el desarrollo de Esclerosis Múltiple, una enfermedad crónica que ataca al Sistema Nervioso Central. Se estima que alrededor de tres mil personas en Chile y 2, 5 millones en el mundo viven con esta condición. Se trata de una enfermedad autoinmune, en la cual las defensas del organismo atacan a la vaina de mielina que recubre a las neuronas del Sistema Nervioso Central. Cuando cualquier parte de esta cubierta se daña o destruye, los impulsos nerviosos que se desencadenan desde el cerebro se distorsionan e interrumpen. Esto es lo que provoca los problemas motrices y sensoriales que caracterizan a la enfermedad.

La mayoría de los casos de esta enfermedad se diagnostican entre los 20 y los 50 años y afectan principalmente a las mujeres. En la actualidad existen fármacos que limitan el avance de la enfermedad, pero ninguno logra revertirla. Sin embargo, la esperanza para los pacientes podría estar en las células madre.

Un equipo de estudiantes de Tecnología Médica de la Universidad Andrés Bello desarrolló un estudio en el laboratorio de inmunología celular y molecular (licym) a cargo del Dr. Flavio Carrión y bajo la tutela de la bioquímica Mónica Kurte, en el cual lograron usar con éxito células

Terapia celular:

Una nueva esperanza contra

la Esclerosis Múltiple

Estudiantes de quinto año

de Tecnología Médica de la

U. Andrés Bello realizaron

un estudio que demostró en

animales la efectividad del uso

de células madre mesenquimales

para detener esta enfermedad en

su etapa temprana.

madre mesenquimales para tratar esta enfermedad en animales. Su esfuerzo fue premiado con el primer lugar en la categoría de trabajos libres del Primer Congreso de Terapia Celular organizado por la Universidad de los Andes.

Para desarrollar su investigación, los estudiantes tomaron tres grupos de ratones: un grupo de control sano, uno de control enfermo y uno de análisis de estudio, donde los ratones desarrollaron la enfermedad pero se les dio tratamiento. En el caso del grupo de control enfermo, Alexander Torres, líder del equipo, comenta que la Esclerosis Múltiple hacía que “los ratones perdían la tonicidad de la cola, la movilidad de las patitas traseras, después de las delanteras y final terminaban moribundos”.

Para observar si se producía un cambio en la progresión de la enfermedad, los investigadores inyectaron un millón de células madre mesenquimales en los ratones del grupo de estudio. Estas células se caracterizan porque no generan rechazo en quienes las reciben y se encuentran en distintas partes del organismo como el tejido adiposo, el hígado, el fluido menstrual, el líquido amniótico, el cordón umbilical, entre otros.

recibe”, comenta Alexander Torres. Las células madre fueron inyectadas en los ratones en tres fases distintas: a un primer grupo en el día 10 de la enfermedad, al segundo grupo en el día 14 y al tercero en el día 30. El objetivo era saber si las células madre mesenquimales actuaban de diferente manera dependiendo del estado de avance de la Esclerosis Múltiple. “En los ratones que eran tratados en el día 10, la enfermedad no progresaba o disminuía. Al inyectar las células madre mesenquimales en los ratoncitos, su sistema inmune no seguía dañando su propio sistema nervioso central”, explica Torres. Sin embargo, no ocurrió lo mismo con los ratones que eran tratados posteriormente, en el día 14 o 30. En ellos, las células no lograban ejercer su efecto inmunosupresor, sino que al contrario, la enfermedad se agravaba.

Junto con estudiar la condición física de los ratones tratados en distintas etapas, los investigadores también analizaron de forma separada su cerebro y médula espinal para cuantificar la expresión de las células proinflamatorias y antiinflamatorias. En el caso de los ratones tratados en el día 10 observaron una disminución de las células proinflamatorias y un aumento de las antiinflamatorias. “Como conclusión vimos que el tratamiento con células madre mesenquimales, tanto para esa enfermedad como para cualquier otra enfermedad autoinmune, sería efectivo si se realiza en etapas tempranas. En etapas más tardías, donde hay todo un ambiente proinflamatorio, estimula que se agrave la enfermedad”, detalla Vania Carrasco, también parte del equipo de investigadores.

Aunque los investigadores afirman que aún falta desarrollar más estudios en animales y en humanos para poder afirmar que las células madre son una nueva herramienta contra la Esclerosis Múltiple, un estudio realizado por científicos iraníes y de la Universidad de Louisiana (EE.UU.), mostró que las células madre mesenquimales ejercen un efecto antiinflamatorio en pacientes con esta enfermedad: seis meses después de que se les inyectaran células madre, mostraron un significativo aumento en la cantidad de células antiinflamatorias.

“Como conclusión vimos que el

tratamiento con células madre

mesenquimales, tanto para esa patología

como para cualquier otra enfermedad

autoinmune, sería efectivo si se realiza

en etapas tempranas”.

La esquizofrenia es una enfermedad seria y estigmatizante. Quienes la sufren experimentan una distorsión de los pensamientos y afectividad con sentimientos y conductas que afectan significativamente su vida y su entorno. De esta patología se ha hablado, investigado y escrito mucho, pero aún no se conocen a cabalidad sus causas, aunque sí varias de las alteraciones neurofisiológicas subyacentes.

De ahí la importancia del descubrimiento realizado por científicos de 14 países, entre los que figura un equipo chileno encabezado por la doctora Verónica

Psiquiatras

abren el

camino para

un tratamiento

de la

esquizofrenia

Un equipo de científicos,

Larach, Jefe de la Unidad de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la U. Andrés Bello.

Los expertos lograron identificar una mutación genética vinculada con la esquizofrenia. Se trata del gen VIPR2

(gen que codifica para el receptor del Péptido Intestinal Vaso Activo) que es parte de uno de los sistemas de señalización o transmisión en estructuras cerebrales críticas involucradas en la esquizofrenia, lo cual abre un nuevo camino para el desarrollo de posibles fármacos en el tratamiento de ésta. Si bien esta mutuación se

encuentra infrecuentemente, cuando está presente, es una señal muy significativa y potente.

Desde 1997 que la doctora Verónica Larach y un equipo de profesionales chilenos han estado involucrados con el estudio, analizando pacientes a lo largo de Chile, desde Iquique hasta Valdivia: “Con nuevas técnicas, más potentes, se ha logrado identificar algunas familias que tienen esta mutación genética en esta Investigación liderada por el Dr. Jonathan Sebat de la U. de California, San Diego, en conjunto con profesores asociados a la U. de Harvard. En una de estas familias, tres de once hijos - no todos del mismo padre-, expresaron esta mutación del gen”, explica la Dra. Larach.

Esta investigación fue publicada por la prestigiosa revista científica “Nature” el año pasado.

Expresión del gen

Los científicos estudiaron las variantes en el genoma de 8.290 individuos con diagnóstico de esquizofrenia y 7.431 controles sanos. En el estudio se midió la expresión del gen VIPR2 en las células sanguíneas de los pacientes y se descubrió que los individuos con mutaciones tenían una mayor expresión de VIPR2, es decir, mayor actividad de estos.

“Por primera vez se encontró un gen cuyos receptores se encuentran relacionados a una vía neurobiológica implicada en el patología de la esquizofrenia. La identificación de este receptor VIPR2, por lo tanto, permitiría avanzar en un posible tratamiento a futuro. Actualmente, se encuentran en desarrollo investigaciones en sustancias que podrían bloquear esta acción, pero que deben comenzar a ser estudiadas extensamente en el futuro para su posible utilización clínica”, asegura esta especialista.

El receptor VIPR2 se expresa en el sistema nervioso, además del cerebro, incluidos los vasos sanguíneos y el tracto gastrointestinal. También tiene un rol importante en los procesos de conducta, incluidos el aprendizaje y la planificación de las actividades diarias. De esta forma, el descubrimiento podría contribuir en el camino de los estudios genéticos sobre esta enfermedad mental, cuyas bases biológicas cerebrales e información genética, permitiría alcanzar posibles estrategias de tratamiento.

Un camino de investigación

Según la académica de la U. Andrés Bello, la esquizofrenia es una enfermedad compleja, polifacética y poligénica que tiene relación con el genoma de cada persona, pero que necesita de la interacción con el ambiente para que sea expresada. “Si uno de los padres padece de esquizofrenia, el hijo tiene alrededor de un 12% de probabilidades de padecer esta patología. En el caso de que los dos padres afectados por una esquizofrenia, ese riesgo se acrecienta a cerca del 48% y en gemelos monocigotos afectados presentan una concordancia de algo más del 50%. La población en general tiene un riesgo de cerca de un 1% de tenerla en forma espontánea”, explica la psiquiatra. La Dra. Verónica Larach señala que uno de los aportes más importantes de esta investigación es que contribuiría a regular la actividad neuronal, que tendría una actividad aumentada exagerada en ciertas zonas cerebrales con el aumento de la expresión de este gen. A la larga se ve como una gran posibilidad de tratamiento porque uno puede intervenir sobre la expresión de ese gen determinado. “Nunca pensé que la investigación inicial resultara tan significativa, como se pudo concluir en esta investigación. Se ha hecho un trabajo serio y consistente”, dice la psiquiatra, cuya investigación actualmente está en una segunda fase. Finalmente, la doctora agrega que “este trabajo da pie a que se siga una línea de investigación sobre la esquizofrenia y esperamos que siga dando frutos a futuro”.

A pesar de que la dieta que consumen los chilenos es muy rica en yodo, alrededor del 14% de las mujeres padecen de deficiencias tiroideas. El hipotiroidismo es una deficiencia de las hormonas T3 y T4, en la cual el paciente tiene síntomas como desgano, cansancio, sueño, aumento de peso, etc. También existe otra deficiencia tiroidea que es menos conocida, pero también dañina: la hipotiroxinemia, donde se reduce sólo la hormona T4. Se estima que una de cada 20 mujeres padece esta alteración.

La Dra. Claudia Riedel, investigadora de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Andrés Bello, explica que la hipotiroxinemia se trata de un cuadro silencioso que es especialmente preocupante cuando lo padecen mujeres embarazadas: “La madre no tiene ningún síntoma y sigue el transcurso de su embarazo de forma normal, sin embargo es el feto el que está recibiendo insuficiente hormona tiroidea que es necesaria para su desarrollo”.

Aunque en la literatura científica están ampliamente descritos los efectos del hipotiroidismo materno en el feto, no ocurre lo mismo en el caso de la hipotiroxinemia materna. “El principal objetivo de nuestro trabajo es entregar evidencias a la sociedad, específicamente a la salud pública, de que es importante diagnosticar tempranamente, si las mujeres embarazadas padecen de hipotiroxinemia para asegurar el apropiado desarrollo del hijo”, explica la Dra. Riedel.

Avance en laboratorio

Para avanzar en la comprensión de las consecuencias de este fenómeno, la Dra. Riedel trabaja en su laboratorio con modelos animales, a los cuáles se les reduce de manera artificial los niveles de T4 durante el periodo de gestación y posteriormente se analiza los efectos y consecuencias que este déficit produjo en la progenie. Entre sus hallazgos, la académica destaca que las crías nacidas de madres con bajos niveles de T4 muestran deficiencias en el área cognitiva, ya que les cuesta más aprender. Además parecen ser más sensible a las inflamaciones y responde con mayor intensidad a enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple. La autoinmunidad es una condición patológica en que el sistema inmune propio ataca sus tejidos produciendo inflamación y destrucción. La evidencia científica reunida hasta el momento indica que este tipo de daño que se genera durante la gestación sería irreversible, por lo que resulta relevante abordar su prevención. “Considero que este es un problema que es importante

de estudiar porque podríamos hacer un cambio relevante para la población. Si detectamos un embarazo en que la madre sufre hipotiroxinemia,

rápidamente se podría revertir esta deficiencia administrando T4 y así prevenir que su hijo pueda presentar déficit cognitivo y alteraciones del sistema inmune”, explica la Dra. Riedel. La experta plantea la

necesidad de que se midan los niveles hormonales de las embarazadas y se considere una ingesta equilibrada de yodo antes y durante el embarazo, así como los antecedentes familiares de patologías a la tiroides. “No se chequean estas hormonas en forma obligatoria y preventiva en los primeros meses del embarazo. Eso es justamente lo que queremos lograr con nuestra investigación y contar con un kit para realizarlo”, dice.

A partir del 2011, el laboratorio de la Dra. Riedel forma parte del Instituto Milenio de Inmunología e Inmunoterapia,

“El principal objetivo de nuestro trabajo es entregar

evidencias a la sociedad, específicamente a la salud

pública, de que se debe diagnosticar tempranamente,

en las mujeres embarazadas la hipotiroxinemia materna

con el objetivo de evitar dañar al feto en desarrollo”,

Dice que el amor lo trajo a Chile hace 11 años; que está muy cómodo en nuestro país y que sólo espera que los pacientes chilenos sean más escuchados y apoyados.

Nacido en Salamanca, España, Francisco Javier León, filósofo de formación, con doctorado en filosofía y experto en bioética, ética clínica y comités de ética, se casó con una enfermera matrona chilena, Alejandrina Arratia, doctora en enfermería y profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad Andrés Bello. Desde entonces sentó su destino en este país donde potenció su carrera en el aspecto bioético, incluso fue durante cinco años presidente de la Sociedad Chilena de Bioética.

Actualmente, el Dr. Francisco Javier León, profesor del Doctorado de Enfermería de la U. Andrés Bello, es presidente de la Comisión de Ética de la Investigación del Ministerio de Salud, cuyo objetivo es apoyar, acreditar a todos los comités de ética de investigación de Chile, dar los criterios de acreditación, resolver consultas y asesorar al Ministerio en todo lo que es bioética e investigación.

En el nuevo contexto de la salud, la ley de Derechos y Deberes de las Personas en la Atención de Salud, que entró en vigencia en octubre de 2012, hace que sea un imperativo el análisis de la salud situada en un marco regulatorio centrado en las personas.

La reflexión del Dr. León entorno a la bioética y las implicancias de la ley en el ejercicio de las profesiones de la salud y en la investigación, contribuye positivamente en el debate que se inicia, destacando la importancia de la perspectiva humanizada de la atención clínica, que requiere integrar los aportes de todas las ciencias de la salud.

-¿Qué evaluación puede hacer de la realidad actual de la bioética en Chile?

-Durante estos años, ha existido un desarrollo bastante bueno. Creo que somos uno de los países en Latinoamérica que tiene más asentados los centros académicos de bioética y los comités de ética de investigación y de ética asistencial. Los primeros, revisan los protocolos para aprobarlos y hacer sugerencias y defender a los seres humanos que participarán en una investigación. Mientras que los segundos, cumplen el rol de aconsejar cuando hay divergencias de opiniones entre el médico y los pacientes, en los hospitales o centros de salud. Estos comités han funcionado bastante bien en Chile, pero necesitaban de una institucionalización mayor, no tenían reglamento.

Dr. Francisco Javier León

-¿Esto se relaciona con lo que están realizando las Facultades de Salud en investigación?

-Sí, por un lado está dirigido a la investigación relacionada con seres humanos y, por lo tanto, puede tener una incidencia en los aspectos físicos o psíquicos de una persona. No sólo es la investigación de nuevos fármacos o biomédica, sino también la investigación en enfermería, antropología, sociología, psicología, en lo que se vincule con personas. Cada universidad tiene que desarrollar bastante este tema, aunque muchas tienen un comité de ética de investigación, ya que le es necesario para las publicaciones, pero ahora van a tener que ser comités con más formación, con acreditación y que ayuden a los investigadores a realizar bien su trabajo desde el punto de vista ético que cada vez tiene más importancia. Estamos investigando más en Chile y es necesario hacerlo cada vez mejor.

-Entonces ¿habrá un marco regulatorio para lo que se realizará en cada facultad?

-Sí, de hecho ya está regulado en la Ley de Investigación en Seres Humanos del 2006. Creo que ya hay un consenso sobre los reglamentos y habrá directrices más claras. Está, además, la Ley de Derechos y Deberes de Personas en la Atención de Salud que también ha tratado el tema de la investigación en algunos artículos, de hecho ha creado algunas confusiones, la cuales estamos tratando de aclarar con la Comisión Ministerial, en cuanto al acceso a la ficha clínica, por ejemplo.

Ley de Derecho y Deberes de Pacientes

- ¿Cree que la Ley de Derecho y Deberes de los Pacientes traba lo que puede ser el desarrollo de la investigación?

-Se ha entendido así en algunas instituciones, pero creo que no es cierto. Hay que interpretar esta ley en articulación con otras, no separadas. Si la analizamos en conjunto con la Ley de Investigación del 2006 y la Ley de Protección de la Privacidad de las personas, tenemos tres leyes que hay que articular. Algunos entendieron que no se permitirá el acceso a la ficha clínica para investigaciones, por ejemplo, situación que no es posible porque hay que hacer investigaciones epidemiológicas, cuantitativa de enfermería, cualitativa, también porque el Ministerio de Salud necesita hacer políticas de salud y todo eso debe hacerse a través de la ficha. Creo que eso tiene que quedar más claro, que no se trata de entorpecer la investigación en Chile, sino de promoverla.

-¿Y qué se requiere?

-Formar a los investigadores en ética de la investigación. Normalmente saben mucho de metodología de investigación pero no elaboran bien un consentimiento informado. Creo que a las empresas que están detrás de la investigación, les interesa cumplir con criterios éticos porque no quieren tener problemas, pero a su vez al investigador le interesa por motivo de ética profesional. Un buen investigador tiene que cumplir objetivos éticos de excelencia y si los cumple, también los pacientes estarán más a favor de participar en investigaciones. Si el país tiene un control de esas investigaciones, una vigilancia de los comité de ética, hará un seguimiento del protocolo de cómo se está haciendo la investigación.

-Entonces, vienen cambios…

-Sí, importantes y favorables. Precisamente en lo que estamos proponiendo con respeto al consentimiento de las personas. Muchas veces las investigaciones se han hecho de una forma muy paternalista, ahora no. Antes los médicos no te decían si te iban a hacer una intervención, sino que decidían y el paciente daba un consentimiento implícito. Con la Ley de los Derechos y Deberes de los Pacientes, hay varios cambios importantes y creo que positivos, hay algunos aspectos que se pueden criticar pero en general es positivo que por primera vez está regulado el consentimiento informado. Ya no se trata de que si el médico quiere o no informar al paciente, sino que tiene que informarle y éste tiene que dar su consentimiento;

también está la posibilidad de rechazo de un tratamiento por parte de un paciente. Me parece que este punto es importante porque la medicina actualmente tiene muchos tratamientos posibles, puede hacer intervenciones muy invasivas, sobre todo, al final de la vida, donde se tiene que tener en cuenta los valores de las personas y los criterios de cada uno para vivir el final de su vida y afrontar la muerte.

-¿Esto no se mezcla con el tema de eutanasia?

-No, la Ley dice expresamente que un paciente nunca puede rechazar un tratamiento como petición de eutanasia o que le den un fármaco para

acelerar la muerte. Sí puede renunciar a un tratamiento que irá a acelerar el proceso de muerte no con la intención de terminar la vida, sino porque considera que ese tratamiento es desproporcionado a su situación. El paciente puede decir: “prefiero estar más tranquilo al final de mi vida y

quiero tratamiento paliativo y compañía de mis familiares”. Antes estaba esta opción, pero no existía como un derecho. El mérito de la Ley es que convierte estos en derechos sociales. Es optar dentro de las posibilidades que ofrece la medicina. La Ley también es positiva en lo que se refiere a la confidencialidad, estamos poco habituados en Chile a tratar con ese respeto a los datos personales, por ejemplo, si un paciente quiere que sus familiares vean la ficha médica, pueden hacerlo, pero no está

obligado a que todos se enteren de lo que le está pasando. Estamos en un proceso de cambios y la Ley apunta a eso, es un avance en una cultura de respeto a la privacidad.

Lo negativo de la Ley 

-¿Cuáles serían los aspectos negativos de la Ley, donde tendrían que trabajar más?

-Hay dos temas que desaparecieron en la última redacción de la Ley, en noviembre de 2011, y creo que se tienen que revisar porque estaba en el primer proyecto de Michelle Bachelet en el 2001. Esa ley hablaba sobre el consentimiento de los menores de 14 a 18 años. Se quitaron esos párrafos porque no hubo acuerdo parlamentario y quedó que el consentimiento será a criterio del profesional. Pienso que eso tiene que quedar más regulado, porque el menor de 15, 16 años de hoy puede hacer muchas cosas y tiene muchos derechos.

-¿Algún otro aspecto negativo?

-Otro tema que quedó poco claro, es el de rechazo de tratamientos y voluntades anticipadas. Me parece que este tema ha sido visto como si el paciente solicitara eutanasia y creo que no tiene nada que ver. Es conocer un poco más cuáles son los valores del paciente antes que esté en una situación crítica, si la persona ha hablado con su médico o ha dejado por escrito: “si estoy en esta situación y no tengo posibilidad de recuperación, no quiero que me hagan tratamientos”. Si lo sabemos antes que el paciente llegue a cuidado intensivo, es más fácil tomar una decisión que limite un esfuerzo terapéutico o de adecuarlo a la situación del paciente. Si no conocemos lo que el paciente ha dicho, van a decidir los familiares, quienes siempre buscan que se haga todo por su familiar sin saber que, tal vez, eso lo está perjudicando o dándole una mala calidad de vida.

Cordialidad y buen trato

Según detalla el presidente de la Comisión de Ética de la Investigación del Ministerio de Salud, Francisco Javier León, otro aspecto positivo de la Ley de Derecho y Deberes de los Pacientes, es que las personas deben ser tratadas de forma educada y cordial por parte de los profesionales que les atienden. “Algunos han dicho que por qué se pone en una ley

Donación de órgano

Francisco Javier León, presidente de la Comisión de Ética de la Investigación del Ministerio de Salud, confía en que la Ley de Deberes y Derecho de los Pacientes beneficiará el tema de los trasplantes en nuestro país. “La ley tiene un artículo que define lo que es muerte cerebral, criterios de muerte encefálica, y define que esos criterios sirven no sólo para las personas que son donante de órganos como ocurría hasta ahora, sino también para las personas que cumplan esos criterios en una unidad de cuidado intensivo”, dice.

lo que es de buena educación, pero creo que era necesario. Se trata de decir que efectivamente la asistencia de salud se tiene que humanizar más, creo que no se va a resolver solo con esta ley, pero sí que indica el camino”, dice.

-Entonces, ¿hay preocupación en este ámbito?

-Sí, muchos chilenos no se sienten bien tratados cuando se van a atender en salud. Hay bastantes reclamos, algunos por buscar indemnización, pero hay descontento por mal trato, por falta de continuidad en la atención, las demandas, yo apuesto a que no es así. Si se cumple ese cambio cultural de los médicos y pacientes,

que también tienen que tratar con cordialidad a los que les asisten, se formará una relación de mayor confianza.

-¿Hay cambios también en los comité de ética?

-Los pacientes pueden acceder al comité de ética a formular consultas si no hay un acuerdo pleno, si hay una mala interpretación por lo que el médico está diciendo, pueden acudir directamente. Me parece que es importante porque por primera vez los pacientes pueden presentar su caso ante un comité que está en el núcleo mismo de la toma de decisiones del

hospital y que antes estaba reservado a los médicos. Ahora esa decisión se va a tomar con una mirada más amplia para ayudar a ambos. No se trata que el paciente acuda al comité en contra de lo que está diciendo el médico, sino que lo haga en conjunto con el profesional para decir: “tenemos distintos planteamientos en este tema, por favor, dennos una opinión autorizada”. Me parece que esto es válido porque el paciente se va a sentir mucho más escuchado, apoyado y porque introduce elementos de deliberación, ver las cosas entre todos los implicados, no de decisiones verticales, me parece que eso también es necesario en el ámbito de la salud.

-¿Existen críticas al respecto en este tema?

-Algunos lo ven como una especie de ataque, pienso que no debería ser así. Estamos en un modelo de medicina que a veces es muy deshumanizada en las condiciones en que en ocasiones se da en la atención pública, o a veces muy comercializada o muy defensiva en el ámbito privado. No queremos el modelo paternalista, informativo o comercializado, sino una medicina humana, por eso lo que estamos proponiendo desde el ámbito de la bioética es una medicina de decisiones compartidas entre todos.

“…muchos chilenos no se sienten

bien tratados cuando se van a atender

en salud. Hay bastantes reclamos,

algunos por indemnización, pero hay

descontento por mal trato, por falta de

continuidad en la atención, no se les

atiende con amabilidad”,

Luces y sombras

de una decisión

controvertida

Para nadie es indiferente el destino de su

cuerpo y el de sus seres queridos después de

la muerte. Por este motivo, la donación de

órganos para trasplantes sigue siendo un tema

controversial, pese a los avances en la legislación

y en la transmisión de conocimientos hacia la

comunidad.

Cada año, en Chile se realizan entre 16 y 20 trasplantes de corazón. Sin embargo, conseguir uno de estos órganos no es fácil: en este país la tasa de donación de órganos es de 10 por cada millón de habitantes. Entre ellos, solo un 10% a 15% es elegible para trasplante cardíaco. Con estas cifras, Chile se ubica muy lejos de España, el país con mayor tasa de donación de órganos, la cual alcanza a 35 por cada millón de habitantes.

Un problema que tuvo rostro en el pequeño Felipe Cruzat, quien padecía una miocardiopatía dilatada y una insuficiencia cardíaca irreversible, el cual falleció luego de esperar durante 93 días un corazón compatible para trasplante.

Aunque en 2010 entró en vigencia la Ley del Donante Universal, según la cual todos los mayores de 18 años son considerados donantes de sus órganos; a menos que en vida hayan manifestado su voluntad de no hacerlo, en la práctica la opinión de la familia sí cuenta. “En nuestro país, aunque la ley permite definir como donante a quienes no hayan expresado en vida lo contrario, se respeta siempre la voluntad de la familia”, explica el Dr. Ernesto Aránguiz Santander, jefe del servicio de cirugía cardiovascular y de la unidad de trasplante cardíaco del Hospital Gustavo Fricke, campo clínico de la Universidad Andrés Bello.

Esto ocurre porque la Ley 19.451 que regula la donación y trasplante de órganos indica que cuando se presentan dudas sobre la verdadera voluntad del potencial donante en esta materia, se considera el testimonio de los familiares, partiendo por el cónyuge, cualquiera de sus hijos mayores de 18 años y cualquiera de sus padres.

De hecho, cifras del Ministerio de Salud muestran que la negativa de los familiares a donar los órganos de su ser querido fallecido asciende al 48% en 2012, muy superior al 35% registrado hace dos años. Según un artículo publicado en la Revista Chilena de Cirugía, las personas que son contrarias a la donación de órganos se caracterizan, entre otras cosas, por tener un bajo nivel educacional, rechazar la intervención del cadáver por considerarla una mutilación y desconocer el concepto de muerte encefálica.

En este sentido, el Dr. Aránguiz afirma que en Chile existe total transparencia en torno a la donación de órganos: “La ley es precisa y clara para definir la muerte cerebral y los equipos que trasplantan no tienen injerencia alguna en el proceso de donación de los potenciales donantes”, explica.

se debe comprobar la pérdida total e irreversible de todas las funciones encefálicas. Para esto, es necesario que se cumplan tres requisitos: que la persona no efectúe movimientos voluntarios observados durante una hora, apnea luego de tres minutos de desconexión de un ventilador y ausencia de reflejos troncoencefálicos.

La legislación también indica que este estado debe ser acreditado mediante una certificación unánime e inequívoca de un equipo de médicos, en el cual debe haber al menos un neurólogo o un neurocirujano. Además, este equipo no podrá participar del trasplante de los órganos.

Según el Dr. Aránguiz, estos requisitos tienen el objetivo de evitar que surjan dudas sobre la calidad del cuidado que recibió el potencial donante antes de su muerte cerebral y de los reales intereses de sus médicos tratantes. “No existe conflicto

bioético y Chile tiene normativas comparables con los países más avanzados”, agrega el Dr. Aránguiz. Otra variable que dificulta la donación y trasplante de corazón son los requisitos

fisiológicos. En el caso de este órgano, se requiere que haya compatibilidad de grupo sanguíneo entre donante y receptor, además de que exista una adecuada relación peso/talla entre ambos.

Pese a estas dificultades, el Dr. Aránguiz destaca que “nuestro país ha ido avanzando especialmente en lo referente a organización y coordinación de la procura, la que

actualmente depende del Ministerio de Salud”. Otro punto destacado en la experiencia chilena, según el especialista, es que el rol de difusión del tema asumido por asociaciones como la Corporación del Trasplante y los medios de comunicación, los cuales han colaborado en informar y motivar a la población en un tema que inevitablemente siempre será controvertido.

Eutanasia v/s

Morir con dignidad

El debate actual sobre la eutanasia en nuestro país plantea la necesidad de una mayor comprensión respecto a su significado e implicancias. Existe desinformación lo que provoca errores en su comprensión y posturas diametralmente opuestas; lo que justifica en gran medida la controversia relacionada al tema. Se identifican cuestiones que precisan de un urgente estudio. Una de ellas consiste en definir claramente la terminología y, por ende, revisar los conceptos que se utilizan. Otra, hace referencia al análisis de las reclamaciones de autodeterminación que realizan las personas en relación a la propia muerte y, entre otras, se encuentra la regulación jurídica de los diferentes problemas o delitos de eutanasia, tal como se propone en Holanda y en algunas ciudades de los Estados Unidos. La actual Ley de Derechos y Deberes de las personas en su atención en salud, planteó para algunos en su inicio, dudas, que se justifican principalmente en la falta de información y comprensión en un aspecto propuesto en el artículo nº16. Este, hace referencia a que “la persona que fuere informada de que su estado de salud es terminal, tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier tratamiento que tenga como efecto prolongar artificialmente su vida, sin perjuicio de mantener las medidas de soporte ordinario. En ningún caso, el rechazo de tratamiento podrá implicar como objetivo la aceleración artificial del proceso de muerte”. Dicho artículo, expresa la posibilidad que tiene cada persona enferma de decidir en forma autónoma e informada continuar o suspender un determinado tratamiento. De ninguna forma, esta propuesta expresa ni abre la posibilidad de favorecer un acto de eutanasia. Por el contrario, en favor de la autonomía de la persona enferma se ofrece la alternativa de recibir medios proporcionados en su atención en salud, dejando de lado medidas extraordinarias y/o desproporcionadas, decisión

conocida como limitación del esfuerzo terapéutico. Serán proporcionados, por tanto, aquellos actos en salud que evitan el sufrimiento a las personas y desproporcionados aquellos que prolongan el sufrimiento y la agonía. La comprensión de esta decisión en salud es crucial para comprender la diferencia entre limitar el esfuerzo terapéutico y realizar un acto eutanásico.

Cuando ya no es posible curar al paciente, surge la alternativa de aliviar su sufrimiento a través de medidas paliativas. En este sentido, el propósito de los cuidados paliativos es dar atención personalizada adecuada a la condición del enfermo terminal, que le permita lograr la mejor calidad de vida hasta el momento de la muerte.

En la práctica clínica, los comités de ética asistenciales cumplen un rol fundamental en el proceso decisional frente a dilemas éticos. Sin embargo, frente a la eutanasia cabe el respeto a lo establecido en el artículo 19 de la Constitución Política de la República de Chile, que hace referencia “al derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona”.

Por otra parte, cabe también el reconocimiento a lo señalado en el Código Penal en el artículo 393, “el que con conocimiento de causa prestare auxilio a otro para que se suicide, sufrirá la pena de presidio menor en sus grados medio a máximo, si se efectúa la muerte”. Por tanto, la tarea esencial de los Comités, será la de respetar y establecer la vida como bien supremo, preservar su dignidad y ofrecer al paciente en su etapa final de la vida todo el apoyo y cuidado a través de la Medicina Paliativa.

La actitud del médico y, especialmente, de la enfermería frente al paciente terminal, es una manifestación de total convencimiento de nunca abandonar, ni de realizar un daño deliberado. Es ante todo, una declaración de confianza la que debe presidir la relación profesional/persona enferma. Solicitar al médico disponer sobre la vida de algunas personas indefensas, significa romper irremediablemente la confianza fundamental entre médico/paciente.

El equipo de salud frente al paciente en su etapa del final de la vida precisa responder a deberes éticos que incluyen entre otros: promoción de la autonomía, consentimiento informado, resguardo de su dignidad, no abandono, equidad, cuidado humanizado, cuidado de excelencia, respeto a su calidad de vida y solidaridad en el cuidado.

Preparar al paciente para enfrentar la muerte con dignidad implica el respeto por su autonomía, es un deber ético para todo el equipo profesional y requiere ser realizado junto a la familia. Al respecto, el médico debe informar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento al paciente y comprobar con ayuda de profesionales de enfermería si lo ha comprendido, apoyándole a asimilar la información, evaluando si tanto él, como su familia y acompañantes se han informado de forma suficiente para aceptar o rechazar los cuidados y tratamientos.

Los cuidados y relación de ayuda otorgados por enfermería favorecen a establecer un diálogo con la persona enferma e instauran un acompañamiento que fortalece la confianza, confidencia y empatía; concediendo la posibilidad de encontrar un sentido a lo que les ocurre y de enfrentar su propia muerte. De esta forma, se dispone y prepara al paciente para afrontar una muerte dignamente.

La eutanasia no puede ser considerada como una forma de morir con dignidad. Los aspectos señalados anteriormente, más los aportes de la medicina paliativa, el resguardo y reconocimiento permanente del respeto por la dignidad de la persona y aceptación de la finitud de la condición humana, son argumentos suficientes para defender el verdadero concepto respecto a la forma de morir con dignidad. En síntesis, el paciente que afronta la muerte con dignidad es aquel que cuenta con información veraz y suficiente y se

muestra activo en las decisiones en las que puede participar. Por su parte, los profesionales a su cuidado: preservan en la medida de lo posible su autonomía y autocontrol, favorecen actividades y relaciones familiares y sociales, promueven la protección de su imagen corporal y facilitan el apoyo espiritual.

Para evitar que se violen estos derechos, los países han desarrollados diversos documentos y normativas que buscan ante todo, proteger la vida y la integridad de las personas. “En la investigación biomédica y, con el objetivo de tratar de evitar y controlar los abusos que se puedan producir por el no respeto de los derechos y la vida de las personas, se han generado normas éticas internacionales que regulan las actividades de investigación”, comenta el Químico Farmacéutico Pedro Salgado Guzmán, académico de la Escuela de Química y Farmacia de la Universidad Andrés Bello.

Según detalla el profesional, “las normas buscan asegurar la validez científica de los protocolos de los ensayos clínicos y el marco ético en que se desarrollaran por el bien de los participantes en dichos estudios”, dice.

Con historia

El primer documento que se refiere a la investigación en seres humanos apareció después de la Segunda Guerra Mundial. Se trató del Código Nuremberg (1947), que reúne una serie de normas generales que guían a los investigadores en la realización de investigación con seres humanos de forma ética. Posteriormente aparece la Declaración de Helsinki (1964), cuya última revisión fue en el 2008.

En 1966 la asamblea general de la Naciones Unidas adopta el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, que entró en vigor en 1976. Dos años después, se generó

clínicos y de fármacos

Todo ser humano tiene derecho

el Informe Belmont, para la protección de los seres humanos que son objeto de la experimentación biomédica y conductual, definiendo en él los cuatro principios éticos básicos: beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto a las personas.

En 1982 el Consejo de las Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicaron las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos. Posteriormente las naciones en su conjunto han continuado avanzando en estas materias y desarrollando nuevas pautas y definiciones que se recogen en las normativas de cada país en forma particular.

En Chile

Según explica la químico farmacéutica Graciela García, académica de la Escuela de Química y Farmacia de la U. Andrés Bello, “la investigación biomédica se ha desarrollado en Chile fundamentalmente en las universidades y en algunos institutos y clínicas”, dice.

Si bien en Chile existe autonomía para realizar diversos tipos de investigaciones, en relación a la investigación biomédica es responsabilidad del Estado, de acuerdo a la Constitución de 1981, la protección de la salud de la población. “Por ello y para cumplir el mandato constitucional, el Estado, a través de sus organismos ejecutores busca proteger la salud de la

“La investigación biomédica

se ha desarrollado en Chile

fundamentalmente en las

población”, agrega la experta.

En este contexto, el Estado debe proporcionar la regulación específica en la materia, otorgando autorizaciones en forma excepcional para uso del producto, cuando se trata de investigación con fármacos sin autorización sanitaria; protegiendo a los pacientes en los lugares en dónde se realice la investigación por medio de autorización expresa de la investigación y a través del consentimiento previo e informado de las personas que participan en la misma y evaluando y autorizando o rechazando en forma previa la ejecución de estudios que no garanticen sobretodo la calidad de los resultados y la seguridad de los participantes.

“La regulación y elaboración de normativas para el desarrollo de los estudios clínicos e investigación biomédica, ha tenido como base el trabajo de diversos grupos multidisciplinarios de expertos en temas bioéticos, legales y científicos, quienes han trabajado permanentemente generando las bases para la construcción de la reglamentación y su posterior revisión”, destaca el químico farmacéutico Pedro Salgado.

“Es así como a partir del trabajo de estos grupos, se genera en 2001, la Norma Técnica N° 57, que regula de la ejecución de ensayos clínicos que utilizan productos farmacéuticos en seres humanos”, detalla

“… con el objetivo de tratar de evitar

y controlar los abusos que se puedan

producir por el no respeto de los derechos

y la vida de las personas, se han generado

normas éticas internacionales”,

el académico de la U. Andrés Bello. En 2006 aparece la Ley 20.120, Sobre la Investigación Científica en el Ser Humano, su Genoma, y Prohíbe la Clonación Humana y en 2011 se aprueba el reglamento de la ley. Esta regulación se complementa con aspectos específicos recogidos en el DS N°3/2010, Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacéuticos y se apoya en la constitución Política del Estado (1981), el código sanitario y los reglamentos que aplican al funcionamiento de la Red de Salud en Chile.

A nivel operativo, la sección de Ensayos Clínicos del departamento ANAMED del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es la unidad encargada de controlar el uso de productos farmacéuticos en investigaciones biomédicas en seres humanos.

Esta sección tiene, entre otras, la responsabilidad de velar por el cumplimiento de lo dispuesto en la normativa antes señalada. “Así mismo tiene la facultad para autorizar la importación, fabricación y uso de los medicamentos de investigación, inspeccionar los centros de investigación, las instalaciones de los patrocinadores o sus representantes y emitir certificados de Buenas Prácticas Clínicas, de Laboratorio y de Manufactura (BPC, BPL y BPM)”, detalla Graciela García, quien agrega que “todo con la finalidad de garantizar la protección de los derechos, seguridad y bienestar de las personas que participan en investigaciones clínicas farmacológicas y de que se respeten los lineamientos éticos y científicos definidos para que los reportes finales sean de calidad y confiables”, dice.

¿Qué es un ensayo clínico?

Un ensayo clínico es un estudio en el que participan personas que ayudan a través de diversas pruebas a demostrar que lo que se está investigando realmente es un aporte o una mejora para la salud humana.

En el caso de los medicamentos, explica el químico farmacéutico Pedro Salgado, deben estudiarse primero en ensayos clínicos antes que puedan ser usados por toda la población. “Por la importancia que revisten, todo ensayo clínico sigue un protocolo muy estricto sujeto a muchas revisiones previas a su inicio, que garantiza la seguridad para quienes participan y que los resultados obtenidos sean confiables”, comenta. La reglamentación vigente en nuestro país que regula los ensayos clínicos con seres humanos (Norma General Técnica N°57/2001), define los requisitos que deben cumplir todos quienes participan en un ensayo clínico, tanto los investigadores, las instituciones en que sea realice el estudio y los patrocinadores, como también

establece los requisitos que debe cumplir el protocolo del estudio. “Estos requisitos por si solos no son suficientes para dar las garantías de resultados y de seguridad respecto de las personas que participan en los ensayos, por lo que la norma establece que previo al inicio de cualquier ensayo clínico, debe ser revisado por Un Comité De Evaluación Ético Científico acreditado por el Ministerio de Salud”, señala el experto.

Este comité, agrega, está encargado de evaluar los aspectos éticos del proyecto, evaluar los aspectos científico-técnicos y posteriormente auditar la ejecución del estudio clínico según el protocolo aprobado. “Con ello la regulación busca proteger aún más a la población de resultados no comprobables así como a quienes voluntariamente acceden a participar en bien de toda la población”, acota el químico farmacéutico Pedro Salgado.

En los últimos años, los comités de bioética de las distintas instituciones académicas que imparten la carrera de Odontología en el país, se han ido potenciando. Así, la Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello cuenta con un Comité con el objetivo de evaluar los aspectos éticos de los estudios de investigación, realizado por sus académicos y alumnos en el que participen seres humanos, órganos, fluidos, células y animales de experimentación. “Los alumnos deben realizar un trabajo de investigación en sexto año de la carrera, período en que además hacen su internado clínico. Esto significa que desarrollan un tema, guiados por un tutor académico que tiene preparación en método científico, y desarrollan este trabajo en diferentes líneas de investigación”, explica la Dra. Elizabeth López, directora de la Escuela de Odontología de la U. Andrés Bello y presidenta del Comité de Bioética de la Facultad.

La Dra. López detalla que el Comité de Bioética o Ético Científico se creó como una necesidad para poder cautelar los aspectos éticos de las investigaciones realizadas en la Facultad, en el entendido que toda investigación se justifica éticamente sólo si se realiza de manera tal que respete y proteja a los sujetos que participan en la investigación .

Este año, el Comité -conformado por un presidente, con formación en Bioética, dos académicos de pregrado, dos alumnos de pregrado (de cuarto y quinto año) y un alumni- ha evaluado los proyectos realizados en pregrado y algunos de postgrado, con un total 60 protocolos de investigación.

Con la implementación del reglamento de la ley 20.120 sobre la Investigación Científica en el Ser Humano, su Genoma y Prohíbe la Clonación Humana, que entró en vigencia en mayo del 2012, queda determinada la constitución de un Comité Ético Científico y sus atribuciones. “Para ello se ha visto en la necesidad de preparar personas para constituir los comités”, afirma la académica de la U. Andrés Bello, quien además se desempeñó como presidenta del Comité Regional de Bioética del SEREMI de Salud de la Región Metropolitana.

Un aporte a la población

Hace once años que se creó la Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello y se ha ido desarrollando en el ámbito académico donde se ha instalado entre las mejores del país. En los últimos años, ha ido potenciando la investigación. “Anualmente se están titulando 60 alumnos aproximadamente, cada alumno realiza un trabajo de investigación, como requisito para obtener el título de Cirujano Dentista y, por lo tanto, existe la posibilidad de publicar estos estudios en revistas científicas ISI, Scielo o con Comité Editorial, situación que estamos impulsando fuertemente, así como los estudios científicos realizados por académicos, lo que se ha reflejado en el ranking de papers publicados el 2011 que sitúa a nuestra Facultad en el octavo lugar”, comenta.

“Evidentemente por ser Odontología una carrera científica del área de la salud, el 90% de nuestra investigación tendrá como parte de estudio un sujeto o parte de él. Toda esta investigación va a aportar al conocimiento desde el área clínica, de la salud pública y de la ciencia básica que involucra seres humanos”, detalla la especialista.

Según explica la Dra. López, la importancia está en el resguardo del individuo involucrado como sujeto de estudio. “Ellos tienen que ser respetados desde los principios de la bioética, lo que significa que podamos contar con la autorización de la persona, en lo que se denomina el consentimiento informado”, afirma.

Además la académica de la U. Andrés Bello reconoce que es relevante que este procedimiento se haga con justicia en la selección de los sujetos. “Esto significa que todas las personas podamos ser sujetos de investigación, es decir, no sólo las personas pobres, los enfermos o los que viven con dificultades”, dice.

En este aspecto, la cirujano-dentista recuerda un episodio de la historia de la Odontología: el estudio “Vipeholm” que tuvo como objetivo principal determinar los efectos de la frecuencia y cantidad de azúcar

éticos de los humanos